עימדון מרה - Cholestasis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

כולסטזיס
cholestasis
Micrograph showing bile (yellow) stasis, i.e. cholestasis. H&E stain.
שמות נוספים	acholia, עימדון מרה
ICD-10	Chapter K 71.0, Chapter K 83.1
ICD-9	576.2
MeSH	D002779
יוצר הערך	ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

כולסטזיס מוגדרת כהפרעה ביצירת מרה ו\או הפרעה בהפרשת מרה. מבחינה קלינית המטופל יתלונן על עייפות, גרד וצהבת. מבחינה ביוכימית ניתן לראות עליה בפוספטזה אלקלית GGT ועליה בבילרובין, רובו ישיר. ניתן לחלק את הסיבות לכולסטזיס לסיבות תוך וחוץ כבדיות. כולסטזיס תוך כבדית (INTRAHEPATIC CHOLESTASIS) יכולה להיגרם מהפרעה הפטוצלולרית או הפרעה חסימתית בצינוריות המרה התוך כבדיים. כולסטזיס תיחשב לכרונית אם היא נמשכת מעל 6 חודשים.

אנמנזה

יש לקחת אנמנזה מלאה הכוללת שימוש בתרופות כולל תוספי מזון ואלכוהול, אנמנזה תעסוקתית מלאה, קיום ניתוחים קודמים בדרכי המרה וספור משפחתי של מחלות בדרכי מרה. בחלק ממחלות דרכי מרה ניתן למצוא בשכיחות גבוהה מחלות אוטואימוניות כמו סקלר ודרמה מחלת צליאק, סינדרום ע"ש סיורגן ואחרים. יש לקחת אנמנזה מכוונת למחלות אלו. יש לברר קיום חום, צמרמורת וכאבים בבטן ימנית עליונה (ניתן לראות בכולנגיטיס אך גם בדלקת נגיפית ודלקת כבד עקב צריכת אלכוהול).

חולים עם כולסטזיס יכולים להיות אתסמינים או להתלונן על עייפות, גרד וצהבת (צהבת עור ולחמיות, שתן כהה וצואה בהירה). חומרת העייפות איננה עומדת בקשר ישיר לחומרת המחלה. הגרד יכול להיות כללי או מוגבל ל כפות ידיים ורגליים,מוחמר בלילה ובמגע עם צמר וחום. הגרד יכול להקדים את הופעת צהבת בחודשים עד שנים. בחלק מהחולים קיימת אי נוחות בבטן ימין עליונה. עקב ההפרעה בהפרשת מרה החולים יכולים לסבול מתת ספיגה ,סטאטוריאה וחסר בויטמינים מסיסי שומן.

בדיקה גופנית

יש לשים לב לצהבת בלחמיות, לקיום סמני גרד, היפר פיגמנטציה של העור, בעיקר באזורים חשופים (מלנוזיס), קסנטלזמות וסימנים כללים של מחלת כבד כרונית ויתר לחץ דם פורטלי כמו SPIDER NEVI הגדלת כבד וטחול, נוכחות מימת ודלדול מסת שריר.

מעבדה

מעבדתית נראה עלייה בפוספטזה אלקלית ו-GGT. עלייה ב-GGT בלבד איננה ספיציפית ותיתכן כתופעת לוואי של תרופות או צריכת אלכוהול. עלייה של פוספטזה אלקלית בלבד תיתכן במחלות כבד אך גם במחלות עצם, גדילה (פוספטזה אלקלית ממקור גרמי) והריון (פוספטזה אלקלית ממקור שלייתי). אין הסכמה בספרות מאיזה רמת הפרעה באנזימים יש לבצע ברור – מקובל לברר כאשר יש עליה של פוספטזה אלקלית מעל 50% מגבול העליון של הנורמה או עליה של פי 3 מהגבול העליון של הנורמה של GGT.

בכולסטאזיס גם אמינוטרנספרזות ובילירובין יכולים להיות גבוהים . בנוסף ניתן למצוא- רמת IGM גבוהה בדם, נוגדנים למיטוכונדריה (שחמת בילארית), נוגדנים לגרעין התא (ANF), ליפו פרוטאין X ברמות גבוהות (הממצא אינו אופייני דווקא לשחמת בילארית אלא לכל המצבים הכולסטטים). חלק ממצבים כולסטטיים מאופייניים גם ברמות כולסטרול גבוהות. שינויים ב-INR, רמת אלבומין ובילירובין ישיר יימצאו רק בחולים עם מחלת כבד מתקדמת.

הדמיה

השלב הראשון הוא לבצע סונר כבד כדי לשלול חסימה ע"י אבן או גידול שתתבטא בהרחבה של דרכי מרה תוך או חוץ כבדיות. החיסרון של הסונר הוא שהוא תלוי מפעיל. בנוסף יש קושי לראות בסונר שינויים בצינוריות מרה המאפיינים כולנגיטיס טרשתית (SCLEROSING CHOLANGITIS) ואת האזור הנמוך של צינור המרה המשותף והלבלב. סיטי איננו תלוי מפעיל כמו סונר אך כרוך בקרינה. בנוסף היכולת של סונר להדגים דרכי מרה טובה יותר.

במידה ויש צורך להשלים ברור לאחר בצוע סונר, האפשרויות הקיימות הן סונר אנדוסקופי (EUS)‏ MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY‏ (MRCP) או ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY‏ (ERCP).

MRCP הינה בדיקת הבחירה בברור חולה עם כולסטזיס לא מוסבר.

במידה והחשד הוא שהכולסטזיס נגרמת עקב חסימה דיסטלית בדרכי המרה ניתן לבצע EUS.

ERCP נשמר למצבים בהם הכוונה היא לבצע פעולה רפואית במהלך הבדיקה כיוון שהפרוצדורה כרוכה בסבוכים - דלקת לבלב ב-3-5% מהמקרים, דמום בכ-2% מהמקרים, בעיקר אם מלווה בספניקרטומיה וכולנגיאטיס ב-1% מהמקרים. תמותה קשורה לפרוצדורה בכ-0.4% מהמקרים. לכן כאשר קיים חשד לחסימה חוץ כבדית ולא ברור אם יש מקום להתערבות אנדוסקופית הבדיקה המומלצת לאבחנה היא MRCP או EUS.

במקרים בהם הברור ההדמייתי והסרולוגי שלילי (הכוונה ל-AMA שלילי) יש מקום לשקול ביופסית כבד. יש לשים לב שביופסיה כבדית צריכה להכיל לפחות 10 שדות פורטליים כדי שתוגדר כטובה.

טבלה מס 1

סיבות לכולסטזיס תוך כבדי (INTRAHEPATIC CHOLESTASIS)

1. כולסטזיס הפטוצלולרי
   1. אלח דם, אבצס כבדי
   2. כולסטזיס עקב דלקת כבד נגיפית
   3. דלקת כבד שומנית עקב צריכת אלכוהול או דלקת כבד שומנית שאיננה עקב צריכת אלכוהול.
   4. כולסטזיס עקב תרופות (לדוגמא סטרואידים אנבוליים) או הזנה תוך ורידית
   5. הפרעות גנטיות
   6. הסננה ממארת - מחלות המטולוגיות וגרורתיות
   7. הסננה שפירה - עמילואידוזיס, סרקואיד, מחלות גרנולומטוטיות אחרות, מחלות אגירה.
   8. סינדרומים פרהניאופלסטיים- הודגקין, כולנגיטיס בחולים עם שאת כליתית - RENAL CELL CAR, ללא גרורות –STAUFFER SYN
   9. הפרעות וסקולריות-מחלה ורידית חסימתית, הפטופטיה קונגסטיבית ו-BUDD CHIARI
   10. שונות –שחמת ,פיברוזיס כבדי
2. כולסטזיס כולנגיוצלולרי
   1. שחמת בילארית ראשונית
   2. כולנגיטיס טרשתית ראשונית
   3. OVERLAP SYNDROMES
   4. כולנגיטיס קשורה ל IgG4‏ (IgG4 INDUCED CHOLANGIOPATHY)
   5. דוקטופניה - DUCTOPENIA
   6. תרופות הגורמות לכולנגיופטיה - לדוגמה אוגמנטין, פלוקסורידין (FLOXURIDIN)
   7. שונות - כולנגיטיס טרשתית שניונית, המרטומה בדרכי מרה.

ביבליוגרפיה

• EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseaseshttp. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009 Aug; 51(2):237-67. Epub 2009 Jun 6.
• Pratt DS, Kaplan MM Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. .N Engl J Med. 2000 Apr 27; 342(17):1266-71
• Dourakis SP, Sinani C, Deutsch M, Dimitriadou E, Hadziyannis SJ. Cholestatic jaundice as a paraneoplastic manifestation of renal cell carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997 Mar; 9(3):311-4
• Ryley NG, Fleming KA, Chapman RW. Focal destructive cholangiopathy associated with amoxycillin/clavulanic acid (Augmentin). J Hepatol. 1995 Sep;23(3):278-82
• Ludwig J, Kim CH, Wiesner RH, Krom RA. Floxuridine-induced sclerosing cholangitis: an ischemic cholangiopathy?. Hepatology. 1989 Feb;9(2):215-8

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים