כאב במחלות ממאירות - Pain in malignant diseases

הדפס

כאב במחלות ממאירות
Pain in malignant diseases
יוצר הערך	ד"ר אורית דולברג

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

ייסורי גוף ונפש הם הפוגעים העיקריים באיכות חייהם של חולי סרטן. המקור הנוציצפטיבי (Nociceptive) של הכאב משתנה באופיו ובעוצמתו עם הזמן והוא מואדר על ידי הקשיים האובייקטיביים בחיי היום יום, התגובה הנפשית והתסמינים האחרים (חולשה, בחילות) של המחלה. הטיפול היעיל מכוון לכל המרכיבים הללו בעזרת צוות רב תחומי שכולל אונקולוג, ו/או רופא פליאטיבי, רופא כאב, אחות, עובד סוציאלי, פסיכולוג, ופיזיותרפיסט.

רוב החולים המטופלים במרפאת כאב אונקולוגי מדווחים על כאב ממספר מקורות. בין מחוללי הכאב אפשר לציין את תאי הגידול, שכאשר הם חודרים לרקמות, נוצרת סביבם תגובה דלקתית ייחודית המעוררת פעילות של נוציצפטורים (Nociceptors). לעתים רחוקות יותר יוצר הגידול תנאי מתח או לחץ על הרקמה, הגורמים לכאב. אמצעי הטיפול גורמים אף הם לכאב, שכן תיתכן פגיעה ברקמות, באיברים ובעצבים בעקבות כימותרפיה, הקרנות ו/או ניתוח. תסמונת פאראנאופלסטית יכולה להתבטא בחולשה ובכאבים בשרירים ובעצמות, ויש אף סיבות לכאב שאינן קשורות במחלת הסרטן.

אפידמיולוגיה

כ-75% מהחולים בשלבים מתקדמים של מחלה ממארת חווים כאב תמידי.

אטיולוגיה

תסמונות כאב אונקולוגי

• כאב חד - מלווה פעולות אבחנתיות וטיפוליות שעוברים החולים. החל מהחדרת עירוי, דרך בדיקת CT לחולה ששכיבה על הגב גורמת לו כאב, ועד לניתוח.
• כאבי עצמות - הסיבה השכיחה ביותר לכאב אונקולוגי מתמשך. העצמות מאחסנות גידולים ראשוניים, אך יותר נפוצות בהן גרורות ממקור שד, ערמונית, ריאות, מעי גס ועוד. כאב ממקור עצם מתאפיין בתחושה תמידית של לחץ עמוק, ומתגבר בתנועה. הכאב לרוב ממוקם סביב המקום שבו הגידול חודר את העצם, אולם לעתים קורן לאזורים מרוחקים. בחולים עם גרורות כואבות בעצמות תיתכנה שתי התפתחויות נוספות: החמרה קיצונית של הכאב המוכר, שחלה עקב שבר פתולוגי, או הופעת תסמינים וסימנים נוירולוגיים משנית לחדירת הגידול למבנים עצביים סמוכים. נמק א-וסקולרי, שמתפתח כסיבוך של טיפול בסטרואידים מאופיין אף הוא בכאב עז ממקור גרמי.
  ראו גם: כאב הנובע מגרורות גרמיות - Pain related to bone metastases
• כאבים נוירופטיים - אטיולוגיות אפשריות בחולה האונקולוגי הן:
  1. חדירת תאי גידול לעצב - סרטן שד וסרטן ריאה פולשים למקלעת הברכיאלית (Brachial plexus), וגידולי מעי וגידולים בדרכי השתן נוטים לפלוש למקלעת הסקרלית (Sacral plexus). הכאב מתפתח בהדרגה כיון שחדירת הגידול איטית. כאשר הלחץ על שורשי העצבים הוא פתאומי, כמו בשבר פתולוגי של חוליה, הכאב הרדיקולרי הוא פתאומי ועז.
  2. נוירופטיה פריפרית כואבת היא סיבוך של כימותרפיה, בעיקר וינקה-אלקלואידים (Vinca alkaloids). התלונות האופייניות הן אובדן תחושה ונימול בקצות הגפיים בתחילה, ואם הטיפול לא מופסק בזמן, יתגבר הנימול ותופיע תחושת בעירה. נזק עצבי כתוצאה מהקרנות יכול להתבטא בכאב נוירופטי, שקשה להבדילו מכאב משני לחדירת גידול לעצב.
  3. התקף חריף של נגיף וריצלה-זוסטר (VZV) ונאורלגיה פוסט הרפטית (Postherpetic neuralgia) - הפגיעה החיסונית המשנית למחלה ולטיפולים הכימיים מקלה על פריצה מחודשת של נגיף וריצלה-זוסטר, בדרך כלל לאורך שניים עד ארבעה שורשי עצבים. על העור מופיעה תפרחת הרפטית אופיינית, ובפיזור אותם דרמטומים מופיע כאב רדיקולרי, שבחלק מהחולים הוא עז ביותר. הכאבים המלווים את השלב החריף נמשכים שלשה עד ארבעה שבועות. לאחר תקופה זו תיתכן הופעת נאורלגיה פוסט הרפטית - הכאב משנה את אופיו והמרכיב השורף יותר בולט, ולעתים מלווה בשינויים אוטונומיים-טרופיים. בחולים מבוגרים ובחולים החווים כאב עז בתקופה החריפה, מופיעה הנאורלגיה הפוסט הרפטית בשכיחות גבוהה יותר.
  4. מעורבות מערכת העצבים המרכזית - גרורות במוח עלולות לגרום לכאב ראש לא ממוקד, שעוצמתו גבוהה יותר בשעות הבוקר המוקדמות. ההנחה היא שברוב המקרים הכאב הוא נוציספטיבי, ממקור מנינגיאלי או מדפנות כלי הדם המוחיים. גרורה החודרת למסלולי הכאב במוח ויוצרת כאב מרכזי היא מצב נדיר מאוד. סיבה שכיחה יותר לכאב נוירופטי מרכזי היא תסמונת הלחץ על חוט השדרה (Spinal cord compression syndrome), שחלה כאשר גידול המתפתח באחת החוליות פורץ לחלל האפידורלי ויוצר לחץ על חוט השדרה, או לחלופין גורם לשבר פתולוגי בחוליה, והעצם השבורה יוצרת את הלחץ.
  5. תסמונות כאב לאחר ניתוח - קבוצת תסמונות שבהן הכאב שלאחר הניתוח ממשיך מעבר למהלך הזמן המקובל. מקור הכאב בפגיעה בעצב פריפרי תוך כדי הניתוח או על ידי ההצטלקות שבעקבותיו. התסמונות השכיחות בקבוצה זו הן:
     1. Post thoracotomy pain - כאב כחגורה בבית החזה משני לפגיעה בעצב בין צלעי
     2. Post mastectomy pain - כאב בקיר בית החזה, בבית השחי ובאספקט האחורי של הזרוע, בעל המאפיינים שתוארו
     3. Post amputation pain - קיים בגדם, בנוסף לכאב הפאנטום המוכר
     4. כאב לאחר Radical neck dissection

ערך מורחב – טיפול תרופתי בכאב נוירופתי - הנחיה קלינית

• כאב ויסרלי - נוצר באחד או יותר מהמנגנונים הבאים:
  1. חסימת מוצא איבר חלול - מתאפיין בתחושה עמומה מפוזרת, שקשה למקמה, ובהמשך כאב עוויתי המוקרן לקיר החזה והבטן
  2. גדילה מהירה בתוך איברים מלאים, כגון כבד, טחול או כליה - מותחת את המעטפת שלהם המכילה נוציצפטורים, ומתקבל כאב עז, ממוקם בחלקו, הקורן לאתרים ספציפיים בקיר הבטן או החזה.
  3. תמונה דומה יכולה להתקבל גם מחדירת תאי גידול למעטפת איברים אלה ללא הגדלה משמעותית בנפחם, כמו גם חדירה לקרום הצפק (פריטונאום) וקרום הצדר (פלאורה)
  4. נמק של גידול והפרשת חומרים מעוררי כאב באזור הנמק, כפי שקורה בסרטן הלבלב
• כאב איסכמי - נגרם על ידי חדירת גידול לכלי דם, או מחסימת כלי דם על ידי רבדים טרשתיים, המתפתחים כסיבוך של הקרנות. לאחר חסימה עורקית, מתפתח כאב עמוק ו/או שורף, עז ביותר, שמתגבר ככל שמתקדמת האיסכמיה בגבול הנמק שנוצר. כתוצאה מחסימה ורידית, מתפתחים גודש ורידי ולימפטי הגורמים לבצקת שיוצרת לחץ על מעטפות איברים. האזור המעורב נפוח, כחול וכואב.
• דלקת ונמק בריריות - מופיעים בסמיכות לחדירת גידול לרקמות ריריות או משנית לטיפולים כימיים. זהו כאב ממוקם, עז ביותר, שורף וקורע, עם מרכיבים של דלקת וזיהום, המתגבר עם כל תזוזה או מגע ברקמות. כאב זה מגיב היטב למינונים גבוהים של אופיואידים.

קליניקה

מאפיינים של תסמונות כאב אונקולוגי

מיקום הגידול	מיקום הכאב	הקרנה	החמרה	סמפטומים נוספים
רום הריאה	שכמה, כתף	צואר, פנים
שער הריאה	סטרנום, שכם	צואר, פנים		שיעול, קוצר נשימה
תחתית הריאה	בית חזה	בטן ימנית עליונה
ושט עליון אמצעי	רטרוסטרנלי	גב עליון, בין השכמות	בבליעה
ושט תחתון	אפיגסטרי	גב עליון, אמצעי	בבליעה
קיבה	אפיגסטרי, בטן שמאל עליונה			בחילות, הקאות, העדר תאבון (אנורקסיה)
כבד	בית חזה, מותן, ובטן עליונה מימין, אפיגסטריום	כתף, שכם וצואר מימין, לעתים גב	תנועה, שיעול, נשימה עמוקה
רטרופריטונאום	אפיגסטריום, מתניים, כל הבטן	גב מרכזי	שכיבה. הקלה בישיבה	קושי במיקום הכאב בבטן
פיזור פריטונאלי	כאב בטן דיפוזי עמום+עוויתות	גב מרכזי ותחתון		בנוכחות מיימת: כאב של מתיחת עור הבטן
אגן	אגן, קבוע או עוותי		בישיבה
אגן + מעורבות חלחולת	הכאב הנ"ל + טחירה (טנזמוס)		בישיבה
אגן + מעורבות כיס שתן	הנ"ל + עווית השלפוחית		בישיבה
אגן + מעורבות פרינאום	הנ"ל + תחושת גוף זר באגן		בישיבה
אגן + הסננת שרירי פרינאום	הנ"ל + תחושת כובד ברגליים		בישיבה + עמידה ותנועה
אצטבולום	ממוקם, קבוע עמוק	גב תחתון	בתנועה	צליעה אופיינית
עצמות ארוכות	ממוקם, קבוע עמוק		בתנועה
חוליות	ממוקם, חד, לוחץ		בתנועה ±	ספזם שרירי מקומי
צלעות	ממוקם, חד, לוחץ	לדרמטום המתאים	בנשימה עמוקה, שיעול
גולגולת	כאב ראש
מח	כאב ראש דיפוזי			הקאות, סימנים נוירולוגיים
קרומי המח (מנינגים)	עורף, גב		בישיבה ועמידה±

טיפול

מטרת הטיפול היא להפחית את הכאב במידה שתתאפשר פעילות ואיכות חיים טובה ככל האפשר. היעד הוא הפחתת הכאב לרמה של 3/10 ומטה.

תכנית הטיפול נקבעת על פי אבחנת הכאב, ומותאמת למצבו הגופני, הנפשי, אישיותו, רצונותיו וציפיותיו של החולה. כן מובאים בחשבון תופעות לוואי, סיבוכים, מגבלות וחסרונות של כל שיטת טיפול.

המרכיב הבסיסי הוא תרופתי, כיוון שתרופות לשיכוך כאב הן הזמינות ביותר. במקביל, נוספים שאר מרכיבי התכנית: טיפול להקטנת מסת הגידול, טיפולים פולשניים וטיפולים פסיכולוגיים ופיזיים. תכנית זו מתעדכנת ומתוקנת בכל ביקור, על פי התגובה לטיפול שהוחל ומצבו הנוכחי של החולה. לאחר הקרנה, כימותרפיה, חסימה עצבית ו/או ביספוספונטים (Bisphosphonates), מושגת הקלת כאב משמעותית, שמאפשרת ירידה במינון ולעתים הפסקת שימוש באופיואידים (Opioids). מאידך, גם כאשר מושג איזון כאב, ההצלחה לפעמים היא זמנית. ככל שהמחלה מתקדמת, יש פלישה לרקמות חדשות, נפגעים איברים ו/או מערכות חדשות, ונוצרים מוקדי כאב חדשים.

כאשר חולה אונקולוגי שהיה מאוזן מתלונן על החמרה בכאב או כאב חדש, יש לבדוק בשאלה של התקדמות או הישנות המחלה. גם במקרה זה תעודכן תכנית הטיפול על פי העקרונות שתוארו עד לאיזון מחדש.

הקטנת מסת הגידול

כאשר הדבר אפשרי, זהו טיפול הקו הראשון שמבוצע בשילוב עם טיפול תרופתי ולפי הצורך פולשני. הדרכים הקיימות להקטנת מסת הגידול:

• הקרנות - ניתנות כאשר הגידול רגיש להקרנה, מקומו מאפשר זאת, והחולה לא עבר את מנת הקרינה המסוכנת. השיפור בכאב מושג בתוך שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר ההקרנה, ונמשך בממוצע שנה. תוצאות טובות לאחר הקרנה של המוח מתקבלות רק בשילוב עם סטרואידים.
• כימותרפיה - ניתנת כאשר הגידול והמיקום רגישים ומתאימים. בעיקר ללימפומות הקרובות לחוט השדרה, לויקמיות, חלק מגידולי השד וחלק מהסרקומות. תמיד מובא בחשבון מצבו של החולה ויכולתו לשרוד אל מעבר לתקופת תופעות הלוואי של הטיפול הטוקסי.
• טיפול הורמונלי - ניתן בעיקר לסובלים מגידולי רחם, גידולי שד וגידולי ערמונית, עם יעילות של 80% בשיכוך כאב, כאשר ניתן לחולה המתאים.
• כירורגיה פליאטיבית - מותווית במקרי חירום כגון דימום או חסימת מעיים, אולם נשקלת במקרים בהם הגידול גדל במהירות ותופס מקום (סרקומות מסוימות) מחד, ובגידולים הצומחים לאט, אז הוצאות הגרורות יכולה להשרות הפוגה ארוכה.

טיפול תרופתי

שימוש בתרופות הוא שיטת הטיפול הנפוצה והזמינה ביותר, המהווה מרכיב בסיסי בכל תכנית טיפול. ב1986 פרסם ארגון הבריאות העולמי "סולם" בן שלושה שלבים לטיפול תרופתי המבוסס על עוצמת הכאב:

1. לכאב קל מומלצת אנלגזיה לא אופיואידית, יחד עם תרופות נלוות (Adjuvants), לפי סיבת הכאב
2. כאשר עוצמת הכאב גבוהה יותר, או שאינו מגיב לטיפול, יש להוסיף אופיואידים במינון נמוך או פוטנטיות נמוכה
3. לכאב עז יש להשתמש באופיואידים פוטנטיים במינון עולה, יחד עם תרופות לא-אופיואידיות ותרופות נלוות

משככי כאב לא אופיואידים

• Paracetamol (פרצטמול) נסבלת היטב על ידי רוב החולים ולכן מופיעה כמעט תמיד בתכנית הטיפול.
• Dipyrone (דיפירון) פוטנטית יותר, אך בעייתית כאשר יש סכנה למח העצם או אי ספיקת כליות.
• NSAIDS - תרופות הבחירה שייכות לדור החדש הסלקטיבי לעיכוב COX-2. עליהן נמנות Celecoxib (סלקוקסיב) ו-Etoricoxib (אטוריקוקסיב). תרופות דור הביניים Etodolac (אטודולק) ו-Mesulid ‏ (Nimesulide) (מסוליד ; נימסוליד) משפיעות בעיקר על COX-2 אך גם על COX-1. במקרים שתרופות אלו לא יעילות, יש מקום לנסות תרופות לא סטרואידליות אחרות שהן יותר פוטנטיות מ-Acetylsalicylic Acid (חומצה אצטילסליצילית): Ibuprofen (איבופרופן), Naproxen (נפרוקסן), Diclofenac (דיקלופנק) ועוד, תוך ניטור וטיפול בתופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות, הכלייתיות והכבדיות.

אופיואידים

האופיואידים החלשים ("רכים") הם כאלה שהאפיניות שלהם לקולטנים פחותה יותר מחד, ובשל תופעות לוואי, אינם מומלצים מעל מינוני תקרה מאידך. ביניהם נמנים ה-Codeine (קודאין) וה-Dextropropoxyphene (דקסטרופרופוקסיפן). תרכובות אלו משווקות בתערובת עם Paracetamol והן יעילות מאוד בשיכוך כאב בעצמה בינונית, בעוד שתופעות הלוואי שלהן פחותות משל האופיואידים הפוטנטיים.

ה-Tramadol (טרמדול) היא תרופה יוצאת דופן מהיותה בעלת פעילות אופיואידית מחד (המטבוליט 1 M), ופעילות מעכבת Uptake של סרוטונין ונוראפינפרין מאידך. היא משמשת לשיכוך כאב בינוני, ובעולם משווקת גם בתערובת עם Paracetamol.

האופיואידים הפוטנטיים שבשימוש בארץ הם Morphine (מורפין), Oxycodone (אוקסיקוקודון), Methadon Hydrochloride (מתאדון הידרוכלוריד) ו-Fentanyl (פנטאניל). נהוג להתחיל בתכשירים קצרי טווח של Morphine (מורפין) או Oxycodone (אוקסיקודון), אולם אם קיימת בעיה בנטילת כדורים, תרופת הבחירה היא מדבקת Durogesic ‏ (Fentanyl במתן טרנס עורי). במידה שתופעות הלוואי (טשטוש, ישנוניות, חוסר צלילות, בחילות והקאות, גרד ; בגיל המבוגר ובשבועות המחלה האחרונים ייתכנו הזיות (הלוצינציות)) מכבידות, יש לנסות להחליף את האופיואיד, ואם כל התכשירים גורמים לתופעות אלו, יש לעבור למתן נוירואקסיאלי - כאשר ניתנים אופיואידים לחלל האפידורלי או ישירות לנוזל השדרה, מתקבלת אנלגזיה מצוינת, כמעט ללא ערפול הכרה, ושיעור הבחילות וההקאות נמוך בהרבה. גם תופעות לוואי אחרות, בעיקר גרד וקושי במתן שתן, נעלמות בתוך ימים ספורים.

תרופות נלוות (Adjuvants)

תרופות שמשפיעות על הכאב באופן שונה מאשר משככי הכאב המקובלים, או שיעילות רק לכאבים מאטיולוגיה מסוימת. בין החשובות בהן:

ביספוספונטים - אנלוגים סינתטיים של פירופוספט, שעיקר פעולתם הוא דיכוי פעילות אוסטאוקלסטים, ועיכוב שחרור ציטוקינים. ספיגת הביספוספונאטים ממערכת העיכול נמוכה ביותר, ולכן התכשירים הפוטנטיים ניתנים תוך ורידית בלבד. טיפול הבחירה כיום הוא ה-Zolderonic Acid (חומצה הזולדרונית) מהדור השלישי, שנמצאה יעילה יותר מאשר ה-Aredia ‏ (Pamidronate) (ארדיה ; פמידרונט) מהדור השני, בשיכוך כאב, בטיפול בהיפרקלצמיה ובעצירת מחלה גרורתית בעצמות. התרופה ניתנת אחת לחודש, במינון של 4 מ"ג ונסבלת היטב על ידי רוב החולים. תופעות הלוואי הנצפות אצל מיעוט החולים הם חום ו"תחושה של שפעת" סמוך לזמן הטיפול.

סטרואידים - נמצאים בשימוש נרחב באוכלוסיה האונקולוגית באינדיקציות רבות, והם יעילים גם בשיכוך כאב, בעיקר נוירופטי. תרופות סטרואידיות מותוות במצבים של גרורות במוח, דחיסת חוט השדרה, קוצר נשימה משני לגרורות ריאתיות, גרורות באגן וגרורות מסיביות בכבד. מבין התכשירים הסטרואידים מקובל להשתמש ב-Dexamethasone (דקסמטזון) פומית ובאינהלציה, וכאשר מזריקים בקרבת עצב, תרופת הבחירה היא Methylprednisolone (מתילפרדניזולון).

נוגדי כפיון - יעילים לשיכוך כאב ממקור עצבי. בשימוש נמצאים ה-Tegretol ‏ (Carbamazepine) (טגרטול ; קרבמזפין), Depalept ‏ (Valproic acid) (דפלפט ; חומצה וולפרואית), Lamotrigine (למוטריגין, Topamax ‏ (Topiramate) (טופמקס ; טופירמט), Neurontin ‏ (Gabapentin) (נאורונטין ; גאבאפנטין) ו-Lyrica ‏ (Pregabalin) (ליריקה ; פרהגבאלין). ה-Lyrica נכנסה לסל הבריאות בהתוויה של טיפול בכאב נוירופטי. השימוש ב-Lyrica וב-Neurontin כרוך בפחות תופעות לוואי ביחס לתרופות האחרות. יעילותן עולה עם המינון, והן יעילות במגוון מצבי כאב כרוני.

נוגדי דיכאון חוסמי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין – יעילים בהפחתת כאב מתמשך, ובהרבה מקרים מאפשרים שנת לילה סבירה, שנגזלה קודם עקב הכאבים. התרופה המוכרת ביותר היא ה-Amitriptyline (אמיטריפטילין), אולם גם תרופות טריציקליות וטטראציקליות אחרות פועלות באותו אופן. כרבע מהחולים להם נרשמת התרופה מפסיקים את השימוש בה עקב תופעות הלוואי: חולשה קיצונית, סחרחורות, טשטוש וחוסר יכולת לשמור על שיווי משקל. לעתים מדווחים על הזיות לילה ואימפוטנציה. ל-Duloxetine (דולוקסטין) מדווחת שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי אלו. התרופה נכנסה אף היא לסל התרופות ב-2006.

טיפולים פיזיותרפיים

ניתנים על ידי פזיותרפיסט/ית, אך חלקם יכול להינתן על ידי כל מטפל בבית. הטיפולים מפחיתים מעצמת הכאב ומאפשרים מתן מינונים נמוכים יותר של תרופות.

• נוירומודולציה - מושגת על ידי חימום או קירור ו/או שימוש במכשיר TENS ‏ (Transcutaneous electrical nerve stimulation). כל שיטות הנוירומודולציה ניתנות לשימוש בבית החולה לאחר הדרכה מתאימה.
• עיסויים - מסייעים בניקוז בצקת הגורמת לכאב (עיסוי לימפטי) ומקלים על כאבי שרירים תוך שחרור נקודות הדק.
• טיפולים נוספים - אולטרסאונד טיפולי, תחבושות לחץ, הפעלה מבוקרת פסיבית ואקטיבית.

טיפולים אחרים

• טכניקות פסיכולוגיות - תמיכה נפשית מותווית לכל חולה אונקולוגי. בנוסף, תרגול טכניקות של דמיון מודרך, היפנוזה עצמית, ביופידבק והרפיית שרירים, מאפשרים שיכוך כאב יעיל. השימוש בטכניקות אלו תלוי באישיותו של המטופל וביכולתו "להתחבר" אליהן ולתרגלן.
• רפואה משלימה - שם כולל לשיטות טיפול שונות (אקופונקטורה, שיאצו, רפלקסולוגיה, הומיאופתיה ועוד) שמנגנון פעולתן לא ברור, כשם שאין הוכחה מדעית ליעילותן. אם יש חולה המעוניין להתנסות בהן, יש מקום לכך, כל זמן שהוא נשאר במעקב וניתן להמשיך ולעדכן את הטיפול בו.
• שיטות פולשניות - שיטות יעילות מאוד, יקרות ודורשות מיומנות גבוהה. בחלק מן המקרים מותוות לאחר כישלון טיפול לא פולשני, ובחלק מהמצבים מקומן בקו הראשון של הטיפול:
  • חסמים עצביים עם חומרי הרדמה מקומית, עם וללא סטרואידים - יעילים במצבים בהם פולש גידול לעצב, לוחץ עליו מבחוץ, ובמצבים מסוימים של כאב ממקור שרירי.
    הזרקת Bupivacaine (בופיבקאין) וסטרואידים למקלעת הברכיאלית (Brachial plexus) בגישה אקסילרית או אחרת, משרה הקלת כאב משמעותית למשך שלושה-שישה שבועות, אצל חולות סרטן שד שפלש למקלעת.
    חסמים בין צלעיים יעילים לטיפול בכאב מתמשך ממקור פלאורלי, או כתוצאה משבר בצלעות.
    חסמים סימפתטיים צוואריים או מותניים משככים כאב עם מרכיב סימפטתי באזור הגוף המתאים.
    הזרקת Bupivacaine וסטרואידים לנקודות הדק היא פעולה פשוטה ויעילה למשך שבועות לשיכוך כאב ממקור שרירי.
    פעולות אלו נעשות על ידי רופא כאב, במסגרת מרפאה/אשפוז יום.
  • מתן שדרתי של אופיואידים - אופן המתן היעיל ביותר. מותווה לאחר כשלון טיפולים אחרים. ניתן לתת תרופות בשני אופנים: לחלל האפידורלי או ישירות לנוזל השדרה.
  • מתן אפידורלי - צנתר אפידורלי מוחדר ומתועל תחת העור לקדמת הבטן. ניתן לחברו לפורט או ישירות לסוגר עם פילטר, שאליו מתחברת שקית התרופה (בדרך כלל Morphine). יתרונות השיטה הן מחירה היחסית נמוך, יעילותה והיכולת להעלות במינונים ולשנות את הרכב התרופות בכל עת. חסרונותיה הם יציאת צינורית מקיר הבטן, הלוגיסטיקה הקשורה באספקת התרופות והשימוש במשאבה, וסכנת זיהום.
  • מתן שדרתי (ספינלי) - באופן דומה למה שתואר, הצנתר מוכנס לתוך מדור נוזל השדרה, אולם הפעם מחובר למתקן הכולל מאגר של תרופה, המוזרקת בקצב אחיד דרך הצנתר לנוזל השדרה. את מאגר התרופה ממלאים בדקירה דרך העור אחת לחודש-חודשיים. יתרונות השיטה הם יעילותה, מיקום המשאבה מתחת לעור והיעדרות צורך בהתעסקות יומיומית. חסרונותיה הם מחירה הגבוה והקושי לשנות את הרכב ומינון התרופה.
  • הרס עצבים מכוון - נעשה כאשר מזוהה כאב ממקור בודד, שניתן לנטרלו ביעילות על ידי הרס של עצב או גנגליון עצבי:
    • הרס מקלעת הצליאק (Celiac plexus) נעשה על ידי הזרקת אלכוהול או פנול בקרבתה המיידית של המקלעת תחת שיקוף, CT או MRI. נעשה במקרים של כאבי בטן וגב משניים לנוכחות גידול לבלב או גידול מעי שפלש לרטרופריטונאום. יתרון הפעולה הוא שיכוך כאב ללא צורך בטיפול נוסף, אולם יעילות הטיפול היא לעתים קצרת טווח, והכאב חוזר לאחר מספר שבועות או חודשים. סיבוכי הפעולה נובעים מהתפשטות הנוזל למבנים סמוכים. הפגיעות הקשות שדווחו היו פגיעה בשופכנים ופאראפרזיס.
    • הרס עצב בין צלעי - בדרך כלל על ידי הזרקת אלכוהול - שיטה יעילה לשיכוך כאב בדופן בית החזה.
    • הרס גנגליון העצב החמישי (Gasserian) - נעשה במקרים של כאבים בפנים על ידי טכניקה של Radio-frequency או על ידי הזרקת גליצרול.
  • ניתוחים - מיועדים להפסיק את פעילות הציר התחושתי והנפוץ בהם הוא ה-Antero-lateral cordotomy. ניתוח זה נעשה בגישה פתוחה דרך למינוטומיה (Laminotomy), או בעזרת מחט דרך העור תוך העזרות בגירוי עצבי ובהדמיה. הניתוח נעשה במקרים של כאב עז שלא הגיב לטיפולים שפורטו קודם, כאב חד צדדי, וכאשר תוחלת החיים של החולה אינה עולה על שנה, כיוון שמעבר לתקופה זו מופיעים כאבים דיסאסטטיים. בארץ נערכים פחות מחמישה ניתוחים כאלה בשנה.

דגלים אדומים

• בהחמרה פתאומית של כאב בעצם - יש לשלול שבר פתולוגי
• בכאב רדיקולרי חדש עז בחולה אונקולוגי - יש לשלול שבר דחיסה ותסמונת לחץ על חוט השדרה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורית דולברג, מחלקת הרדמה ויחידת הכאב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.