אפילפסיה מיוקלונית מתקדמת - Progressive myoclonus epilepsy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אפילפסיה מיוקלונית מתקדמת
Progressive myoclonus epilepsy
שמות נוספים	PME
יוצר הערך	ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

מבוא

אפילפסיות מיוקלונית פרוגרסיביות הן קבוצה של סינדרומים גנטיים נדירים. בשל ההתקדמות הניכרת בביולוגיה מולקולרית, ניתן היה לסווגם לקבוצות ולנסות לתת גישה רציונלית לאבחון.

הקבוצה כוללת :

• מחלת אונפריכט-לונדבורג - Unverricht-Lundborg disease ‏ ULD
• אפילפסיה מיוקלונית וסיבים אדומים מחוספסים (תסמונת מרף) - MERRF - Myoclonus epilepsy with ragged red fiber
• מחלת לפורה - Lafora disease
• Neuronal ceroid lipofuscinoses ‏ (NCL)
• Sialidoses

אותרו הגנים האחראים למוטציות בשלוש מהמחלות הנ"ל.

הפגיעה ב ULD נמצאה על כרומוזום 21, הפגיעה ב NCL נמצאה על כרומוזום 16 והפגיעה ב MERRF היא מיטוכונדריאלית.

למרות שמדובר בסינדרומים נדירים מאד, הרי שבשל הפגיעות הגנטיות - מולקולריות הספציפיות, קיימת התעניינות גבוהה מאד באיתור ובהבנת המנגנונים הגנטיים והביוכימיים להיווצרות אפילפסיות אלו.

למרות שמדובר בפגיעות גנטיות שונות הרי שההסתמנות הקלינית כמעט זהה לכל הסינדרומים בקבוצה זו.

האפילפסיות המיוקלוניות הפרוגרסיביות כוללות פרכוסים מיוקלוניים, פרכוסים טוניים-קלוניים ופגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית בעיקר, אטקסיה ודמנציה. גיל הופעת סינדרומים אלו אינו קבוע. לרוב הם מתפרצים בשנות הילדות המאוחרות או בגיל הנעורים.

מאז הפרסום הראשון של Unverricht ‏(1891) התפרסמו אלפי מחקרים שונים חסרי אחידות וזאת בשל הנדירות היחסית של סינדרומים אלו.

חלוקה לקבוצות של המחלות המיוקלוניות הפרוגרסיביות בוצעה לראשונה ע"י Marseille Consensus Group‏ (1990). העדכונים בחלוקה זו מתבצעים באופן קבוע בשל החידושים הטכנולוגיים וההתקדמות במיפוי הגנום האנושי.

אבחון

ברוב המקרים, אין זה קשה לאבחן התפתחות אפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית מספר שנים לאחר התפרצות המחלה. טריאדה הכוללת: פרכוסים מיוקלוניים, פרכוסים טוניים-קלוניים ופגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית, מספיקים לשם קביעת אבחנה ודאית. הבעיה העיקרית היא לקבוע אבחנה ספציפית בשלבים הראשוניים של המחלה. ההתבטאות הקלינית וההתבטאות ב EEG מתאימים לאפילפסיה כללית ראשונית בניגנית, כגון אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים.

ההשפעה התרופתית, בתחילת המחלה, טובה בדומה לאפילפסיה כללית פרימרית בניגנית.

עם התפתחות המחלה, הפרכוסים מופיעים בתדירות הולכת וגוברת. ניתן לצפות בירידה מנטלית ופגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית.

ההחמרה בתדירות הפרכוסים, הירידה בתגובה לטיפול, הפגיעה הנוירולוגית וההפרעה הקשה ב EEG חייבות לעורר את השאלה האם מדובר באפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית.

באופן פרדוכסלי, חולה הסובל מאפילפסיה כללית בניגנית יכול לסבול מהתבטאות קשה במיוחד של המחלה, כפי שנמצא באפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית, בייחוד כאשר הטיפול שגוי או כאשר החולה סובל מהרעלת תרופה אנטיאפילפטית, הגורמת להפרעה במצב ההכרה ופרכוסים.

ברוב המקרים המיוקלונוס המופיע באפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית הנו חמור. לרוב, הוא מוחמר ע"י שינוי מצב תנוחתי, גירוי חיצוני (אור, קול או מגע). בתוספת למיוקלונוס בשריר הגפיים, יכולה להיות מעורבות של שרירי הפנים והעיניים. בד"כ המיוקלונוס בילטרלי וסינכרוני, אך יכול להיות מולטיפוקלי ואסינכרוני. בחלק מהחולים, המיוקלונוס פחות בולט וסימפטומים השולטים הם פרכוסים טוניים-קלוניים וירידה קוגנטיבית פרוגרסיבית (כפי שמופיע בסינדרום ע"ש לנוקס-גסטו, דבר המקשה על האבחנה).

אבחנה מבדלת

יש לבצע אבחנה מבדלת בין אפילפסיות מיוקלוניות פרוגרסיביות ומחלות נוספות הגורמות לפגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית. ביחוד הדבר חשוב כאשר ההסתמנות הקלינית של פרכוסים קיימת, אך המיוקלונוס אינו חלק אינטגרלי ובלתי נפרד מהמחלה.

האבחנה המבדלת למחלות אלו כוללת :

• 2GM גנגליוזידוזיס
• היפרגליקמיה לא קטוטית
• מחלת נימן-פיק מסוג C
• מחלת הנטיגטון של גיל הנעורים
• מחלת אלצהיימר
• קבוצת האטקסיות המיוקלוניות - קבוצה זו של מחלות כוללת, ברוב המקרים, חולים מבוגרים הסובלים מאטקסיה פרוגרסיבית, מיוקלונוס ומיעוט של פרכוסים ללא דמנציה
• מיוקלונוס משפחתי בניגני - תסמונת אוטוזומלית דומיננטית המופיעה בד"כ עד העשור השלישי לחיים. התסמונת מאופיינת במיוקלונוס לא ספציפי, ללא פרכוסים או פגיעה נוירולוגית וללא הפרעה כלשהי ב EEG

ממצאי ה EEG

בשלבים הראשונים של המחלות הגורמות לאפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית ניתן לראות רקע תקין בתרשים, אך במהלך המחלה מופיעה פעילות איטית על פני כל התרשים. הופעת איטיות בתרשים קשורה על פי רוב, למחלות הקשורות לדמנציה דוהרת כגון לפורה ו NCL. התפרצויות אפילפטיפורמיות כגון זיז מהיר וגל, רב זיז וגל וגלים מרובי זיזים נצפים ברוב החולים בזמן מנוחה.

תגובה פוטית שכיחה ברוב המחלות. ההתפרצויות האפילפטיפורמיות בולטות, פחות בשינה מאשר בערות.

בביצוע פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים, מתקבלת תגובת גל ענק.

פוטנציאלים מעוררים ראייתיים ושמיעתיים ממקור של גזע המוח, בד"כ תקינים.

טיפול

ברוב המקרים, הטיפול התרופתי במחלות אלו הוא משימה קשה ביותר. הדבר החשוב ביותר הוא אבחון מדויק ומתן ייעוץ גנטי לגבי הילדים הנוספים ומניעת לידת ילדים נוסף החולים במחלה. אבחון טרום לידתי קיים לרוב המחלות הנ"ל.

הטיפול בפרכוסים מיוקלוניים קשה. מתן Valproic acid בשילוב עם Clonazepam, יעיל בעצירת פרכוסים אלו.

אין לטפל בחולים אלו עם Phenytoin בשל ההשפעה השלילית המוכחת של תרופה זו. לברביטורטים במינון נמוך ישנה השפעה טובה על המיוקלונוס אך יש להימנע מסדציה.

רוב החולים הסובלים מאפילפסיות מסוג זה נדרשים לטיפול במספר רב של תרופות. בניגוד לטיפול המקובל ברוב סוגי האפילפסיות, הרי שכאן ניתן להתחיל בטיפול משולב עם זיהוי המחלה. בשל הטיפול המשולב יש להיזהר ממינון יתר ותופעות לוואי קשות היכולות להופיע במינונים נמוכים מהצפוי.

מתצפיות עולה כי לאלכוהול במינון נמוך השפעה טובה על המיוקלונוס.

קיים טיפול קבוצתי תומך ע"י ריפוי בתנועה מבוקרת. מטרת הטיפול התנועתי הנה לימוד של תנועות מבוקרות המונעות את התגברות המיוקלונוס.

בשנים האחרונות מושקע מאמץ רב בפיתוח אסטרטגיות חדשות בהחלפת גנים מיטוכונדריאליים פגומים בגנים תקינים. הזיהוי הנקודתי של הפגם בגנום המיטוכונדריאלי והחלפה נקודתית באמצעות ביוכימיה מולקולרית יהוו את הטיפול המלא במחלות אלו. התוצאות עד מועד כתיבת מאמר זה הן מאכזבות.

מחלת אונפריכט-לונדבורג - Unverricht-Lundborg disease

מבוא

המחלה תוארה לראשונה ע"י Unverricht ‏(1891) ו Lundborg‏ (1903). זו המחלה המיוקלונית הפרוגרסיבית הראשונה שתוארה והמשמשת אותנו כאבטיפוס לכל המחלות המיוקלוניות הפרוגרסיביות. לא ניתן למצוא במחלה זו אגירה של חומר מסוים במוח, אך ניתן למצוא פגיעה נוירולוגית וגליוזיס בעיקר בצרבלום, תלמוס ומוח השדרה.

התבטאות קלינית

ההתבטאות הקלינית כוללת מיוקלונוס, פרכוסים טוניים-קלוניים המתחילים בין הגילאים 8-13 שנים עם גיל הארעות מכסימלי של 10 שנים (טווח הגילאים שבין 6-16 שנים). לרוב, המיוקלונוס קשה ומוחמר ע"י תנועה, מצבי לחץ וגירוי סנסורי.

המחלה מאופיינת במיוקלונוס המתחיל בבוקר מחמיר ומגיע לשיאו בצורת התקף טוני-קלוני. המחלה מאופיינת בהתפתחות פרוגרסיבית ואיטית של אטקסיה ודמנציה. קשה לשלוט באמצעות תרופות בפרכוסים.

מהלך המחלה משתנה גם בין חולים באותה משפחה. אחדים מהחולים סובלים מפרכוסים מועטים, מיוקלונוס קל יותר, כמעט ללא דמנציה וחיים חיים מלאים. אחרים סובלים מהפרעה קוגנטיבית קשה ופרוגרסיבית, פרכוסים קשים ונפטרים כעבור מספר שנים. לא נמצא מבחן מעבדתי, פרט לאבחנה גנטית, היכולים לאשר את קיום המחלה. אין בנמצא מבחן ביולוגי היכול לנבא את קצב ההתפתחות וצורת התקדמות המחלה.

גנטיקה

המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. היא תוארה לראשונה באזור גיאוגרפי ספציפי בפינלנד ובמזרח שוודיה (מיוקלונוס בלטי). שם המחלה הוחלף לאחר שנמצאו סינדרומים זהים סביב לים התיכון (צפון אפריקה, דרום אירופה). המחלה תוארה בצורה ספורדית בכל העולם. קיימים תיאורים של מחלה זו מאיראן, קנדה הצרפתית, יפן, אירופה ואפריקה. לא נמצאה עדות להתבטאות הטרוזיגוטית של המחלה. הבסיס הביוכימי של המחלה אינו ידוע. אצל חלק מהחולים נמצאה ב CSF רמה נמוכה, ולא ספציפית, של חומצה Homovanillic ו 5-HIAA.

הגן האחראי למחלה אותר בשנת 1991 במשפחה פינית. הוא נמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 21. ניתן להציע אבחנה פרה-נטלית למשפחות בהן הופיעה המחלה.

אפילפסיה מיוקלונית וסיבים אדומים מחוספסים - Myoclonus epilepsy with ragged red fiber

מבוא

סינדרום זה נחשב כאחד הגורמים העיקריים לאפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית. הסינדרום תואר לראשונה ע"י Tsairis וקבוצתו (1973). התיאור כלל מיופתיה בדרגות חומרה משתנות ופרכוסים מיוקלוניים. במהלך השנים התברר כי ההתבטאות הקלינית של MERRF רחבה מאד.

יש לחשוד במחלה זו בכל מקרה של פרכוסים מיוקלוניים, גם אם האבחנה הקלינית והפתולוגית של מיופתיה חסרה.

התבטאות קלינית

הסימפטומים הקליניים יכולים להופיע בכל גיל וניתן למצוא התבטאות שונה של המחלה באותה משפחה.

הסימפטומים כוללים: מיוקלונוס, פרכוסים טוניים-קלוניים, דמנציה, אטקסיה, מיופתיה, נוירופתיה, חירשות ואטרופיה של העצב האופטי. במקרים מסוימים ניתן לצפות בהתפתחות לימפומות אקסיאליות. במספר משפחות נצפו גם פגיעות נוירולוגיות מוקדיות.

פתולוגיה

בממצאי הבדיקה הפתולוגית שנלקחו ממוחות של אנשים שסבלו ממחלה זו, נמצאו שינויים דגנרטיביים בעיקר ב Dentate Nucleus ו Inferior Olive. ב PET SCAN נמצאה ירידה ניכרת בצריכת החמצן והגלוקוז עם שמירה על זרימת דם תקינה במוח. ממצא זה מעיד על פגיעה בשרשרת הנשימה. הפגיעה האחראית למחלה נמצאה במיטוכונדריה - האחראית על שרשרת הנשימה.

הפגיעה ניתנת להדגמה מהירה בסיבי שריר אדום הנראים מחוספסים וקרועים (לא תמיד ניתן למצוא ולהדגים סיבים אלו). מבחנים ביוכימיים הבודקים את תקינותם של האנזימים המיטוכונדריאליים, יכולים להדגים את הפגיעה. יש לציין כי גם מבחנים אלו יכולים להימצא תקינים.

במספר משפחות בהן הייתה הוכחה חד משמעית למחלת MERRF, נמצאו כל הסמנים הביולוגיים כולל אנזימים מיטוכונדריאליים תקינים.

האבחנה מתבססת על קליניקה ספציפית ורמזים הכוללים: חירשות, עיוורון פרוגרסיבי, הופעת לימפומות, ובנוסף פרכוסים מיוקלוניים, אטקסיה, פרכוסים טוניים-קלוניים ומיופתיה בדרגות התבטאות שונות. ניתן לאבחן את הפגיעה המיטוכונדריאלית ע"י בדיקות DNA מדם היקפי.

גנטיקה

סינדרום זה יכול להופיע בצורה ספורדית או משפחתית. כל המקרים המשפחתיים מועברים דרך האמהות והן דוגמא קלאסית להעברה מיטוכונדריאלית. התורשה המיטוכונדריאלית המיוחדת מסבירה את ההתבטאות הפנוטיפית רחבת הטווח של הסינדרום.

Shoffner וקבוצתו (1990) גילו את הגן המוטנטי הגורם לפגיעה הספציפית במחלת ה MERRF ב t-RNA LYS במיטוכונדריה. ההחלפה היא בין G-A בנקודה 834 ב DNA המיטוכונדריאלי.

העובדה כי הפגיעה הנקודתית הנה ב t-RNA ליזוזומלי ולא בגן האחראי לשרשרת האנזימיים הנשימתיים, מסבירה את ההטרוגניות הגדולה המתקבלת במבחנים הבודקים תקינות האנזימים האלה. הודות לזיהוי החד משמעי של הגן המיטוכונדריאלי, ניתן כיום לקבוע אבחנה פרה-נטלית מדויקת למשפחות הסובלות מתסמונת זו.

מחלת לפורה - Lafora disease

מבוא

מחלה זו מאופיינת בגופיפי לפורה הניתנים להדגמה בנוירונים. גופיפים אלו תוארו לראשונה ע"י Lafora & Glueck ‏ (1911). הגופיפים מכילים polyglucosans וניתן להדגימם גם במקומות נוספים בנוסף למוח : לב, שלד, שריר, כבד ובלוטות זיעה.

התבטאות קלינית

גיל תחילת ההתבטאות הקלינית נע בין 10-18 שנים עם גיל ממוצע של 14 שנים. לא נמצאה שונות בין הגזעים או המינים. הסימפטומים כוללים: מיוקלונוס, פרכוסים טוניים-קלוניים, פגיעה קוגנטיבית קשה ופרכוסים חלקיים הנצפים ב 50% מכלל החולים, שמקורם באונה האוקסיפיטילית. גיל ההופעה הצעיר וההופעה של דמנציה דוהרת בליווי פרכוסים חלקיים ממקור אוקסיפיטלי, הם רמזים קליניים חשובים היוצרים יחדיו את האבחנה הקלינית. אבחון המחלה כאשר התבטאותה הקלינית מלאה, אינו דבר מסובך. בתחילת המחלה ניתן לטעות ולאבחנה כאפילפסיה כללית בניגנית, היות ולא ניתן למצוא פגיעה קוגנטיבית. מחלת לפורה יכולה לחקות, בתחילת דרכה, גם אפילפסיה משנית לא ספציפית עם פרכוסים טוניים-קלוניים המופיעים בשכיחות נמוכה, כמעט ללא מיוקלונוס.

אבחון ופרוגנוזה

האבחנה המעבדתית נעשית ע"י ביופסית עור ובדיקת בלוטות זיעה, למציאת גופיפי לפורה. הפרוגנוזה של מחלה זו גרועה ביותר. היא כוללת דמנציה ומוות המופיעים בין 2-10 שנים מתחילת הופעת המחלה. ( לרוב מוות מופיע לפני גיל 20 שנה ).

תמונה הקלינית הכוללת גיל התבטאות ספציפי עם מוות מהיר כתוצאה מדמנציה פרוגרסיבית, היא תמונה קבועה שנמצאה כמעט בכל המקרים שנחקרו. בארבעה מקרים נמצאה תמונה קלינית פחות סוערת וקרוב לוודאי שמדובר בסוג נוסף של מחלת לפורה עם התבטאות קלינית קלה יותר.

גנטיקה

מחלת לפורה מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית.

הפגיעה הביוכימית הגורמת להצטברות פוליגליקוזנים אינה ידועה עדיין. לא נמצא האתר הגנטי הספציפי הגורם למחלה.

Neuronal ceroid lipofuscinoses

מדובר בקבוצה של ארבע מחלות שבכולן ניתן למצוא הצטברות של פיגמנט שומני בליזוזומים. ארבע המחלות המסווגות כוללות :

• NCL של גיל הילדות המאוחרת.
• NCL של גיל הנעורים.
• NCL של גיל הבגרות.
• NCL של גיל הילדות - צורה מיוחדת המופיעה ללא פרכוסים וכוללת היפוטוניה, רגרסיה פסיכומוטורית וירידה בראיה.

NCL של גיל הילדות המאוחרת

גיל ההופעה הוא בין 2.5-4 שנים. הסימפטום הקליני הראשון שמופיע הוא פרכוסים. ניתן לראות מספר רב של סוגי פרכוסים: פרכוסים מיוקלוניים, פרכוסים טוניים-קלוניים, פרכוסים אטוניים ואבסנסים אטיפיים.

לאחר מספר חודשים מופיעה נסיגה פסיכומוטורית ואטקסיה. פגיעה בראיה מופיעה בהמשך התקדמות המחלה. בבדיקת קרקעית העין ניתן לראות כלי דם רטינליים דלילים עם פגיעה מקולרית קשה. לרוב הפרכוסים לא ניתנים לשליטה, הדמנציה דוהרת ובעקבותיה דוהרת גם ספסטיות קשה. בסופו של דבר מופיע מוות כ-5 שנים מהופעת המחלה.

NCL של גיל הנעורים

גיל הופעה הוא בין 4-10 שנים. הסימפטומים הראשונים כוללים הפרעות בראיה ודמנציה המתפתחת בקצב איטי עם פגיעות אקסטרפירמידליות. פרכוסים מופיעים אט-אט במהלך המחלה אך הם אינם המוטיב העיקרי במחלה. אצל חלק מהחולים, בעיקר אלו שהסימפטומים אצלם הופיעו בגיל צעיר, ניתן לצפות בפרכוסים מיוקלוניים ובפרכוסים טוניים-קלוניים.

בבדיקת הפונדוס ניתן לראות אטרופיה של העצב האופטי וכלי דם דלילים במקולה. ההורשה במחלה זו היא אוטוזומלית רצסיבית.

NCL של גיל הבגרות

מחלה זו נדירה יחסית ומופיעה לרוב בגיל 30 שנה. ההתבטאות הקלינית דומה לזו של גיל הנעורים עם דמנציה והפרעות אקסטרפירמידלית בולטות. בד"כ אין הפרעות בראיה. אאורה ראייתית שכיחה לפני תחילת הפרכוסים.

טווח החיים מתחילת הסימפטומים עד מוות מדמנציה הוא כ 12 שנה.

אבחון NCL - שלוש הקבוצות

Dolichols ו Dolichol phosphate נמצאים באופן מוגבר במוח ובשתן, בכל שלוש המחלות. הן מייצגות הפרעה משנית של המחלה.

בשל חוסר העקביות במציאת חומרים אלו בשתן, לא ניתן להשתמש בבדיקות אלה במבחנים דיאגנוסטיים אפקטיביים.

האבחנה הסופית הנדרשת היא מיקרוסקופיה אלקטרונית מביופסית עור והדגמת גופיפי הסגר ספציפיים בבלוטות הפרשה.

=גנטיקה

שלוש צורות המחלה שונות מבחינה גנטית ונפוצות בכל העולם אך עם התבטאות אזורית שונה. בפינלנד ניתן למצוא שכיחות גבוהה יותר לצורות המוקדמות של NCL של גיל הילדות והילדות המאוחרת, בעוד שבניו-פאונדלנד נמצאה התבטאות רבה יותר ל NCL של גיל הנעורים.

כל צורות המחלה מועברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. NCL של גיל הבגרות מופיעה גם במשפחות עם הורשה אוטוזומלית דומיננטית. לא נמצא עדיין, הפגם האנזימתי הגורם למחלות אלו. קשה אפילו לזהות את החומר הנאגר. שנים רבות היה ברור כי חומר זה הנו שומן, אך בסוף המאה ה-20 נתגלה כי החומר הנאגר הוא מקטע C של ATP סינטטאז המיטוכונדריאלי - חלבון הידרופובי. נמצא קשר בין NCL של גיל הנעורים לכרומוזום 16, אך לא ידוע מקום הפגיעה המדויק.

נמצא קשר הדוק בין NCL של גיל הילדות לפגיעה בכרומוזום מספר 1.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA