עבודה מרחוק של רופא המשפחה - טיוטה להנחיה קלינית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות לעבודה מרחוק של רופא המשפחה
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
עריכה	ד"ר דן אויירו קדרי; ד"ר דן אויירו קדרי; ד"ר איריס קריף גיל; ד"ר ניבה אזוז ליברמן; ד"ר עדי גבע; ד"ר אליענה עירון; ד"ר הדר רשף
תאריך פרסום	אפריל 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

מבוא

ב 31 בדצמבר 2019 התפרץ במחוז חוביי בסין נגיף SARS-CoV2 ממשפחת נגיפי הקורונה. הנגיף גורם למחלה בשם COVID-19 המתאפיינת בעיקר בתחלואה נשימתית דמוית שפעת אך בשונה משפעת עונתית גורמת לתחלואה קשה יותר המלווה באחוזי תמותה גבוהים יותר. הנגיף הוא בעל מאפייני הדבקה שהובילו לפנדמיה וגרמו לשיבושים משמעותיים במרקם החיים בעולם כולו ובכלל זה גם במדינת ישראל. מצב חדש זה מצריך הגנה על הצוותים הרפואיים על מנת למנוע הכנסתם לבידוד בד בבד עם הגנה על המטופלים הלוקים בתחלואה כרונית שמחד חושפת אותם לשיעור סיבוכים גבוה יותר ומאידך מצריכה המשך מעקב, טיפול ואיזון. על מנת לאפשר המשך קיום רפואה ראשונית המותאמת למצב, הוסטה מרבית עבודת הרפואה הראשונית לעבודה 'מרחוק' ככל שניתן.

עבודה קלינית 'מרחוק' ובשמה האחר – טלה-רפואה, אינה חדשה אם כי מעולם לא בוצע בה שימוש כה נרחב ובעת מגיפה.

בעבר התפרסמו בעולם מספר מסמכי עמדה וקווים מנחים לטלה-רפואה ברפואת ילדים, אך למיטב ידיעתנו, מעולם לא נכתבו קווים מנחים דומים ברפואת המשפחה ובפרט לעבודה קלינית בשיטה זו, כאשר אחד העקרונות המנחים הוא צמצום חשיפה של מטופלים וצוות רפואי ככל הניתן.

מטרתם של הקווים המנחים המתפרסמים כאן, היא לאפשר עבודה מרחוק של רופאי המשפחה באמצעים הכוללניים ביותר – קרי באמצעות הטלפון. עם זאת, קיימים אמצעי טלה-רפואה מתקדמים יותר החל משימוש בביקור באמצעות מערכות וידאו ואף שימוש באביזרי טלמטריה או מכשור בדיקה מרחוק. אלו עדיין אינם זמינים לכלל הרופאים/ות והמטופלים/ות.

קווים מנחים אלו נכתבו כאמור בזמן מגיפה, אך במדינת ישראל קיימים מתארים נוספים שבהם תוגבל הגעת מטופלים למרפאות ויעלה הצורך בביצוע הערכה רפואית מרחוק. קווים מנחים אלו יוכלו לשמש גם למקרים מעין אלו. עם זאת, טיבם גם להשתנות במתארים השונים וייתכן כי יהיה מקום לעדכנם בעתיד.

קיימת חשיבות להתייחסות לתחלואת הרקע ומאפייני המטופלים בכל פניה של מטופל/ת. בנספח ג' מובאים גורמי הסיכון למחלת COVID-19 קשה הידועים בעת כתיבת שורות אלו. בעת זו, כאשר קיימת אפשרות סבירה לתחלואה ב COVID-19, נמליץ להתייחס לחומרה במקרה של הימצאות אחד או יותר מהמאפיינים הנ"ל.

בעת מגיפה, קיימת נטייה טבעית לחשוד באבחנת המגיפה אך יש להיות ערים כל העת לסימני מחלות קשות אחרות.

אלו הם קווים מנחים שמטרתם לסייע בקבלת ההחלטות לאופן בו מומלץ להמשיך את הבירור הרפואי אך הם אינם מחליפים שיקול דעת קליני של הרופא.

המלצות לעבודה מרחוק

כאשר לא ניתן לבצע ביקור פרונטלי במרפאה, ביקור באמצעות הטלפון יכול לספק במרבית המקרים הרפואיים ברפואה הראשונית. עם זאת, ייתכנו מצבים בהם נעדיף שימוש באמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר המאפשרים גם צפייה במטופל. קיימים אמצעים המאפשרים צפייה חד צדדית (הרופא צופה במטופל) או דו-צדדית (שני הצדדים בשיחה רואים זה את זה).

אמצעים חד צדדים מתאימים במצבים שבהם נרצה לצפות בממצא ספציפי שלמטופל קל לצלמו או להמחישו. לעומת זאת, במצבים בהם נרצה להתבונן בממצאים מורכבים יותר שקשה להסביר למטופל כיצד להדגימם – נעדיף ביקור עם תקשורת וידאו דו-צדדית.

קיים מסמך עמדה בנושא התקשרות דיגיטלית שנכתב על ידי הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית.

מספר כללים בסיסיים לביקורים מרחוק

• יש לבחור בסוג הביקור והטכנולוגיה המתאימים לרופא/ה, למטופל/ת ולמצב הרפואי של המטופל, באם ידוע
• באם ניתן, מומלץ לאפשר למטופל לבחור את שיטת הביקור המועדפת עליו אלא אם הדבר לא מתאפשר מבחינה טכנולוגית או שהרופא מתרשם כי השיטה אינה מתאימה מבחינה רפואית
• חשוב להקפיד על שיטה שתאפשר תקשורת איכותית ומאובטחת ככל הניתן
• חשוב להקפיד על תיעוד הביקור ברשומה הרפואית הממוחשבת כפי שהיה מתבצע לו היה זה ביקור פרונטלי
• מומלץ להגיד למטופל לרשום לעצמו את הנקודות העולות בשיחה או לחילופין – לשלוח לו סיכום של הביקור באמצעים דיגיטליים
• בביקורי וידאו, אין להקליט או לצלם את מסך הביקור אלא בהסכמה ברורה של המטופל
• במקרי חירום – חשוב לפעול כאילו היה המטופל נוכח במרפאתכם - אין להסתפק בהפניית המטופל לשירותי החירום אלא יש לכתוב הפניה מתאימה ולסייע בהזמנת הפינוי
• במידה ובביקור מרחוק עולים קשיים (קשיי תפעול, קשיי הבנה ו/או קושי בהערכה הקלינית) – יש להזמין או להפנות את המטופל לבדיקה פרונטלית
• מאחר ובשונה מביקור פרונטלי, לעיתים קיים קושי בהבנת הסיטואציה בשלבי הביקור השונים – על כן, מומלץ בתום הביקור, טרם ניתוק השיחה, לוודא כי למטופל אין עוד שאלות וכי הוא מבין שהביקור מסתיים

הגישה מרחוק למטופל עם חום

חום מהווה תלונה שכיחה ברפואה הראשונית והאבחנה המבדלת היא רחבה ומגוונת. האבחנה המבדלת של חום גבוה היא גם תלוית מאפיינים דמוגרפיים אך גם סביבתיים. על כן, בתקופה בה קיימת מגיפה של מחולל נגיפי – הרי שהדבר משפיע על סבירות האבחנות המבדלות השונות.

הסכימה המופיעה בתרשים 1 מציעה דרך התנהלות בעת ביקור טלפוני של מטופל בן 18 ומעלה המלין על מחלת חום חדשה. הסכימה אינה מתייחסת רק למחלת COVID-19 אך נבנתה מתוך אפשרות כי האבחנה היא אבחנה סבירה (ובגינה גם יש להימנע ככל הניתן ממפגש פיזי עם צוות רפואי).

הקווים המנחים מתייחסים לחום כמדידת טמפרטורה דרך הפה בערך של 37.8 מעלות צלזיוס (מ"צ) ומעלה. הגדרת חום גבוה משתנה בין פרסומים מדעיים שונים אך מאחר והקווים המנחים המובאים מטה מתייחסים התייחסות כללית – נבחרה הגדרה כוללניות יותר.

צורות מדידת חום המקובלות מבחינת אמינותן הן מדידה רקטלית, דרך הפה או טימפנית עם זאת, קיימים הבדלים בערכים בין המדידות, כך שהטמפרטורה המתקבלת במדידה רקטלית גבוהה ב 0.4 מ"צ בממוצע ממדידה דרך הפה. מדידה טימפנית מעט פחות מדויקת ומתקבלים בה ערכים הנמוכים ב0.4 מ"צ בממוצע ממדידה דרך הפה. אנו נתייחס בקווים מנחים אלו למדידות דרך הפה.

בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות, על כל חולה עם חום להישאר בבידוד עד שיחלפו 48 שבהן חום הגוף תקין ללא אמצעים להורדת חום. ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬

בכל מקרה בו מטופל/ת עם חום מוזמן/ת בכל זאת לבדיקה במרפאה, יש לתאם זאת מול כלל צוות המרפאה ולהנחותו להגיע עם מסיכה כירורגית או כיסוי פנים אשר יכסה את האף והפה (לדוגמא צעיף צפוף או חולצת טריקו המקופלת ל 3 שכבות לפחות).

תרשים 1 - הגישה מרחוק למטופל עם חום

(") פרוטוקול COVID-19" – יש לפנות להנחיות משרד הבריאות בנושא.

(*) אם לא ניתן למדוד לחץ דם – ניתן להיעזר בהערכה כללית של מצב המטופל ולהיעזר במידע כגון חולשה משמעותית או פרה-סינקופה.

(#) יש לפנות לטבלת המדדים בנספח א׳.

(♦︎) בעת בדיקה פיזית במרפאה יש להקפיד על הנחיות מיגון בהתאם להמלצות משרד הבריאות וארגון הבריאות העולמי (WHO).

הגישה מרחוק למטופל עם שיעול

שיעול הוא תלונה נפוצה ברפואה הראשונית ויכולה להתלוות למצברים רפואיים שונים – חלקם קלים ושאינם מסכנים את המטופל בעת האבחנה כדוגמת זיהום של דרכי הנשימה העליונות (URTI) או החזר קיבה-ושט (GERD) אך חלקם עלולים גם להיות בעלי משמעות חמורה יותר ועד פוטנציאל מסכן חיים – כדוגמה לכך – דלקת ריאות. נתייחס בקווים המופיעים מטה לשיעול אקוטי (כזה המוגדר כפחות משלושה שבועות של שיעול).

מטרת הקווים המנחים שמובאים מטה היא לסייע בהערכת המטופל מרחוק תוך התייחסות לאבחנה מבדלת שכיחה והערכת סיכון. קווים מנחים אלו נכתבו תוך התייחסות גם לאפשרות של תחלואה ב 19-COVID. הגישה שננקטה היא תשאול טלפוני בעוד שלא ניתן לבדוק את המטופל בדיקה פיזיקלית ותוך ניסיון לצמצום השימוש בבדיקות עזר שהסיכון בהן לצוותי הרפואה ולציבור המטופלים עלול לגבור על תועלתן.

האתגר המשמעותי הוא שלילת דלקת ריאות, ללא אפשרות לבדיקה גופנית ועם אפשרות מוגבלת לבדיקות עזר. באופן חלקי, ניתן להתגבר על כך באמצעות הדרכה לבדיקה עצמית.

כמו כן, מטרה נוספת היא הערכת הסיכון לקורונה, ואם קיים חשד גבוה קבלת החלטה לגבי הפניה לבדיקה ואתר הטיפול (בית/בית חולים).

טבלה 1 - אבחנה מבדלת שכיחה לשיעול אקוטי

זיהום דרכי נשימה עליונות (URTI) – וירוסים נשימתיים שכיחים.

זיהום דרכי נשימה תחתונות (LRTI) – ברונכיטיס, דלקת ריאות. מחולל חיידקי או נגיפי (ויראלי).

שיעול ע"ר פתוגנים ספציפיים – שעלת (B.Pertusis), COVID-19 (SARS-CoV-2)

החמרת COPD

החמרת אסתמה

שיעול ע"ר אלרגיה

נזלת אחורית (PND)

מחלת החזר קיבה-ושט (GERD)

שימוש במעכבי האנזים המהפך (ACE Inhibitors)

החמרת אי ספיקת לב

==תרשים 2 - אלגוריתם להערכה מרחוק של מטפל משתעל