תסמונת כאב מיופציאלי - Myofascial pain syndrome

הדפס

תסמונת כאב מיופציאלי
Myofascial Pain Syndrome
MeSH	D009209
יוצר הערך	ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר

כאב ממקור שלד-שריר שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות בעולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים (3,2). מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40% (ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב). הרוב המוחלט של מקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי ספציפי, ואי אפשר לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות. בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכג“ת עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24% (4).

מהו כאב גב תחתון בלתי ספציפי?

כאב גב ספציפי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו, הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה: • מחלה שאתית בעמוד השדרה או קרוב אליו • מחלה זיהומית בעמוד שדרה • שבר • מחלה דלקתית, כגון: Ankylosing Spondylitis גם במצבים שבהם יש כאב שורשי עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי ספציפי. לפי סיכום של כמה מהמקורות (6,5), כאב בלתי ספציפי הוא כאב בהיעדר: • מחלה שאתית • מחלה זיהומית, שבר • מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה • לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי • כאב בגב המוקרן ממקור ויצרלי/בטני • תסמונת זנב הסוס (Cauda Equine (Syndrome כג“ת בלתי ספציפי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפסצט ובלטי דיסק. השאלות החשובות הן: 1. מדוע הכאב כל כך שכיח? 2. מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כג“ת בלתי ספציפי, למרות הימצאותה של טכנולוגיה מתקדמת והשיפור באבחון הרפואי? 3. נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כג“ת בלתי ספציפי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שווים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם. סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982 (7): “אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו קלינאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, Corsets, מתיחות, זריקה לאזורים רגישים ומניפולציה בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת“ (J Cyriax, 1982). בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה קלינית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה: קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד“ר אוחנה (8), צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכג“ת בלתי ספציפי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכג“ת בקרב אנשי הרפואה יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הקליניים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון: חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון: הגלוטיאוס מינימוס. טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק (9). הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר “נקודות הדק“ (Trigger Points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל “תסמונת כאב מיופציאלי“ (Myofascial Pain Syndrome). הכאב הספונטני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו: • ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו “חבל“ (Taut Band) או גבשושית • רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או “חבלים“ • הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות • היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות • תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה/דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local Twitch Response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלויטאוס מדיוס הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת: הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus Lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ“מ. חשוב לציין שאין כיום שום אמצעי מעבדה/דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה קלינית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול. במחקרים רבים נמצא שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק: קורטיזון, חומר מאלחש, בוטוקס, סיליין, מים סטריליים או אפילו החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו האפקט הטיפולי (13-10). מיתוס נפוץ מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים (ובוודאי שנים) חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים. תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון: יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון: פריצת דיסק והיצרות ספניאלית כאשר השרירים “מנסים להגן“ על האזור הנפגע (15,14). מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.

פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי

עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).

דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק “לטנטיות“ כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי. נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2). ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר. נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל“לומבגו“ על רקע כאב גב בלתי ספציפי. שריר חשוב במיוחד בתסמונת כג“ת בלתי ספציפי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.

הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons: “המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים“. “שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות“. תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם: א. לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה. ב. לגרום לכיפוף לצד. ג. כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו“צ הם גורמים לפשיטה (Extension). לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4. ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.

כאב ממקור הפציה עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו (18). קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס, לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים (19). ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת (20).

כאב מועתק מרצועות (Ligament Referred Pain)

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה (23-21). יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי. עפ“י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן: Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments. לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה: מפשעה - רצועת הIliolumbar- אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament החלק האחורי חיצוני של הירך, השוק עד האצבעות 5-2 - Sacro Tuberus Ligament האבחנה מתבססת על: 1. אנמנזה מדויקת של פיזור הכאב 2. בדיקה קלינית של טווחי תנועות ומישוש לגילוי נקודות רגישות 3. החדרת מחט לתוך הרצועות שמפיקה את הכאב, והזרקת חומר מאלחש ש“ממיס“ את הכאב חוקרים אלו מציעים לחזק את הרצועות המוחלשות על ידי הזרקת חומרים פרוליפרטיביים - חומרים שמעודדים בנייה של רקמה פיברובלסטית שמחזקת את הרקמה.

סיכום

שנים רבות לא הייתה הסכמה בקרב רופאים לגבי הסבר מניח את הדעת לכאבי גב בלתי ספציפיים אף שכבר לפני כ-80 שנה חלה התפתחות במחקר להבנת הסיבות לכאב אקוטי וכרוני הנובע מרקמות רכות-שרירים, מעטפות שרירים, רצועות וגידים. הבסיס להבנה זו מצוי בעבודתם של Janet Travell and David Simons (Myofascial Pain and Dysfunction) ובספרו של הקט Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy.

כיום עומדים לרשות הרופא המעוניין לאבחן ולטפל בכאבים אלו כלים שאינם מעבדתיים או דימותיים אלא קליניים. על הרופא המיומן מוטל נטל האבחון באמצעות אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית שהם ללא תחליף לאבחון מצבים שכיחים ומגבילים אלו. במקביל להבנות האטיולוגיות והפאתו-פיזיולוגיות השונות של מצבים אלו, התפתחו גם תפיסות טיפוליות שונות שלא דנו בהן בהרחבה במאמר זה, הכוללות אמצעים שונים, כגון דיקור (על סוגיו השונים), לחיצות, עיסוי ושחרור הפציה והזרקות לנקודות הדק, שיטת פרולותרפיה לחיזוק רצועות, התייחסות לגורמים ארגונומיים ועוד. לצערנו, בדומה למה שאירע בתחומי רפואה אחרים, קורה בתחום זה ביתר שאת: למרות התפתחות ספרות עניפה בנושא זה עשרות שנים, רופאים מתחומים שונים הנוגעים לנושא, לא מודעים להתפתחות הזו בתחום האבחוני והטיפולי ואף אינם מפנים את חוליהם הדואבים למטפלים מוסמכים בתחום אף שאין עדיין קונספט רפואי אחר הנותן הסבר ופתרון מניח את הדעת לתופעה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר