כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אי ספיקת לב - Congestive heart failure
| אי ספיקת לב | ||
|---|---|---|
| Congestive Heart Failure | ||
| ||
| שמות נוספים | Heart Failure Congestive Cardiac Failure |
|
| ICD-10 | Chapter I 50. | |
| ICD-9 | 428.0 | |
| MeSH | D006333 | |
| יוצר הערך | ד"ר מיקי בורשטיין | |
אי ספיקת הלב היא מחלה המתפשטת והולכת בעולם המערבי. בארצות הברית חיים למעלה מ-5 מיליון אמריקאים הסובלים מאי ספיקת הלב, וכחצי מיליון נוספים מצטרפים אליהם מדי שנה. במדינות אירופה יש כ-15 מיליוני חולי אי ספיקת הלב, ועוד כמספר הזה חולים אי-תסמיניים עם ירידה בתפקוד החדר השמאלי, ובסך הכל מדובר בכ-4 אחוזים מהאוכלוסייה.
שכיחות המחלה עולה משמעותית עם הגיל, ובגילאים 70–80 מגיעה כדי 10–20 אחוזים. הסיבה לעלייה התלולה בשכיחות ובהיארעות המחלה נובעת מההתקדמות הרבה שחלה בטיפול בחולים עם אוטם שריר הלב, ומהזדקנות האוכלוסייה.
אי ספיקת הלב היא מחלה קשה, והפרוגנוזה (Prognosis) של החולים אינה טובה: 50 אחוזים מהחולים נפטרים בתוך 4 שנים. בקרב החולים המאושפזים עקב אי ספיקת הלב, כ-40 אחוזים נפטרים או מאושפזים פעם נוספת בתוך שנה. בשנת 2004 נפטרו מאי ספיקת הלב יותר חולים מאשר מסרטן הריאה, מסרטן השד, מסרטן הערמונית ומ-HIV (Human Immunodeficiency Virus) ביחד. בין השנים 1995–2004 התמותה מאי ספיקת הלב עלתה ב-28 אחוזים, לעומת ירידה של 2 אחוזים בתמותה הכללית.
נתונים אלה הביאו להכרה כי אי ספיקת הלב היא מגפה עולמית.
הטיפול בחולה הכרוני (Chronic) עם אי ספיקת הלב הוא מורכב, ומחייב שיתוף פעולה הדוק של הרופא המטפל, הקרדיולוג המייעץ, האחיות בקהילה, הדיאטנית, העובדת הסוציאלית, ומוקד אי ספיקת הלב, שמלווים את החולה ומשפחתו.
ניטור ומעקב הדוק ומתמשך אחר החולה יכול לשפר את האיזון התרופתי, לשפר את היענות החולה לטיפול, לשפר את היכולת התפקודית ואת איכות החיים של החולה, ולמנוע אשפוזים חוזרים ותמותה.
ערך זה מהווה סקירה קצרה על אי ספיקת הלב, תוך דגש על דרכי הטיפול העיקריות בחולה הכרוני (Chronic), ואינה עוסקת בטיפול בחולה החריף. הסקירה מבוססת על התוויות קליניות (Clinical) מעודכנות לאי ספיקת הלב שהוציאו בשנת 2009 האיגודים האמריקאים למחלות לב ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), ועל הנחיות האיגוד האירופאי כפי שעודכנו בשנת 2008.
קליניקה
אי ספיקת הלב היא תסמונת קלינית מורכבת, הנגרמת כתוצאה מהפרעה מבנית ותפקודית ביכולת המילוי וההתרוקנות של החדר השמאלי.
האבחנה של אי ספיקת הלב נעשית על פי התסמינים האופייניים למחלה, וממצאים בבדיקה פיזיקלית ובבדיקות העזר.
התסמינים האופייניים למחלה הם: קוצר נשימה ועייפות המגבילים את יכולתו של החולה לבצע מאמץ, וכן צבירת נוזלים אשר גורמת לגודש ריאתי ולבצקת היקפית. שני הדברים גם יחד מגבילים את יכולת התפקוד ואת איכות החיים של החולה.
הממצאים האופייניים בבדיקה פיזיקלית כוללים:
- Tachycardia
- Tachypnea
- גודש ורידי צווארי
- לב מוגדל עם Dyskinesia או הרמה ימנית
- אוושה ממקור מיטראלי (Mitral), טריקוספידלי (Tricuspid) או אאורטלי (Aortic)
- קול רביעי וקול שלישי
- חרחורים מעל בסיסי הריאות
- נוזל פלאורלי (Pleural)
- כבד מוגדל
- בצקת היקפית
בכל החולים ניתן למצוא עדות אובייקטיבית לבעיה מבנית או תפקודית של הלב במנוחה:
- לב מוגדל
- ממצאים באקו (Echo, Echocardiography)
- עלייה ברמת הפפטידים הנתריורטיים (Natriuretic peptides)
אי ספיקת הלב יכולה להיגרם כתוצאה מירידה בתפקוד הסיסטולי (Systolic) של החדר השמאלי, ירידה בתפקוד הדיאסטולי (Diastolic) של החדר השמאלי, או שילוב של השניים. כמחצית החולים סובלים מאי ספיקת הלב עם תפקוד שמור של החדר השמאלי - Heart Failure with Preserved Ejection Fraction - HFPEF.
קיימת חלוקה מקובלת של המחלה ל-4 דרגות חומרה (מ-A עד D). חולים תסמיניים נמצאים בדרגת חומרה C או D, ולגביהם קיימת חלוקה ל-4 דרגות תפקודיות (NYHA I-IV, New-York Heart Association). טבלה מספר 1 מפרטת את דרגות החומרה השונות באי ספיקת הלב.
| חומרת המחלה | דרגה תפקודית |
|---|---|
| Stage A חולים אי-תסמיניים עם מחלות רקע כגון: מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת; ללא שינוי במבנה או בתפקוד החדר השמאלי |
|
| Stage B חולים אי-תסמיניים עם LVH (Left Ventricular Hypertrophy) או הפרעה בתפקוד חדר שמאל |
|
| Stage C חולים תסמיניים עם אי ספיקת לב על רקע מחלת לב ידועה |
NYHA I - ללא קוצר נשימה במאמץ |
| Stage D חולים תסמיניים עם אי ספיקת לב רפרקטורית (Refractory) לטיפול |
NYHA I - ללא קוצר נשימה במאמץ |
אטיולוגיה
הסיבות האטיולוגיות (Etiology) השכיחות ביותר לאי ספיקת הלב הן:
- יתר לחץ-דם
- מחלת לב כלילית
- סוכרת
- קרדיומיופתיה (Cardiomyopathy)
יתר לחץ-דם כרוך לעיתים קרובות ב-LVH, ובאי ספיקת לב עם תפקוד שמור של חדר שמאל.
מחלת לב איסכמית (Ischemic heart disease) ואוטם בשריר הלב מהווים סיבה מרכזית להופעה של אי ספיקת הלב.
קרדיומיופתיות מהוות סיבה אטיולוגית נוספת, ובעיקר קרדיומיופתיה מורחבת (DCM, Dilated Cardiomiopathy) וקרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM, Hypertrophy Cadiomyopathy). בשכיחות נמוכה יותר נמצאות קרדיומיופתיות נוספות כגון רסטריקטיבית (RCM, Restrictive Cardiomyopathy), ARVC (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy) ו-Myocarditis.
קיימות סיבות רבות נוספות לאי ספיקת הלב, ביניהן: סוכרת, אלכוהול, טיפול תרופתי (בעיקר ציטוטוקסיקה, Cytotoxics), מחלות אינפילטרטיביות (Infiltrative) ודלקתיות של שריר הלב, יתר לחץ-דם ריאתי, שימוש לא מבוקר בחוסמי בטא (Beta blockers), תרופות אנטיאריתמיות (Antiarhythmics) וחוסמי תעלות סידן, שימוש בקוקאין (Cocaine), מחלות של בלוטת התריס ויותרת הכיליה, HIV, וקרדיומיופתיה שלאחר לידה.
Cardiac Remodeling
כל הפרעה קלה במבנה או בתפקוד של החדר שמאלי יכולה להוביל לשינוי מתמשך במבנה ובגאומטריה (Geometry) של החדר השמאלי, שינויים המכונים בשם Cardiac Remodeling. בשלבים הראשונים החולה הוא אי-תסמיני, אך עם הזמן תהליכים אלה גורמים להיפרטרופיה (Hypertrophy) והרחבה, לאי ספיקת המסתם המיטראלי, ולהחמרה הדרגתית בתפקוד החדר השמאלי. תהליכים אלה מלווים גם בשינויים נוירו-הורמונליים (Neuro-hormonal) עם עלייה ברמות Norepinephrine, Angiotensin II, Aldosterone, Endothelin, Vasopressin וציטוקינים (Cytokines) שונים. כל אלה גורמים לצבירה של נתרן, לעלייה בתנגודת ההיקפית, ולהכבדה נוספת על הלב השמאלי הכושל.
אי ספיקת הלב היא מחלה מתקדמת. התערבות טיפולית בשלבים המוקדמים של המחלה יכולה למנוע את החמרתה, ואת ההידרדרות הקלינית של החולים.
אבחנה
- אנמנזה (Anamnesis, History) מפורטת ובדיקה גופנית - דגש על שימוש בתרופות, אלכוהול וכימותרפיה (Chemotherapy)
- הערכה תפקודית - היכולת של החולה לבצע פעולות יומיומיות
- הערכה מעבדתית בסיסית - ספירת דם, שתן, אלקטרוליטים (Electrolyes), תפקודי כליות, תפקודי כבד, Glucose, שומנים (Lipids), TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
- אקג (Electrocardiography, ECG), צילום חזה ואקו
- יש לשקול צנתור כלילי בחולים עם תעוקת חזה ו/או עדות לאיסכמיה (Ischemia) משמעותית
- בדיקות נוספות ניתן לבצע לפי הקשר קליני מסויים
- מדידה של Natiuretic Peptides (BNP או NT-ProBNP) יכולה לסייע בהערכה של חומרת המחלה והסיכון
טיפול
הטיפול בחולה עם אי ספיקת הלב כולל תחומי טיפול כלליים, טיפול תרופתי משולב, וטיפולים מתקדמים שונים.
טיפול כללי
- תזונה
לכל החולים יש להמליץ על כלכלה דלת נתרן, בהתאם למצבו הקליני של החולה. יש להימנע משתייה מופרזת של אלכוהול - לאלכוהול השפעה אינוטרופית (Inotropic) שלילית, הוא מעלה את לחץ הדם, ואף יכול לגרום להפרעות קצב.
חולים עם Hyponatremia על רקע טיפול משתן יש להגביל בשתייה (2.0-1.5 ליטר ליממה). יש להקפיד על תזונה נבונה והגעה למשקל גוף תקין.
מחקרים שונים בחולים עם אי ספיקת הלב לא הוכיחו את יעילות השימוש בתוספי מזון שונים, ובכללם: Coenzyme Q-10, Taurine ונוגדי חמצון.
- חיסונים
מומלץ לכל חולה להתחסן כנגד דלקת ריאות פנוימוקוקלית (Pneumococcal), וכנגד שפעת עונתית.
- אימון גופני
מחקרים הוכיחו כי בחולים עם אי ספיקת הלב אימון גופני מפחית תסמינים, משפר יכולת תפקודית ואיכות חיים. התוצאות הקליניות הושגו באמצעות אימון מובנה שהביא את החולה ל-70-40 אחוזים מיכולת המאמץ המקסימלית למשך 20–45 דקות, 3-5 פעמים בשבוע. המכונים לשיקום הלב מהווים מסגרת מקצועית המאפשרת לחולים לבצע פעילות גופנית מובנית תחת השגחה רפואית. חולים עם אי ספיקת לב בדרגה III-II זכאים ל-3 חודשי פעילות במכון לשיקום הלב ללא תשלום, ול-9 חודשי פעילות נוספים דרך הביטוח המשלים בהשתתפות עצמית סמלית.
- אקלים
על החולים להימנע מעלייה לגובה מעל 1500 מטר, ומשהות באקלים חם ולח במיוחד.
- דיכאון
כ-20 אחוזים מהחולים עם אי ספיקת הלב סובלים מדיכאון. הדיכאון בחולים אלו כרוך בתחלואה ותמותה מוגברים, ומחייב התייחסות אבחונית וטיפולית.
- הפרעות שינה
הפרעות שינה אף הן שכיחות בקרב חולים עם אי ספיקת הלב, וכרוכות בסיכון מוגבר לתחלואה ולתמותה. יש להמליץ לחולים על הפסקת עישון, הורדה במשקל, ולהיוועץ במידת הצורך במעבדת השינה.
- בעיות בתפקוד המיני
בעיות בתפקוד מיני שכיחות בקרב חולי אי ספיקת הלב, על רקע המחלה היסודית, מחלות הרקע והטיפול התרופתי. לחולים עם איסכמיה במאמץ ניתן להמליץ על שימוש ב-Nitroglycerin לפני הפעילות.
ניתן להיעזר ב- PDE-5 Inhibitors (Phosphodiesterase type 5) אך השימוש בהן חייב להיעשות בזהירות, ותוך התחשבות ביכולת המאמץ של החולה. תרופות אלה מפחיתות לחץ ריאתי, אך אינם חלק מהטיפול המקובל באי ספיקת הלב, ואין להשתמש בהן בשילוב עם ניטראטים (Nitrates).
- טיפול מיטבי במחלות רקע
יש להקפיד על איזון מיטבי של לחץ הדם, איזון מיטבי של מחלת הסוכרת, ושליטה מיטבית בקצב הלב בחולים עם פרפור פרוזדורים, הפרעות קצב אחרות או הפרעות הולכה. יש לאזן את תפקוד בלוטת התריס, ולטפל בגורמי הסיכון הנוספים למניעה של מחלת לב כלילית וטרשת העורקים.
יש לשקול רה-וסקולריזציה (Revascularization) [[[CABG]] (Coronary Arteryl Bypass Grafting) או PCI (Percutaneous Coronary Intervention) בחולים עם אי ספיקת לב שיש להם עדות למחלה קורונרית משמעותית. ניתן להעריך את רזרבה קורונרית (Coronary reserve) באמצעות מיפוי לב, או להעריך את חיות השריר (Viability) באמצעות מיפוי, CT (Computer Tomography) או MRI (Magnetic Resonance Imaging).
Anemia שכיחה בחולי אי ספיקת הלב (10–20 אחוזים מהחולים), והשכיחות עולה עם חומרת המחלה. הסיבות ל-Anemia הן מרובות, חלקן נובע מחסר ברזל או חסרים תזונתיים אחרים, ובחלקן מדובר ב-Anemia על רקע מחלה כרונית. ה-Anemia מודגשת במיוחד בחולים הסובלים גם מירידה בתפקוד הכלייתי. תיקון ה-Anemia מהווה נדבך חשוב בטיפול בחולים עם אי ספיקת הלב. חלק מהחולים זקוקים לתכשירי ברזל, כולל ברזל תוך ורידי במידת הצורך. בחולים אחרים ניתן לטפל ב-Erythropoietin או Darbepoetin, ובמיוחד בחולים עם אי ספיקת כליות.
הטיפול התרופתי באי ספיקת הלב
אבני היסוד לטיפול התרופתי בחולי אי ספיקת הלב הן: חוסמי בטא (Beta blockers), מעכבי ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme) או ARB's (Angiotensin II Receptor Blockers) ומשתנים (Diureteics). את הטיפול התרופתי יש להתחיל במינונים קטנים, תוך מעקב הדוק אחר החולה, ולהעלותו בהדרגה אחת ל-4-2 שבועות עד להשגת מינון היעד התרופתי (Up-Dose Titration).
מעקב הדוק אחר משקל החולה, ערכי הדופק ולחץ הדם, כמות השתן היומית וערכי מעבדה בסיסיים - מהווה כלי עזר שימושי ויעיל להכוונת מינון התרופות, ולשינויים הנדרשים ברמה היומית. מעקב כזה יכול להתקיים על ידי הרופא המטפל, או באמצעות המוקד לאי ספיקת הלב. מעקב ואיזון הדוקים מונעים אשפוזים חוזרים, ומשפרים את איכות החיים ואת היכולת התפקודית של החולים.
להלן התייחסות לקבוצות הטיפול העיקריות בחולי אי ספיקת הלב. טבלה מספר 2 מפרטת את מינוני התרופות העיקריות המשמשות לטיפול בחולי אי ספיקת הלב.
מעכבי ACE
מעכבי ACE משפרים תסמיני אי ספיקת הלב, מפחיתים את הסיכון לתמותה ולאשפוזים חוזרים, ומהווים נדבך מרכזי בטיפול בחולי אי ספיקת הלב. השימוש במעכבי ACE צריך להיות זהיר במיוחד בחולים עם לחץ דם סיסטולי (Systolic) נמוך (מתחת 80 מילימור כספית), בחולים עם Creatinine מעל 3, ובחולים עם רמות אשלגן מעל 5.5.
בחולים עם אי סבילות או רגישות למעכבי ACE ניתן לטפל ב- ARB's.
חוסמי בטא
חוסמי בטא מהווים אף הם נדבך מרכזי בטיפול בחולי אי ספיקת הלב, ולאורך זמן הם מביאים לשיפור תסמיני, להפחתה בתמותה ובאשפוזים חוזרים. יש להתחיל בטיפול מינון נמוך ולהעלות בהדרגה מדי 2–4 שבועות עד להשגת מינון המטרה.
הטיפול בחוסמי בטא מיועד לחולים שהם קלינית יציבים עם EF (Ejection Fraction) קטן מ-40 אחוזים, לחולים לאחר אוטם שריר הלב, לחולים תסמיניים עם NYHA II-IV, ולחולים תחת טיפול מיטבי ב-ACE/ARB.
אין לתת חוסמי בטא לחולי Asthma, לחולים עם חסם עלייתי-חדרי בדרגה מתקדמת (ללא קוצב), או לחולים עם Bradycardia מתחת 50 לדקה. COPD (Chromic Obstructive Pulmonary Disease) אינה התוויית נגד לטיפול.
עם התחלת הטיפול ייתכנו תופעות של חולשה כללית וצבירת נוזלים, שבדרך כלל נעלמות עם המשך הטיפול. תופעות של Bradycardia תסמינית, או חסם עלייתי חדרי מדרגה 2 ומעלה, מחייבות הפחתה במינון חוסמי הבטא.
משתנים
לטיפול המשתן יש ההשפעה המהירה ביותר על חולים עם תסמינים של אי ספיקת הלב. טיפול משתן נדרש בכל החולים עם עדות קלינית לצבירת נוזלים, וברוב החולים שהייתה להם צבירת נוזלים בעבר. תרופת הבחירה ברוב החולים היא Fusid, ואת המינון יש להתאים לעודף הנוזלים כפי שבא לידי ביטוי בשינויים במשקל החולה, בגודש הוורידי הצווארי, ובחומרת הבצקת ההיקפית.
הטיפול בפוסיד מחייב מעקב אחר שינויי אלקטרוליטים והתפקוד הכלייתי.
את הטיפול הדיורטי יש לשלב בכלכלה דלת נתרן (3–4 גרם ליום).
יש להימנע משימוש ב-NSAID (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) שמעכבות את הההשפעה המשתנת של הטיפול.
Aldosterone Antagonists
לחולים תסמיניים עם NYHA III-IV בנוכחות EF קטן מ-35 אחוזים, ולמרות טיפול תרופתי מיטבי בחוסמי בטא, מעכבי ACE ומשתנים, ניתן להוסיף טיפול בנוגדי Aldosterone. בחולים אלו יש לעקוב באופן הדוק אחר התפקוד הכלייתי ורמות האשלגן, במיוחד בשילוב עם מעכבי ACE או ARB's. בכל מקרה, אין לשלב תרופות מכל שלוש הקבוצות בו זמנית.
Entresto
Entresto הוא משלב של שתי תרופות: Sacubitril (שהיא Pro-drug העוברת Metabolism לתרופה פעילה הבולמת את פעילות ה-Neprilysin) ו- Valsartan (תרופה מקבוצת ה-ARB).
ההתוויה לטיפול היא בחולים עם אי ספיקת לב סיסטולית (NYHA class II-IV).
Entresto הדגים ירידה בתמותה הקרדיווסקולרית ובאשפוזי אי ספיקת הלב לעומת הטיפול בחוסמי ACE.
התרופה נמצאת בסל התרופות בארץ בהתוויות:
אי ספיקת לב סיסטולית עם מקטע פליטה שווה או נמוך מ-35 אחוזים, עם דרגת תפקוד NYHA class II-IV, פינוי Creatinine מעל 30 מיליליטרים/דקה ותחת משלב טיפול משתי המשפחות הבאות - חוסמי ACE/ARB, וחוסמי בטא.
Digoxin
השימוש ב-Digoxin בחולים עם אי ספיקת הלב משפר תסמיניים, משפר את תפקוד החדר השמאלי, משפר יכולת תפקודית ואיכות חיים, אך אינו משפר Survival. עם זאת, השימוש ב-Digoxin כרוך בעלייה בהיקף האשפוזים, ובעלייה באירועים הקרדיו-וסקולריים (Cardiovascular). יש מקום לטיפול ב-Digoxin בחולים תסמיניים בקצב סינוס עם EF קטן מ-40 אחוזים שהגיעו למינון מיטבי של ACE/ARB, חוסמי בטא ומשתנים, וכן בחולים עם פרפור פרוזדורים, לצורך שליטה על הקצב החדרי.
אין מקום לשימוש ב-Digoxin בחולים בקצב סינוס עם ירידה בתפקוד של חדר שמאל, ללא תסמינים קודמים של אי ספיקת הלב.
ניטראטים
השימוש בניטראטים בחולי אי ספיקת הלב יכול לשפר קוצר נשימה לילי ויכולת מאמץ שהם תסמיניים למרות טיפול תרופתי מיטבי. ניתן לשלב ניטראטים עם Hydralazine, להשגת וזודילטציה (Vasodilatation) וורידית ועורקית משולבת.
אספירין
אין הוכחה כי שימוש באספירין מפחית אירועים איסכמיים בחולי אי ספיקת הלב. לאור דיווחים כי אספירין מפחית את ההשפעה התרפויטית (Therapeutic) של מעכבי ACE, השימוש באספירין למניעת אירועים איסכמיים בחולי אי ספיקת הלב שנוי במחלוקת.
Coumadin
טיפול ב-Coumadin נדרש בחולים עם פרפור פרוזדורים משני למחלה מסתמית, וכן בחולים עם עדות לקריש בחדר השמאלי או בעליות.
טיפול תוך ורידי לסירוגין בחולה הכרוני
מתן Fusid תוך-ורידי יכול לשפר את השפעת המשתן של התרופה. שימוש לסירוגין בתרופות אינוטרופיות חיוביות (כגון Dobutamine או Milrinone) אינו מומלץ כטיפול לטווח ארוך בחולה הכרוני. שימוש אפשרי בתרופות כגון Neseritide או Vasopressin Receptor Antagonists בחולה הכרוני נמצא בשלבים של מחקר קליני מבוקר.
|
|
|
Bisoprolol |
| Maximal dose | Initial Daily Dose | Drug |
|---|---|---|
| 50 מ"ג 3X | 6.25 מ"ג 3X | Captopril |
| 20-10 מ"ג 2X | 2.5 מ"ג 2X | Enalapril |
| 40-20 מ"ג 1X | 5-2.5 מ"ג 1X | Lisinopril |
| 10 מ"ג 1X | 2.5=1.25 מ"ג 1X | Ramipril |
| 32 מ"ג 1X | 8-4 מ"ג 1X | Candesartan |
| 100-50 מ"ג 1X | 50-25 מ"ג 1X | Losartan |
| 160 מ"ג 2X | 40-20 מ"ג 2X | Valsartan |
| 25 מ"ג 2-1X | 25-12.5 מ"ג 1X | Spironolactone |
| 50 מ"ג 1X | 25 מ"ג 1X | Eplerenone |
| 10 מ"ג 1X | 1.25 מ"ג 1X | Bisoprolol |
| 25 מ"ג 2X
50 מ"ג 2X (במשקל מעל 85 ק"ג) |
3.125 מ"ג 2X | Carvedilol |
| 200 מ"ג 1X | 25-12.5 מ"ג 1X | Metoprolol succinate |
| 0.25 מ"ג 1X | 0.125 מ"ג 1X1 | Digoxin |
ק"ג=קילוגרמים
מינונים נמוכים יותר במטופלים מעל לגיל 70, עם אי סםיקת כליות או משקל נמוך
השימוש ב-ICD ו-CRT
- ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator)
חולים עם אי ספיקת הלב נמצאים בסיכון מוגבר להפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי. ICD מפחית תמותה בחולים שעברו אירוע של דום לב ,או אירועים של טכיקרדיה (Tachycardia) חדרית תסמינית מתמשכת.
השימוש ב-ICD מתאים לחולים עם קרדיומיופתיה איסכמית, בנוכחות LVEF מתחת ל-30 אחוזים ודרגה תפקודית טובה (NYHA I), אם חלפו לפחות 40 יום לאחר האוטם (Class IIa). ניתן לשקול שימוש ב-ICD בחולים עם קרדיומיופתיה לא-איסכמית בנוכחות LVEF מתחת ל-30 אחוזים ודרגה תפקודית טובה. השימוש ב-ICD מיועד לחולים שיש להם תוחלת חיים ואיכות חיים סבירה למשך שנה לפחות.
- CRT Cardiac Resynchronization Therapy)
התכווצות לא סינכרונית (Asynchronous) של חדרי הלב גורמת לירידה במילוי החדרי, לירידה בכוח ההתכווצות ובלחץ ההתכווצות של החדר, ולהחמרה באי הספיקה המיטראלית. ניתן למנוע תופעות אלו באמצעות קיצוב סינכרוני בו זמני של שני חדרי הלב. ניתן לשלב טיפול של CRT עם ICD באמצעות קוצב דו-חדרי שהוא גם דפיברילטור (CRT-D). טיפול ב-CRT מפחית תמותה, מפחית אירועים קרדיאליים ואשפוזים חוזרים. הטיפול משפר תסמינים של אי ספיקת הלב, ומשפר יכולת תפקודית ואיכות חיים. טיפול ב-CRT מומלץ לחולי אי ספיקת הלב עם EF מתחת ל-35 אחוזים, תסמיניים (NYHA III-IV) למרות טיפול תרופתי מיטבי, ו-QRS של מעל 120 מילישניות.
טיפולים נוספים בחולה הכרוני
- השתלת לב
חולים מתאימים עם אי ספיקת לב סופנית ניתן להפנות למרכז השתלות לצורך השתלת לב.
- External Counterpulsation
טיפול באמצעות שרוולים המונחים על הגפיים, שמתנפחים ומשתחררים באופן סינכרוני לפעילות הלב. הטיפול מיועד לחולים עם Intractable Angina Pectoris. לגבי אי ספיקת הלב קיימים דיווחים מעטים בספרות, ואין עדיין נתונים מספיקים שיאפשרו להמליץ על טיפול זה באופן שגרתי בחולים אלו.
- LV Assist Device - LVAD
השימוש ב-LVAD מיועד לחולים עם אי ספיקת לב סופנית לצורך הארכת חיים לקראת השתלת לב, וכן בחולים עם אי ספיקת לב חריפה על רקע Myocarditis.
אי ספיקת לב בחולים עם Normal Ejection Fraction
אחוז הולך וגדל של חולים סובלים מאי ספיקת הלב עם תפקוד סיסטולי שמור של חדר שמאל (HFPEF). חולים אלה סובלים מהפרעה בתפקוד הדיאסטולי (Diastolic). בחלק מהחולים מתוארת גם הפרעה בהיענות של כלי הדם, ונטייה לצבירת נוזלים. בחלק מהחולים ניתן לאבחן יתר לחץ-דם, LVH (Left Ventricle Hypertrophy), או קרדיומיופתיות שונות. גם ממצאים כגון הרחבת העליות, [הסתיידות של טבעת המסתם המיטראלי (MAC, Mitral Annular Calcificatio)], או Aortic Sclerosis שכיחים בחולים אלה. הטיפול בחולים עם HFPEF הוא תסמיני באמצעות משתנים, שליטה בקצב הלב (בעיקר בחולים עם פרפור פרוזדורים), ושליטה טובה על ערכי לחץ הדם.
End of life
בשלבים מתקדמים של אי ספיקת הלב, יש מקום לשקול מעבר לטיפול פליאטיבי (Palliative) או מעבר ל-Hospice, ולשוחח על הנושא עם החולה ועם משפחתו. שירות של Hospice יכול לאפשר גם טיפול תוך ורידי מתמשך, ושימוש נבון באופיאטים (Opiates). הטיפול במסגרת זו מקל על תסמיני המחלה, מקל על סבלו של החולה, ומשפר את איכות החיים של החולה ושל בני משפחתו. בחולים מתאימים יש מקום לדון על נטרול הפעילות של ה- ICD.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Hunt SA et al: ACCF/AHA Practice Guideline: 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation April 14, 2009.
- Dickstein K et al: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure.
Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehn 309 Eur J Heart Failure doi: 10.1016/j.ejheart.2008.08.005
- Jessup M et al: 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.
Circulation March 26, 2009.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי בורשטיין