ביצוע מבחני תגר למזון - הנחיה קלינית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קווים מנחים לביצוע מבחני תגר למזון
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית
עריכה	ד"ר ארנון אליצור; פרופ' אילן דלאל; פרופ' ננסי אגמון לוין; פרופ' רונית קונפינו; ד"ר יעל לוי; פרופ' אהרון קסל
תחום	אלרגיה ואימונולוגיה
תאריך פרסום	פברואר 2018
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

מבוא

אלרגיה למזון נובעת מתגובה של מערכת החיסון לחלבוני מזון שונים. התגובות האימוניות למזון מסווגות לתגובות המתווכת על ידי הנוגדן IgE ושאינן מתווכות על ידי נוגדן זה (Non-IgE). תגובה למזון המתווכת על ידי הנוגדן IgE מופיעה במרבית המקרים תוך דקות עד שעתיים מרגע החשיפה הפומית למזון והביטוי הקליני לכך יכול לכלול תסמינים עוריים (אודם, תפרחת אורטקריאלית), תסמינים של מערכת העיכול (כאבי בטן, הקאות), דרכי הנשימה (נזלת, שיעול, סטרידור, צפצופים), המערכת הקרדיווסקולרית (ירידה בלחץ הדם, שינוים בקצב הלב), מערכת העצבים (ישנוניות, בלבול) ועד הופעת תגובה אנפילקטית מסכנת חיים. תגובות למזון שלא מתווכות על ידי הנוגדן IgE מתאפיינות בתסמינים של מערכת העיכול כגון הקאות, שלשולים או דלקת עורית (דרמטיטיס). שכיחות אלרגיה למזון המדווחת בספרות העולמית בקרב ילדים נעה בין 2-6%, בהתאם לגיל הנבדקים. בספרות קיימים דיווחים מעטים על שכיחות אלרגיה למזון במבוגרים וההערכה היא שהשכיחות נעה בין 1-3%. המזונות העיקריים הגורמים לתגובות אלרגיות בקרב ילדים בישראל הם: חלב פרה, ביצים, שומשום, בוטנים, אגוזים ודגים. במבוגרים המזונות העיקריים המדווחים כגורמים לתגובה אלרגית הם בוטנים, אגוזים, דגים, פירות ים וכן פירות וירקות הגורמים ל-Oral allergy syndrome.

האבחנה הראשונית של תגובה אלרגית למזון מבוססת על אנמנזה רלוונטית למצבים המתוארים למעלה. במקרים החשודים לתגובה מתווכת IgE האנמנזה נתמכת על ידי תבחיני עור או מציאת נוגדנים סגוליים מסוג IgE המראים ריגוש למזון החשוד כגורם לתגובה. מציאת נוגדנים מסוג IgE כנגד המזון הנבדק באמצעות בדיקת דם או תבחין עורי מעידים על ריגוש (sensitization) ולא בהכרח על קיום תגובה אלרגית קלינית בעת חשיפה למזון שנבדק.

לאור כל זאת מקובל, כי בהיעדר תגובה ברורה בחשיפה אקראית, אבחנה ודאית של אלרגיה למזון נעשית בחשיפה מבוקרת של הנבדק למזון החשוד כגורם לתגובה האלרגית. הליך רפואי זה קרוי מבחן תגר פומי למזון (oral food challenge). ניהול רפואי של מבחן תגר למזון דורש ידע וניסיון. מאחר שתגר עלול להסתיים בתגובה קשה מסכנת חיים המצריכה טיפול אינטנסיבי על ידי צוות מיומן, הוחלט על ידי האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית לפרסם קווים מנחים על אופן ביצוע תגר פומי למזון.

תגר פומי למזון הוא תהליך בו מקבל הנבדק כמויות הולכות ועולות של מזון בפרקי זמן קבועים על פי פרוטוקול קבוע מראש. מטרת התגר היא להוכיח או לשלול סבילות למזון הנבדק או לחלופין למצוא את הסף (כמות המזון המינימלית) בו תתרחש תגובה אלרגית.

תבחיני עור או בדיקות דם המאשרות נוכחות של IgE סגולי למזון מסוים הן נדבך חשוב וחיוני בהליך האבחון של אלרגיה למזון ויקדימו, תמיד, את בצוע התגר.

הליך הבדיקה ייעשה תמיד בפיקוח רופא מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, בעל ניסיון בביצוע פרוצדורה זו, במתקן רפואי הערוך לטיפול בתגובה אנפילקטית וביצוע החייאה. יתרה מזאת, תגר המוגדר בסיכון גבוה יבוצע במסגרת של אשפוז יום בבית חולים, על ידי צוות מיומן כפי שיפורט בהמשך.

התגר יכול להיות מבוצע באופן פתוח, סמוי או כפול סמיות. מרבית התגרים המבוצעים הם תגרים "פתוחים". תגר המסתיים ללא הופעה של תגובה אלרגית (תגר שלילי) שולל בסבירות גבוהה רגישות למזון שנבדק. מנגד תגר אשר גרם לתגובה אלרגית הוא הוכחה לרגישות למזון הנבדק. תגר פתוח שהופסק עקב הופעת תלונות סובייקטיביות של הנבדק כדוגמת גרד בלוע או כאב בטן מצריך לעיתים ביצוע תגר חוזר או ביצוע תגר סמוי.

ההחלטה על צורך בביצוע תגר תעשה על ידי רופא מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית. ההחלטה תעשה לאחר שקילת מגוון גורמים כגון: גיל המטופל, אופי התגובה לאלרגן הנבדק, תוצאות הטסט העורי או בדיקת IgE סגולי לאלרגן הנבדק, חשיבות המזון בחיי היום יום של המטופל.

מבחן תגר למזון עלול לגרום לתגובה מסכנת חיים וכן קשור בהופעת תגובות רגשיות / חרדה, על כן עליו להיעשות על ידי רופא מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית מיומן בביצוע תגרים למזון בסביבה בטוחה.

התוויות לביצוע מבחן תגר למזון

• הוכחת סבילות למזון שגרם לתגובה אלרגית בעבר ושממנו המטופל נמנע
• אישוש חשד לאלרגיה למזון
• הוכחת סבילות/אלרגיה למזונות בעלי רגישות־צולבת (אגוזים, דגים וכדומה) שהנבדק לא נחשף אליהם
• הוכחת אלרגיה/סבילות למזון שהנבדק נמנע ממנו מכל סיבה שהיא ללא אנמנזה של תגובה אלרגית ברורה אך עם טסט עורי שמראה ריגוש או מציאת IgE ספציפי למזון הנבדק
• בדיקת רמת הסף להופעת תגובה למזון לפני תחילת טיפול דהסנסטיזציה למזון הנבדק
• בדיקת סבילות למזונות שעברו עיבוד (בישול, אפיה ) כגון ביצים וחלב
• מקרים החשודים ל-Oral allergy syndrome
• אבחון אלרגיה למזון בילדים הסובלים מבעיה כרונית כגון אטופיק דרמטיטיס, שלשולים וחסר עליה במשקל אשר אינה חולפת לאחר בירור וטיפול מקובלים ואשר קיים חשד כי הן מחמירות משמעותית בשל חשיפה למזון ספציפי

התוויות נגד לביצוע תגר

• תגובה מסכנת חיים בעבר, מתועדת באופן ברור ומיוחסת למזון סגולי, אם התרחשה בשנה האחרונה, עם תבחין עורי או בדיקת IgE סגולי בעלי ערך ניבוי חיובי גבוה (למעט מקרים בהם מתוכנן טיפול דהסנסטיזציה למזון)
• היריון
• קיימת התווית נגד יחסית למתן אדרנלין לנבדק - מחלות לב איסכמית, ל"ד לא נשלט, הפרעות קצב, שימוש בתרופות החוסמות קולטן מסוג p2
• מחלה חריפה - כגון מחלה זיהומית, תפרחות או החמרה זמנית של מחלה כרונית קיימת כגון אסטמה
• נטילת תרופות מסוג אנטיהיסטמיניים וסטרואידים דרך הפה מעל 5 מ"ג ליום בשבוע לפני ביצוע התגר

