האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

סומטיזציה - Somatization

מתוך ויקירפואה


סומטיזציה
Somatization
Arthur Rackham 1909 Undine (13 of 15).jpg
ICD-10 Chapter F 45.0
ICD-9 300.81
MeSH D013001
יוצר הערך ד"ר זאב וינר
 


הפרעת סומטיזציה (Somatization) מוגדרת ב-DSM IV‏ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) כהפרעה רב תסמינית, המאופיינת בכאב או במשלב של תסמינים ממערכות העיכול, המין והעצבים, המתחילה לפני גיל 30 ונמשכת שנים.[1] להפרעה ניתנו הגדרות מגוונות המשקפות זוויות ראייה שונות.
Medically Unexplained Symptoms משקפת נקודת מבט גופנית רפואית בשעה ש-Functional Disorder מכוונת לפן הפסיכולוגי. ראומטולוגים יאבחנו את התופעה כ-Fibromyalgia בשעה שגסטרואנטרולוגים יאבחנו תסמונת מעי רגיז ורופאי מחלות זיהומיות יאבחנו יעפת כרונית פוסט-ויראלית (Post-viral)‏.[2] ב-ICD 10‏ ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) הסומטיזציה מסווגת גם כהפרעה נפשית וגם כמחלה גופנית, מצב המחדד את הערפול.

כל ההגדרות מנסות להתמודד עם בעיה מרכזית של תסמין גופני ללא פתולוגיה מזוהה. רופאי המשפחה אינם יכולים להסתפק בהגדרות שעוצבו בשטחי רפואה אחרים בהיותן צרות יחסית. הם נדרשים לעצב הגדרה כוללנית הנסמכת על מודל ביו-פסיכו-סוציאלי (Bio-psycho-social) שתכלול בתוכה גם את התסמין הגופני שלא נמצא לו הסבר אורגני (Organic), גם את המופע הפסיכולוגי של המטופל וגם את ההשלכות הבינאישיות, החברתיות המשפחתיות והתעסוקתיות של התסמונת. על אף שהוצעו מספר הגדרות רב-ממדיות,[3] אין בהן כדי לשמש כלי עבודה יעיל במרפאות העמוסות של רופא המשפחה.

רקע פסיכולוגי

אין הוכחות משכנעות לבסיס גנטי (Genetic) אנטומי (Anatomic) ופיזיולוגי (Physiological) להפרעת הסומטיזציה.[4] בתחילת המאה העשרים הניחו Charcot ותלמידיו Babinski‏, Janet ו-Freud יסודות יציבים דיים להסבר הפסיכולוגי לתסמינים הגופניים.[5] לגרסתם, רגשות חזקים, מפחידים או סותרים, יוצרים חרדה, לרוב מחוץ למודע, שיכולה לקבל ביטוי גופני. הגדיל לעשות דבנלו שניסח שפה גופנית לרגשות כמו כעס ואשמה ופיתח אסטרטגיה פסיכותרפית (Psychotherapy) הנשענת על ההנחה שהעברת הרגשות הללו למודע תשחרר את המטופל מהתסמין הגופני.[6]

אלקסיתימיה (Alexithymia) היא הגדרה למצב שבו אדם אינו יכול להגדיר את רגשותיו ולמלל אותם. אלה האנשים שיפתחו סומטיזציה במובן של דיבור באמצעות גופם,[7] וכדרך תקשורת למצוקה רגשית.[8] תאוריית הלמידה מניחה כי התנהגות נלמדת בהתנסות. לאור זאת הסומטיזציה היא דרך לא סתגלנית להשגת צרכים חברתיים חסרים שלא הושגו באופנים אחרים.[9] תאוריית הלמידה מסבירה גם את התורשתיות שבהפרעה. הילד, באמצעות חיקוי או הזדהות עם הורה, יכול לאמץ לעצמו תסמינים סומאטיים שיתפתחו בבגרותו להפרעת סומטיזציה .[10]

