גילוי מוקדם ומניעה באנשים עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס והחלחולת – Screening and prevention for people with a family history of colorectal cancer

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

גילוי מוקדם ומניעה לאנשים עם סיפור משפחתי של םרסן המעי הגם

ד״ר נעים אבו פריחה המכון לגםטרואנטרולוגיה ולמחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי םורוקה; הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מבוא רוב מקרי סרטן המעי הגס הם אקראיים, אך בחלק לא מבוטל מהמקרים קיים סיפור משפחתי של המחלה. ל-3.1% עד 10% מחולי סרטן המעי הגס יש סיפור משפחתי בעת האבחון, כאשר קרוב משפחה אחד לפחות הוא מדרגה ראשונה [1]. גילוי ואבחון מוקדם של סרטן המעי הגס מוריד את הסיכון לתמותה ממחלה זו. על מנת לאתר גידול סרטני בשלביו המוקדמים, יש צורך בביצוע בדיקות גילוי מוקדם בקרב קבוצות סיכון. כאשר קיים סיפור משפחתי, ישנה חשיבות למספר גורמים אשר משפיעים על אופן המעקב, גיל תחילת המעקב והבירור הגנטי. גורמים אלה כוללים: מספר חולי סרטן המעי הגס במשפחה, הגיל הצעיר ביותר של הופעת הסרטן, סוגי סרטן נוספים והופעת פוליפים במשפחה. מאמר זה מתייחס לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס במקרה של סיפור משפחתי, ולא כאשר מדובר בתסמונת גנטית, כמו תסמונת לינץ' ותסמונות פוליפוזיס שונות.

מיכון להתפתחות מרטן המעי הגס הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס הינו פי 2-1.5 בנוכחות סיפור משפחתי של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או שנייה [2]. במטה-אנליזה שכללה 59 עבודות במדינות שונות נמצא כי הסיכון היחסי המוערך הינו פי 2.24 אם יש קרוב משפחה אחד שחלה בסרטן המעי הגס, ואילו הסיכון המוערך הינו פי 4 (3.97) כאשר מדובר בשני קרובי משפחה או יותר שחלו בסרטן המעי הגס [3]. בעבודה אחרת נמצא כי גם לגיל הופעת הסרטן יש השפעה על הסיכון להתפתחות סרטן בקרב קרובי משפחה נוספים. נמצא כי אם סרטן המעי הגס הופיע בגיל צעיר מ-50 שנה, הסיכון היחסי עולה לפי 3.31 בהשוואה לסיכון יחסי של פי 2.02 אם קרוב המשפחה חלה במחלה מעל גיל 50 שנה [4].

