כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת
| טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-מבוא | ||
|---|---|---|
| ||
| MeSH | D015928 | |
| יוצר הערך | יששכר עשת | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאמר זה הוא מאמר מבוא ראשון בסדרת מאמרים. מטרת המאמרים היא ללמוד ביחד באיזה התערבויות ניתן להשתמש מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT, Cognitive Behavioral Therapy), בסדרת מפגשים קצרים במרפאה הראשונית. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT, הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS, Bio-Psycho-Social model). הערכות ראשוניות של פעילות זו מראות שאכן ניתן לשלב התערבויות מעולם ה-CBT במסגרת המפגש הקצר במסגרת הרפואה הראשונית, כפי שניתן להתרשם באתר "עשר דקות CBT."[1]
הקשר בין הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי
בסדרת המאמרים הבאה, נלמד ביחד במה ניתן להשתמש מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT), לסדרת מפגשים קצרים במרפאה הראשונית. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT, הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).
במאמרם של Borrell-Crrio, Suchman & Epstein שסקר את גישת ה-BPS על פני 25 שנה, מציינים המחברים את התשתית הרעיונית של הגישה עליה מתבסס ה-CBT לרופאי משפחה[2]. בין השאר הם מציעים:
- מודעות עצמית של הרופא
- בניית יחסי אמון עם המטופל
- סקרנות אמפטית (Empathy)
- התאמה עצמית למטופל כדי למנוע הטיות
- חינוך רגשות הרופא כמסייעים לאבחנה וליחסים הטיפוליים
- שימוש באינטואיציות (Intuitions) מבוססות על ידע וניסיון
- מסירת מידע רפואי כדי לנהל עליו דיאלוג
Neighbour היטיב לתאר את הקשר בין גישת ה-BPS לגישת ה-CBT בהקדמה לספרה של Lee:[3] "יש לי משאלה שכל רופא ידע שאין צורך להיות מומחה ב-CBT כדי להיעזר בהתערבויות CBT באופן יעיל... יש לי משאלה שהספר היה יוצא לפני 20 שנה והייתי יכול לעזור ליותר אנשים... יש לי משאלה שרופאים יקראו את הספר וכך יוכלו לעזור ליותר אנשים."
תקוותיו של Neighbour תואמות את הידע הקיים היום בתחום ה-Low Intensity CBT המציעה התערבויות קצרות מעולם ה-CBT. המדריך ל-Low Intensity CBT[4], מציע לרופא התנהלות מאורגנת כדי להפעיל ביעילות:
- התערבויות לעזרה עצמית למטופל
- דרכי ייעוץ יעילות
- שימוש מונחה במאגרי מידע וספרות עזרה עצמית
- התערבויות CBT קצרות
- תוכניות מניעה
- תמיכה באמצעי מדיה שונים כגון: טלפון, מייל (Email), והדרכה לסביבה
השפעת ה-CBT על מצבים רפואיים
על ההשפעה המיטיבה שיש ל-CBT בטיפול במחלות גופניות אנו יודעים כבר זמן רב. ספרו של Ogden[5] מביא את עולם ה"פסיכולוגיה הרפואית", העוסקת בסיוע בתחומי בריאות וחולי ומשתמשת בעיקר בגישה ה-BPS וב-CBT. ספר אחר של [6]Sperry מביא לפסיכולוגים פרוטוקולים (Protocols) המשלבים את ה-BPS וה-CBT, למספר מצבים כרוניים שרופא המשפחה מטפל בהם כגון סרטן, אסטמה (Athma), כאבים כרוניים (Chronic), סוכרת, IBS (Irritable Bowel Syndrome, תסמונת המעי הרגיש), קשיים להיענות לטיפול, אובדן משמעות לחיים ועוד.
גישות BPS המשלבות CBT
מתוך החומר המחקרי שהובא, נראה שהמלצות לרופאי משפחה להיעזר בהתערבויות מעולם ה-CBT, הם המשך ישיר של הגישה ה-BPS. ואכן עלו רעיונות שונים בשאלה כיצד רופאי משפחה יכולים להשתמש בהתערבויות מעולם ה-CBT לתועלת המטופלים שלהם. מודלים (Models) שונים שעסקו בהטמעת מודל ה-BPS לרפואה ראשונית, הוסיפו במהדורות החדשות שלהם מרכיבים מעולם ה-CBT.
בספרו של [7]White הוא מראה כיצד רופא המשפחה יכול להשתמש בהתערבויות מעולם ה-CBT, כדי לסייע לחולים במחלות כרוניות באופן מובנה יותר, מכוון לפתרון בעיות ורגיש לחוויה האישית והמשפחתית. לדבריו, התערבויות מעולם ה-CBT והפניות לטיפול CBT, יוכלו לסייע למטופלים שיפתחו הפרעות רגשיות כגון חרדה או דיכאון, כתוצאה ממגבלות מחלה כרונית מתמשכת.
גישת "השעה בת חמש עשרה הדקות"[8] עוסקת בכלי תקשורתי יעיל, ה-BATHE (Bakground, Affect, Trouble, Handling, Empathy), שניתן להפעילו בחמש עשרה דקות של מפגש רפואי. במהדורה חדשה של הגישה, המחברים Stuart & Lieberman et. al מוסיפים מרכיבים מה-CBT, בחלקם מבוססים על הפסיכולוגיה החיובית מבית היוצר של סליגמן[9] וכן עבודה על שינוי מחשבות שליליות לחיוביות.
המהדורה החדשה של "רפואה התנהגותית"[10], מציעה אף היא את אוסף כלי הגישה ה-BPS ומוסיפה התערבויות שחלקן לקוח מעולם ה-CBT. המחברים Feldman & Christensen מעריכים מתוך ניסיון מצטבר, שההתערבויות החדשות מתאימות לשימוש הרופא בעבודתו במרפאה ראשונית. בין השאר הם מביאים את כלי הטיפול של "הריאיון המוטיבציוני" (Motivational)[11], המאפשר תהליכי שינוי התנהגותי בקצב המותאם לפונה בתחומים כגון: עישון, השמנת יתר, הפרעות אכילה, צריכת אלכוהול וסמים. המחברים מציעים לסייע במצבי דיכאון, חרדה, סומטיזציה (Somatization) וטראומות (Trauma), גם על פי מודל ה-SPEAK (Schedule, Pleasurable activities, Exercise, Assertiveness, Kind thoughts) שהם פיתחו, הכולל ארגון הדרגתי של סדר יום, פעולות מהנות, פעילות גופנית, מהלכים אסרטיביים (Assertive) (להגיע לפשרות עם אחרים במצבי התנגשות בין רצונות) ומחשבות טובות בשילוב טכניקות הרפיה. המחברים מציעים להכיר את אמונות הסובלים מהפרעות אישיות שונות, וכך להימנע מעימותים מיותרים. בנוסף לכך ממליצים המחברים להיעזר בכלים שונים מעולם ה-CBT בטיפול בהפרעות שינה, מצבי כאב, התמודדות עם אלימות במשפחה ואפילו בהפרעות בתפקוד מיני בשילוב עם מודל ה-PLISSIT (Permission, Limited Information, Specific Suggestions, and Intensive Therapy)[12].
התערבויות מה-CBT שניתן להפעיל במסגרת סדרת מפגשים קצרים במרפאה ראשונית
כל טיפול משמעותי מתחיל ביכולת להיות אמפטי ולהכיל את סבלו של המטופל[13]. גישה אמפטית בונה את הקשר והאמון בין הרופא למטופל והמשפחה. על בסיס הקשר מפעיל הרופא בנוסף להתערבות הביו-רפואית, התערבויות שונות שמטרתן לסייע למטופל מבחינה רגשית, התנהגותית ומשפחתית ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הרופא למטופל. התערבויות אלו לקוחות מעולם הפסיכותרפיה (Psychotherapy). הניסיונות לבחור במרכיבי פסיכותרפיה שרופא המשפחה יוכל להשתמש בהם בעבודתו אינם רבים. הניסיונות לבחור מרכיבים מה-CBT מעטים עוד יותר. בסדרת המאמרים שיובאו במסגרת הויקירפואה, יפורטו ההתערבויות שנמצאו מתאימות למסגרת המיוחדת של עבודת הרופא הראשוני.
מרכז משמעותי העוסק בתחום הוא המרכז שפותח על ידי Lee David[14]. במרכז מלמדים באופן שיטתי התערבויות מתוך ה-CBT לרופאים העובדים ברפואה ראשונית שיש להם כ-10 דקות בממוצע למטופל. Lee יוצרת השיטה[15], טוענת שניתן ללמד התערבויות מעולם ה-CBT משום שבין השאר הרופאים מבצעים ממילא התערבויות אלו. לדבריה ניתן לשכלל וליעל את ההתערבויות וגם להציע התערבויות נוספות שהרופא אינו מכיר. המרכז של Lee ושותפיה הרחיב את ההדרכה לרופאי משפחה, גם לטיפול בהפרעות רגשיות ובתופעות בלתי מוסברות[16]. ההתערבויות העיקריות המוצעות בגישה זו הן:
- מודעות למחשבות ואמונות שאינן מותאמות למציאות ותיקונן
- פיתוח התנהגויות מועילות
- דרכים מועילות לפתרון בעיות
[17]Peyrot & Rubin בחנו פרוטוקולים שונים לחולי סוכרת והציעו מודל CBT מובנה המבוסס על:
- טכניקות שינוי התנהגותי
- תהליכי קבלת החלטות
- טכניקת "הריאיון המוטיבציוני"[11]. המחברים טוענים שניתן באמצעות סדרת מפגשים מובנים ושיטתיים בני כחמש עשרה דקות במרפאה, לסייע למטופלים לפתח ולשמור על אורח חיים המאזן את הסוכרת, וגם לסייע למטופלים לשמור על אורח חיים בריא
מודל "שפת עם" שפותח בישראל על ידי מרגלית ועשת. מניח בבסיסו את גישת ה-BPS[18]. בדיקה מעמיקה במודל שלא משתמש במינוחי CBT, מראה שהיוצרים משתמשים במרכיבים רבים מתוך ה-CBT. הם מציעים "חוזה טיפולי" שיש בו:
- שינוי תפיסתי מחשבתי של המטופל לגבי מהו טיפול רפואי
- מודל הסברי למטופל שבו לכל בעיה המובאת בפני הרופא יש מרכיבים גופניים, רגשיים, מחשבתיים, התנהגותיים ומשפחתיים
- על בסיס שינוי תפיסתי זה, מציע הרופא בנוסף לטיפול הרפואי השגרתי, שינויים התנהגותיים הדרגתיים
- שינויים בהרגלי חיים
- חיזוק התהליכים באמצעות הדרכת המשפחה
- טכניקות הרפיה
- חשיבה חיובית
- שילוב המשפחה ולא אחת גם הקהילה בטיפול, המסייעים מאד בחיזוק המסרים הקוגניטיביים וההתנהגותיים ותומכים בדרך הטיפול שמתווה הרופא
הדגמה של הגישה הופעלה בזמן מלחמת המפרץ[19]. הרופאים שעבדו בגישה זו, השתמשו בכלים מתוך ה-CBT על מנת לסייע למטופלים שסבלו מפחדים, חרדות מתחים. בין השאר המליצו הרופאים למטופלים:
- לשנות את הפרשנות שהם נותנים לתופעות גופניות שונות ולראות בהם "איתות של הגוף" שהוא זקוק למנוחה והרגעה כדי לחדש כוחות להמשך ההתמודדות
- פתרון בעיות מיידיות
- טכניקות הרפיה
- התארגנות משפחתית לתמיכה
- תעסוקה להסחת הדעת
ב-2010 פורסמו שתי עבודות ישראליות על הוראת התערבויות מה-CBT לרופאים ראשוניים. בעבודתם של חמיאל ושותפיו[20], הם הנחו קורס לשימוש בשפת ה-CBT ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. ההתערבויות העיקריות היו:
- יצירת מחשבות המבוססות על עובדות מציאות ולא על רגשות
- זיהוי בעיות מציאות ומתן פתרונות יעילים
- טכניקות הרפיה, הרגעה והסחת הדעת
ההערכות שניתנו על ידי הרופאים הצביעו על הצלחה משמעותית והמחברים מציעים להרחיב את תהליך ההכשרה. קורס זה התמקד בהתערבויות בבעיות בריאות הנפש של המטופלים.
בעבודה אחרת ביוזמת עשת[21], ב"מחלקה לרפואת משפחה, הטכניון חיפה", הציעו המנחים לרופאים התערבויות לטיפול ב-IBS, Encopresis, כאבי גב תחתון, התקפי פאניקה (Panic attacks), חרדה, דיכאון קל, Fibromyalgia ועוד. הכלים העיקריים בהם נעשה שימוש היו:
- הוראת טכניקות הרפיה
- הסברה
- זיהוי מחשבות שליליות והחלפתן במחשבות מתקנות
- בניית תהליך הדרגתי של שינוי התנהגותי
- התמודדות עם טראומות ולחצים על פי הטכניקה שפותחה על ידי מולי להד ובה מספר מרכיבי התמודדות עם לחצים ומתחים[22]
במהלך ההתנסות קיבלו הרופאים גם הדרכה אישית טלפונית ובדואר אלקטרוני. בין השאר דיווחו הרופאים על שיפור בדרך התקשורת עם המטופלים. ב"מחלקה לרפואת משפחה הטכניון חיפה", ממשיכים קורס זה למתמחים במסגרת קורסי בריאות הנפש.