אפידמיולוגיה

אי נוחות גופנית שאיננה תוצאה של מחלה מוגדרת, שכיחה באוכלוסייה הכללית, נחווית כתופעה נורמאלית ואיננה גוררת פנייה לרופא בדרך כלל. מחקרים מארצות הברית ומאירופה הראו כי שכיחות הסומטיזציה לפי קריטריונים נוקשים של DSM היא פחות מחוז אחד במהלך החיים, אולם כאב וסומטיזציה חלקית היו שכיחים ביותר ושיעורם נע בין 2–19 אחוזים במהלך החיים.[11] בסקר שנערך בגרמניה נמצא כי למעלה מ-80 אחוזים מתוך 2,552 נחקרים סבלו לפחות מתסמין אחד, ללא קשר לאבחנה של מחלה, שגרם להפרעה תפקודית בדרגה בינונית ומעלה. לכ-22 אחוזים היה תסמין שגרם הפרעה חמורה ומעלה בנקודת הזמן של ביצוע הסקר.[11] נמצא מתאם גבוה בין סומטיזציה למוצא אתני (Ethnic),[12] לרמה סוציו-אקונומית (Socioeconomic) נמוכה,[8] ולנשים.[13]

שיעור הלוקים בסומטיזציה בקרב הפונים לרופא המשפחה גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, והם מהווים נתח נכבד מצרכני שירותי בריאות.[14]

עולים חדשים בישראל זכו לתשומת לב מיוחדת במחקרם של Ritsner וחבריו שמצאו כי באוכלוסייה זו שיעור הסומטיזציה והמצוקה הנפשית גבוה משמעותית מאשר באוכלוסייה הכללית,[15] ואלה מתגברים במהלך 30 החודשים הראשונים לעלייה.

אבחנה מבדלת

בראש ובראשונה יש להקפיד על בירור גופני מושכל לשלילת מחלות כגון טרשת נפוצה, לופוס (Lupus), הפרעות אנדוקריניות (Endocrine), השלכות מאוחרות של ניתוחים, תסמונת מעי רגיז, יעפת כרונית ו-Fibromyalgia‏.[16] בירור גופני הכרחי לא רק כדי לשלול מחלה ממקור אורגני, אלא גם כדי לעמוד בתנאי ההכרחי לאבחנת סומטיזציה שהוא היעדר הסבר גופני לתסמין.

האבחנה המבדלת הפסיכיאטרית כוללת בתוכה מגוון רחב של הפרעות נפשיות, לרבות דיכאון וחרדה,[17] התמכרויות, Factitious Disorder והתחזות.[4] בעלי הפרעות אישיות מסוג היסטריוני, אנטי-סוציאלי (Antisocial) וגבולי יפתחו סומטיזציה בשכיחות גבוהה יותר.[18]

מטעמים מובנים נוהגים רבים לעסוק תחילה בשלילת המחלה הגופנית, ורק לאחר מכן להתייחס לאפשרות הנפשית. כך קורה שחולים בסומטיזציה עוברים סדרה ארוכה של בדיקות במשך זמן רב, ומעבר לסבל האישי שנגרם להם, הם מהווים עומס על המערכת הרפואית. במקום לשלול מחלה גופנית, ורק לאחר מכן בסיומן של סדרת בדיקות מתישה ולעיתים מעבר לנדרש, לאבחן סומטיזציה, מוצעת דרך האבחנה במקביל. בדרך זו תיבדק סומטיזציה במקביל לבירור אחראי ומושכל לתלונה הגופנית. קצב הבירור ועומקו יושפעו מההערכה הקלינית שהחולה סובל מסומטיזציה וההסבר שיש אפשרות כזו יינתן כבר בתחילת הבירור.

טיפול

חוקרים הראו גישות טיפוליות יעילות ומבוססות עובדות.[19][20] הסובלים מסומטיזציה ממשיכים לפקוד את הרופא הראשוני ולחפש פתרון לבעייתם, ומותירה את הרופא הראשוני חסר אונים למולם. יש לייצר גישה טיפולית מקצועית לחולים הללו, המבוססת על גילוי אמפתיה (Empathy), מתן כלים להתמודדות עם התסמינים והמלצה לתפקד במקביל להם, ולא לצפות למיגורם המוחלט.[4]

העקרונות הבסיסיים של הגישה לחולי הסומטיזציה כוללים: הערכה קלינית מקיפה, גיוס משפחה, תוכנית מובנית של מפגשים וטיפול המתוכננת מראש, מיעוט בדיקות חודרניות והכרה באמיתות התסמינים, למרות היעדר ממצא אורגני.[4]

סקירת 96 עבודות אקראיות כפולות סמיות הראתה כי נוגדי דיכאון יעילים במידה בינונית.[21] הטיפול התרופתי בחולי הסומטיזציה אינו ספציפי להפרעה ומכוון להפרעה הפסיכיאטרית המלווה בעיקר דיכאון וחרדה. לפיכך הגיוני להשתמש בתרופות מקבוצת נוגדי הדיכאון והחרדה SSRI‏ (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors),‏SNRI‏ (Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors) ‏(4). סקירה במסגרת שותפות Cochrane בחנה את ה-Duloxetine‏ (Cymbalta) ומצאה עדויות בעוצמה בינונית ליעילותו בכאב נוירופתי (Neuropathic) ו-Fibromyalgia, אולם לא היו השוואות ישירות לנוגדי דיכאון אחרים, ולא נמצאו עדויות מספקות ליעילות בסוגי כאב אחרים.[22]

הגישה הפסיכותרפית המקובלת בטיפול בסומטיזציה היא שיטה קוגניטיבית התנהגותית (CBT‏, Cognitive Behavioral Therapy), שנועדה להקנות למטופל שיטות להפחית חרדה ולמזער את השפעת התסמינים על התפקוד.[23] רופא המשפחה יכול ללמוד טכניקות מתחום זה ולהפעילן במסגרת הזמן הדוחק במרפאה.[24]

הטיפול הכוללני בחולי הסומטיזציה מקבל ביטוי בעבודותיהם של Matalon וחבריו. [25][26][27] במרפאתם המטפלת במשתמשים תדיר בשירותי בריאות שרבים מהם חולי סומטיזציה, הצליחו לשפר תפקוד חברתי, רווחה גופנית ונפשית, פעילות יום יום ותחושת הכאב, ולהפחית השימוש בשירותי בריאות באמצעות התערבות ביו-פסיכו-סוציאלית על ידי צוות רב מקצועי.

בסקירה שפורסמה בשנת 2007 על ידי Oyama וחבריו סוכמו ההמלצות הטיפוליות שבספרות הרפואית ודורגו לפי עוצמת העדויות שנמצאו להן.[28] לטיפול קוגניטיבי התנהגותי ולייעוץ פסיכיאטרי נמצאו עדויות בדרגה בינונית. לאופי הקשר עם המטפל נמצאו עדויות מבוססות אך במעט. מכאן ניתן להסיק שאין דרך יחידה נבחרת ומבוססת עובדות דייה לטיפול בסומטיזציה. ככל הנראה יש לעצב את הטיפול לפי המטופל, המטפל והמערכות הרפואית החברתית והתרבותית שבהן הם פועלים.

פרוגנוזה

למרות הקושי שבהגדרת "חולה סומטיזציה", מן הניסיון הקליני של הרופא הראשוני עולה כי חלק ניכר מחוליו שייך לקבוצה אבחנתית זאת, לרבות אלה המשתמשים תדיר בשירותי בריאות, נוהגים לפקוד את הרופאים השונים שוב ושוב ולבצע בדיקות שאינן מקדמות את בריאותם.

אין פתרון חד-משמעי תרופתי או פסיכו-סוציאלי לחולים הללו. מדובר בהפרעה כרונית שהאסטרטגיה הטיפולית היא ללמוד לחיות איתה במחיר פגיעה מזערית בתפקוד ובאיכות חיים, ולא למגר את התסמינים מהיסוד. זוהי תפיסה שיש להנחיל בראש ובראשונה למטופלים, אולם גם למטפלים, כדי לאפשר אורך רוח ולמנוע שחיקה ותסכול.

הטיפול הרב-ממדי המקובל כאבן פינה ברפואת המשפחה מקבל משנה תוקף בטיפול בחולי הסומטיזציה. רישות החולים הללו למערכות תמיכה קהילתיות (התנדבות, מרכזי יום, חוגים, תעסוקה) אינו זוכה לתשומת לב מספקת בעבודה היום יומית, בין השאר בשל הקשר המצומצם בין המערכת הרפואית למערך שירותי הקהילה. העצמת פן טיפולי זה יחד עם טיפול תרופתי וטכניקות פסיכותרפיות התנהגותיות, תקל בעיקר על סבלם של החולים, אך גם על המטפלים והמערכת.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,4th Ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.
  2. ↑ Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999;354:936-939.
  3. ↑ Mayou R, Bass C, Sharpe M. Treatment of Functional Somatic Symptoms. Oxford UK, Oxford University Press 1995.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Francois M. Somatization disorder: A practical review. Can J Psychiatry 2004;49(10):652-661.
  5. ↑ Shorter E. From Paralysis to Fatigue: A History of Psychosomatic Illnessin the Modern Era. New York Free Press 1992.
  6. ↑ Davanloo H. Intensive hort term dynamic psychotherapy with highly resistant patients.I Handling resistance.International Journal of Short Term Psychotherapy 1986;1:107-133.
  7. ↑ De Guct V, Heiser W. Alexithymia and somatization: A quantitive review of the literature. J Psychosom Res 2003;54:425-434.
  8. ↑ 8.0 8.1 Fink P, Sorensen L, Engberg M, et al. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization and general practitioner recognition. Psychosomatics 1999;40:330-338.
  9. ↑ Kellner R. Somatization: Theories and research. J Nerv Ment Dis 1990;178:150-160.
  10. ↑ Craig TKJ, Cox AD, Klein K. Intergeneratinal transmission of somatization behaviour: A Study of chronic somatizers and their children. Psychol Med 2004;34(2):195-198.
  11. ↑ 11.0 11.1 Wolfgang H, Winfried R, Brahler E. Somatization in the population: From mild bodily misperception to dusabling symptoms. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:704-712.
  12. ↑ Kirmayer LJ, Young A. Culture and somatization: Clinical; epidemiological and ethnographic perspectives. Psychosom Medicine 1998;60:420-430.
  13. ↑ Kroenke K, Spitzer R. Gender differences in the reporting of physical and somatoform symptoms. Psychosom Medicine 1998;60:150-155.
  14. ↑ Demers M. Frequent users of ambulatory health care in Quebec: The case of doctor shoppers. CMAJ 1995;153:37-42.
  15. ↑ . Ritzner M, Ponizovsky A, Kurs R, et al. Somatization in the immigrant population in Israel: A community survey of prevalence, risk factors and help seeking behavior. Am J Psychiatry 2000;157:385-392.
  16. ↑ Hudson JI, Goldenberg DL, Pope HG, et al. Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J Med 1992;92:363-367.
  17. ↑ Lowe B, Spitzer RL, Williams JB, et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: Syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:191-199.
  18. ↑ Stern J, Murphy M, Bass C. Personality disorders in patients with somatization disorder: A controlled study. Br J Psychiatry 1993;163:787-789.
  19. ↑ . Mayou R, Sharpe M. Treating medically unexplained medical symptoms. BMJ 1997;315:561-562.
  20. ↑ Sharpe M, Carson A. “Unexplained“ somatic symptoms functional syndromes and somatization: Do we need a paradigm shift. Ann Intern Med 2001;134:926-930.
  21. ↑ O’Mally PJ, Jackson JL, Santoro J, et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-990.
  22. ↑ Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treatment painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 4 Art No CD007115.
  23. ↑ K, Swindle. Cognitive-behavioral therapy for somatizationsyndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2009;9:205-215.
  24. ↑ Hamiel D, Moss D, Swartzman P. Clinical psychophysiology in primary healthcare system. Harefuah 2003;142(3):193-196, 238 (Hebrew).
  25. ↑ Matlon A, Yaphe J, Nahmani T, et al. The effect of a multi-disciplinary integrative intervention on health status and general health perception in primary care frequent attenders. Fam Sys Health 2009;27(1):77-84.
  26. ↑ Matalon A, Nachmani T, Rabin S, et al. The narrative aproach as an effective single intervention in functional somatic symptoms in a multi-disciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. Fam Pract 2005;22(1):114-117.
  27. ↑ Matalon A, Nachmani T, Rabin S, et al. A short term intervention in multidisciplinary referral clinic for primary care frequent attenders: description of model, patient characteristics and their use of medical resources. Fam Pract 2002;19(3):251-256.
  28. ↑ Oyama O, Paltoo C, Greengold J. Somatoform Disorders. Am Fam Physician 2007;76(9):1333-1338.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר זאב וינר