כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מגיפת COVID-19 - האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית - נייר עמדה - COVID-19 pandemia – israel association for geriatric medicine
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | |
|---|---|
| Infections – the case of older persons | |
| האיגוד המפרסם | האיגוד ישראלי לרפואה גריאטרית |
| תאריך פרסום | 16 במרץ 2020 |
| יוצר הערך | A. Mark Clarfield, Tzvi Dwolatzky, Shay Brill, Yan Press, Shimon Glick תרגום: ד"ר אורית קרני-רחקוביץ' |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
רקע
בתקופה זו, שיש צורך בביצוע החלטות קשות מול חוסר איזון מוחץ בין צרכים למשאבים ובניסיון להביא בחשבון צדק דיסטריבוטיבי (Distributive). מצב קשה זה, מתגלה כעת במדינות אחרות, אך יכול להתרחש גם בישראל. במצב זה, חיוני שמערכת הבריאות תהייה מוכנה עם תוכנית ריאלית המביאה בחשבון את אזרחיה הקשישים של ישראל המהווים את החולים הקשים של הפנדמיה, ובתקוה שלא נצטרך ליישם תכנית זו.
שיטת מיון אפשרית – מוצעת
השיטה המוצעת כאן ניתנת לשקילה בעת מצב משברי כאשר מספר המקרים החדשים במערכת הבריאות עלולים להציף אותה. במצב כזה עדיף להשתמש בשיטה (מודל) ידועה מראש, מאשר לבצע החלטות המבוססות על מצבי דחק.
- יכולת תפקודית. הערכת היכולת התפקודית עומדת בבסיס ההערכה הגריאטרית המקיפה, הנמצאת בקשר ישיר לפרוגנוזה והסבירות להחלמה מ-COVID-19. ההערכה של היכולת התפקודית יכולה להתבצע תוך שימוש כלים שונים, לדוגמה: Functional Independence Measure (FIM) (ref 6) (or a shortened modified version) הנמצא בשימוש נרחב בישראל, או על ידי הערכה פשוטה יותר של הפעילויות הבסיסיות היומיומיות basic activities of daily living (BADL: eating, dressing, bathing, transferring, toileting, mobility)
- מחלות רקע. למחלות רקע ישנה השפעה ברורה על הפרוגנוזה. בזמן כתיבת מסמך זה, כל חולי COVID-19 שנפטרו בישראל, סבלו ממחלות רקע משמעותיות. ברור כי אדם הסובל ממחלה סופנית (כמו שאת הריאות מפושטת) או מחלת אלצהיימר בשלבה הסופני, יפיק תועלת פחותה ממיטת טיפול נמרץ שגם כך קשה להשיגה או מהנשמה פולשנית. מחלות רקע נמדדות תוך שימוש ב- Charlson index. כלי זה מכיל 19 מצבים הממוספרים בסולם בין 1 ל-6 עם ניקוד סופי בסך של בין 0 ל-37. כלי זה הדגים קשר ישיר עם הישרדות לשנה (ref 7). על אף שייתכן כי לא יהיה מספיק זמן לבצע הערכה פורמאלית, יש לקחת בחשבון כי ככל שישנן יותר מחלות רקע הפרוגנוזה תהיה טובה פחות מאשר לאלו עם פחות מחלות רקע
- גיל. על אף שגיל כרונולוגי לבדו אינו מספיק כקריטריון בודד, לא ניתן להתעלם ממנו בעיקר לנוכח הקשר המובהק סטטיסטית לתוחלת חיים. במקרים מסויימים, אנשים מבוגרים יכולים להרויח מטיפול ביחידות טיפול נמרץ יותר מאשר צעירים יותר, תלוי, כמובן בגורמים נוספים [ref 8]. שימוש בגיל כרונולוגי כגורם מנבא הוא לגיטימי, אך רק בשילוב עם גורמי סיכון נוספים, אפשר לחשב את הגיל הביולוגי ואת סיכויי ההחלמה
בנית שיטת מיון
שלושת הקריטריונים המפורטים מעלה (מצב תפקודי, מחלות רקע וגיל ביולוגי) תלויים האחד בשני במידה מסויימת. לעומת זאת, מטופל צעיר עם מחלות רקע מרובות ומצב תפקודי ירוד ירוויח פחות מטיפול ביחידה לטיפול נמרץ או הנשמה מאשר איש מבוגר יותר במצב גופני טוב יותר. על אף שלא מדובר בשיטה מושלמת, שימוש בשלושת הקריטריונים יוכל לעזור בקבלת החלטות קשות. עבודה אחת (ref 9) שהתמודדה עם הקשיים הללו סיפקה רשימה של התוויות נגד רפואיות וכירורגיות לטיפול במסגרת טיפול נמרץ ואשר יכולה לסייע גם כקווי מנחה (טבלה 2).
טבלה 2 מהמסמך
תכנון שיטת מיון
בהינתן הכתוב למעלה, קבוצת עבודה אחת השתמשה בהליך על שם Delphi המגדיר עקרונות הקשורים לטיפול בטיפול נמרץ בבית החולים (ref 9) אשר הקבוצות הקליניות יכולות להשתמש לצורך קבלת החלטות.
כלי ישראלי
אנו ממליצים על שימוש בכלי פשוט אשר יוכל לתת לקלינאים [בכל מקום לאורך הטיפול בחולה (בית, מוסד אשפוז ממושך, מלר"ד וכדומה)] את היכולת לבצע החלטה שקולה. כלי זה מבוסס על דעת מומחים, מכיל את הטרמינולוגיה והתפיסה הגריאטרית כמו גם את המבנה, המשאבים והערכים של המערכת הרפואית הישראלית. הכלי הזה נעשה תוך איזון זהיר בין צרכי החברה לזכויות המטופל הפרטני.
- כלי עזר לתהליך קבלת החלטות רפואיות - בשעת חירום בלבד
| נתון | רמה א | רמה ב | רמה ג |
|---|---|---|---|
| רמת התפקוד | עצמאי 0 |
מתנייד אבל זקוק לעזרה בחלק מהתפקודים הבסיסיים ADL 1 |
מרותק לכיסא/מיטה 2 |
| אשפוז כרוני | מאושפז במחלקה סיעודית/סיעודית מורכבת 2 | ||
| גמלת סיעוד | דירוג 2-1 עד 10 שעות 0 |
דירוג 4-3 מ-10 עד 20 שעות 1 |
דירוג 6-5 מעל 20 שעות 2 |
| תחלואה רפואית | פחות מ-4 מחלות 0 |
4 או יותר מחלות 1 |
תחלואה קשה כדוגמה: אי ספיקת לב אי ספיקת כליתית 2 |
| מחלה ממארת פעילה 2 | |||
| דמנציה קשה ו/או מאושפז במחלקה לתשושי נפש 2 | |||
| גיל | מתחת לגיל 65 0 |
גיל 65 עד 85 1 |
מעל 85 2 |
| סך הכל ניקוד |
|---|
| ___ |
- הערות
- כלי זה מיועד לשימוש בשעת חירום בלבד
- הכלי לא עבר תהליך של וולידציה (אימות) אולם מבוסס על נתונים מהספרות המקצועית
- כלי זה מיועד לעזור לצוות הרפואי ככלי עזר בתהליך קבלת החלטות
- במקרה של חסר בציוד רפואי חיוני הסף לקביעת התאמה לטיפול יקבע על ידי גורמים רשמיים ברמה מקומית/ארצית
- נספח לנייר עמדה
Ad hoc Working Group: ICU/ventilator triage for Covid 19 infections - the case of older persons