בירור ומעקב אחר מטופלים עם תסמונת פוליפוזיס נעורים

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

בירור ומעקב אחר מטופלים עם תסמונת פוליפוזיס נעורים
'
יוצר הערך	ד"ר איתי מזאה, ד"ר אליזבט הלף

מבוא

פוליפ נעורים (Juvenile polyp) הינו פוליפ שפיר מסוג המרטומה, המורכב מרקמת חיבור וחללים של כלי דם מורחבים, ומופיע לרוב בילדים ולעיתים נדירות יותר במבוגרים, באזור הרקטום והמעי הגס השמאלי. לרוב, דימום רקטלי מוביל לגילוי הפוליפ בילדים, אולם גם חסימות מעי דק וגס יכולות להוות תסמין מציג בילדים ומבוגרים [ 2-1]. אבחנה קלינית של תסמונת פוליפוזיס נעורים (Juvenile polyposis), נעשית אם קיים אחד משלושת הקריטריונים הבאים: • ריבוי פוליפים (מעל שלושה-חמישה) מסוג זה במעי הגס • פוליפים מרובים מסוג נעורים לאורך מערכת העיכול • כל מספר של פוליפ נעורים במטופל עם היסטוריה משפחתית חיובית [ 3,1]. באנשים המאובחנים עם פוליפוזיס נעורים, הסיכון לממאירות של המעי הגס הוא כ-60-50% בכל תקופת החיים [5-4], וכ-20% סיכון לממאירות של הקיבה - בעיקר מדובר בתת-קבוצה של מאובחנים בפוליפוזיס של הקיבה על רקע מוטציה בגן 7,6,3] SMAD4]. למרות שפוליפ הנעורים כשלעצמו הינו שפיר, בחלקם מופיעה רקמת אדנומה טרום-ממאירה; ולחלופין ביניהם קיימים פוליפים טרום-ממאירים מסוג אדנומה, והם ככל הנראה המקור להופעת הממאירות [9,8,4]. מעורבות חלקים אחרים של מערכת העיכול, כגון ממאירות של המעי הדק או הלבלב, מתוארת כקשורה לתסמונת זו, אך הינה נדירה יותר [4,3].

תמונה קלינית

מרבית המטופלים יפתחו תסמינים בשני העשורים הראשונים לחיים. ממוצע הגיל באבחון הינו בדרך כלל 18.5 שנה. דמם רקטלי עם או ללא אנמיה הם התסמינים השכיחים, אך בהמשך מתוארים גם כאב בטן, שלשול ותופעת התפשלות מעי (10,9] (intussusception]. במקרים הללו בדרך כלל אנדוסקופיות יביאו לאבחנת התסמונת.

אבחון גנטי

ייעוץ גנטי מומלץ בכל האנשים המאובחנים עם תסמונת פוליפוזיס נעורים. התסמונת מורשת באופן אוטוזומלי דומיננטי, וכבמחצית המטופלים ניתן לזהות מוטציות בגנים BMPR1A או 12,11,4] SMAD4]. כ-20% מהמטופלים עם מוטציה בגן SMAD4 יאובחנו במשולב עם תסמונת תורשתית אחרת הכוללת הופעה של טלנגיאקטזיות מרובות (- Hereditary/Hemorrhagic Telangiectasia HHT) שגורמות לדימומים עצמוניים, ודורשת אבחון ומעקב מגיל צעיר, בייחוד לקראת ניתוח. על כן, במשפחות עם מוטציה ידועה SMAD40 יש לבצע אבחון גנטי של ילדים עד לגיל חצי שנה, על מנת לבצע סקירה לתסמונת 3] HHT]. במחצית המאובחנים הנותרים, למרות בדיקות גנטיות נרחבות לא ניתן לאתר מוטציה פתולוגית הגורמת להופעת התסמונת, ובהם האבחנה נסמכת על קריטריונים קליניים בלבד. האבחון הגנטי הינו בעל חשיבות רבה לאישור האבחנה בנבדק עצמו ולצורך מתן אפשרות לבדיקה ואבחון של קרובי משפחה.

בדיקות סריקה ומעקב ומהלך המחלה

הסיכון לממאירות של המעי הגס והקיבה מכתיב את תדירות בדיקות הסריקה שיש לבצע במאובחנים אלה. בעת זיהוי התסמונת יש לבצע קולונוסקופיה אחת לשנה עם כריתה מלאה של כל פוליפ, עד למצב בו המעי הגס נקי מפוליפים [9-7]. לאחר מכן יש להמשיך מעקב בקולונוסקופיה כל שנתיים-שלוש עם כריתה של כל פוליפ הגדול מ-5 מ"מ [4]. בני משפחה מדרגה ראשונה של מאובחנים עם תסמונת פוליפוזיס נעורים, יתחילו סריקה ומעקב בבדיקות קולונוסקופיה מגיל 15 שנים או קודם, אם קיימים תסמינים מחשידים, כגון דמם רקטלי או אנמיה. במיעוט המאובחנים, ריבוי הפוליפים במעי הגס אינו מאפשר כריתה מלאה אנדוסקופית של כל פוליפ מעל 5 מ"מ. במטופלים אלה ובמטופלים שבהם אובחנה דיספלזיה בדרגה גבוהה או ממאירות של המעי הגס, יש לשקול כריתת מעי גס עם השקה של המעי הדק לרקטום. את גדם הרקטום שנותר לאחר הניתוח, עדיין יש להמשיך ולבדוק לנוכחות פוליפים [11,10,4]. לעיתים, עקב פוליפים רקטליים, ניתוח הבחירה יהיה כריתה שלמה

של המעי הגס עם ניתוח הפאוץ' האילאואנאלי .[13] (Ileal Pouch Anal Anastomosis - IPAA) בנוסף, עם זיהוי התסמונת או מגיל 15-12 שנים [4,3], יש לבצע גסטרוסקופיה לאבחון וכריתה של פוליפים מהקיבה וממערכת העיכול העליונה בכלל. אם קיימים פוליפים, יש לחזור על הבדיקה אחת לשנה עד לכריתה מלאה של כל פוליפ מעל 5 מ"מ. לאחר מכן, ניתן להמשיך מעקב גסטרוסקופיה אחת לשנתיים-שלוש [9,3]. במטופלים עם פוליפוזיס מסיבית של הקיבה ו\או אנמיה, יש לשקול גסטרקטומיה [3]. בני משפחה מדרגה ראשונה של מטופלים עם תסמונת פוליפוזיס נעורים, יעברו בירור גנטי במידה ויש מוטציה ידועה במשפחה, ואם אין, יתחילו סריקה ומעקב בבדיקות גסטרוסקופיה מגיל 15 שנים או קודם, אם קיימים תסמינים מחשידים, כגון אנמיה מחסר ברזל. בשל הנדירות של ממאירות של המעי הדק או הלבלב, לא קיימות המלצות ברורות בספרות הנוגעות לסריקה ומעקב לשם גילוי מוקדם של ממאירויות אלה. למרות זאת, חלק מאנשי המקצוע ממליצים על בדיקות הדמיה של המעי הדק על ידי אנדוסקופיה באמצעות גלולה מצלמת או CT אנטרוגרפיה תקופתית, בוודאי במטופלים עם אנמיה, שלשול או תסמינים אחרים הקשורים למעי הדק [4]. אם למטופל קיימת היסטוריה משפחתית של ממאירות המעי הדק או הלבלב, יש לשקול כל מקרה לגופו. במטופלים עם מוטציה SMAD40 יש לבצע בדיקה גופנית מלאה לשם חיפוש אחר נגעים וסקולריים בשפתיים, בחלל הפה והאף ובקצות האצבעות, בשל האפשרות של שילוב עם 4] HHT].

סיכום

האבחנה של תסמונת פוליפוזיס נעורים הינה קלינית על פי קריטריונים שתוארו ו/או איתור מוטציה גנטית באדם עם חשד קליני או בקרוב משפחתו. פוליפוזיס נעורים הינה תסמונת נדירה, והסיכון להתפתחות סרטן במהלך החיים משמעותי ביותר. זיהוי ומעקב נכון אחר מאובחנים חיוניים למניעת סרטן. על כן תסמונת זו מחייבת עבודת צוות רב-תחומי הכולל גסטרואנטרולוגים, כירורגים, גנטיקאים ופתולוגים של מערכת העיכול, ומומלץ לנהל את המעקב והטיפול במטופלים אלה ובני משפחתם במרכז שלישוני שרכש ניסיון בניהול מקרים אלה. רשימת ספרות: 1. Calva D, Howe JR. Hamartomatous polyposis syndromes. Surg Clin North Am. 2008 Aug;88:779-817. 2. Grotsky HW, Rickert RR, Smith WD, et al. Familial juvenile polyposis coli: a clinical and pathologic study of a large kindred. Gastroenterology. 1982 Mar;82(3):494-501. 3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology. Genetic\Familial High Risk Assessment: Colorectal (Version 2.2017). 2017 Aug 9; National Comprehensive Cancer Network 2017 Aug 9. Available from: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf 4. Syngal S, Brand RE, Church JM, et al. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;1 10(2):223-62. Epub 2015 Feb 3. 5. Brosens LA, van Hattem A, Hylind LM, et al. Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis. Gut. 2007; 56(7):965-7. Epub 2007 Feb 15. 6. Howe JR, Mitros FA, Summers RW. The risk of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile polyposis. Ann Surg Oncol. 1998 Dec;5(8):751-6. 7. Coburn MC, Pricolo VE, DeLuca FG, et al. Malignant potential in intestinal juvenile polyposis syndromes. Ann Surg Oncol. 1995 Sep;2(5):386-91. 8. Goodman ZD, Yardley JH, Milligan FD. Pathogenesis of colonic polyps in multiple juvenile polyposis. Cancer. 1979 May;43(5):1906-13. 9. O'Riordain DS, O'Dwyer PJ, Cullen AF, et al. Familial juvenile polyposis coli and colorectal cancer. Cancer. 1991 Aug 15;68(4):889-92. 10. Chow E, Macrae F. A review of juvenile polyposis syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Nov;20(11):1634-40. 11. Schreibman IR, Baker M, Amos C, et al. The hamartomatous polyposis syndromes: a clinical and molecular review. Am J Gastroenterol. 2005 Feb;100(2):476-90. 12. Howe JR, Roth S, Ringold JC, et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile polyposis. Science. 1998 May 15;280(5366):1086-8. 13. Oncel M, Church JM, Remzi FH, et al. Colonic surgery in patients with juvenile polyposis syndrome: a case series. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):49-56.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי מזאה, ד"ר אליזבט הלף - מכון גסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רמב"ם; הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט, הטכניון, חיפה