דגימת סיסי שלייה - Chorionic villus sampling

מהי הבדיקה?

בדומה לבדיקת נוזל מי השפיר גם בדיקה זו מבוצעת לשם אבחון מחלות גנטיות בעובר בהבדל שהדגימה כאן היא של תאים מהעובר המצויים בסיסי השליה.

כיצד מתבצעת הבדיקה

בתחילת הפעולה הרופא צופה בעובר ובשליה בעזרת מכשיר האולטרה-סאונד. על פי מיקום השליה ושבוע ההריון הרופא קובע באיזו דרך תבוצע הפעולה וקיימות 2 אפשרויות:

• האפשרות הראשונה (השכיחה יותר), בה מוחדרת צינורית פלסטיק דקה דרך הנרתיק עד לשליה. הפעולה כולה מבוצעת תוך הסתכלות מתמדת באמצעות אולטרה-סאונד על מנת להנחות את הצינורית למקום המתאים.

• האפשרות השניה (בד"כ בשבועות מתקדמים של ההריון וכשהשליה קדמית) בה נדקרת השליה דרך דופן הבטן.

בכל מקרה, מוצאים בד"כ סיסי שליה שבהם יש תאי עובר (וחומר גנטי של העובר), לעתים עם מס' תאים אימהיים הסובבים את השליה. אם כמות הסיסים אינה מספקת, לעתים חוזרים על הפעולה פעם נוספת. בהריונות מרובי עוברים יש לקחת דגימה נפרדת מכל עובר.

מה נעשה בבדיקה השיגרתית של סיסי השליה?

• בדיקת הכרומוזומים: כמו בבדיקת מי שפיר בהבדל שבסיסי השליה יש יתרון אחד בולט: כיוון שבסיסי השליה ישנם תאים רבים המצויים בשלב חלוקה (שלב בו ניתן לראות ולבדוק את הכרומוזומים), ניתן לבצע בדיקה ישירה של התאים (לפני התרבית) לכרומוזומים. כך ניתן לתת תשובה על המבנה הכרומוזומלי של העובר כבר אחרי יומיים. בהמשך בודקים גם את הכרומוזומים לאחר שהתאים מהסיסים גדלו בתרבית (בדומה למה שנעשה במי שפיר), על מנת לוודא סופית האבחנה. העבודה המעבדתית לכן מורכבת יותר בבדיקת סיסי שליה. היא דורשת הפרדת התאים האימהיים מהסיסים העובריים, עיבוד ישיר וגם תרביות ועיבוד מתרבית.

• בסיסי שליה לא ניתן לבדוק את החלבון העוברי ולכן כל אישה המבצעת בדיקה זו חייבת גם לבדוק את רמת החלבון העוברי בדמה בשבועות 18-16.

מהן מגבלות בדיקת סיסי השליה?

כל המגבלות של בדיקת הכרומוזומים במי השפיר חלות גם כאן:

• הבדיקה לא יכולה לאתר שינויים קטנים בתוך הכרומוזומים (חסרים או הכפלות) הגורמים לפיגור שכלי – אלו יכולים היום להיבדק בבדיקת הצ'יפ הגנטי.

• הבדיקה לא מאתרת מצבים של מוזאיקה קטנה, דהיינו , שלוב תאים תקינים ביחד עם תאים לא תקינים בעובר. והבעיה תתבטא בפיגור שכלי רק אחרי הלידה.

• הבדיקה לא מזהה מוטציות נקודתיות בגן בודד.

• כמובן שישנן גם סיבות לא גנטיות לפיגור שכלי או מומים וגם אלו לא נבדקים בנוזל מי השפיר. הסיכוי למומים או פיגור שכלי גם אם תוצאת הכרומוזומים תקינה הינו 2% - 3%.

• אם האישה מבקשת לא לדעת את מין העובר: יש מקרים נדירים שהכרומוזומים מעידים על מין מסוים ובאולטרה-סאונד (מבחינה חיצונית) המין הפוך. מצב זה, שהוא נדיר, לא יכול להתגלות במקרה כזה.

בבדיקת תאי סיסי השליה תתכנה מגבלות נוספות:

• "זיהום אמהי": כיוון שבדגימה יש גם תאים אימהיים ישנה אפשרות שהן ישתלטו על התרבית ובעצם הבדיקה הכרומוזומלית נעשית לאם ולא לעובר. הסיכוי לבעיה כזו פוחת כאשר דגימת סיסי השליה מכילה כמות מספקת של תאי עובר, וכאשר בדיקת הכרומוזומים נעשית גם בצורה הישירה וגם בתרבית (ראה לעיל תחת "מה נעשה בבדיקה השגרתית של סיסי שליה").

• "מוזאיקה": התצפית היא שהשליה מכילה הרבה תאים בלתי תקינים מבחינה כרומוזומלית (זהו מנגנון הגנה של העובר ש"זורק" תאים לא תקינים לשליה). לכן לעתים מקבלים תשובה שישנם תאים תקינים ולא תקינים בסיסי השליה. במקרים אלו יש לבצע גם בדיקת מי שפיר בהמשך או/ו בדיקות נוספות לפי הנחיות היועץ הגנטי.

מועד ביצוע בדיקת סיסי שליה

בדיקת סיסי שליה מבוצעת בד"כ בשבועות 12-10 להריון. ובכך מאפשרת תשובה על התקינות הכרומוזומלית כבר בשבועות 13-10. זהו יתרונה העיקרי של הבדיקה. במקרים של אי תקינות העובר ניתן אז להפסיק את ההריון בשלב כה מוקדם ע"י פעולת "גרידה" שהיא יחסית פשוטה יותר מהפסקת הריון ע"י לידה מוקדמת (במועד שמתקבלת תשובת מי שפיר). ניתן לבצע בדיקת סיסי שליה גם בשלבים מאוחרים יותר של ההריון – בעיקר במידה ודרושה תשובה דחופה. זאת כמובן במידה והשליה נגישה (קדמית).

זמן עד קבלת תשובה בבדיקת סיסי שליה לכרומוזומים

כאמור תשובה ראשונית תתכן תוך יומיים. תשובה סופית לאחר תרבית מתקבלת כעבור 21-14 ימים.

בדיקות נוספות שלעיתים יש צורך לבצע בסיסי השליה

פרט לבדיקת תאי סיסי שליה לכרומוזומים ניתן לבצע בדיקות נוספות למצבים מוגדרים רבים אחרים. בדיקות אלו מתבצעות בד"כ כשישנה סיבה מיוחדת ולאחר ייעוץ גנטי. מדובר במקרים בהם יש סיכון גבוה למחלה גנטית מסוימת אותה רוצים לבדוק וקיימת בדיקה אמינה במי השפיר שתאפשר לאשר או לשלול את המחלה.

עם התקדמות הידע בנושא בגנום של האדם מספר הבדיקות הגנטיות המיוחדות יגדל בעקבות זיהוי יותר זוגות עם "נטייה" גנטית למחלות קשות ושניתן בהמשך לבדוק אותן במי שפיר. כיום רוב הנבדקים למחלות מיוחדות הינם זוגות להם היה כבר ילד עם מחלה גנטית, או שבבדיקות הסקר נמצא ממצא המכוון למחלה גנטית או זיהומית הניתנת לבדיקה במי שפיר. דוגמאות לבדיקות כאלו:

• בדיקות אנזימתיות/ביוכימיות: בתרבית של תאי שליה ניתן למדוד את רמת הפעילות של אנזימים כמו שניתן לבצע זאת בבדיקת עור של המבוגר. במקרים בהם על פי החשד הקליני/מעבדתי יש לעובר סיכון גבוה לסבול מחסר אנזימטי מסוים (למשל טיי זקס, מחלת גושה, חסר בסולפטאז הקשור במחלת עור מסוג איכטיוזיס (ראה "אסטריול נמוך" בסקר ביוכימי לתסמונת דאון), והפרעות אחרות בחילוף החומרים), אזי ניתן לשלוח את התאים הגדלים בתרבית למעבדה אחרת שמבצעת את הבדיקה האנזימתית הספציפית.

• בדיקות DNA בשיטות גנטיקה מולקולרית בהריונות בהם נמצא שלזוג יש נטייה גנטית ללדת ילד עם מום גנטי הנבדק בשיטות גנטיות מולקולריות ניתן לשלוח נוזל או תאי תרבית למעבדה המבצעת בדיקת הגן לאותה מחלה. בד"כ מדובר במשפחות עם מחלה גנטית מסוימת ושנעשו בה כבר בדיקות מקדימות שהדגימו את המוטציה האחראית למחלה ושניתן לעקוב אחריה במי שפיר. לאחרונה בדיקה כזו מבוצעת לעיתים קרובות יותר במשפחות שבצעו בדיקות סקר גנטיות (CF, X שביר וכו') ושנמצא שהן בסיכון ללדת ילד עם מחלות אלו.

בהבדל מבדיקת מי שפיר, בתאי סיסי שליה:

• לא ניתן לבצע בדיקות לאיבחון זהום תוך רחמי מתאי סיסי שליה.

• אפשר לבדוק ביעילות רבה יותר בדיקות אנזימטיות וגנטיות. כמות החומר שמתקבלת בדגימת סיסי שליה גדולה יותר מזו שמתקבלת במי שפיר, ולכן בד"כ אפשר לקבל תשובה מהירה יותר (בהשוואה למי שפיר), גם לבדיקות שנעשו לאיתור בעיות לא כרומוזומיות (בדיקות אנזימטיות או מולקולריות). נחסך הזמן הדרוש לגדל תאי מי שפיר בתרבית לפני שהם נשלחים לבדיקה הספציפית.

• בהבדל ממי שפיר, יש להיזהר מ"זהום אמהי" (בדיקת תאים אמהיים הנדגמים עם סיסי העובר שבשליה) העלולים להטעות בפרוש התוצאות. סיכון זה ניתן למנוע ע"י דגימת כמות מספקת של סיסי שליה, ניקוי טוב של הסיסים וזהירות של המעבדה הבודקת את הדגימות. במקרים שיש חשש ל"זיהום אמהי" ניתן לבדוק ולודא שמקור הסיסים בעובר ולא באמא ע"י "טביעת אצבעות גנטית".

• כאמור לעיל, בסיסי שליה לא ניתן לבדוק את החלבון העוברי ולכן כל אישה המבצעת בדיקה זו חייבת גם לבדוק את רמת החלבון העוברי בדמה בשבועות 18-16.

סיכונים הקשורים בבדיקת סיסי שליה

הסיכון להפלה בבדיקת סיסי שליה בערך כפול מזה שבדיקור מי שפיר (1 מתוך 100 עד 1 מתוך 300 פעולות). הסיכון מוגבר רק ביומיים שאחרי הפעולה. בעבר דווח על שכיחות מעט מוגברת של נזק לאצבעות ולגפיים של העובר – הסתבר בהמשך שהדבר אינו נכון אם הפעולה מבוצעת לאחר שבוע 10 להריון.

למי מומלץ לבצע בדיקת סיסי שליה

להלן רשימה חלקית של התוויות לבדיקה:

• כעיקרון, בכל מקרה שדרושה תשובה דחופה.

• זוגות הנמצאים בסיכון גבוה ללידת ילד עם מחלה גנטית בגלל נשאות ידועה של גן אצל אחד מבני הזוג או שניהם (תלוי בדרך ההורשה של המחלה). במקרים אלו הסיכון להמצאות בעיה בעובר גדולה ולכן חשובה אבחנה מוקדמת ככל שניתן.

• כאשר לאחד ההורים יש שינוי כרומוזומלי מאוזן (טרנסלוקציה) וקיים סיכון גבוה יחסית לבעיה כרומוזומלית לא מאוזנת בעובר.

• כל אותן סיבות שפורטו לבדיקת מי שפיר אצל נשים שאינן מעונינות לחכות עד למי שפיר.

• לאחרונה נוספו בדיקות המאתרות כבר בשלב מוקדם של ההריון נשים הנמצאות בסיכון מוגבר ללידת ילד עם תסמונת דאון על פי שקיפות עורפית ובדיקות ביוכימיות בטרימסטר הראשון. במקרים שהסיכון לתסמונת דאון מחושב ונמצא גבוה מאד בשלב מוקדם של ההריון יש מקום לשקול בדיקה זו (לעומת דיקור מי שפיר).

מקורות נוספים:

למידע המיועד לציבור הרחב: אנציקלופדיה גנטית לייעוץ גנטי, מחלות גנטיות ובדיקות גנטיות בשפה העברית ובצורה המתאימה גם למידע עבור המשפחות: על הבדיקה: [1], ועל ממצאיה החריגים: [2].

ספרות:

Buyse ML. Birth Defects Encyclopedia. Center of Birth Defects Information Services, Inc.

Emery AE, Rimoin DL. Principles and Practice of Medical Genetics. Churchill Livingstone,

Harper PS. Practical Genetic Counseling.. Butterworth-Heinemann Ltd.

Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. W.B. Saunders Comp. Philadelphia.

--מוטי שוחט 16:31, 2 בנובמבר 2010 (IST)