ב-2014 התקיים קורס בן כ-24 שעות אקדמאיות לרופאים מומחים במסגרת "המחלקה לרפואת משפחה בעפולה" על ידי עשת ולנג[23]. הקורס עסק ביישום פרוטוקולים טיפוליים בסיסיים לסיוע במצבי חרדה, דיכאון וסומטיזציה. מדיווחי הרופאים עלה שקורסים כאלו, שיכללו גם הדרכה על מקרים, יכולים לסייע רבות לרופאים ראשוניים בהתמודדות עם מצבי בריאות נפש כאשר המטופלים אינם משתפים פעולה בהפניה למומחי בריאות הנפש.
בנוסף להתערבויות הללו, מחקרים חדשים מציעים עוד שני סוגי התערבויות העוסקות בוויסות רגשות:
- Mindfulness מדיטציית הקשיבות: Carlson[24] סוקרת במאמרה את השפעת מדיטציית (Meditation) הקשיבות על מצבים רפואיים מגוונים. לדבריה מדיטצייה זו מסייעת בהורדת מתחים וממתנת חרדה, פחדים ודיכאון. כתוצאה מכך המטופלים והמשפחות מתמודדים טוב יותר עם תופעות הלוואי של הבעיה הגופנית שלהם וגם משתפים יותר פעולה עם הטיפולים ועם הצורך בשינויים לכיוון אורח חיים בריא על פי ההמלצות הרפואיות
- חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים: במאמר סקירה מקיף על תהליך החשיפה ההדרגתית[25], מסבירים המחברים Kaplan & Tolin את החשיבות שיש למניעת הימנעות ממצבים מאיימים ואת הצורך לבצע חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים אלו. גם Blenkiron במצגת המבהירה את גישת ה-CBT, מציג את עקרונות החשיפה ההדרגתית[26]
מסקנות
בהקדמה למאמר של עשת[21], כתב העורך: "...הקניית עקרונות ה-CBT לרופאי משפחה בעלי מודעות ורצון לעסוק בנושאים הפסיכו-סוציאליים, ישפר את "ארגז הכלים" של רופא המשפחה, יתרום לשיפור הקשר של המטופלים לרופא שלהם, ויוסיף ליכולות הטיפול והעזרה שהרופא יכול להציע למטופליו."
CBT מהווה אתגר כשהוא מוגבל לסדרת מפגשים בני כעשר דקות. פירושו של דבר תכנון צעדים קטנים, במפגשים קבועים המלווים ב"שעורי בית" למטופל ולמשפחה. CBT מציע למטופל ולמשפחה, בצד הבנה מעמיקה יותר של הרופא את קשיי המטופל, גם אחריות רחבה יותר על חייו, תוך בקרה של הרופא המטפל. לכן לא כל מטופל ולא כל בעיה מתאימים להפעלת דרך טיפולית זו.
נראה שרופא המשפחה יפעיל התערבויות מה-CBT במקרים מורכבים, מצבים כרוניים, מצבי סכנת חיים, מצבים בהם יש גם מרכיב של חרדה או דיכאון, ומצבים המחייבים שינויים באורח החיים. אלו הם אותם המקרים שאמנם הם אינם רבים, אבל הם "זללן" גדול של זמן הרופא. מהמחקרים ומדיווחי הרופאים עולה שהפעלת כלים אלו, בסופו של תהליך, חוסך לרופא זמן, ומעלה את הסיפוק שלו בעבודה, כשהוא מצליח להתמודד עם אתגרים שקודם לכן לא היו בהישג ידו.
המאמרים שיבואו בהמשך למאמר מבוא זה, יעסקו כולם בהרחבה בהתערבויות שונות. תרגול ואימון של הרופא בהתערבויות הללו, יגדילו את יכולתו להפעיל אותן באופן יעיל. לכן בכל מאמר יהיו גם המלצות לעבודה עצמית לרכישת התערבות זו או אחרת. השתתפות בקורסים שונים בהם מקנים התערבויות מעולם ה-CBT, ישפרו עוד יותר את יעילות עבודתו.
עבודה עצמית להתפתחות אישית ברכישת התערבויות CBT להפעלה במפגש רופא מטופל
- ספרים להעמקת ידע תאורטי ומעשי להכרות עם עולם ה-CBT:
- מקיי מ, דיוויס מ, פנינג פ, "מחשבות ורגשות." הוצ. פוקוס, 2003
- Branch R, Willson R, Cognitive Behavioral Therapy For Dummies. John Wiley & Sons, 2010
- David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
- מדיטציית קשיבות לרופא, Mindfulness in Medicine, להעמקת יכולת הקשבה והכלת סבל המטופל[27]
- רפואה קשובה Mindful-practice לשילוב בין הידע הרפואי והקשבה לעולמו של המטופל[28]
- מניעת שחיקה לרופאים: הספר "משיב הרוח"[29]
- מידע למטופלים: עזרה עצמית לוויסות רגשות ופתרון בעיות, באמצעות עקרונות מתקדמים של CBT[30]
- פסיכולוגיה רפואית:
- הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית:
ביבליוגרפיה
- ↑ עשר דקות CBT
- ↑ . Borrell-Crrio F, Suchman Al, Epstein RM, The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Ann Fam Med. 2004, 2(6): 576–582.
- ↑ David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.
- ↑ Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010.
- ↑ . Ogden J, Health Psychology: A Textbook. Maidenhead, UK: Open University Press, 2012.
- ↑ Sperry L, Psychological Treatment of Chronic Illness: The Biopsychosocial Therapy Approach. Amer Psychological Assn, 2006.
- ↑ White CA, Cognitive Behavior Therapy for Chronic Medical Problems: A Guide to Assessment and Treatment in Practice. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2001.
- ↑ Stuart MR, Lieberman JA, Joseph A, et al, The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing, 2008.
- ↑ סליגמן מ, אושר אמיתי. הוצאת מודן, 2005.
- ↑ Feldman MD, Christensen JF, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007.
- ↑ 11.0 11.1 פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תוכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006.
- ↑ Taylor B, Davis S, The Extended PLISSIT Model for Addressing the Sexual Wellbeing of Individuals with an Acquired Disability or Chronic Illness. Sexuality and Disability. 2007, 25 (3): 135-139.
- ↑ דר' מרגלית. רפואה שלמה, האמפטיה וחשיבותה
- ↑ עשר דקות CBT
- ↑ David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.
- ↑ CBT לתלונות גופניות, נפשיות, ותלונות בלתי מוסברות.
- ↑ . Peyrot M, Rubin RR, Behavioral and Psychosocial Interventions in Diabetes A conceptual review. Diabetes Care. 2007, October 30 (10): 2433-2440.
- ↑ 18.0 18.1 מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997
- ↑ Eshet I, Margalit A, Shalom J, & Almagor G, The use of short term family therapy in ambulatory medicine (SFAT-AM) in Israel during the Gulf War. Families, Systems & Health 1993 summer, 11 (2): 163-171.
- ↑ חמיאל ד, סטיר ב, מוזס ש, היימן א, קורס הכשרה לשימוש בשפת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית ולימוד התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות קצרות לרופאים ראשוניים. Israeli journal of family practice, 2010, מאי 155.
- ↑ 21.0 21.1 עשת י, שילוב התערבויות מתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בעבודת הרופא הראשוני. Israel Family Practice, 2010, דצמבר 159.
- ↑ שפי"נט, מודל רב מימדי להתמודדות עם מצבי לחץ ואי ודאות – BASIC PH
- ↑ עשת י, לנג ר, קורס בסיסי לרופאים מומחים לסיוע למטופלים הסובלים מחרדה, דיכאון וסומטיזציה. דיווח אישי 2014
- ↑ Carlson LE, Mindfulness-Based Interventions for Physical Conditions: A Narrative Review Evaluating Levels of Evidence. ISRN Psychiatry, Volume 2012 (2012), Article ID 651583.
- ↑ Kaplan JS, Tolin DF, Exposure Therapy for Anxiety Disorders. Psychiatric times. September 06, 2011.
- ↑ Blenkiron P, Cognitive Behavioural Therapy Skills Training Workbook. Hertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust. 2010.
- ↑ Mindfulness in Medicine
- ↑ Mindful-practice
- ↑ רבין ס, מעוז ב, שורר י, מטלון א, משיב הרוח: יצירתיות התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה. רמות 2010
- ↑ Life Skills For Emotional Health
- ↑ פסיכולוגיה רפואית באתר "הקליניקה לפסיכולוגיה רפואית"
- ↑ נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך, התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות, מודלים טיפוליים. הוצאת רמות. 2001.
- ↑ מרגלית א, רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
- ↑ מעוז ב, רבין ס, כץ ח, מטלון א. החולה הרופא ומה שביניהם - הגישה הבינאישית ברפואה. רמות 2004
- ↑ האתר של יששכר עשת "לרפא את יצירי כפיך"