מודעות משפחתית נמצא כי כ-50% מקרובי המשפחה של חולה סרטן המעי הגס אינם מודעים לסיכון המוגבר לחלות במחלה, ורק 45% מהם נבדקו בבדיקת קולונוסקופיה [5]. הרצון של חולים להסתיר או לא לשתף את סביבתם הקרובה בדבר מחלתם, גם לא את קרובי המשפחה, הינו בעיה נפוצה בקהילות שונות. פעמים רבות חולה שאובחן עם סרטן המעי הגס חושש שיתייגו אותו כ״חולה בסרטן" או כ״חולה במחלה קשה", והוא אינו מעוניין שאחרים ידעו על מחלתו. במקרים רבים קרובי המשפחה, ואף קרובים מדרגה ראשונה, אינם מודעים לסיפור המשפחתי. ניתן לזהות כמה חסמים אצל החולה וגם אצל קרובי משפחתו, בתהליך המתרחש בין קבלת המידע על קיומו של סיפור משפחתי ועד ביצוע בדיקת הגילוי המוקדם - הקולונוסקופיה. חסמים אלה מפחיתים את ההיענות לביצוע בדיקת הקולונוסקופיה. החסמים של החולה: • יש הבנה מועטה מצד החולה לגבי הצורך בביצוע בדיקות לגילוי מוקדם ומעקב אצל קרובי המשפחה. בדרך כלל החולה אינו מודע לכך שיש סיכון מוגבר להתפתחות סרטן אצל קרובי משפחתו, במיוחד אם הם לא סובלים מתסמינים ואם הם צעירים יותר • היעדר המלצה והסבר רפואי מצד הרופא המטפל (גסטרואנטרולוג או אונקולוג). החסמים של קרובי המשפחה: • היעדר מודעות לגבי הסיכון האישי המוגבר והצורך בביצוע בדיקות לגילוי מוקדם, לרבות קולונוסקופיה בגיל צעיר • היעדר המלצה רפואית. • חשש מבדיקה פולשנית (קולונוסקופיה) שמצריכה הכנה ושיש בה סיכון לסיבוכים, בייחוד כאשר אין תסמינים. חסמים אלה גורמים לשיעור נמוך של היענות לביצוע קולונוסקופיה. במטה-אנליזה שכללה 17 מחקרים נמצא כי ההיענות לביצוע קולונוסקופיה עמדה על 40% לעומת 16% לסיגמואידוסקופיה ו-25% לדם סמוי [6]. ראוי לציון שלמטה-אנליזה זו הוכנסו מטופלים בעלי סיכון מוגבר להתפתחות סרטן המעי הגס על רקע סיפור משפחתי. אי לכך כל המטופלים היו אמורים לעבור קולונוסקופיה, אם כי כאמור רק כ-40% עברו קולונוסקופיה מלאה. הגורמים העיקריים המשפיעים על ההיענות לביצוע בדיקות גילוי מוקדם לסרטן המעי הגס אצל קרובי המשפחה הם הפרופיל

ההתנהגותי הפסיכו-סוציאלי של כל אחד ואחת מהם, ההמלצה הרפואית לביצוע הבדיקה, הקרבה המשפחתית לחולה והסביבה הסוציאלית [7, 8]. חשוב לציין, כי עבודות שונות הראו שהתערבות מסוגים שונים, כגון שיחת טלפון, יכולה להעלות את שיעור ההיענות לביצוע בדיקות לגילוי מוקדם, וכי שיעור ההיענות בעקבות ההתערבות יכול להיות גבוה מאוד בהשוואה לקבוצות ללא התערבות [9].

קווים מנחים והמלצות לגילוי מוקדם באוכלוסייה בסיכון מוגבר ארגונים ואיגודים שונים מפרסמים קווים מנחים והמלצות הקשורים לגילוי סרטן המעי הגס בקרב אוכלוסיות בעלות סיכון ממוצע (average risk) באופן כללי, ואוכלוסיות בסיכון מוגבר (high risk) בפרט. לרוב, ההמלצות הן זהות, אך ישנם הבדלים קטנים בין הקווים המנחים השונים. עיקר ההמלצות מובאות להלן: 1. קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן המעי הגס מתחת לגיל 60 או שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה ללא קשר לגיל: יש לבצע קולונוסקופיה מגיל 40 או 10 שנים לפני גיל הופעת סרטן המעי הגס בקרוב המשפחה, על פי הגיל הצעיר יותר. יש לחזור על הקולונוסקופיה כל חמש שנים או בהתאם לממצאי הבדיקה [12-10]. 2. קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן המעי הגס מעל גיל 60: יש לבצע קולונוסקופיה בגיל 50, ולחזור על הבדיקה כל 10-5 שנים או בהתאם לממצאים פתולוגיים בבדיקה [12,10]. בהנחיות שפורסמו לאחרונה על ידי Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer (MSTF) הומלץ על התחלת ביצוע בדיקות לגילוי מוקדם בגיל 40 באמצעות בדיקות המוצעות לאוכלוסייה בסיכון ממוצע [11]. 3. קרוב משפחה מדרגה שנייה עם סרטן המעי הגס מתחת לגיל 50: מומלץ לבצע קולונוסקופיה בגיל 50, ולחזור על הבדיקה כל 10-5 שנים או בהתאם לממצאים בבדיקה [12,10]. 4. ממצא של אדנומה מתקדמת מעל 1 ס"מ, או דיספלזיה בדרגה גבוהה (High grade dysplasia) או היסטולוגיה סיסית או אבובית-סיסית (villous or tubulovillous histology) בקרוב משפחה מדרגה ראשונה: יש לבצע קולונוסקופיה בגיל 50 או בגיל של הופעת האדנומה המתקדמת בקרוב המשפחה, הצעיר מהם. יש לחזור על הקולונוסקופיה כל 10-5 שנים או בהתאם לממצאים בבדיקה [12].

הבדיקה המומלצת לגילוי מוקדם בקרב אנשים עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס, בדיקת הגילוי המוקדם המומלצת היא קולונוסקופיה. לגבי קולונוסקופיה וירטואלית (CT-colonography), אין עדיין מספיק מידע ומחקרים שבדקו אותה בקרב אנשים עם סיכון גבוה להתפתחות סרטן המעי הגס, לרבות סיפור משפחתי. עבודה שפורסמה בשנת 2014 השוותה קולונוסקופיה רגילה וקולונוסקופיה וירטואלית. המשתתפים היו קרובי משפחה מדרגה ראשונה של 221 מקרים שאובחנו עם סרטן המעי הגס. כל המשתתפים עברו קולונוסקפיה וירטואלית ויום למחרת עברו גם קולונוסקפיה רגילה. בעבודה נמצא כי הרגישות לבדיקת הקולונוסקופיה הווירטואלית לגילוי פוליפ של 6 מ"מ הינה 0.77, ואילו הסגוליות הייתה 0.99 [13]. החוקרים של עבודה גדולה זו סיכמו כי בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית הינה בדיקה יעילה כבדיקת סריקה לקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם סרטן המעי הגס [13]. לעומת זאת, בהמלצות אשר פורסמו בשנת 2014 על ידי ^European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal (and Abdominal Radiology (ESGAR נכתב שקולונוסקופיה וירטואלית אינה מומלצת כבדיקת סריקה ראשונית לכלל האוכלוסייה או לאנשים עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס [14]. שתי הדעות השונות שמוצגות מראות שעדיין אין הסכמה בנושא זה, אך יש לצפות שלאחר מחקר אינטיסיבי יותר בתחום תתקבל ההמלצה שקולונוסקופיה וירטואלית יעילה בחולים עם סיכון מוגבר לסרטן המעי הגס.

המלצות להגברת המודעות והאבחון המוקדם על כל איש צוות רפואי הלוקח חלק באבחון, בטיפול או במעקב אחר חולים עם סרטן המעי הגס להיות מעורב בתהליך הגברת המודעות של קרובי משפחה לגבי הסיכון לחלות במחלה והצורך להיות במעקב.

חולה סרטן המעי הגס צריך לדעת שקרובי משפחתו נמצאים בסיכון מוגבר לחלות במחלה וכי יש ליידע אותם לגבי הצורך בביצוע קולונוסקופיה. הצוות הרפואי, רופא המשפחה, הגסטרואנטרולוג והאונקולוג צריכים להתייחס לנושא ביצוע קולונוסקופיה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה בכל מפגש עם חולי סרטן המעי הגס או עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה או בכל ביקור של מטופל באופן כללי. הגסטרואנטרולוג שמבצע את הקולונוסקופיה צריך להתייחס לנושא בדוח הקולונוסקופיה ולהמליץ על עיתוי המעקב האנדוסקופי הבא או לחלופין לזמן את המטופל למרפאה.

כאשר עולה שאלה של תסמונת גנטית -תסמונת לינץ' או תסמונות פוליפוזיס שונות -יש להפנות את המטופל למרפאה ייעודית לבירור ומעקב. אין ספק כי יש לקדם תוכניות התערבות בתחום הגילוי מוקדם והמעקב אחר אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן המעי הגס, לרבות סיפור משפחתי, ולא רק בקרב חולים עם תסמונות גנטיות לסרטן המעי הגס. תוכניות אלה צריכות לכלול מערכות ממוחשבות מתקדמות המאפשרות מעקב אחר אנשים

1. Henrikson NB, Webber EM, Goddard KA, et al. Family history and the natural history of colorectal cancer: systematic review. Genet Med. 2015 Sep;17(9):702-12. Epub 2015 Jan 15. 2. Weigl K, Jansen L, Chang-Claude J, et al. Family history and risk of colorectal cancer: the importance of patient's history of colonoscopy. Int J Cancer. 2016 Nov 15:139(10);2213-20. Epub 2016 Aug 22. 3. Butterwarth AS, Higgins JP, Pharoah P. Relative and absolute risk of colorectal cancer for individuals with a family history: a meta-analysis. Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):216-27. Epub 2005 Dec 9. 4. Taylor DP, Burt RW, Williams MS, et al. Population-based family history-specific risks for colorectal cancer: a constellation approach. Gastroenterology. 2010 Mar;138(3):877-85. Epub 2009 Dec 21. 5. Fletcher RH, Lobb R, Bauer MR, et al. Screening patients with a family history of colorectal cancer. J Gen Intern Med. 2007 Apr;22(4):508-13. 6. Ait Ouakrim D, Lockett T, Boussioutas A, et al. Screening participation for people at increased risk of colorectal cancer due to family history: a systematic review and meta-analysis. Fam Cancer. 2013 Sep;12(3):459-72. 7. Madlensky L, Esplen MJ, Gallinger S, et al. Relatives of colorectal cancer patients: factors associated with screening behavior. Am J Prev Med. 2003 Oct;25(3):187-94. 8. Ait Ouakrim D, Lockett T, Boussioutas A, et al. Screening participation predictors for people at familial risk of colorectal cancer: a systematic review. Am J Prev Med. 2013 May;44(5):496-506. 9. Ingrand I, Defossez G, Richer JP, et al. Colonoscopy uptake for high-risk individuals with a family history of colorectal neoplasia: a multicenter, randomized trial of tailored counseling versus standard information. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4303. 10. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008 May-Jun;58(3):130-60. Epub 2008 Mar 5. 11. Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2017 Jul;153(1):307-23. Epub 2017 Jun 9. 12. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colorectal cancer screening: Version 2.2016. Available from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ colon.pdf. [Accessed July 28. 2017]. 13. Fini L, Laghi L, Hassan C et al. Noncathartic CT colonography to screen for colorectal neoplasia in subjects with a family history of colorectal cancer. Radiology. 2014 Mar;270(3):784-90. Epub 2013 Nov 22. 14. Spada C, Stoker J, Alarcon O, et al. Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Endoscopy. 2014 Oct;46(10):897-915. Epub 2014 Sep 30.

בסיכון מוגבר, וכן אחות מאתרת אשר תעקוב אחריהם, בדגש על איתור והעלאת המודעות של אוכלוסייה זו, מעקב אחרי הבדיקות שמתבצעות, ומתן המלצות למעקב.

סיכום סרטן המעי הגס הינו סרטן שכיח, וחלק לא מבוטל מהמטופלים הם בעלי סיפור משפחתי. סיפור משפחתי מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן בקרובי משפחה מדרגה ראשונה. יש צורך בהעלאת המודעות של חולי סרטן המעי הגס וקרובי משפחתם לגבי הסיכון המוגבר לחלות והצורך בביצוע קולונוסקופיה לגילוי מוקדם ולמניעת הופעת המחלה. יש חשיבות רבה לביצוע המעקב בהתאם להנחיות האיגודים המקצועיים השונים, ובעתיד יש צורך בתוכניות איתור ומעקב אחרי אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לחלות בסרטן המעי הגס.