התוויות נגד יחסיות לביצוע תגר

• מסטוציטוזיס
• החמרה בדלקת עורית אטופית או נזלת אלרגית

ציוד לביצוע התגר

כללי: כל אתר בו מבוצע תגר למזון צריך להיות מצויד בתרופות וציוד החייאה למקרה של צורך בטיפול באנפילקסיס. בחדר הטיפולים צריכה להיות לפחות מיטה אחת המאפשרת גישה דו צדדית לביצוע החייאה. משקל דיגיטלי בדיוק של 0.01 גרם לשקילת המזונות ואביזרים ייעודיים להכנת המזון לתגר.

ציוד החייאה: המינימום הנדרש יכלול: מד לבדיקת ריווי חמצן בדם (סטורציה) ודופק, ומד לחץ דם, מכשיר אינהלציה, מקור חמצן. ציוד לאינטובציה כולל טובוסים (צינור תוך־קני) בגדלים שונים ולרינגוסקופים תואמים.

תרופות הכרחיות: אפינפרין (אדרנלין), מרחבי סמפונות p2 אגוניסט, גלוקגון, מגנזיום, קורטיקוסטרואידים, אנטיהיסטמיניים וסט ותמיסות לעירוי תוך ורידי.

צוות: הצוות הרפואי צריך לכלול שני חברי צוות (רופא ואחות או שני רופאים) הכוללים רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית המתורגל בטיפול במקרה של תגובה אנפילקטית.

מיקום ביצוע התגר נגזר מדרגת הסיכון לתגובה מסכנת חיים ונתון לשיקול דעתו של הרופא המומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

תגר בסיכון גבוה

• תגובה מסכנת חיים בעבר / תגובה קשה בעקבות חשיפה למזון בכמויות קטנות, עם טסט עורי או בדיקת נוגדנים סגוליים מסוג IGE המראים רגישות למזון בדרגה בעלת ערך ניבוי חיובי לתגובה
• נבדק הסובל מאסטמה
• נבדק החשוד לאלרגיה לחלב פרה/ביצים/שומשום/בוטנים/ אגוזים /דגים /מאכלי ים וכן טסט עורי ו/או בדיקת נוגדנים סגוליים מסוג IGE המראים רגישות למזון הנבדק ובעלי ערך ניבוי חיובי גבוה (high positive predictive value )
• מצבים שעלולים להקשות על טיפול במקרה של אנפילקסיס כגון - מחלות לב, קשיים בהכנסת ונפלון, קושי בביצוע אינטובציה
• (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES

תגר בסיכון נמוך

• חשיפה אקראית למזון בכמות קטנה שלא גרמה לתגובה בחצי השנה האחרונה עם טסט עורי / רמת נוגדני IgE סגוליים המדגימים ערך ניבוי חיובי נמוך
• טסט עורי /רמת נוגדני IgE סגוליים למזון הנבדק המדגימים רגישות נמוכה (ערך ניבוי חיובי נמוך לתגובה) או העדר רגישות
• תגובות שאינן אופייניות (חשודות) כאלרגיה למזון

תגר בסיכון גבוה מומלץ לבצע במסגרת אשפוז יום בבתי חולים.

תגר בסיכון נמוך ניתן לבצע על ידי צוות המיומן בביצוע תגרים במסגרת מתקנים רפואיים בקהילה, אשר ממלאים את התנאים של אנשי צוות וציוד הנדרשים לביצוע תגרים למזון.

הכנת הנבדק

• על הנבדק להיבדק על ידי רופא לפני ביצוע התגר. על הנבדק להיות בריא ללא מחלות חריפות. נבדקים עם אסטמה, נזלת אלרגית או אטופיק דרמטיטיס צריכים להיות תחת טיפול אופטימלי וללא התקף חריף. יש לשים דגש על סימפטומים כגון- שעול, נזלת, תפרחת, הקאות או שלשולים.
• מומלץ צום של כ-4 שעות לפני מבחן התגר. בתינוקות וילדים קטנים ניתן להסתפק בארוחה קלה או מחצית מכמות תחליף מזון לתינוקות הנאכלת בבוקר.
• יש לתעד לפני התחלת התגר - רמת ריווי חמצן בדם, לחץ דם ודופק, ובחולי אסטמה ביצוע ספירומטריה או בדיקת peak flow.
• בבדיקה הגופנית יש לשים דגש על בדיקת העור, חלל הלוע, קולות לב וראות.

הכנת המזון הנבדק

• הכנת המזון תבוצע על ידי צוות המרפאה: אחות /דיאטנית/ לבורנטית/רופא שהוכשרו לכך
• המזון הניתן צריך להיות מוגש בכלים חד פעמיים או ייעודיים למטרה זו בלבד
• כמות המזון הניתן ומרווחי הזמן בין מנה למנה צריכים להינתן על פי פרוטוקול ברור - המצורף לתיקו של הנבדק
• קיימות המלצות כלליות בספרות לגבי כמות מנת הפתיחה (starting dose) של חלבון חלב פרה, ביצים, בוטנים, אגוזים ושומשום. כמו כן יש להגדיר את מנת היעד (המנה האחרונה הניתנת במסגרת התגר) אשר תגדיר את השלמת התגר במלואו.
• יש לתעד כל תגובה לאורך התגר - בהתאם לכמות המזון, פרק הזמן שחלף עד הופעת התגובה וחומרתה
• במקרים של חשד לתגובה לכמות מזערית של המזון הנבדק יש לתת מנת פתיחה נמוכה יותר. פרוטוקול מקובל כולל הכפלה של כמות המזון הנבדק בין מנה למנה במרווחי זמן הנעים בין 15–30 דקות, עד הגעה למנה המקסימלית
• מקובל שהמטופל יצרוך במהלך התגר לפחות 2 גרם חלבון מהמזון שנבדק או מנת אכילה מקובלת על פי גיל הנבדק

ניטור במהלך התגר

על המטופל להיות בהשגחה רפואית כל משך התגר, על החולה להיבדק לפני כל מנה על ידי איש צוות יש לשטוף מזון שארי מהפנים / שפתיים/ ידיים לפני המתן הבא.

בהופעת עדות ראשונה לתגובה סיסטמית - ביצוע בדיקה מלאה - עורית. נשימתית לוע וסימנים חיוניים הכוללים ל"ד, דופק וריווי חמצן בדם.

הכנסת עירוי לווריד היקפי יש לשקול במצבים הבאים:

• סיפור בעבר של תגובה מסכנת חיים
• סיפור של הקאות חוזרות (FPIES )

סיום התגר

במרבית המקרים ניתן לשחרר את הנבדק ממעקב שעתיים לאחר מתן המנה האחרונה המוגדרת בפרוטוקול התגר. במקרים של תגר בחשד ל-(food protein induced enteropathy syndrome (FPIES משך המעקב יהיה 4 שעות.

במקרים בהם קיימת אנמנזה של תגובה מאוחרת יותר, יש להמשיך לעקוב אחר הנבדק לזמן ארוך יותר. בעת השחרור יש לצייד את הנבדק במכתב המסכם את המזון הנבדק וכמותו, תגובות במהלך התגר וכן הוראות למקרה של הופעת תגובה מאוחרת לאחר השחרור או בהמשך החשיפה בבית. במקרים של תגובה קשה יש לשקול להעביר את הנבדק להמשך השגחה בחדר מיון/אשפוז.