מניעת ריגוש לאנטיגן D בנשים הרות - נייר עמדה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| |
---|---|
נייר עמדה 39 - מניעת ריגוש (אלואימוניזציה) לאנטיגן D בנשים הרות | |
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
תחום | מיילדות |
האיגוד המפרסם | החברה לרפואת האם והעובר |
קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
תאריך פרסום | פברואר 2020 |
יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלואימוניזציה
הקדמה
- החיסון "אנטי Anti D) "D) ניתן לנשים הרות, בעלות סוג דם Rh שלילי, אשר אינן מרוגשות לאנטיגן D במטרה למנוע הופעת ריגוש ובכך - למנוע מחלה המוליטית בעובר או ביילוד עם סוג דם Rh חיובי HDFN-Hemolytic Disease of th Fetus and Newborn[1]
ס מעבר של 0.1 סמ״ק דם מהעובר לאישה ההרה יכול לעורר ריגוש. ס במהלך היריון בסיכון נמוך - עיקר הריגוש מתרחש בטרימסטר 3 ובלידה.
- 7% בטרימסטר ראשון
- 16% בטרימסטר שני
- 29% בטרימסטר שלישי
- בלידה 15%-45%
- יעילות Anti D נמשכת 10-12 שבועות ללא חשיפה נוספת ידועה.
- ל-25% מהנשים שקיבלו Anti D בשבוע 28 יימצא טיטר חיובי )בכייל קטן מ-1:4( בשבוע 40.
- החיסון ניתן לשריר (IM) או לווריד )IV(.
- מתן החיסון להרה בשבוע 28 להיריון ואחרי הלידה מקטין את הסיכון למחלה המוליטית בעובר וביילוד בהיריון הנוכחי ובהיריון עתידי לכדי 0.1%-0.4% )2(.
- על פי נתוני מד״א, בישראל ל-10% מהאוכלוסייה סוג דם Rh שלילי.
- 40% מהאנשים בעלי סוג דם Rh חיובי הינם הומוזיגוטיים לאנטיגן DD) D) והיתר הטרוזיגוטיים.
- למרות השימוש בחיסון Anti D עדיין 0.1%-0.4% מהנשים עם סוג דם Rh שלילי עוברות ריגוש ומפתחות נוגדנים בגלל אי מתן חיסון בהיריון או לאחר הלידה על פי ההתוויות שיפורטו בהמשך או בשל מתן במינון לא מספק.
- תופעות לוואי למתן Anti D הינן נדירות ולרוב קלות וכוללות נפיחות מקומית, כאבי ראש וצמרמורות. תיתכן תגובה של רגישות יתר שכוללת גרד, אורטיקריה ופריחה. תגובה אנפילקטית עלולה להתרחש לעיתים רחוקות מאד.
- אי מתן Anti D לאחר הלידה לאישה עם Rh שלילי וילד עם סוג דם Rh חיובי עלול להוביל לריגוש בהיריון הבא בשיעור של 12%-16%.
- מנה אחת של 300 מיקרוגרם - Anti D מגנה מפני ריגוש בעת מעבר של 30 מ"ל דם עוברי מלא או מעבר 15 מ"ל כדוריות דם (RBC) עובריות לאם.
- מעבר דם עוברי-אימהי בכמות של מעל 30 מ״ל מתרחש בשיעור של 2-3 ל-1000 לידות.
- מעקב אחר סימני ריגוש לאנטיגן D יתבצע ע״י בדיקות כייל נוגדנים. בעת קבלת תשובות הכייל יש לוודא עם המעבדה את שיטת הבדיקה. כייל של 1:4 )בשיטת המבחנות( יימצא כ-1:8 בשיטת ה"כרטיסיות" )שיטה רגישה יותר(.
- ברוב בתי החולים והקופות מתבצעת בדיקת הכייל בשיטת הכרטיסיות!
- ב-0.2%-1% מהאוכלוסייה בישראל קיים סוג דם Weak D, כאשר הבדיקה תראה תוצאה של Rh שלילי.
