מקומם של רופא המשפחה והמרפאה הראשונית בניהול מחלת הסוכרת מסוג 2 - Primary care role in DM2 management

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר מרגלית גולדפרכט
שם הפרק	מקומם של רופא המשפחה והמרפאה הראשונית בניהול מחלת הסוכרת מסוג 2
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

מחלת הסוכרת נחשבת למגפה של חברת השפע ושל המאה ה-21. דו"ח סוכרת 2009 מטעם מכון גרטנר מעריך את מספר חולי הסוכרת בשנת 2007 ב-486,400, שהם 6.2 אחוזים מאוכלוסיית מדינת ישראל. לפי סקר KAP‏ (Knowledge, Attitudes, Practices) משנת 2006‏ שסקר אוכלוסייה מגילאי 18, 8.1 אחוזים מכלל הגברים היהודים ו-9.6 אחוזים מכלל הנשים היהודיות דיווחו שהם חולי סוכרת. סקר INHIS‏ ( Israel National Health Interview Survey) משנת 2007 שבוצע בקרב ישראלים בני 21 ומעלה דווח על אחוז חולי הסוכרת בקרב אוכלוסייה יהודית: 8.3 אחוזים בקרב גברים ו-7.2 אחוזים בקרב נשים. עם הזדקנות האוכלוסייה מצד אחד ותנאי חיים של חברת השפע מצד שני, קיים צפי של עלייה בהיארעות ושכיחות סוכרת בישראל, כמו בכל העולם.

סיבוכי מחלת הסוכרת ותוצאותיה אינם תלויים בלעדית באיזון הסוכרת אלא מושפעים מגורמים נלווים כמו הפסקת עישון, הקפדה על פעילות גופנית ותזונה מתאימה, ואיזון מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם ויתר כולסטרול. גם מצב נפשי כמו הופעת דיכאון, משפיעים על איזון הסוכרת.

איזון הסוכרת נעשה קשה עם הזמן בהתאם להתקדמות ירידת הפרשת אינסולין (Insulin) מהלבלב, ומושפע גם מגורמים פסיכו-סוציאליים: תרבות, מצב כלכלי, הבנה של המטופל ומשאבי הנפש שיש להשקיע בשליטה במחלה, וכן בעיות רפואיות נלוות לאורך זמן.

בהתאם למחקרים של סטרפילד (Starfield), חוזק רפואת המשפחה הוא אחד הגורמים המרכזיים לניהול נאות של חולי כרוני (Chronic), איכות החיים ואורך החיים של האוכלוסייה.

רופא המשפחה נמצא בקשר מתמיד עם המטופל ובני ביתו ומלווה אותם לאורך זמן. לרוב יש לו את ההבנה של הסביבה התרבותית של המטופל והיכרות אינטימית עם משפחתו ותנאי חייו. על רקע הפגישות החוזרות והיכולת להיות עם "אצבע על הדופק", רופא המשפחה וצוות המרפאה הראשונית הם המתאימים ביותר לנהל את מחלת הסוכרת על כל מורכבותה, המחלות והסיבוכים הנלווים לה, תוך כדי התייעצות עם מומחים שונים, בהתאם לצורכי המטופל.

צוות המרפאה הראשונית הוא הראשון שמאבחן לרוב את הסוכרת בהתאם להמלצות של IDF‏ (International Diabetes Federation)‏, ADA‏ (American Diabetic Association) וגופים מקצועיים לאומיים ובינלאומיים.

הכשרה של צוות מרפאה ראשונית לניהול טיפול מחלת הסוכרת

כ-50 אחוזים מכלל רופאי המשפחה בישראל הם מומחים ברפואת המשפחה העוברים התמחות בת 4 שנים עם דגש על ניהול חולי כרוני במרפאה ראשונית (כולל מחלת הסוכרת).

קופת חולים הכללית משקיעה בתהליכי הכשרה של הצוות הראשוני מדי שנה משנת 1996, על ידי השתלמות חובה לכל צוות המרפאה הראשונית כולל השירות הדיאטני ורוקחות. הייחודיות של ההשתלמות היא אחידות המסר, הקניית מיומנויות טיפוליות בקבוצות קטנות, השתלמות רב מקצועית והערכה מדוקדקת של ההשתלמות מבחינת יידע, יכולת ושביעות רצון. בנוסף, רופאי משפחה משתלמים במרפאות סוכרת, ובקרב סיעוד ברפואה ראשונית קיים עידוד לפנות לקורס בתחום סוכרת.

ניהול חולה סוכרת חדש ברמת המרפאה הראשונית

צוות המרפאה הראשונית מבצע הערכה כוללנית של חולה סוכרת חדש שכוללת אבחון יתר לחץ דם, יתר כולסטרול, בדיקת BMI‏ (Body Mass Index), הערכת סטטוס עישון וביצוע פעילות גופנית וכן שלילת המצאות מחלות אחרות שיכולות להביא למחלת הסוכרת, כמו תת-פעילות של בלוטת התריס או גורמים יטרוגנים כמו טיפול בסטרואידים וכדומה. הצוות אחראי על מתן הסבר למטופל על המחלה וסיבוכיה, הצורך להקפיד על הפסקת עישון במקרה הצורך, הפנייה לדיאטנית והמלצה על אורח חיים בריא (תזונה מתאימה, פעילות גופנית והפסקת עישון). כמו כן מבצע הצוות הערכה ראשונית של סיבוכי סוכרת: המלצה לבדיקת רופא עיניים, בדיקת כפות רגליים, בדיקת תפקוד כלייתי ותלונות קרדיאליות (Cardial).

בשלבים הראשונים של המחלה מומלץ מעקב תכוף אחר המטופל ואיזון הסוכרת ומחלות נלוות. מומלץ מעקב חודשי עד הגעה לאיזון. מומלץ להתחיל בטיפול ב-Metformin מיד עם גילוי המחלה, בהתאם להנחיות 2012 ADA והנחיות הכללית 2010.

מעקב אחר חולה סוכרת

צוות המרפאה הראשונית אחראי על ניהול המעקב השוטף של מחלת הסוכרת ומחלות הנלוות לה. לפי המלצת תוכנית המדדים הלאומית, על כל חולה סוכרת לעבור לפחות פעם בשנה מעקב הכולל את הבדיקות הבאות: קרקעית העין, BMI, לחץ דם, HbA1c (המוגלובין מסוכרר, Hemoglobin A1C), תפקודי כליה כולל הפרשת חלבון בשתן, LDL‏ כולסטרול (Low Density Lipoprotein) וליפידוגרם (Lipidogram), חיסון שפעת פעם בשנה וחיסון פנוימובקס (Pneumovax) פעם אחת עד גיל 65 ופעם אחת מעל גיל 65. בהתאם להנחיות משרד הבריאות יש לבצע לפחות פעם בשנה בדיקה מקיפה של כפות הרגליים, לזיהוי מוקדם של כיבים וגורמי סיכון לכיבים.

בקרב חולים עם מחלת סוכרת/מחלות נלוות לא מאוזנות וכן סיבוכי סוכרת, רצוי לבצע מעקב תכוף יותר, בהתאם לצורכי המטופל.

מומלץ לבדוק בכל מעקב את מידת היצמדות המטופל להנחיות הצוות המטפל, להעצים את המטופל, לשבח אותו על הישגיו ולהמשיך לעודד אותו .

שיתוף פעולה של המטופל והקפדה על טיפול נאות

איזון מחלת הסוכרת והמחלות הנלוות מהווה אתגר קשה עבור המטופל: שינוי באורח החיים השוטף כמו הפסקת עישון, הקפדה על תזונה מתאימה ופעילות גופנית, נטילה קבועה של מגוון תרופות - כל אלה מהווים מעמסה נפשית, רגשית וכלכלית לא רק על המטופל עצמו אלא גם על בני ביתו. על מנת להתמודד היטב עם מחלת הסוכרת על המטופל לעבור את כל השלבים של תהליך האובדן (אובדן הבריאות), להשלים עם המחלה ולהחליט לקחת אחריות על מצבו. לשם כך יש צורך בתמיכה של המשפחה והקהילה בה חי המטופל. תהליכים אלה מורכבים והצוות המטפל אינו יכול לשלוט בכולם, אך על הצוות לעודד את המטופל להתמיד בטיפול על כל היבטיו ולהתאים לו טיפול בהתאם לצרכיו.

התאמה תרבותית

הגישה לסוכרת מוכתבת גם בהתאם למטען התרבותי של המטופל וסביבתו הקרובה. במחקר שנעשה בכללית על ידי קבוצות מיקוד בקרב אוכלוסייה ערבית נמצא כי המטופלים דיווחו על קושי להקפיד על תזונה נאותה על רקע תרבות האירוח המקובלת בקרב אוכלוסייה זו. אדם שאוכל אוכל אחר מכלל הסובבים אותו, מוציא את עצמו מהקהילה שלו ומבודד את עצמו. כן קיים קושי להתמיד בטיפול תרופתי; במחקר שבדק היצמדות של 80 אחוזים לטיפול בסוכרת בכללית נמצא כי חולי סוכרת ערבים נצמדו לטיפול רק ב-30 אחוזים, דבר המקשה על איזון הסוכרת ומחלות נלוות. כל העמדות הללו קיימות למרות ביצוע תוכנית מקיפה בת 17 שנה לשיפור הטיפול בסוכרת לכלל המטפלים בכללית וכן תוכניות ייחודיות לאוכלוסייה ערבית: מתן מידע על סוכרת לאוכלוסייה ערבית, סדנאות בנושא סוכרת בערבית והנגשת שירותים הקשורים למחלה לאוכלוסייה ערבית. כמו כל שינוי תרבותי, השינוי הוא איטי ורצוי שמשרד הבריאות יתערב לשם העלאת המודעות לארח חיים בריא מחד גיסא והיצמדות לטיפול בקרב אוכלוסיות מיעוטים בישראל מאידך גיסא.

יעדי טיפול אישיים למטופל

בהתאם למחקרים אחרונים והנחיות 2012 ADA, מומלץ כי לכל מטופל יקבעו ערכי איזון של סוכרת ומחלות נלוות בהתאם לגילו, משך המחלה, עומס התחלואה הנלווית ומשאבי המטופל.

רצוי כי מטופלים עם צפי משך חיים ארוך, לתחילת מחלת הסוכרת (12-10 שנה ראשונות) וללא סיבוכים, יקפידו על איזון סוכת מתחת ל- HbA1c ‏7 אחוזים.

לעומת זאת חולי סוכרת מעל גיל 75, חולי סוכרת עם סיבוכים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) או עם HF‏ (Heart Failure) יאריכו חיים עם איזון קפדני פחות של HbA1c נמוך מ-8 אחוזים. לפי מחקרים ACCORD, ADVANCE ו-VADT איזון אינטנסיבי של סוכרת בקרב חולי סוכרת עם 10 שנות מחלה ומעלה אינו מוריד את התמותה הכללית ואת התחלואה הקרדיווסקולרית.

לשם מניעת סיבוכי סוכרת קיימת חשיבות מרבית לאיזון יתר לחץ דם ויתר כולסטרול. למרות הדרישה לאזן את לחץ הדם לערכים של 130/80 ומטה, קיימת גישה מקילה שתבוא גם לידי ביטוי בתוכנית המדדים הלאומית לאיזון ערכי לחץ דם בקרב חולי סוכרת ל-140/90.

מצד שני, לפי NCEP‏ (National Centers for Environmental Prediction), יש להמשיך לאזן את ערכי כולסטרול LDL לערכים מתחת 100 מיליגרם-אחוזים לשם מניעת אירועים קרדיווסקולריים.

צוות המרפאה הראשונית והיועצים

מחלת הסוכרת, על מורכבותה הרבה וסיבוכיה, דורשת תיאום בין המטפלים. לרופא המשפחה יש שותפים רבים לטיפול בחולה הסוכרת ומתפקידו לכוון את המטופל ליועצים המתאימים לו. המחקרים מראים כי להמשכיות הטיפול ותקשורת טובה בין היועצים יש השפעה מיטיבה על תוצאות הטיפול. כמו כן, הופעת סיבוכים בתחום אחד כמו עיניים מנבאת סיבוכים בתחום אחר כמו נפרולוגיה. ערנות של הגורם המתאם מביאה לגילוי מוקדם וטיפול נאות יכול לעכב את התקדמות מחלת הסוכרת וסיבוכיה.

השותף החשוב ביותר היא אחות במרפאה הראשונית, שיחד עם רופא המשפחה אחראית על ניהול המעקב של חולה הסוכרת, הדרכתו וכדומה. תקשורת טובה חיונית בין גורמים אלה לשם מתן טיפול אופטימאלי (Optimal).

מרפאת סוכרת היא מרפאה מייעצת, אליה מופנים חולי סוכרת שלא מגיעים ליעדי האיזון האישיים שלהם תוך חצי שנה בטיפול מרבי. תקשורת הדדית בין רופא המשפחה ורופא הסוכרת היא חיונית. בהתאם לסקר שבוצע של מרפאות סוכרת, רוב החולים המבקרים במרפאות סוכרת (65 אחוזים) נמצאים במעקב מעל ל-5 שנים, משך מחלת סוכרת מעל 10 שנים ומטופלים באינסולין. על רקע מורכבות החולים, סיבוכי הסוכרת שלהם ורמת החולי הגבוהה, יחסית למרפאה ראשונית, חשוב להקפיד על העברת ידע מהירה וברורה.

השירות הדיאטני מהווה שותף לטיפול שוטף בחולה הסוכרת. לפי סל הבריאות, חולה סוכרת זכאי ל-7 טיפולים בשנה, כל שנה, ול-14 טיפולים בשנה הראשונה. רופאי העיניים שותפים במעקב שוטף אחר חולה הסוכרת בבדיקת קרקעית העין וזיהוי בעיות עיניים נוספות.

המטופל מופנה לשירותים נוספים בהתאם לחומרת המחלות הנלוות והופעת סיבוכי סוכרת כמו מרפאה קרדיולוגית, מרפאת כלי דם, מרפאה נפרולוגית, מרפאת פצעים מורכבים, מרפאה נוירולוגית, מרפאה קוגניטיבית, אורתופדיה וכן מרפאת בריאות הנפש. מחקרים מראים על שכיחות גבוהה של דיכאון בקרב חולי סוכרת.

חשוב לזכור - מקומם של רופא המשפחה והמרפאה הראשונית בניהול מחלת הסוכרת מסוג 2

1. הצוות הרפואי במרפאה הראשונית, רופא המשפחה ואחות המרפאה, הם המטפלים המרכזיים במחלת הסוכרת ומתאמי הטיפול עבור החולה הסוכרתי
2. הצוות הרפואי במרפאה הראשונית מאבחן את מחלת הסוכרת, אחראי על ניהול המחלה וניהול הטיפול בה בהתאם לצרכים האינדיבידואלים (Individual) של המטופל, בהתאמה תרבותית ופסיכוסוציאלית (Psychosocial)
3. יעדי איזון של מחלת הסוכרת ומחלות נלוות יותאמו למטופל בהתאם לגילו, משך המחלה, עומס התחלואה הנלווית וצרכי המטופל
4. מומלץ להזמין את המטופל למעקב תכוף (בתדירות של פעם בחודש) עד הגעה ליעדי איזון
5. יש לבצע הערכה כוללנית של איזון מחלת הסוכרת, היארעות סיבוכים ואיזון מחלות נלוות לפחות פעם בשנה
6. מומלץ להתחיל את הטיפול בחולה סוכרת מסוג 2 בהתאמה של אורח חיים למחלת הסוכרת ובטיפול ב-Metformin
7. אם המטופל לא הגיע לאיזון סוכרת תוך 3 חודשים מומלץ לשקול הוספת תרופה שנייה לטיפול
8. חשוב לבדוק שהמטופל אכן נוטל את הטיפול בהתאם להנחיות הצוות המטפל בכל מפגש העוסק בטיפול בסוכרת
9. כאשר מטופל אינו מגיע ליעדי איזון אישיים של הסוכרת בטיפול של 2 תרופות לפחות יש מקום לשקול ייעוץ עם רופא סוכרת
10. רופא המשפחה, כמנהל הטיפול, מפנה את המטופל ליועצים שונים בהתאם לצורכי המטופל ושיקול דעתו הרפואי של רופא המשפחה. תקשורת טובה בין היועצים לרופא המשפחה חיונית לשם הצלחת הטיפול במטופל
11. צוות המרפאה הראשונית יעשיר את המידע של המטופל על מחלת הסוכרת, יעצים אותו ויעודד את ההתמדה במעקב ובטיפול במחלת הסוכרת והמחלות הנלוות

ביבליוגרפיה

להערת שוליים מס' 1 ראו - http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?%20maincat=25&catid=939&pageid=4800

• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care 2012 35:S4-S10
• Starfield B, Lemke KW, Bernhardt T, Foldes SS, Forrest CB, Weiner JP. Comorbidity: implications for the importance of primary care in 'case' management. Ann Fam Med. 2003 May-Jun;1(1):8-14
• Starfield B, Primary care visits and health policy, CMAJ 1998 159; 795-6
• IDF Clinical Practice Guidelines
• גולדפרכט מ, צור ע, פלד ע, שטרן א, זינגר ג', סולומון ג, גבעון ש, פליישמן ס. הנחיות קלינות לטיפול לסוכרת מסוג 2, חטיבת הקהילה, שירותי בריאות כללית, ספטמבר 2010
• Goldfracht M1,2,Levin-Zamir D1, Stern E all. The Use of Focus Groups as a Basis for Planning and Implementing Culturally Appropriate Intervention among Diabetics from the Arab Community in Israel WONCA Conference Oct 2012 Malaga Spain
• Sullivan MD, O'Connor P, Feeney P, and all. Depression Predicts All-Cause Mortality: Epidemiological evaluation from the ACCORD HRQL substudy Diabetes Care. 2012 May 22
• Surwit RS, van Tilburg MAL, Zucker N, et al. Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:30-34.

ראו גם

• לנושא הקודם: מדי סוכר ומדי סוכר רציפים בטיפול בחולי סוכרת מסוג 1
• לנושא הבא: אחות הסוכרת - החזון והתפקיד
• לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת

המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר מרגלית גולדפרכט, מנהלת המחלקה לקידום איכות, אגף רפואה, חטיבת הקהילה הנהלה כללית, שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה ע"ש רפופורט, הטכניון, חיפה

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני