חבלות בדרכי האוויר הגדולות - Large airways contusions

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות

קרע חבלתי בדרכי האוויר הגדולות הוא מצב נדיר. רק שליש מהחולים המגיעים לבית החולים בחיים מאובחנים תוך 24 השעות הראשונות מקבלתם. מעניינת העובדה שבחלק ניכר מהחולים זוהי פגיעה ממוקמת ואינה מלווה בפגיעות קשות באברים אחרים. רק ב-40% מהחולים ניתן למצוא שברים בצלעות ואילו פגיעה בכלי דם ריאתיים גדולים נדירה ביותר. עובדות אלה מרמזות ככל הנראה על סוג מסוים של חבלה, הגורמת למנגנון פגיעה בררני באילן הטרכואוברונכיאלי, כגון כוחות שזירה בין הקנה הקבוע לבין הברונכים הניידים, או פגיעה בסימפון על-ידי מעיכתו בין דופן החזה לעמוד השדרה. במרבית המקרים הפציעה נגרמת על-ידי חבלה קהה. פגיעות בקנה שכיחות יותר בחלקו הצווארי ונובעות בעיקר מלחץ פתאומי של חגורת הבטיחות, או של ההגה על קדמת הצוואר.

קליניקה

הביטוי הקליני הוא של מצוקה נשימתית קשה ואמפיזמה תת-עורית בצוואר; שימור נתיב אוויר יכול להוות בעיה מיידית וקשה. יש לחשוד בחבלה כזו בכל חבלה לצוואר המלווה בקושי בהכנסת טובוס לצינור הנשימה, או העדר יכולת להנשים לאחריה. במקרים כאלה יש לבצע ברונכוסקופיה מיידית, או פיום קנה צווארי לשם כינון נתיב אוויר. בתוך בית החזה, הפגיעה השכיחה היא באחד משני הסימפונות הראשיים. פגיעה בסימפונות אונתיים היא נדירה יותר. הפגיעה האופיינית היא קרע טבעתי עם הפרדה שלמה. רק ב-50% מהחולים קיים חזה-אוויר (פנוימוטורקס) ואילו חזה-דם (המוטורקס) או גניחה דמית יופיעו רק במיעוט החולים. על רקע זה רק בשליש מהחולים נקבעת האבחנה של קרע בסימפון הראשי תוך 24 שעות. מחצית מהחולים יאובחנו תוך חודש לאחר החבלה ואילו כ-15% יאובחנו רק כעבור 6 חודשים לאחר החבלה. יש לחשוד בקיום קרע של הסימפון הראשי או האונתי כאשר צילום בית החזה מראה אוויר במיצר, או כאשר לאחר הכנסת נקז לחזה מתמיד דלף האוויר, או כאשר המהלך לאחר פגיעה בבית החזה מתאפיין בתמט עקשני או תמט חוזר של האונה.

אבחנה

האמצעי האבחנתי החשוב ביותר הוא הברונכוסקופיה, אשר יכולה להיות גם אמצעי טיפולי - על-ידי הכוונת צינור תוך קני לתוך הריאה הלא פגועה או כעזר להכנסת הצינור התוך-קני לחלק הרחיקני של הקנה במקרה של קרע שלם שלו.

טיפול

המהלך הטבעי במקרים שלא אובחנו מוקדם יכול להתפתח לאחד משני הכיוונים: במקרים קלים, עם קרע בלתי שלם יכול להתרחש ריפוי עצמוני; במקרים קשים יותר הריפוי יכול להיות מלווה בהיצרות קשה עם תמט רחיקני של הריאה ואובדן נפח ריאה.

ברוב המקרים יש צורך לבצע כריתת ריאה רחיקנית לפגיעה ורק במיעוט המקרים ניתן לבצע ניתוח שמרני. בחלק מהמקרים יכולה לחול פגיעה בשתי הריאות, המצריכה מאמץ מוגבר למציאת צורת הנשמה מיטבית והמקשה על בחירת הזמן לניתוח. יש הממליצים במצבים אלה על הנשמת ריאה אחת תוך שימוש בטכניקה של הנשמה בתדירות גבוהה, או הנשמה על-ידי מכשיר לב-ריאה חיצוני לתקופה ארוכה. יש לעכב את הניתוח עד התאוששות של ריאה אחת. את הקרע בסימפון השני יש לחסום על-ידי בלון של צנתר על-שם פוגרטי. מקובל כיום להמליץ על ניתוח מוקדם במטרה לשמר את רקמת הריאה. אולם אם קיימת פגיעה דו-צדדית, או קיימת פגיעה המצריכה כריתת ריאה שלמה יש לשקול דחיית הניתוח עד התאוששות הריאה השנייה. הגישה המומלצת היא טורקוטמיה פוסטרו-לטרלית בצד הפגוע. כאשר הפגיעה היא באחד הסימפונות הראשיים יש לנסות לשמר ריאה זו על-ידי כריתת הקטע הנגוע וחיבור הסימפון הראשי קצה לקצה. לעומת זאת, בקרע של סימפון המוביל לאונה יש לבצע כריתת אונה.

מומלץ להותיר את החולים לאחר הניתוח עם טובוס בקנה הנשימה למשך מספר ימים על מנת לאפשר שאיבה יעילה של הפרשות ומניעה של לחץ גבוה על אזור ההשקה בעת שיעול מול מיתרי קול סגורים. יש לעקוב אחר החולים הללו בעזרת ברוכונסקופיה, מוקדם לאחר הניתוח, על מנת לשלול היצרות באזור ההשקה.

ראו גם

• לנושא הקודם חבלות בריאה - Pulmonary contusion
• לנושא הבא: חבלות בלב

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
• לפרק הבא: הלם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא