תדירות ביצוע תגרים למזון - הנחיה קלינית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
תדירות ביצוע תגרים למזון
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית
עריכה	ד"ר ארנון אליצור, ד"ר יעל לוי, ד"ר רמית סגל, ד"ר שירה בן אור, ד"ר אילן אשר, פרופ' מנחם רותם, פרופ' אילן דלאל, פרופ' קסל אהרון
תחום	אלרגיה ואימונולוגיה
תאריך פרסום	3 בספטמבר 2018
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תגר למזון

מבוא

האבחנה הראשונית של אלרגיה למזון המתווכת על ידי IGE מבוססת על אנמנזה אופיינית של תגובה מידית למזון (עד שעתיים מרגע החשיפה) ותבחיני עור חיובים או מציאת נוגדנים סגוליים מסוג IgE למזון החשוד כגורם לתגובה. מאידך גיסא, מציאת נוגדנים מסוג IgE כנגד המזון הנבדק באמצעות בדיקת דם או תבחין עורי מעידים על ריגוש (sensitization) ולא בהכרח על הופעת תגובה אלרגית קלינית בעת חשיפה למזון שנבדק. תגובות למזון שאינן מתווכות על ידי IGE, עשויות להופיע זמן קצר או מספר שעות לאחר החשיפה למזון.

לאור כל זאת מקובל, כי במקרה של ספק קליני או בהיעדר תגובה ברורה בחשיפה אקראית שמעשתה במועד סמוך למועד הבדיקה, אבחנה ודאית של אלרגיה למזון נעשית במבחן תגר פומי למזון (oral food challenge).

תגר פומי למזון הוא תהליך בו מקבל הנבדק כמויות הולכות ועולות של המזון הנבדק בפרקי זמן קבועים על פי פרוטוקול קבוע מראש. מטרת התגר היא בדיקת סבילות למזון הנבדק או לחלופין למצוא את הסף (כמות המזון המינימלית) בו תתרחש תגובה אלרגית. הליך זה יעשה תמיד בפיקוח רופא מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, בעל ניסיון בביצוע פרוצדורה זו, במסגרת אשפוז יום ובמתקן רפואי הערוך לטיפול בתגובה אנפילקטית וביצוע החייאה. (כפי שמפורט בקווים המנחים לביצוע תגר למזון שפורסם על ידי האיגוד אלרגיה ואימונולוגיה קלינית- נספח 1).

תגר פומי למזון הוא הליך מורכב הדורש מיומנות רבה. אופן הביצוע המועדף בספרות הוא תגר כפול סמיות בו המטופל נחשף פעם אחת למזון האלרגני ופעם אחת לאינבו וזאת על מנת למנוע טעויות בפיענוח התגר על סמך תלונות סובייקטיביות בלבד. מסיבות מעשיות, במרבית המקרים מקובל לעשות תגר "פתוח" בו ניתן למטופל המזון הנבדק בלבד. עם זאת, ייתכן מצב ובו גם בסיום התגר לא תהיה ודאות מלאה לגבי קיום או שלילת אלרגיה למזון הנבדק ויהיה צורך לפיכך לחזור על ביצוע התגר.

כשליש מהילדים האלרגיים למזון סובלים מאלרגיה למספר מזונות. לעומת זאת, קיום אלרגיה למזון אחד אינה בהכרח מנבאת קיום אלרגיה למזונות נוספים. לפיכך מטופלים אלה עשויים להזדקק למספר תגרים למזונות השונים החשודים כגורמים לאלרגיה .

מטופל שאובחן כאלרגי למזון על ידי רופא אלרגיה מוזמן להמשך מעקב בפרקי זמן קצובים במסגרת המרפאה האלרגית. אלרגיה למזונות מסוימים (חלב, ביצים) חולפת במרוצת הזמן באחוז גבוה (~70-80%). אלרגיות למזונות אחרים (כגון בוטנים, אגוזים) שיעור ההחלמה ככל הנראה נמוך יותר (10-20%). שיעור ההחלמה באלרגיות למזונות מסוימים כגון שומשום, עדיין אינו ברור. החלמה מאלרגיה למזון מופיעה במרבית המקרים עד גיל 5 שנים, אולם יכולה גם להתרחש לאחר מכן.

התוויות לביצוע מבחן תגר למזון

• הוכחת סבילות למזון שגרם לתגובה אלרגית בעבר
• אישוש אבחנת אלרגיה למזון וקביעת המזון החשוד כגורם לתגובה אלרגית
• הוכחת סבילות/אלרגיה למזונות בעלי רגישות-צולבת (אגוזים, דגים וכדומה) שהנבדק לא נחשף אליהם ואשר לא ניתן לשלול רגישות צולבת בעזרת תבחיני עור או בדיקת נוגדנים סגוליים מסוג IgE לאלרגן הנבדק
• הוכחת אלרגיה/סבילות למזון שהנבדק נמנע ממנו מכל סיבה שהיא ללא אנמנזה של תגובה אלרגית ברורה אך עם טסט עורי שמראה ריגוש או מציאת IgE ספציפי למזון הנבדק
• בדיקת סבילות למזונות שעברו עיבוד (בישול, אפיה ) כגון ביצים וחלב (*)
• אבחון אלרגיה למזון בילדים הסובלים מבעיה כרונית כגון -אטופיק דרמטיטיס, שלשולים וחסר עליה במשקל אשר אינה חולפת לאחר בירור וטיפול מקובלים ואשר קיים חשד כי הן מחמירות משמעותית בשל חשיפה למזון ספציפי

(*) במזונות מסוימים (כגון חלב וביצים) ידוע כי מטופלים יכולים להיות אלרגיים למזון בצורתו הטרייה, אולם עדיין ייתכן ויוכלו לאכול את המזון בצורתו האפויה ללא תגובה אלרגית. מטופלים אלה נמצאים קרוב לוודאי בדרכם להחלמה מהאלרגיה, והיכולת לאפשר להם לצרוך מזונות אפויים יכולה לשפר משמעותית את מגוון המזונות המוצעים להם ולהוריד את רמת החרדה בסביבתם הקרובה. לאור כך במטופלים עם אלרגיה לחלב/ביצים, לעיתים יש צורך בביצוע תגר על מנת להעריך את היכולת שלהם לצרוך מזון אפוי ובהמשך יש צורך בביצוע תגר נוסף על מנת להעריך את היכולת שלהם לצרוך את המזון בצורתו הטריה וזאת בהתאם לאנמנזה ורמת הנוגדנים הסגוליים לאותו מזון. תגרים אלה לעיתים מבוצעים במרווח זמן של מספר חודשים.

קיימת חשיבות רבה לאבחון החלמה מאלרגיה למזון, המתבטאת גם ברמת המטופל (הפחתת חרדה, ושיפור התזונה) וגם ברמת המערכת הרפואי הציבורית (הוצאות על פורמולות מיוחדות, אפיפן, סייעות וכו').

מקובל בספרות העולמית, שבדיקה במרפאה אלרגית וביצוע תבחיני עור לאלרגיה או בדיקת נוגדנים למזון לצורך אבחון אלרגיה למזון ספציפי תעשה בילדים עד גיל חמש שנים פעם עד פעמיים בשנה. אם קיים רושם לירידה ברגישות לאלרגן הנבדק, המעקב יתבצע בתדירות גבוהה יותר. בגיל מאוחר יותר, תדירות המעקב תהיה נמוכה יותר, כפעם בשנה עד שנתיים.

לאור זאת, ייתכן שהפנייה לתגר חוזר לאותו מזון תיעשה לאחר מספר חודשים במסגרת אותה שנה אזרחית.

שיפור הטיפול והמעקב אחר חולים הסובלים מאלרגיה למזון

• מציאת נוגדנים מסוג IGE למזון אותו המטופל מעולם לא צרך, ואליו מעולם לא הגיב, מחייבת עריכת תגר. בדיקות דם לקיום נוגדנים ספציפיים למזון נעשות בחלק מקופות החולים בהפניה של רופא ילדים. אם אלה נעשות שלא לצורך, הן עלולות להוביל לצורך בביצוע מספר רב של תגרים, מה שמהווה מעמסה גדולה על המערכת. לפיכך מומלץ, על מנת להפחית סיכון זה שבדיקות אלו יעשו אך ורק בהפניה של אלרגולוג, לאחר שהעריך את הצורך בביצוען
• אבחנה של אלרגיה למזון יכולה להיעשות בכל גיל. לפיכך בכל חשד לאלרגיה למזון, גם בתינוק, יש להפנות את המטופל להערכה אצל אלרגולוג בהקדם ולא לדחות את ההערכה עד גיל שנה, כפי שלעיתים קרובות נהוג לעשות. הערכה בהקדם יכולה למנוע דיאטת אלימינציה מיותרת והתפתחות אלרגיה מסכנת חיים בהמשך, גם בילדים אשר לא היו אלרגיים תחילה

סיכום

בילדים עד גיל 5 שנים - ניתן לבצע תגר לכל מזון ספציפי פעמיים בשנה. במקרה של חלב וביצים – במסגרת שני התגרים בשנה, ייתכן והתגרים יהיה למזון בצורתו האפויה ותגר נוסף יהיה למזון בצורתו הטרייה.

בילדים מעל גיל חמש שנים – מומלץ לבצע במרבית המקרים תגר למזון ספציפי עד פעם בשנה.

המלצות אלו מתייחסות למזון יחיד ספציפי. במקרים של אלרגיה למספר מזונות יבוצעו תגרים לכל אחד ואחד מהמזונות החשודים על פי המלצת רופא האלרגיה המטפל לצורך אבחון, בתדירות דומה. לאור זאת עשוי נבדק אלרגי למזון לעבור מספר רב של תגרים למזונות שונים בשנה אחת.

בברכה,

נציגי האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.