אבחון טרום השרשה - Pre implantation diagnosis

מדובר באבחון תקינותו של העובר המופרה בהפריה חוץ גופית בשלב של טרם החזרתו לרחם. לאבחון זה קוראים: אבחון גנטי טרם החזרה לרחם של הביציות המופרות (PGD = Pre-Gestational-Diagnosis or Pre-implantation-Genetic-Diagnosis).

רקע:

כידוע, בהפריה חוץ גופית נשאבים מספר ביציות מהאישה – מספרן יכל להגיע אף לעשרות, בהתאם לתגובתה של המטופלת לתרופות ההורמונליות שהיא מקבלת להשראת ביוץ. הביציות הנשאבות מופרות בהמשך במבחנה על ידי תאי הזרע. כל ביצית מופרת נקראת מעתה עובר. רוב הביציות בד"כ מופרות והופכות לעובר. העוברים המופרים עוברים חלוקה ומתא אחד מתקבלים מספר תאים בכל עובר. העוברים ממוספרים. לצורך הבדיקה הגנטית נלקח תא אחד מכל עובר בשלב שבעובר 4-8 תאים (בד"כ ביום 2-3 לשאיבת הביציות). התא הנדגם מכל עובר נבדק לאותה מחלה גנטית שדרושה לאותו זוג. הבדיקה מתבצעת תוך פחות מ-24 שעות. כך ניתן לדעת אילו עוברים תקינים – אותם ניתן להחזיר לרחם האישה ביום 3-5. כך ניתן לתכנן מראש הריון עם סיכויי תקינות גבוהים ולחסוך בסבירות גבוהה עובר עם מחלה גנטית.

האם קיים סיכון לגרימת פגמים בעוברים הנבדקים בצורה כזו?

הדגימה של תא אחד מעובר מופרה בשלב של מספר תאים לא תגרום למומים. מסתבר שהעובר מתפתח מתא אחד בשלב שהעובר מרכב מ-16 תאים – כל שאר התאים יתפתחו להיות שלייה, מעטפות וכד'. לכן הוצאת תא אחד לא תפגע כלל בתקינות עובר שיתפתח בהמשך ההריון. אין מספיק נתונים לומר שאחוז ההצלחה של ההפריה החוץ גופית (Take home baby) לא יורד מעט בקרב אלו שיעברו קודם PGD בהשוואה לאלו ללא הבדיקה – אבל ברור מהניסיון עד כה שהילודים שעברו בדיקת PGD אינם מראים כל סיכון מוגבר למומים הנובעים מהבדיקה. ישנם מקומות ומצבים בהם במקום לדגום תא מהעובר המופרה נלקחת דגימה של תא סמוך לביצית לפני הפרייתה – תא זה נקרא Polar body. תא זה מכיל את החצי השני של הביצית המופרת ולכן אנליזה של תא זה ילמד מה הועבר מבחינה גנטית לביצית שהופרתה. בצורה זו נמנעים כלל ממניפולציה בעובר המופרה. בדיקה כזו מתאפשרת אם מחפשים מחלות התלויות באישה.

מתי הבדיקה נחוצה ומהן יתרונותיה?

1. כשלאחד מבני הזוג ישנה בעיה כרומוזומלית מאוזנת, כמו טרנסלוקציה, שאחראית להפלות מרובות או לעוברים עם מבנה כרומוזומלי לא מאוזן –. במקרים אלו הסיכון לבעיה כרומוזומלית בעובר מגיעה ל-50%. לכן בדיקת העוברים בטרם החזרתם מגבירה את הסיכויים לעובר בריא ולכן להקטנת הסיכון להפלה בהמשך ההייריון (הן הפלה טבעית והן הפלה עקב גילוי "בעיה" בשלב מאוחר של ההיריון).

2. כששני ההורים נשאים של גנים למחלה מסוימת והסיכון לילד חולה הינו 25%. לדוגמא אם שני בני הזוג נשאים למחלת טיי זקס או סיסטיק פיברוזיס (CF). ניתן להחזיר לרחם רק עוברים תקינים וכך להימנע מהצורך להפסיק את ההיריון בשלב מתקדם יותר שלו אם יתגלה כחולה (בהריון, הפעם הראשונה שניתן לבדוק את המחלות הגנטיות הללו בצורה אמינה היא בשבוע 10 בבדיקת סיסי שליה (CVS)).

3. באותה מידה כמו בסעיף קודם ניתן לבצע בדיקה למחלות המועברות בצורת תורשה אחוזה במין – אז האימא נשאית ובכל עובר ממין זכר קיים סיכון של עד 50% להיות חולה. כאן ניתן בחלק מהמקרים לבדוק גם את מין העובר וגם את תקינותו. בחלק מהמקרים לא ניתן לבדוק את תקינות העובר אך לפחות ניתן לתכנן שיוחזרו רק נקבות וכך להימנע מעובר חולה.

4. ישנם מקרים בהן אחד ההורים חולה במחלה אוטוזומלית דומיננטית – הסיכון לילד חולה הינו עד 50% בכל הריון. לדוגמא מחלות כמו נאורופיברומטוזיס, תסמונת מרפן וכד'. מחלות אלו קלות יותר והפסקת ההיריון בשלב מתקדם שלו אינה אתית ואינה מתבצעת. במקרים אלו כמובן שלבדיקת PGD יש יתרון גדול מאד.

5. ישנם מצבים רבים אחרים הנחשבים למיוחדים ודנים בהם בייעוץ גנטי. לדוגמא, יש לזוג ילד חולה במחלה גנטית המטפלת בהצלחה ע"י השתלת מח עצם מאח בריא עם מבנה רקמות זהה לזה של החולה. כבר תוארו מקרים בהם הזוג עבר הפריה חוץ גופית בה נבדקה המחלה עצמה וגם התאמת הרקמות עם הילד הקודם/החולה.

6. בדיקת screening לבעיות הכרומוזומליות השכיחות בעוברים המופרים - בדיקה זו מכונה PGS (preimplantation genetic screening): ישנם מקומות בעולם שבודקים אפשרות להציע בדיקה כרומוזומלית לכל העוברים המוחזרים בהפריה חוץ גופית. הבדיקה כוללת בעיקר בדיקה של מספר הכרומוזומים מספר 21 (תסמונת דאון נובעת מ-3 כרומוזומים מס' 21 במקום 2 באופן רגיל), 18 (לשלול טריזומיה 18), 13 (לשלול טריזומיה 13), 16, X ו-Y (לשלול הפרעות מספריות בכרומוזומי המין שהן הפרעות שכיחות). בצורה כזו חשבו באותם מרכזים להקטין את שכיחות הפריות עוברים לא תקינים, ובכך להגדיל את הסיכוי ל-Take home baby. בזוגות בריאים עדיין לא הוכח שאכן הבדיקה הזו מוסיפה סיכויים ל-Take home babies - ההיפך, נמצא כי אלו שעברו בדיקת PGS כזו סיכוי מופחת בכ-25% להצליח בהפריה מאשר אלו שלא עברו את הבדיקה. יתכן ובעתיד, כשניתן יהיה לשפר את היקף הבדיקה של העוברים, יהיה לבדיקה הזו יתרון, ולוא רק מהסיבה שבכך ניתן יהיה להימנע מבדיקות פולשניות לבדיקת תקינות העובר (בדיקות מי שפיר או סיסי שלייה שנושאים סיכון לאיבוד ההיריון). זה במיוחד חשוב לאור העובדה שברוב המקרים של IVF מדובר בנשים מבוגרות מחד (סיכון גדול לבעיות כרומוזומליות בעובר) והריונות יקרים מאד לזוג מאידך.

ברור לכן שבדיקת ה-PGD מגבירה את הסיכויים לעובר בריא בזוגות עם סיכון גבוה ללדת ילד עם מחלה גנטית ולכן להקטנת הסיכון להפלה בהמשך ההיריון (עקב גילוי "בעיה" בשלב מאוחר של ההריון). אבל בכל זאת היא דורשת הפריה חוץ גופית אשר בזוג ללא בעיות פוריות לא נדרשת. כמו כן לא בכל מחלה הבדיקות ניתנות לביצוע.

הבדיקה חשובה במיוחד למספר מגזרים. לדוגמא, לזוגות יהודים חרדים עם סיכון גבוה ללידת ילד נוסף חולה, ושלא יכולים מסיבות הלכתיות להפסיק הריונות אחרי 50 יום להריון.

הצפי לעתיד:

בעתיד יש צפי שמספר ההריונות שיעברו בדיקה כזו יעלה עם עליה צפויה של הפריות חוץ גופיות. כמו כן צפויה עליה ניכרת עם הזמן, ככל שבני זוג ייבדקו ליותר מצבים, וילמדו יותר ויותר על היותם בסיכון ללדת ילד עם מחלות שלא אתי להפסיק הריון בגינם ולכן יבקשו וישאפו לאבחון מסוג זה בעתיד.

היכן מתבצעות הבדיקות?

הבדיקות מבוצעות לאחר יעוץ גנטי במכונים הגנטיים. ישנם מספר מרכזים גדולים באירופה וארה"ב המרכזים את המקרים וצברו ניסיון מוצלח במספר מחלות רב ומגוון. אמינות האבחנה במרכזים כאלו מגיע לכדי 98%. אבחון ציטוגנטי (של הפרעות כרומוזומליות) קל יותר לביצוע ולכן נגיש ומדויק יותר. ולכן גם בארץ החלו מספר מרכזים להציע בדיקות PGD במקרים הדורשים אבחון כרומוזומלי (כולל מין עובר במחלות המופיעות רק בזכרים). בדיקות מולקולריות לאבחון גנטי ב-PGD של מחלות כמו סיסטיק פיברוזיס, מחלות ניוון שרירים וכד' נמצאות כבר בשימוש בארץ ובהדרגה ישולבו לפי הניסיון שיצטבר בכל מרכז ומרכז. ניתן לקבל מידע במכונים הגנטיים.

מקורות נוספים:

למידע המיועד לציבור הרחב: אנציקלופדיה גנטית לייעוץ גנטי, מחלות גנטיות ובדיקות גנטיות בשפה העברית ובצורה המתאימה גם למידע עבור המשפחות: http://genopedia.co.il/index.php/PGD.

ספרות:

Buyse ML. Birth Defects Encyclopedia. Center of Birth Defects Information Services, Inc.

Emery AE, Rimoin DL. Principles and Practice of Medical Genetics. Churchill Livingstone,

Harper PS. Practical Genetic Counseling.. Butterworth-Heinemann Ltd.

Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. W.B. Saunders Comp. Philadelphia.

--מוטי שוחט 16:14, 2 בנובמבר 2010 (IST)