כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול בנזעי חשמל - Electro convulsive therapy
| טיפול בנזעי חשמל | ||
|---|---|---|
| Electro-convulsive therapy | ||
| ||
A psychotron, apparatus for administering electroshocks
| ||
| שמות נוספים | ECT | |
| MeSH | D004565 | |
| יוצר הערך | פרופ' לאון גרינהאוס | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ECT
הטיפול בנזעי חשמל נוסה לראשונה באיטליה בשנת 1938 ולכן ניתן לראות בו את הטיפול הוותיק ביותר בתחום הפסיכיאטריה. תוצאותיו עודן מרשימות לטובה, בפרט בטיפול בחולי דיכאון. במרכזים המטפלים בדיכאון עמיד בעזרת טיפול בנזעי חשמל קיימים מקרים רבים של חולים אשר סבלו מדיכאון תקופות ממושכות ביותר ואשר חזרו לתפקוד מלא לאחר סידרה של טיפולים.
אפידמיולוגיה
כ-10-15% מן האוכלוסייה יחלו בדיכאון במהלך חייהם. דיכאון בגיל השלישי בעייתי במיוחד, ועד 10% מן הפונים למרפאות הכלליות סובלים מדיכאון קשה. עבודות חדשות בתחום של טיפול בדיכאון מראות שבמקרה הטוב, תגובה קלינית מוצלחת מופיעה אצל 50% מהחולים בלבד. אצל חולים מבוגרים הסוגיה הקלינית יכולה להיות חמורה עוד יותר, בשל הנטייה לחוסר סבילות של התרופות עקב תופעות לוואי.
התוויות לביצוע ההליך
הסיבה הרפואית השכיחה ביותר לטיפול בנזעי חשמל הנה מצב דיכאוני קשה, אשר לא השתפר במידה מספקת בתגובה לטיפול תרופתי.
טיפול בנזעי חשמל הוא הטיפול היעיל ביותר כנגד דיכאון. לאחרונה, פורסמו התוצאות של מחקר CORE אשר הראו יעילות של עד 75% בקבוצה המונה מעל 200 חולים אשר סבלו מדיכאון עמיד. כבר בשבוע הרביעי של הטיפול, מעל 60% מן החולים הגיעו להפוגה של המחלה. במטה-אנליזות שונות אשר בדקו מעל 1,000 חולים, ניתן להבחין כי טיפול בנזעי חשמל יעיל יותר באופן משמעותי מטיפול תרופתי. היעילות של טיפול בנזעי חשמל בולטת עוד יותר כאשר מדובר במקרים של דיכאון פסיכוטי.
לפי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, הטיפול בנזעי חשמל מומלץ במצבים הקליניים הבאים:
- לחולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי
- לחולים שהגיבו טוב בעבר לטיפול בנזעי חשמל או שמעדיפים טיפול בנזעי חשמל
- לחולים שנמצאים במצב חריף במיוחד - פסיכוזה
- במקרים של טיפול אישי ירוד מאוד או כאשר מופיעות תופעות לוואי משמעותיות לתרופות
- למרות שטיפול במצבים פסיכוטיים עמידים או מצבים עמידים אחרים אינו נידון לעיל, יש לזכור שטיפול בנזעי חשמל יעיל מאוד במצבים אלה.
- למרות שטיפול בנזעי חשמל הוכח כיעיל יותר מתרופות, משתמשים בו רק אחרי שהחולה לא הגיב לשניים-שלושה ניסיונות טיפול בעזרת נוגדי דיכאון.
מטרת ההליך
התוצאה הראשונית החשובה ביותר של העברת זרם חשמל במוח היא גרימת התפרצות חשמלית ענפה בתאי המוח ובפרט בתאים באונות הקדמיות של המוח. ההתפרצות החשמלית זהה לזו שרואים אצל אנשים הסובלים מאפילפסיה. ההתפרצות החשמלית המבוקרת והחוזרת גורמת לשינויים רבים בתפקוד המוח, ובפרט היא מפעילה גנים המעורבים בייצור חומרים המופרשים במוח כגון: נוראפינפרין, סרוטונין, דופמין. בהשוואה לתרופות, הטיפול בנזעי חשמל הוא בעל השפעה חזקה ביותר בהפעלת גנים אלו, ולכן הוא נחשב כטיפול היעיל ביותר במצבי דיכאון קשה.
בחירת המטופלים
לפני מתן ההמלצה לטיפול נגד דיכאון בנזעי חשמל, כל חולה עובר הערכה פסיכיאטרית ופסיכולוגית מקיפה, כמו כן מתבצעת הערכה רפואית הכוללת בדיקות מעבדה. במצבים גופניים מורכבים כגון מחלות לב וכלי דם, מחלות מערכת הנשימה ומערכת העצבים המרכזית, החולה עובר בדיקות נוספות. כיום כל חולה אשר עובר טיפול בנזעי חשמל, חייב לחתום מראש על הסכמה מדעת לטיפול. בתהליך ההסכמה חייב להימסר לו על ידי הרופא מידע לגבי הסיבות להמלצה על הטיפול, ולגבי הסיכונים האפשריים הכרוכים בטיפול זה.
מטופלים שאינם מתאימים לביצוע ההליך
אין התוויות נגד מוחלטות לטיפול בנזעי חשמל. היעילות של הטיפול פחותה במצבים של דיכאון ממושך, מעל שנתיים ללא הפוגה, או כאשר קיימות אבחנה כפולה של דיכאון עם הפרעת אישיות. אצל חולים עם דיכאון עמיד, שבנוסף סובלים ממחלות גופניות כגון מחלת לב וכלי דם או מחלה נשימתית משמעותית, מחלות נוירולוגיות כגון גידולי מוח, מצב לאחר אירוע מוחי או עלייה בלחץ התוך-גולגולתי, יש צורך בשיתוף פעולה הדוק עם מומחים בתחומים השונים כדי להקטין עד כמה שאפשר את הסיכונים של הטיפול. במקרים של תחלואה כפולה, פסיכיאטרית וגופנית, יש צורך בהסכמה מדעת שמתייחסת באופן ישיר לסיכונים הנוספים.
ניתן להשתמש בטיפול בנזעי חשמל בגילאים מתקדמים מאוד, אצל נשים בהיריון או אצל חולים עם קוצב לב או דפיברילטור מושתל. נדרשת השגחה קפדנית של המרדים במקרים אלה.
סוג ההליך ותיאורו
הטיפול בנזעי חשמל עבר שינויים רבים במהלך השנים וכיום הוא מתבצע ביחידות טיפול מיוחדות לשם כך, כאשר החולים נמצאים תחת הרדמה והרפיה תוך פיקוח משותף של רופאים פסיכיאטרים ומרדימים. במהלך הטיפול בחשמל מתבצעת מדידה מדויקת של כמות החשמל שניתנת, ומעקב אחר תפקודים פיזיולוגיים כגון נשימה, לחץ דם ודופק.
החולה מגיע ליחידה לטיפול בנזעי חשמל כאשר הוא נמצא בצום מלא במשך 6 שעות או יותר. הוא מתקבל על ידי הצוות הסיעודי אשר שוקל אותו ובודק את מדדי הדופק ולחץ הדם שלו. צינורית לעירוי נוזלים לווריד מוכנסת לזרוע, דרכה החולה מקבל את חומרי ההרדמה וההרפיה. החולים לא נזקקים לצנרור תוך קני (אינטובציה) ומונשמים דרך אמבו. כל טיפול נמשך בסך הכל 15 דקות.
ניתן לבצע טיפול בנזעי חשמל באופן אמבולטורי לכמעט 100% מן החולים. למרבה הצער, רוב בתי החולים הפסיכיאטריים בישראל מגבילים את שימושו בשל בעיות תקצוב.
מיקום האלקטרודות
לאחר שהחולה רדום ורפה, מצמיד הפסיכיאטר לראשו של החולה אלקטרודות של נזעי חשמל, כאשר מיקום האלקטרודה עשוי להיות חד צדדי, דו צדדי או דו-מצחי (בי-פרונטלי). מיקום חד צדדי מועדף, מאחר והוא גורם בדרך כלל לפחות תופעות לוואי הקשורות בירידה בזיכרון, אם כי הוא יכול להיות איטי יותר בהשגת ההשפעה האנטי-דיכאונית. ההתעוררות מהתהליך הינה הדרגתית, כאשר לרב תוך 30-60 דקות מתום הטיפול החולה חוזר לעצמו לחלוטין.
העוצמה החשמלית
מומלץ היום לבצע טיטרציה של הכמות המינימלית של העוצמה החשמלית הנמדדת ביחידות מיליקולומבס הנדרשת כדי לגרום פרכוס. כמות מינימלית זו נקראת "סף הפרכוס". לאחר שמתבצעת הטיטרציה והכמות המינימלית של חשמל הנדרשת לגרימת פרכוס ידועה, הטיפול ניתן במכפלות של הטיטרציה, פי 3-5 בטיפול חד-צדדי ופי 1.5 בטיפול דו-צדדי. שימוש ב"סף הפרכוס" חיוני כדי להקטין תופעות לוואי ולשפר יעילות. במהלך הטיפול נמדדים במקביל אורך הפרכוס המוטורי באמצעות מד-לחץ דם המוצמד לרגל או ליד ואורך הפרכוס באמצעות בדיקת EEG (Electroencephalography) על ידי 2 אלקטרודות המוצמדות לאזור המצחי.
תדירות הטיפול והמעקב
הטיפולים מתבצעים כפעמיים או שלוש בשבוע, לרוב בשעות הבוקר, והסדרה הטיפולית כוללת 6-12 טיפולים. במהלך הסדרה החולה נבדק לעתים קרובות על מנת לעמוד על ההתקדמות במצבו. לעתים, בפרט במקרים של דיכאון קשה העמיד לטיפול תרופתי, יומלץ בפני החולה להמשיך בטיפולים אחזקתים בנזעי חשמל. טיפולים אלו מתבצעים בתדירות נמוכה יותר, בין פעם בשבוע לפעם בחודש, לעתים עד למשך שנה מיום תחילת הטיפולים. המלצה זו ניתנת על מנת למנוע הישנות הדיכאון לאחר ההבראה הראשונית, והשילוב בין טיפול בנזעי חשמל לטיפול בתרופות הוא יעיל יותר לשם השגת מטרה זו.
הפסקה מוקדמת של הטיפול יכולה להוביל לחזרה של הדיכאון, ואילו טיפול ממושך ואינטנסיבי יכול לגרום לתופעות קוגניטיביות משמעותיות. לכן, חשוב מאוד לעקוב אחר ההתקדמות הקלינית והמצב הקוגניטיבי באמצעות סולמות הערכה סטנדרטיים. בסוף הסדרה הטיפולית חשוב מאוד שהחולה יתחיל בטיפול תרופתי מונע.
הנחיות של ארגונים מקצועיים
מומלץ לכל מטפל המשתמש בטיפול בנזעי חשמל לקרוא את ההנחיות של ה-APA (American Psychiatric Association) והקווים המנחים של ה-NICE (National Institute for Clinical Evidence) לטיפול בנזעי חשמל. בישראל קיימות הנחיות כתובות ממשרד הבריאות בנוגע לטיפול בנזעי חשמל. הנחיות אלה לא עודכנו כבר שנים רבות.
פרופ' לאון גרינהאוס, המוכר בעולם כחוקר בתחום הטיפול בנזעי חשמל, ממליץ על עקרונות הטיפול הבאים:
- הטיפול בנזעי חשמל צריך להינתן לפי הקווים המנחים של ה-APA וה-NICE.
- על הרופאים הבכירים, מומחים לטיפול, להיות אחראיים על טיפולים בנזעי חשמל.
- עדיף להתחיל בטכניקה חד צדדית בכדי להקטין פגיעה קוגנטיבית אפשרית.
- חובה להשתמש בטכניקה של טיטרציה של סף הפרכוס.
- חובה להשתמש במכשירים אשר מספקים חשמל בצורת גל קצר או אולטרה-קצר (Brief or ultra brief pulse).
- חובה לבצע הערכה קלינית וקוגניטיבית לעתים מזומנות בזמן הטיפול.
תוצאות ההליך ההתערבותי
למרות היעילות המוכחת של הטיפול בנזעי חשמל, הישנות הדיכאון מופיעה באחוזים גבוהים, עד 50% מהמקרים בשנה שלאחר הטיפול. הטיפול התרופתי האינטנסיבי מקנה את הסיכוי הטוב ביותר למנוע הישנות זו.
סיבוכים
הטיפול בנזעי חשמל, כאשר הוא מבוצע בתנאים שתוארו לעיל הנו טיפול בטוח. בעת הטיפול עצמו, לחץ הדם והדופק עלולים לעלות, דבר אשר מטופל על ידי צוות ההרדמה. בזמן ההתעוררות, עלולים החולים לסבול מכאבים בשרירים, כאבי ראש ובחילות. ניתן לטפל בתופעות אלו בקלות יחסית והן חולפות במהירות אחרי הטיפול.
ההשפעות הפיזיולוגיות של טיפול בנזעי חשמל מסבירות את תופעות הלוואי המיידיות. בזמן הפרכוס מופיעים שינויים חדים בלחץ הדם, בקצב הלב וברמת החמצון. בשל כך, חולים בעלי תחלואה כפולה מהווים אתגר עבור המרדים. בעזרת תרופות נוספות ניתן להתגבר על תגובות של יתר לחץ דם, על שינויים בקצב הלב ועוד. שיתוף הפעולה בין הפסיכיאטר והמרדים חיוני להצלחת הטיפול. שיטות ההרפיה המתקדמות מאפשרות לטפל גם באנשים מבוגרים מאוד, ללא חשש מהופעת שברים.
דאגה מרכזית ביותר הינה ההשפעה השלילית האפשרית של הטיפול בנזעי חשמל על הזיכרון. במקרים מסוימים הפגיעה בזיכרון יכולה להיות משמעותית. חלק מן ההפרעות יכולות להיות לצמיתות. ניתן לחלק את בעיות הזיכרון בעקבות הטיפול לשלוש קבוצות:
- בעיות בזיכרון לגבי התקופה שקדמה לקבלת הטיפול
- בעיות בזיכרון לגבי תקופת קבלת הטיפול
- בעיות בזיכרון לגבי התקופה שלאחר קבלת הטיפול
השפעה שלילית על הזיכרון היא תופעה שחשוב להתייחס אליה כאשר מבקשים את ההסכמה לטיפול וגם במהלך הטיפול. מיד עם תום הטיפול מופיעה תקופה קצרה, עד כשעה, של בלבול. תקופה זו ממושכת יותר כאשר הטיפול הוא דו צדדי ונמצאה קורלציה בין הבלבול הפוסט איקטלי לבין הפרעות בזיכרון. בשל כך רצוי לעקוב אחר ההתאוששות הפוסט-איקטלית.
השפעה של טיפול בנזעי חשמל על הזיכרון לטווח קצר שכיחה מאוד, במיוחד בטיפולים דו צדדים. באופן טיפוסי האדם מתחיל לשכוח אירועים אשר מתרחשים סמוך לסדרת הטיפולים בנזעי חשמל. הפרעה זו חולפת מספר שבועות לאחר גמר הטיפול. פגיעה רטרוגרדית בזכרון (אמנזיה רטרוגרדית) היא תופעת הלוואי המדאיגה בזמן מתן טיפול בנזעי חשמל. אפשר לחלק את האמנזיה הרטרוגרדית להפרעות שקשורות בזיכרון של אירועים כלליים ולתופעות הקשורות בזיכרונות אישיים. פגיעה בזיכרון האישי שכיחה פחות. הטכניקה של מתן הטיפול יכולה להקטין את שכיחות התופעה.
דרכים להפחתת תופעות הלוואי הקוגניטיביות:
- טיפול חד-צדדי.
- סידרה קצרה של טיפולים.
- ביצוע של שני טיפולים בשבוע.
- שימוש בשיטת גלים אולטרה-קצרים (Ultra brief pulse) במכשיר הטיפול.
פרוגנוזה
למרות היעילות המוכחת של הטיפול בנזעי חשמל, הישנות הדיכאון מופיעה באחוזים גבוהים (עד 50% מהמקרים בשנה שלאחר הטיפול). טיפול תרופתי אינטנסיבי מקנה את הסיכוי הטוב ביותר למנוע הישנות זו.
גם הפגיעה הקוגניטיבית, שעליה מתלוננים חולים רבים, דורשת התייחסות של הקלינאי. כאמור, טיפולים חד-צדדיים, שימוש במכשירים המעבירים חשמל בצורה של גל קצר או אולטרא-קצר, הגבלה של כמות הטיפולים ועוד, הן טכניקות המאפשרות מזעור של הנזק הקוגניטיבי. במקרים מסוימים הפגיעה בזיכרון יכולה להיות משמעותית. לא מעט חולים אשר טופלו בנזעי חשמל מתלוננים על הפרעות, במיוחד כאלה הקשורות לאירועים שהיו קרובים לזמן מתן הטיפול בנזעי חשמל. חלק מן ההפרעות יכולות להיות לצמיתות.
תופעות לוואי אחרות כגון כאב ראש, בחילות, כאבים בשרירים ועוד, חולפות במהירות אחרי הטיפול.
ביבליוגרפיה
- ECT efficacy and treatment course: A systematic review and meta-analysis of twice vs thrice weekly schedules. Charlson F, Siskind D, Doi SA, McCallum E, Broome A, Lie DC. J Affect Disord. 2011 Apr 17. [Epub ahead of print]
- How does electroconvulsive therapy work? Theories on its mechanism. Bolwig TG. Can J Psychiatry. 2011 Jan;56(1):13-8. Review.
- What we have learned about electroconvulsive therapy and its relevance for the practising psychiatrist. Sienaert P. Can J Psychiatry. 2011 Jan;56(1):5-12. Review.
- The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Read J, Bentall R. Epidemiol Psichiatr Soc. 2010 Oct-Dec;19(4):333-47. Review.
- A Systematic Review of the Combined Use of Electroconvulsive Therapy and Psychotherapy for Depression. McClintock SM, Brandon AR, Husain MM, Jarrett RB. J ECT. 2011 Jan 4. [Epub ahead of print]
- Physical treatments for bipolar disorder: A review of electroconvulsive therapy, stereotactic surgery and other brain stimulation techniques.
Loo C, Katalinic N, Mitchell PB, Greenberg B. J Affect Disord. 2011 Jul;132(1-2):1-13. Epub 2010 Sep 21.
- A review of continuation electroconvulsive therapy: application, safety, and efficacy. Trevino K, McClintock SM, Husain MM. J ECT. 2010 Sep;26(3):186-95. Review.
- Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: a systematic review. Versiani M, Cheniaux E, Landeira-Fernandez J. J ECT. 2011 Jun;27(2):153-64.
- A review of factors that moderate autobiographical memory performance in patients with major depressive disorder. King MJ, MacDougall AG, Ferris SM, Levine B, MacQueen GM, McKinnon MC. J Clin Exp Neuropsychol. 2010 Dec;32(10):1122-44. Epub 2010 Jun 9. Review.