ס בירור גנטי מבוצע במעבדה הארצית לשירותי דם של מד"א ולאחר שהאישה ממלאת וחותמת על טופס המאשר ביצוע בדיקה מוליקולרית )DNA(. ס ניתן להתייחס לחלק מהנשים עם Weak D כאל סוג דם Rh חיובי והן לא זקוקות לחיסון Anti D. ס בכל מקרה בו מתקבלת תשובה של סוג דם Weak D יש לקיים דיון פרטני עם בנק הדם באשר לצורך במתן Anti D לפי גנוטיפ/פנוטיפ הנבדקת. היריון בסיכון נמוך לריגוש וביצוע בדיקת סקר נוגדנים
- על מנת לאתר את הנשים בסיכון לריגוש:
ס סוג דם האישה ייבדק בהיריון הראשון. ס כל הרה (גם אם סוג דמה Rh חיובי) תבצע בדיקה לסקר נוגדנים (קומבס לא ישיר) בתחילת כל היריון.
- לכל הרה עם Rh שלילי יש לתת כרוטינה מנה של 300 מק״ג Anti D בשבוע 28.
- לפני מתן Anti D יש לשלוח בדיקת סקר נוגדנים בשבוע 26-28
- במידה וסקר הנוגדנים שלילי או נמוך (כייל 1:4 ומטה או 1:8 בשיטת הכרטיסיות), והאישה טופלה 2-Anti D במהלך ההיריון (למשל עקב דיקור מי שפיר או הפרשה דמית), עדיין יש מקום למתן Anti D
ס המינון המקובל למתן Anti D במהלך היריון הוא 300 מק״ג (ללא קשר למספר העוברים). ס אין למנוע מאישה את החיסון גם אם תופיע לקבלו לאחר שבוע 28 (ובלבד שסקר נוגדנים עדכני הינו שלילי או בכייל פחות מ- 1:4 (או 1:8 בשיטת הכרטיסיות). ס בהיעדר חשיפה אין צורך במתן Anti D חוזר משבוע 28 ועד הלידה. ס אין מקום למתן רוטיני חוזר של Anti D בשבוע 40 אם האישה קיבלה Anti D בשבוע 28 וטרם ילדה ס הרה הזקוקה לחיסון ומסרבת לקבלו-יש לתעד.
- לכל הנשים עם סוג דם Rh שלילי שילדו תינוק עם סוג דם Rh חיובי יש לתת Anti D עד 72 שעות לאחר הלידה (גם אם החיסון לא ניתן במסגרת זמן זו, מומלץ עדיין לתת, כיוון שנמצאה יעילות במתן עד 28 יום מהלידה).
- המינון המקובל לאחר לידה הוא - 300 מק״ג.
- במקרים הבאים, מומלץ לתת מינון של 600 מק״ג לאחר הלידה - היריון מרובה עוברים, ניתוח קיסרי, הפרדה ידנית של השלייה, היפרדות שלייה משמעותית.
- במצבים הבאים אין המלצה למתן Anti D:
ס אישה שסוג דמה Rh חיובי. ס אישה שסוג דמה Rh שלילי וסוג דמו של אבי העובר הוא RH שלילי ס אישה שסוג דמה Rh שלילי אך נמצאה מרוגשת - תוצאות סקר נוגדנים חיוביות ומעל טיטר של 1:4 (Level A) נשים אלה יש להפנות להמשך מעקב מערך היריון בסיכון. ס הרות עם סוג דם Weak D ואיפיון בנק הדם המתייחס לסוג דמה כאל Rh חיובי.
- אין המלצה לבדיקה שיגרתית של כמות הדימום העוברי- אימהי לאחר הלידה.
- נשים שפיתחו רגישות למתן Anti D תקבלנה חיסון לאחר הכנה עם IV Solumedrol 100mg.
מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי במצבים הבאים מומלץ מתן Anti D:
- הפלה מאיימת/הפלה ספונטנית )סיכון לריגוש: 1.5%-2%).
- היריון חוץ רחמי )סיכון לריגוש של 24% בהיריון חוץ רחמי פרוץ(.
- פרוצדורות תוך רחמיות: סיסי שלייה )14%), דיקור מי שפיר)2%-6%), דיקור חבל טבור )קורדוצנטזיס).
- הפסקת היריון )תרופתית או כירורגית) (4%-5%).
- היריון מולארי )בגלל אפשרות של מולה חלקית).
- דימומים במהלך היריון.
- חבלה ישירה לבטן.
- מוות תוך רחמי בטרימסטר שני או שלישי )IUFD).
- היפוך חיצוני )2%-6%).
- דימום בטרימסטר שני או שלישי )היפרדות שלייה, שליית פתח).
- לידה - סיכון לריגוש של עד 45% )גם כאשר האישה עוברת קשירת חצוצרות או כריתת רחם - להגנה מפני קושי בהתאמת דם במקרה של צורך עתידי במנות דם מרובות).
רצוי לתת חיסון Anti D בתוך 72 שעות מחשיפה אפשרית לדם עוברי.
- בחשד לדימום - fetomaternal העולה על יכולת ההגנה של Anti D במינון המקובל, ניתן לשקול בדיקה להערכה של כמות הדימומים )בדיקת KB-Kleihauer Betke ו/או Flow) cytometry לצורך התאמת הטיפול.
- מתן שגרתי של Anti D בשבוע 28 יינתן ללא קשר למתן קודם.
- במקרים של אירועי חשיפה חוזרים )חבלות, דימומים חוזרים) יש לשקול מועד ומינון מתן חוזר באופן פרטני.
ניהול מצבים בסיכון לאנמיה עוברית
- מעקב אחר רמות טיטר נוגדנים תלוי בהיסטוריה הרפואית של המטופלת:
ס ילוד קודם עם אנמיה - אין מקום למעקב טיטר נוגדנים, אלא אחר סימנים לאנמיה עוברית בסונאר )דופלר וסימני Middle Cerebral Artery-3. Peak Systolic Velocity הידרופס). ס בהרות עם ריגוש לראשונה- רצוי לבצע מעקב טיטר נוגדנים באותה מעבדה. Critical titer=1:8-1:32 ס ס בטיטר 1:8 ומטה - מעקב טיטר כל 4 שבועות, אם נצפתה עלייה בטיטרים יש להפנות למרפאת היריון בסיכון ולבצע מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר בהתאם לטיטר. ס בטיטר של 1:16 ומעלה - מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר. ס ניתן להעריך סימני אנמיה עוברית בדופלר בין שבועות 18-40 ס ערך לפי הטבלה של מעל 1.55 MoM לגיל ההיריון מעיד על אנמיה חמורה. ס בחשד לאנמיה חמורה או בהופעת סימני הידרופס ביחד עם עדות לריגוש )Immune hemolytic anemia) יש לשקול עירוי דם תוך רחמי (IUT-intra-uterine transfusion) או ילוד. בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול 2-MG או בפלסמפרזיס החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך רחמי הראשון - בהיריון הנוכחי )6).
מקורות:
6. Michael S. Ruma et al, Combined plasmapheresis and intravenous immune globulin for the treatment of severe maternal red cell alloimmunization. AJOG 2007, 138.e1-6
צוות הכנת נייר העמדה
- ד"ר יפעת וינר
- פרופ' יואב ינון
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' אשר בשירי
- ד"ר גבאי רינת
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- יעוץ מקצועי: ד"ר ורד יהלום - מנהלת מכון שרותי הדם ואפרזיס, מרכז רפואי רבין
- ↑ Management of Alloimmunization During Pregnancy. Practice Bulletin 192. American College of Obstetricians and Gynecologists, ObstetGynecol 2018,131:e82-e90
- ↑ Bowman JM, Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol. 1985;151)3(:289
- ↑ J.Judd,TRANSFUSION When should tests for unexpected antibodies be done during pregnancy?. 2011:51,1366-1368
- ↑ Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. AJOG 2017; 130:e57-70
- ↑ Frequently asked questions about the use of Rh)D( immunoglobulin. Australian Red Cross Blood Service, 2015