רפואת רחק - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
רפואת רחק (טלרפואה)
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת רחק

הקדמה

מערכות בריאות בעולם מתמודדות עם אתגרים רבים, בהם העלייה בתוחלת החיים, התפשטותן של מחלות כרוניות והצורך במתן מענה זמין ומהיר לאוכלוסייה בעלת צרכים רפואיים גדלים והולכים. על כן, מקבלי החלטות וספקי שירותי בריאות מגלים עניין רב בפתרונות דיגיטליים העשויים להרחיב את הנגישות לשירותי בריאות, ובאופן ספציפי בשירותי רפואה מרחוק (טלרפואה). יתרה מכך, לא מן הנמנע כי מגפת הקורונה תגרום להאצת השימוש ברפואה מרחוק במדינות העולם, לרבות ישראל, עקב הצורך בשמירה על ריחוק פיזי, וההכרח הנובע מכך למצוא פתרונות חלופיים למפגשים פרונטליים בין מטפל למטופל. בזמן הקצר מאז פרוץ המגפה, נדמה כי הרבה רופאים, כמו גם מטופלים, רואים את היתרונות ברפואה כזו, או לכל הפחות- יש לתת חופש בחירה לשני הצדדים להחליט בין מפגש פיזי לבין מפגש מרחוק, בהתאם לנסיבות של כל מקרה.

התפתחות טכנולוגיות המידע מאפשרות קיום קשר מקצועי בין רופא למטופל גם ממרחק, ומייתרות לעתים את המפגש הפיזי בין השניים במרפאה. טיפול רפואי מרחוק יכול להיות בטוח, יעיל וחסכוני, ובמצבים מסוימים אף איכותי יותר מטיפולקונבנציונאליבמפגש פרונטאלי בין מטופל לרופא. רפואה מרחוק עשויה לסייע במיוחד, למטופלים המתגוררים באזורים מרוחקים ומבודדים, או לאלה המפחדים להגיע בעת הזאת לרופא ולקדם שוויון בנגישות לשירותי בריאות. מאידך, קיים חשש כי רפואה מרחוק עלולה דווקא להרחיב את אי שוויון בבריאות על רקע פערים באוריינות טכנולוגית בין אוכלוסיות, וכך להשאיר מאחור קבוצות שמהוות בעייה, כגון ציבור הקשישים.

למרות העניין הגובר בשירות זה, השימוש ברפואה מרחוק במדינות רבות עדיין מהווה חלק קטן למדי מכלל הפעילות הרפואית. סקירות בינלאומיות שעסקו בנושא העלו, כי חסמים עיקריים להתפתחותו של השירות הם היעדר מנגנונים מסודרים לתקצובו ולניהולו האסטרטגי ברמה הלאומית. עליהם נוספים קשיים בהסתגלות לשינוי תרבותי ובאימוץ טכנולוגיות חדשות, בעיות טכניות של העברת מידע בתקשורת ממוחשבת, היעדר משאבים להכשרת צוותי בריאות ורפואה למתן שירותי טלרפואה ושאלות משפטיות ואתיות, המתלוות לשינוי באופי המפגש בין המטפל למטופל.

על מנת לקדם את שירותי הרפואה מרחוק באופן המועיל ביותר, יש ליצור תחילה את התנאים החיוניים לכך מבחינה רגולטורית ותקציבית ותוך השקעה נאותה בהדרכה, בסיוע טכני ולוגיסטי, בתגמול ובציוד מתאים. הרתיעה מהצורך להשקיע בטווח הקצר מעידה על חוסר הבנה לפוטנציאל לרפואה היברדית בעתיד, לא רק למפגש מטפל-מטופל אלא גם לשימושים אחרים כגון Virtual Reality וכדומה. כמו כן, יש לבסס את פיתוחה של תשתית ראיות לקיומם של יתרונות ברורים למטופלים ולשיפור איכותו של השירות והטיפול הרפואי. בנוסף, עליהם להיות מוכוונים לצרכים ולהעדפות של יחידים ושל קהילות תוך התחשבות במאפייניהם הרפואיים, הכלכליים-חברתיים, התרבותיים וההתנהגותיים, ולהבטיח את התייחסותם של ספקי השירות לקשיים של אוריינות דיגיטאלית ומתן הכשרה מתאימה למטפלים. לבסוף, יש להקפיד על ניטור חוויית המטופל מהשירות על מנת לאפשר לימוד ושיפור מתמשכים.

מטרת קובץ זה היא להעלות את נושא רפואת הרחק (טלרפואה) למודעות ציבורית ולעורר דיון מקצועי מעמיק. התמורות והשינויים שמביאה עימה התקופה הנוכחית, הפכו את הצורך במשנה סדורה וברורה, לחשוב יותר מתמיד. אנו מזמינים אתכם/ן לקחת חלק ולתרום לדיון המשותף. בכוונתינו לפרסם עדכונים לחוברת בהתאם להארות וההערות שיתקבלו.

פרק 1 - טלרפואה בעולם

מערכות בריאות במדינות ה-OECD ובעולם בכלל, מתמודדות עם אתגרים רבים, על מנת לתת מענה לצרכים רפואיים מורכבים של האוכלוסייה: עלייה בתוחלת החיים, התפשטות מחלות כרוניות, הצורך במענה רפואי מתמשך והתמודדות עם תחלואה מרובה (מספר מחלות במטופל אחד). לדוגמא, בשנים 2015-2016 כ-23 מדינות ברחבי ה-OECD דיווחו כי בין 11 אחוזים ל-65 אחוזים מתושביהן לא קיבלו את הטיפול הרפואי לו נזקקו עקב קשיי גישה לקבלת טיפול, זמני המתנה ארוכים או מרחקי נסיעה ארוכים. כיוון שיותר ויותר אנשים פונים לחיפוש ולאיתור מידע רפואי ברשת האינטרנט, ומשום שמטופלים מביעים עניין רב בטכנולוגיות בריאות ובאפשרויות חדשות לקבלת מענה רפואי באמצעים טכנולוגיים, מקבלי החלטות ונותני שירותי בריאות מגלים עניין גובר והולך בשירותי בריאות דיגיטאליים, ובאופן ספציפי בשירותי טלרפואה. בנוסף לכך, העלייה הצפוייה בהוצאה לבריאות בשנים הקרובות במדינות רבות, מחדדת גם היא את הצורך בייעול מערך הרפואה.

טלרפואה נמצאת כיום בשימוש כמעט בכל מדינות ה-OECD, על פי רוב במימון ציבורי, אם כי, לא בכל המדינות קיימת חקיקה, אסטרטגיה לאומית או מדיניות ספציפית לשימוש בשירות. לתשע מדינות ברחבי ה-OECD אין רגולציה לאומית או מדיניות אסטרטגית לשימוש בטלרפואה, אולם בחלק מהן, כמו בספרד ובאוסטריה, מתן שירותי הטלרפואה נמצא תחת אחריות אזורית/מקומית. כמו כן, מדינות שונות הטילו מגבלות על שירותי הרפואה מרחוק: בהונגריה למשל, קיימת מגבלה על סוג השירותים הרפואיים שאפשר לתת מרחוק. במדינות ג'ורג'יה וטקסס בארצות הברית, כל מטופל נדרש לביקור פיזי אצל הרופא לאחר קבלת שירות באמצעות הטלרפואה. במדינות אחרות, כמו צרפת למשל, אין מגבלה חוקית כלשהי על הפעלת שירותי טלרפואה, אולם, הגבלות שונות שהמדינה מטילה מקשות על השימוש בשירות זה. מאז ספטמבר 2018, מטופלים המבקשים לקבל החזרים עבור שימוש בייעוץ וידאו מביטוחי הבריאות בצרפת, נדרשים להציג אישור לייעוץ פיזי אצל הרופא בשנה החולפת, ביפן, ביוון וגם ב-38 מדינות בארצות הברית, מטופל נדרש לתת הסכמה בכתב או בע"פ בטרם יוכל לפנות לקבלת טיפול באמצעות רפואה מרחוק.

בישראל מוסדרים שירותי הטלרפואה באמצעות חוזרים של משרד הבריאות. סטנדרטים למתן שירותי טלרפואה פורסמו בשנת 2012, והם עודכנו במהלך השנים עבור תחומי רפואה שונים בהתאם לצורך. בשנת 2019 פרסם משרד הבריאות חוזר מנכ"ל המפרט אמות מידה להפעלת שירותי רפואה מרחוק. המשרד אף קבע אמות מידה ספציפיות לשיקום הלב מרחוק המותאמות למטופלים בסיכון נמוך המתקשים להגיע למכון הלב. בזמן התפרצות הגל הראשון של מגפת הקורונה הפיץ המשרד נהלים לטיפול מרחוק למנהלי קופות החולים ובתי החולים, בהם קבע, כי לאור החשש מהדבקה בנגיף, יש להעדיף ככלל, מתן שירותי רפואה מרחוק בקהילה, ובבתי החולים יש לשקול, החלפת מפגש פיזי במפגש וירטואלי, בהסתמך על החוזר הקובע כאמור, אמות מידה להפעלת שירותים אלה. מסמכים אלה עשויים להעיד על הפוטנציאל הגלום במשבר הבריאותי הנוכחי להאצת תהליכים ארגוניים ומקצועיים במערכות בריאות, כגון הרחבת הפיתוח והשימוש בטלרפואה.

כיוון ששירותי הטלרפואה מגוונים ושונים כל כך בין מדינה למדינה, לא תמיד ברור מי הם בעלי העניין (למשל - ארגונים רפואיים/מועצות רפואיות) שאמורים לפקח עליהם ועל פעילותם. כדי לפתור בעיה זו, מדינות שונות פרסמו קווים מנחים למתן טיפולי רפואה מרחוק: באוסטרליה למשל, הוועדה הרפואית (Medical Board of Australia) פרסמה הנחיות למתן טיפול רפואי באמצעים טכנולוגיים. בקנדה, מרבית הפרובינציות פרסמו קווי מדיניות או חוקי עזר לטלרפואה.

מחקרים מראים, כי מתן טיפול רפואי באמצעות הטלרפואה יכול להיות בטוח ויעיל, ובמצבים מסוימים אף טוב יותר מטיפול רפואי קונבנציונאלי של מפגש פרונטאלי בין מטופל לרופא. כמו כן, עדויות מראות כי שירותי רפואה דיגיטאליים יכולים לסייע במתן שירותי רפואה עבור אנשים שגרים באזורים מרוחקים ומבודדים, וכן, עשויים לתרום לנגישות ולזמינות טובה יותר עבור מטופלים מסוימים. על פי ההערכות, זמן הגעה ממוצע לרופא במדינות ה-OECD עומד על 37 דקות, וזמן שהייה בקליניקה עומד על 20 דקות. בקרב 23 מדינות מה-OECD, בין 11 אחוזים ל-65 אחוזים דיווחו על חוסר נגישות לשירותי רפואה, עקב זמני המתנה, נסיעה ומרחק.

למרות העניין הגובר בשירות זה, השימוש בטלרפואה במדינות ה-OECD מהווה חלק קטן מהפעילות הרפואית ומהעלות הכלכלית על שירותי בריאות. בארה"ב למשל, למרות היתרונות הגלומים בטלרפואה עקב המרחקים הגדולים, השימוש בשירות זה נמוך יחסית: בסקר צרכנים שנערך בשנת 2017, 82 אחוזים מהמשתתפים ציינו כי אינם משתמשים בשירותי הטלרפואה. אחת הסיבות העיקריות לכך הוא מחסור במידע על כיסוי ביטוחי עבור שירותים אלו. ארגון בתי החולים בארה"ב (AHA) מדווח כי 76 אחוזים מבתי החולים בארה"ב נותנים מענה רפואי באמצעות הטלרפואה, אך מציינים, כי החסם המרכזי לאימוץ רחב של שירות זה קשור להחזרי ביטוח שלא בהכרח קיימים בכל המדינות. עם פרוץ מגיפת הקורונה, חלה עלייה במתן אישורים רגולטיביים וכיסוי ביטוחי בארה"ב, כולל מתן אישור לקבלת שירותי טלרפואה לכל המטופלים ללא תלות בריחוק גיאוגרפי; מתן שירותי טלרפואה באמצעות טלפונים ניידים, מתן אישורי הפעלה לספקים חדשים, ועוד, אולם, על-פי הדיווחים, אימוץ של שירותי הטלרפואה עדיין נותר נמוך.

בקנדה, ניתן לראות מגמות דומות: בסקר צרכנים שנערך על-ידי ההסתדרות הרפואית הקנדית (CMA) בשנת 2018, רק 8 אחוזים מהמשתתפים דיווחו על שימוש בשירותי ייעוץ רפואי מקוונים. עם זאת, הסקר הצביע על פער בין הנכונות לקבלת שירותי רפואה, לבין השירותים הניתנים בפועל, כאשר 69 אחוזים מהמשתתפים בסקר ציינו, כי הם מוכנים לקבלת ייעוץ רפואי מקוון, אם תהיה זמינות לכך. עם פרוץ מגפת הקורונה, חלה עלייה בהקצאת משאבים והרחבה של השירותים הניתנים באמצעות הטלרפואה, ומומחים קוראים כעת להפוך את הטלרפואה לספק העיקרי של מתן שירותי רפואה ברחבי קנדה. באוסטרליה, מתאפיין אימוץ שירותי הטלרפואה לאורך שנים באיטיות וחוסר עקביות, למרות הפוטנציאל הרב להטמעה של שירותים אלו בתת היבשת רחבת הידיים. עם פרוץ מגיפת הקורונה, הכריזה ממשלת אוסטרליה על צעדים זריזים לטובת הרחבת שירותי הטלרפואה ומתן מענה לכל תושבי אוסטרליה, ולא רק לתושבי הפריפריה. בדומה לישראל, המשבר הנוכחי מגלם בתוכו את האפשרות להרחבת השימוש ופיתוח שירותי הטלרפואה במדינות שונות.

עוד על פי הדו"ח, רק עשר מדינות (בתוכן ישראל) ביססו תכנית מתמשכת של שירותי טלרדיולוגיה (teleradiology) ברמה הלאומית, ולחלק גדול במדינות ה-OECD (וישראל ביניהן) יש שירותי ניטור מרחוק (telemonitoring) , אולם, לרוב, מדובר בתכנית ברמת הפיילוט בלבד. התחום של פסיכיאטריה מרחוק (telepsychiatry) מפותח ברמה הלאומית בארבע מדינות בלבד (אוסטרליה, מקסיקו, הולנד ושוודיה), וברמה המקומית/אזורית - גם בארבע מדינות בלבד (פינלנד, ניו-זילנד, נורבגיה וספרד). שירות זה אינו מתקיים בישראל כלל, גם לא ברמת הפיילוט (נכון לזמן פרסום המחקר בחודש ינואר 2020).

על פי הדו"ח, יותר ויותר ספקים פרטיים, כולל חברות ביטוח במדינות כגון ישראל, פורטוגל, אירלנד וארצות הברית, מציעים שירותי טלרפואה באופן נגיש וקל. באנגליה ישנן 37 חברות פרטיות רשומות למתן שירותי ייעץ רפואי מקוון. בבלגיה, ספק טלרפואה (Vividoctor) שבוחן כעת פיילוטים בתחום האנדוקרינולוגיה והפוריות - קיבל מענק חדשנות, ובצ׳כיה חברה מקומית לשירותי טלרפואה מציעה ייעוץ ושירותים בתחום הקרדיולוגיה והסוכרת. בנוסף, הדו"ח מתייחס לכך שרק מדינות מעטות אוספות מידע, ומדווחות על היקף השימוש בשירותי הטלרפואה הניתנים בהיקף ארצי. עם זאת, ניתן להבחין בעלייה קבועה בהיקף הארגונים הרפואיים הנותנים שירותי טלרפואה במדינות אלו, ובמספר המטופלים המשתמשים בשירותי הטלרפואה. בקנדה, למשל, מספר הארגונים הרפואיים שנותנים שירותי טלרפואה עלה ב-42 אחוזים בין השנים 2012-2014. במקסיקו חלה עלייה של 152 אחוזים בייעוץ הרפואי הניתן על ידי רפואה מרחוק. בפורטוגל, חלה עלייה של פי שניים ויותר בשירותי הייעוץ מרחוק ברחבי המדינה.

ממחקר שנערך במדינות ה-OECD לגבי שימוש ורגולציה של טלרפואה, עולה כי בתנאים אופטימאליים, טלרפואה יכולה להיות מועילה ויעילה, ולסייע במתן טיפול רפואי מיטבי באופן מתמשך. כמו כן, שירותי טלרפואה יכולים גם להאיץ בשיתוף ידע וקידום למידה בקרב עובדי בריאות, בניית מודלים משופרים לטיפול במקרה של ריבוי מחלות כרוניות והפחתה בפנייה לבתי חולים. נתונים אלו מגובים גם במידע העולה מהשטח: בסקר רחב היקף משנת 2013, שכלל כ-9,000 רופאים מ-31 מדינות ברחבי אירופה, 79 אחוזים מהנשאלים ציינו כי שירותי טכנולוגיות מידע ותקשורת שיפרו את איכות הטיפול. בסקר אחר שנערך בשנת 2017, כל 18 המדינות שהשתתפו ציינו, כי אימוץ שירותי טלרפואה עשוי לסייע בשיפור מערך הרפואה, בהרחבת הגישה לשירותי רפואה ובהפחתת עלויות בריאות. סקירה מערכתית של 57 מחקרים שבחנו את שירותי הטלרפואה, העלתה כי שירותים אלה נמצאו, על פי רוב, יעילים לפחות כמו שירותי רפואה קונבנציונאליים של מפגשים פרונטאליים בין רופא למטופל.

שירותי טלרפואה עשויים להיות יעילים במיוחד בתחומים הבאים  :

• איזון סוכרת - מחקרים מראים כי התוצאות אפקטיביות אף יותר מפגישה פרונטאלית עם רופא: רמות גלוקוז נמצאו נמוכות יותר בקרב מטופלים בטלרפואה והם נטו לדווח על איכות חיים גבוהה יותר לעומת מטופלים בטיפול קונבנציונלי. לפי המחקרים, נראה כי טלרפואה מקלה במידה רבה על קיום המפגשים, ניהול הטיפול, הניטור והמעקב, בעיקר, בקרב מטופלים קשישים המתגוררים במקומות מרוחקים ומבודדים, והדבר ניכר גם בתוצאים הטיפוליים
• טל-ניטור (Telemonitoring) - ניטור מרחוק יכול לסייע בהפחתת תמותה ואשפוז עקב מחלת לב כרוניות. גם במקרה זה עדויות מראות כי התוצאות יכולות להיות אפקטיביות יותר מפגישה פרונטאלית עם רופא, וכן יכולות לשפר סיכויי הישרדות
• טל-שיקום (Tele rehabilitation) - נמצא אפקטיבי במצבים של איזון כאב ועלייה בביצוע פעילות גופנית, וכן, במקרה של שיקום לאחר ניתוח. התוצאות מראות יעילות גבוהה בדומה למתן טיפול בגישה הקונבנציונאלית, ויכולות לשפר איכות חיים עבור מטופלים אלו
• בריאות הנפש - טלרפואה נמצאה מועילה במיוחד באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)במצבים כגון דיכאון (כולל דיכאון לאחר לידה) או חרדה, הפרעות OCD, בעיות שינה וצריכה מוגברת של אלכוהול. כן נמצא, כי שירותי טלרפואה יכולים לסייע בבעיות שינה בקרב ילדים ומבוגרים
• אורח חיים בריא - שירותי טלרפואה נמצאו יעילים במידה שווה למפגשים פרונטאליים בכל הקשור לעידוד תזונה נכונה, ביצוע פעילות גופנית וירידה במשקל, בייחוד בקרב נשים לאחר לידה, וכן, יכולים לסייע בהפחתת מדדים כגון משקל גוף ולחץ דם המעלים סיכון למחלות לב-ריאה
• מחלות ריאה כרוניות כגון אסטמה ו-COPD - שירותי טלרפואה יכולים לסייע במתן טיפול ומעקב מיטבי ולמנוע אשפוז מיותר

יתרונות נוספים של שירותי הטלרפואה כוללים אפשרות למתן ייעוץ רפואי מרחוק לא רק תושבים באזורים מרוחקים ומבודדים (כגון תושבי החוג הארקטי או קהילות ילידיות), אלא גם לימאים הנמצאים על אניות בלב ים, למטיילים במקומות מרוחקים, וכן לאסירים, ובכך, למנוע את הסיכונים הכרוכים בהעברה ממקום למקום. כמו כן, שירותי טלרפואה תורמים גם להפחתה של אשפוז לא מתוכנן בבתי חולים ובהפנייה לטיפול רפואי שניוני .

למרות ההבדלים בשירותי הטלרפואה במדינות ה-OECD, עדויות מצביעות על כך שניתן לספק שירותי רפואה באופן בטוח. לעומת זאת, מחקרים מעלים תמונה מעורפלת באשר ליתרונות הכלכליים של שירותי טלרפואה מבחינת עלותם מול תועלתם, בין היתר, בשל ההבדלים הרבים בשירותים הניתנים במדינות שונות.

מצד המשתמשים, מטופלים מדווחים על שביעות רצון גבוהה מאד מהשימוש בטלרפואה. בדנמרק, למשל, 71.7 אחוזים מחולי COPD דיווחו על שיפור בתחושת הביטחון מהשימוש בשירותי טל-ניטור. כמו כן, חולי סרטן כמו גם המחלימים מהמחלה במדינות שונות דיווחו על חוויות חיוביות, נוחות ועצמאות בשימוש בטלרפואה. בקנדה, 96.8 אחוזים מהמטופלים שהשתמשו בשירותי טלרפואה, ציינו כי ימליצו על שירות זה. בארה"ב, 98 אחוזים מהאנשים שהשתמשו בשירותי טלרפואה ציינו, כי מדובר בשירות קל ליישום. זאת ועוד, מחקר אחר הראה כי אפילו מטופלים שמעדיפים מפגשים פרונטאליים ביו מטופל לרופא, דיווחו כי יעדיפו ייעוץ באמצעות טלרפואה, במידה וזמני ההמתנה לרופא ארוכים מהרגיל.

חסמים עיקריים לשימוש בטלרפואה נובעים מפערים דיגיטאליים, אי שוויון בנגישות לשירותי בריאות או לשירותים אינטרנטיים ורגולציה בלתי סדורה. הבעיות העיקריות עליהן הצביעו מדינות ה-OECD הן היעדר תקצוב והחזר כספי וכן, מנגנון מסודר לניהול אסטרטגיה עבור שירותי טלרפואה. קשיים בהסתגלות לשינוי תרבותי ובאימוץ טכנולוגיות חדשות מהווים חסם נוסף, כך שלמעשה, בפועל, יש אוכלוסיות שיכולות להפיק תועלת רבה יותר מסוג זה של שירותי בריאות מאשר אוכלוסיות אחרות. כמו למשל, אוכלוסיית הקשישים, שלה הכי פחות נגישות אליו. חסמים בולטים נוספים הם בעיות תקשורת ומחשבים, וכן, היעדר משאבים להכשרת צוותים למתן שירותי טלרפואה. חסם נוסף קשור להסדרה של פרטיות ואבטחת מידע, והחשש מפני הפרה של שניהם.

קידום שימוש נכון בשירותי טלרפואה:

ראשית, שירותי טלרפואה צריכים לשפר את מתן הטיפול, ולספק יתרונות ברורים עבור מטופלים. בהתאם לכך, שירותים אלו אמורים להיות מכוונים לצרכים קליניים ולבעיות התנהגות ספציפיות של מטופלים וקהילות, תוך התחשבות במאפייניהם התרבותיים ובהעדפותיהם. שירותי טלרפואה ה"תפורים" לצרכי המטופלים, ובעלי יתרון בולט על שירותים הקונבנציונאליים - הם אלו שמטפלים צפויים לאמץ ולקדם ביתר שאת, כאשר לרופאים ולאחיות תפקיד מרכזי באימוץ טכנולוגיית רפואה מרחוק בהיותם בעלי המקצוע העיקריים בכל הקשור לטיפול וייעוץ רפואי.

כדי להבטיח כי שירותי הטלרפואה נותנים את המענה הדרוש לשביעות רצון המטופלים והרופאים, מדינות צריכות לערוך מעקב צמוד ולאסוף מידע על חוויות המטופל משירות זה. מידע מערכתי מסוג זה כמעט ולא קיים בקרב מדינות ה-OECD. כמו כן, יש להבטיח התייחסות ליכולות כספיות, לקשיים של אוריינות דיגיטאלית ומתן הכשרה מתאימה לעובדי בריאות. אולי הכי חשוב, יש לבצע מחקר על מנת לבחון השפעת המנגנונים החדשים על איכות הטיפול. בנוסף לכך, יש להסדיר רגולציה ולפתח אסטרטגיה כוללת בתחום - המדינות בהן שירותי הטלרפואה הם המפותחים ביותר כיום, הן מדינות שיש בהן רגולציה ברורה ותגמול או החזר כספי בגין שירותים אלו.

למעשה, חלק גדול מקידום השימוש בטלרפואה נתון להחלטתם של קובעי מדיניות. דוגמה בולטת למדינה שממשלתה קידמה את שירותי הטלרפואה באופן משמעותי היא פורטוגל. במדינה זו, הושקעו מאמצים רבים לטובת מתן מידע, הדרכה ותמיכה בשירותי הטלרפואה, כולל פיתוח טכנולוגי מתאים. בין היתר, פורטוגל מפעילה רכזי טל-בריאות באזורים שונים, שנותנים מענה מקומי, וכן מקדמים את שירותי הטלרפואה ברמה האזורית, ומפקחים עליהם.

לסיכום, לשירותי טלרפואה פוטנציאל להגדלת התועלת משירותי הבריאות, שיפור יעילותם וקידום שוויון בין מטופלים. יחד עם זאת, שירותים אלו כרוכים גם בסיכונים חדשים, ועלולים דווקא להגדיל פערי בריאות.

קובעי מדיניות יכולים לנקוט באמצעים הבאים כדי למקסם את הפוטנציאל של שירותי טלרפואה, ולהקטין סיכונים:

• פיתוח השירות על בסיס ראיות מדעיות המצביעות על יתרונות לטלרפואה תוך מתן מענה להעדפות ולצרכים של יחידים ושל קהילות
• יצירת תנאים נאותים לפיתוח השירות באמצעות רגולציה ברורה, הנחיות מקצועיות ותקצוב הולם
• ניטור חוויות מטופלים מהשירות על מנת לאפשר לימוד ושיפור מתמשכים
• במדינת ישראל, חשוב גם שתהיה מדיניות ברורה לגבי צורת התגמול - דהיינו, האם ביקור וירטואלי נחשב כביקור לכל דבר

פרק 2 - היבטים קליניים

השימוש ברפואה מרחוק אמנם נוח מאד למטופלים, במיוחד לאלה שפחות ניידים, או שנגישות השירותים אינה נוחה להם. הוא גם מגן על הרופאים והצוות המטפל בתקופת הקורונה ומאפשר בירור מוקדם לקביעת הצורך בביקור פיזי. ככלל, הקידמה הטכנולוגית הינה דבר חשוב וטוב.

אולם, האם יש מחיר מההיבט הקליני? האם ניתן לטפל ללא המגע, המבט בעיניים, השיחה הבלתי אמצעית? האם הטיפול שמקבלים החולים הוא פחות מקצועי, פחות יעיל או פחות אנושי?

נדמה, כי כמו שרפואת ילדים איננה רפואת מבוגרים על אנשים קטנים, כך רפואה מרחוק אינה ביקור רגיל שנעשה רק דרך האינטרנט. נדרשות מיומנויות מיוחדות שצריך לרכוש.

באוגוסט 2020, פרופ' ליאוניד אילדמן, יו"ר המכון לאיכות ברפואה בהר"י, קיים סדרת שולחנות עגולים על מנת לשמוע מהרופאים מה דעתם בנושאים אלו. בפרק זה מוצגות דעות הרופאים שהשתתפו בדיונים אלה, בתמצית.

האם מדובר בהזדמנות אדירה שהתעצמה בעקבות הקורונה או בנסיגה באיכות הטיפול?

החששות העקריות של הרופאים:

• אבחונים לא נכונים או פספוסים של דברים משמעותיים
• פגיעה בקשר רופא - מטופל. לאלו שנולדו לתוך הטכנולוגיה יהיה אולי קל יותר
• אבטחת מידע וחשש לפגישה בפרטיות
• אי-שוויוניות-בין שכבות סוציו-אקונומיות שונות, בין צעירים וקשישים וכד'
• ציפיות גבוהות מהרופאים ליד עקומת למידה
• מטופלים שמרגישים צורך למדוד הכל והצפה באינפרומציה
• שחיקה-הרבה מהטכנולוגיות שנכנסות היום נועדו להוריד עומסים אבל יכולים לגרום בדיוק ההיפך. האם הרופאים יתפתו ויעבדו מהבית על חשבון השקט שלהם, על חשבון המשפחה שלהם, הכול בשביל כסף.
  האם הביקורים יגלשו מעבר לזמן סביר? המטופלים צריכים להבין שהרופא אינו זמין 24/7
• שיימינג ואף תביעות- מטופלים שמתעדים סיבוכים או תופעות לוואי מיד לאחר טיפול. תמונות נוראיות גם כשהבעיה קטנה מאוד. זה יכול להיות טוב לשם הרגעה אך הופך לבעיה כשמגיע לבית משפט
• שימוש בטכנולוגיה:
  • הרבה מטופלים לא יודעים מהיכן לנהל את הפגישה, כיצד להשתמש באוזניות, לצלם בנייד, להעמיד את הנייד לצלם בצורה יציבה, לחלק מהאנשים אין מצלמה למחשב וכו'. כלומר, בעיה בנגישות וחינוך של אנשים בצריכה ובהתכוננות לביקור. יש פער אדיר במיוחד באנשים מבוגרים, שכבות סוציו-אקונומיות במיוחד, שלא לכולן יש מכשיר חכם וחיבור לאינטרנט וגם אצל אוכלוסיות סיעודיות ודמנטיות
  • מערכות/פלטפורמה טכנולוגית של קופת חולים ובתי החולים. מוגבלות. צריכים להשתפר
  • מערכות נלוות - back office, חדר המתנה, העברת קבצים מהמטפל למטופל והפוך - לדוגמא, הדמיות, סרטונים, שאלונים
  • Evidence - על הרבה מאוד אלמנטים במפגש אין מחקר מסודר. יש לייצר את ה- evidence בתחום הזה
  • הכשרה - חסרה הכשרה למטפלים בתחום הזה. חלק גדול מהמטפלים יותר טכנולוגיים ויש כאלה שקשה להם. יש לייצר פלטפורמת למידה
• שאלת התמורה-יש להסדיר את השכר עבור הביקור הווירטואלי, שיהיה זהה לכל ביקור אחר
• תנאים לביקור-פגישה בין רופא למטופל שמתבצעת בוידאו זהה מבחינת עקרונות הפרטיות שלה צריכה לפגישה פרונטילית - דלת סגורה, רישום וכנ"ל לגבי שמירת החומר

על קצה המזלג - רפואה מרחוק לפי מקצוע:

• רפואת העור: השימוש טוב לנגעים דלקתיים. המגבלה הגדולה היא גילוי מוקדם של מלנומה, כך שנגעים סרטניים מוחרגים מטלמדיסין, אם כי יש פתרון - מכשיר דרמוסקופ שבאמצעותו פציינטים שולחים תמונות באיכות טובה לרופא
• רדיולוגיה: השימוש ברפואה מרחוק בתחום הרדיולוגיה נועד להקל על עבודת הרופא אבל חשוב שזה לא יבוא על חשבון נוכחות רופאים בבית החולים וצריך למצוא מודלים לכך, במיוחד בפריפריה
• רפואת ספורט: השימוש במקצוע זה בתחילת הדרך. צריכים להיות מחודדים יותר בסוגי השירותים השונים, ולברר האם מדובר בשירות כרוני או בשירות אקוטי, וכן האם מדובר בטיפול סינכרוני או א-סינכרוני.
  למשל, בתחום של שיקום לב (א-סינכרוני), ישנה צפייה בנתונים המתקבלים משעון דופק וניתוחם - נמצא כיום בסל
• טיפול נמרץ ילדים: יש בטכנולוגיה אפשרות של יעוץ רופא לרופא או ייעוץ רופא לפרמדיק. ניתן אפילו לנהל החייאה מרחוק
• כירורגיה פלסטית: הנושא מעסיק אותנו על בסיס יומיומי. הויזואליות היא חלק מהתיעוד בגיליון הרפואי. אנו פרסמנו עבודה ב- 2006 - השפעה של צילום דיגיטלי על איכות השירות במצבי חירום וגילינו כי הכוננים הגיעו יותר לבית החולים בשעת הכוננות בשל תמונות שהועברו להם
• החברה הישראלית לשבץ מוחי: רופאים מעבירים באמצעות Whats App צילומים של מטופלים ומדסקסים עליהם. בחו"ל יש שיטות מובנות לכל אזור ומרכז Telestroke. בישראל לא הצליחו עדיין למסד זאת, כל בית חולים עושה מה שהוא רוצה מבלי בקרה. באמצעות Telestroke תהיה הזדמנות לכל אזרח להגיע לטיפול איכותי בתחום השבץ המוחי
• רפואת ילדים: הטכנולוגיה מאפשרת לנהל מרחוק חולים מורכבים, לדוגמה אונקולוגים. העבודה נעשית הרבה בטלפון ואנו מעבירים הרבה סרטונים ותמונות.
  הבעיה ב-Tyto היא מי עומד מאחורי השירות. רופא מזדמן שאינו מכיר את הילד ייתן יותר אנטיביוטיקה כי הוא לא יכול לקחת אחריות על ילד שהוא אינו מכיר.
  רפואה מרחוק יכולה לתת עזרה בהרבה תחומים מסוכנים כגון, התקפי לב ושבץ. ברפואת ילדים קל לעשות רפואה כזו. רפואה מרחוק היא לא במקום הרפואה, אלא היא נדבך נוסף. בפדיאטריה, הורים רוצים לחזור להיבדק במרפאה, יש חשיבות לחוויה הפרונטלית של הבדיקה מעבר לתוצרים של הביקור
• נוירולוגיה: בנוירולוגיה מדברים על השימוש ברפואה מרחוק כבר בערך 20 שנה. עושים אותו בעיקר בארה"ב. אנחנו עבדנו מעט מאוד עם Stroke בארץ. בעיקר, בהקשר האמבולטורי. החשש תמיד היה חוסר היכולת לבצע בדיקה נוירולוגית. רלוונטי יותר למעקב אחרי חולים כרוניים. פחות למפגש הראשון, למרות שגם ניתן לביצוע. תלוי בתחומים שונים בנוירולוגיה - לדוגמא - באפילפסיה מאוד מתאים, מעקב אחר שבץ, תמיכה מרחוק של בתי חולים בשבץ חריף- מאוד רלוונטי גם בשל זמינות וגם בשל שיוויון בגישה לטיפול.
  הנושא בעקומת למידה. לא יודעים מה הפלטפורמה הנכונה, הסיטואציה הנכונה אך עם הזמן הופך נוח יותר. הקשר רופא - מטופל בחלק מהמצבים מצויין ובחלק מהמצבים נפגע. רוב הנוירולוגים חושבים כי הפגיעה קלה יחסית, זה תלוי במטופל ובסיטואציה.
  באופן עקרוני- בדיקה נוירולוגית מלאה לא ניתנת לביצוע, בדיקה נוירולוגית חלקית אפשרית לביצוע, ובדיקה תפקודית אפשרית לביצוע ולעתים באופן הזה מספקת נתונים נוספים לרופא.
  המדיום המתאים הוא וידאו ואינו טלפוני
• קרדיולוגיה: מתנסים ברפואה מרחוק בעיקר במרפאות ובניטור מרחוק של מכשירי מושתלים - קוצבי לב ודפיברילטורים. ישנה בעיה ביכולת לראות בדיקות דימות, סרטון צינתור וכו'. יכול להיות פתרון יעיל אך מחייב תשתית מתאימה.
  ניטור מרחוק של מכשירי מושתלים - קוצבי לב ודפיברילטורים - תשתית שעובדת כבר הרבה שנים. בתקופת הקורונה בוצע ניטור מסיבי מרחוק של מכשירים. אין היום סיבה אמיתית להגיע למרפאה בבית החולים לבדיקת המכשיר. יש אמנם הרבה בעיות של אבטחת מידע אבל זה הופך להיות הסטנדרט היום.
  יש לתת את הדעת לאלמנטים הנדרשים על מנת לשפר את הניטור מרחוק המכשירים: כוח אדם, תגבור מזכירות והסדרת תגמול רפואה מרחוק
• אורולוגיה: אורולוגיה הוא מקצוע כירורגי, אפשר לעשות מרחוק הביקורים חצי שנתיים, מעקב אונקולוגי, מעקב אחר ניתוח. יש לקחת בחשבון שהרבה מהמטופלים יותר מבוגרים ויש להם קושי בטכנולוגיה
• פסיכיאטריה: חווית רופא- מטופל מאוד משמעותית בתחום הפסיכיאטריה. להפתעתנו אין כ"כ הרבה תלונות על היעדר מגע. ציפינו ליותר.
  תחום הפסיכיאטריה משיק לנושאים משפטיים (צורך במתן חוות דעת, עמדה קלינית לגבי הוצאת הוראת אשפוז), ועדות פסיכיאטריות-גם תוקף חוקי יכול להיות בעייתי
• הרדמה/כאב: התחילו לקיים רפואה מרחוק רק בזמן הקורונה כשסגרו את המרפאה, וזה עבד יפה מאוד. לגבי חולים בפעם הראשונה זה לא רלבנטי. לא צריכים מצלמות וידאו כי 90 אחוזים מהחולים מסתדרים עם טלפונים.
  אפשר להעביר לאחות המשך טיפול
• רפואת משפחה - זו הזדמנות גדולה והטכנולוגיה אינה צריכה להפחיד. שום דבר לא יוכל להחליף את המגע האנושי הישיר אבל יש חולים שלא יצטרכו להגיע לרופא, גם תשובת Whats App קטנה יכולה להספיק. רפואה מרחוק. ההרגשה היא שבכ-20 אחוזים מהמקרים היה צורך להזמין את המטופל לבדיקה פנים אל פנים. מה שחסר במפגש הווירטואלי הוא תחושת הקרבה, ההתרשמות, הקשר עם המטופל. בטלפון המפגש יותר טכני וחסר המרכיב הפסיכוסוציאלי, שיכול להיות משמעותי. קשה לחוש את המטופל. רבים בחרו במקצוע כדי לבוא במגע עם המטופלים, והריחוק לא פשוט עבורם.
  זה חלק אינטגראלי מההכשרה ברפואת משפחה והולך להיות חלק ניכר משינויים שנעשים לסילבוס.
  הייתה עליה גדולה מאוד במתן אנטיביוטיקה לעומת טיפולים פרונטליים. בדברים אחרים לא נצפו שינויים.
  בגלל שלרופאי המשפחה יש היכרות ארוכה קודמת עם המטופל, הרבה פעמים שיחת טלפון יכולה לתת מענה לצרכים שלו, זאת בשונה משיחה ממוקד כלשהו למשל
• אף אוזן גרון וכירורגיית ראש וצוואר: ניתן להסתפק במקרים רבים בשיח, אבל במקרים משמעותיים זקוקים לאביזרים, ולכן יש צורך במצלמה טובה ואמצעי קצה שיאפשרו בדיקה.
  גם אם יש מעקבים ותוצאות בדיקות שניתן להעביר באמצעות רפואה מרחוק, במידה שיש חשש יש לבצע גם בדיקה פיזית של החולה ולא לתת לו לחמוק מזה.
  זה עלול להיות כלי שפחות מתאימים לרופאים לא מנוסים
• אורתופדיה: סמארטפון מאפשר תקשורת טובה לשיחה עם המטופל, אבל נדרשים חומרים רפואיים (סיכומי אשפוז, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה וכיוצא באלה). הבעיה היא בהעלאת המסמכים והצגתם לרופא. נדרשת פלטפורמה סטנדרטית שתהיה קלה לשימוש ומאובטחת לצורך זה.
  אין אחידות בנושא תוכנות ההדמיה. כל מכון משתמש בתוכנה אחרת, והרופאים צריכים ללמוד את המערכות. נדרשת רגולציה שתיצור אחידות ומערכת PACS לאומית. במכוני ביקור רופא יצרו מערכת פשוטה כך שהמטופל יכול להעלות את הצילומים וההדמיות שלו בצורה פשוטה למערכת.
  מטופלים רבים מגיעים לרופא לא מוכנים, כשחסרות להם בדיקות שונות. השיחות מרחוק יכולות לסייע ככלי הכנה וסינון.
  יש לזכור שהרבה בדיקות אורתופדיות נעשות אחרי תאונות, קטטות וכדומה, והבדיקה עשויה לשמש אחר כך במסגרת הליך משפטי כלשהו. חשוב שיהיה תיעוד קפדני.
  מוצע להעסיק כוח עזר להעלות את החומרים והצילומים למערכות, לבדוק את המוכנות של המטופל לשיחה מרחוק.
  קשה לבצע בדיקה אורתופדית מלאה מרחוק. לרוב בדיקה מרחוק יכולה להיות מאוד כללית ואולי להכווין מטופל לגבי בדיקות שכדאי שיעשה ורמת הדחיפות
• רפואת עיניים: במקצוע זה מסתמכים על צילומים והפוקוס מאד קריטי, ולכן רפואה מרחוק אינה תמיד מתאימה. זה יכול להיות כלי עזר המשמש לסוג מסוים של אבחון אך לא אבחון סופי.
  ברפואת עיניים אפשר להיעזר בטלמדיסין לצורך ביצוע טריאז'. נדרש כמובן ניסיון ומיומנות כדי לדעת לזהות מה מצריך הגעה מיידית למיון ומה יכול להמתין.
  יש אמצעים לביצוע מוניטורינג. יש מכשור שמאפשר מדידת לחץ תוך עיני מהבית, למשל. ישנם פיתוחים נוספים שייכנסו בעתיד, כמו צילום קרקעית העין וכדומה.
  נדרשה הסתגלות מבחינת השימוש בטלפונים ובציוד, בהעלאת החומרים. הבדיקה דורשת זמן. מטופלים מבוגרים או עם קשיים טכנולוגיים התקשו להיעזר בטלמדיסין.
  האמצעים מרחוק יוכלו לקצר מעט את זמן המגע עם המטופל, אך לרוב כן יידרש מגע כלשהו, לעיתים של טכנאי. נכון להיות זמן המגע בביצוע הבדיקות לא כל כך משתנה, גם בטיפולי טלמדיסין

פרק 3 - היבטים אתיים

נקודות מרכזיות

השימוש בטכנולוגיות לטיפול ולייעוץ רפואי מרחוק כבר קיים, פועל ומתרחב עם הזמן. מטרת פרק זה להציג את גבולות המותר והאסור מבחינה אתית בטיפול מסוג זה.

• יתרונות: טיפול וייעוץ מהירים, טובים ושוויוניים - ללא מגבלות של מרחק פיזי וזמן. יתרונות אלה רלוונטיים מאוד לסוגיות של צדק חלוקתי; לדוגמה, ביכולתה של הטל-רפואה לגשר על פערים בין המרכז לבין הפריפריה.

לטל-רפואה עשויה להיות תועלת רבה ביכולת ניהול הטיפול במטופל, תיאום בין הצוות המטפל וביכולת לתת מענה של התייעצות דחופה בזמן אמת. *חסרונות: טל-רפואה הוא כלי חדש ובעל פוטנציאל לבעיות חדשות, בעלות אופי שונה מהמוכר בעולם הרפואה עד כה. קיים חשש ממשי לפגיעה באמון שבין רופא למטופל. לא תמיד יהיה אפשר להעניק טיפול או ייעוץ מרחוק. אין בכוחם של הכלים הטכנולוגיים להחליף במלואו את המפגש הבלתי אמצעי שבין הרופא לבין המטופל. הזמינות והמהירות של טל-רפואה עלולות לגרום לשימוש יתר בפנייה לאבחנה ולטיפול רפואי; חלק מפניות אלה עשויות להיות בעניינים מנהלתיים ואף פניות סרק, ייגרם עומס נוסף על המערכת הרפואית ועלול להיווצר כפל טיפול. עלינו להיות ערים לכך שלטל-רפואה יש פוטנציאל לשינוי יחסי רופא- מטופל כפי שהם מוכרים כיום, באופן העלול לפגוע באיכות הטיפול ולשנות את היכולת להביע חמלה בהיעדר מפגש פנים אל פנים. לכך יש להוסיף את הסכנות לפרטיות ולסודיות הרפואית הכרוכות בשימוש באמצעי תקשורת מרחוק.

עקרונות

• אחריות מקצועית: הרפואה הווירטואלית היא רפואה לכל דבר ועניין; לפיכך חלה על הרופא אחריות מקצועית בעת מתן ייעוץ וטיפול מרחוק. על הרפואה הווירטואלית חלים כל כללי האתיקה.

יחסי רופא-מטופל יהיו מבוססים על מפגש ביניהם, אשר עשוי להיות פנים אל פנים או וירטואלי, במצבים שאין בהם הכרח בבדיקה רפואית. כמו כן יבוסס הטיפול מרחוק על מידע על אודות ההיסטוריה הרפואית של המטופל ועל אמון הדדי בינו לבין הרופא. יש לשאוף לכך שתהיה היכרות מוקדמת טרם החלטה משותפת על טיפול באמצעות טל-רפואה. יש לשאוף לכך שיתקיים מפגש פנים אל פנים אחת לתקופה, על פי שיקול דעתו של הרופא. בעת שימוש בציוד או מכשור במסגרת טיפול מרחוק, על הרופא להתחשב בסוג הציוד או המכשור שנעשה בו שימוש, מידת ההיכרות שלו עמו, סטיות וטעויות שעלולות להיות במדידה או באופן השימוש של המטופל בו במקרים הרלוונטיים.

• ניהול הטיפול: רופא הפונה לרופא עמית בבקשה לקבל חוות דעת נוספת או ייעוץ נוסף על המטופל - נותר אחראי להמשך ניהול הטיפול.
• תיעוד: נדרש תיעוד מסודר של הייעוץ והטיפול במסגרת טל-רפואה כחלק מהחובה הכללית לקיום רשומה רפואית של המטופל ולשמירתה. לתיעוד חשיבות רבה גם בהיבטים של הענקת רצף טיפולי נאות.
• אוטונומיית המטופל: נדרשת הסכמה מדעת מראש מצד המטופל לעצם השימוש בטל-רפואה, אשר תתקבל על ידי האחראי על המערכת הטכנולוגית שנעשה בה שימוש )ספק השירות(, כמקובלבאמצעים אלקטרוניים וביישומים אחרים. לא יאופשר למשתמש קשר מרחוק עם רופא באמצעות טכנולוגיית טל-רפואה בטרם נתן הסכמתו לכך.

ראוי כי ההסכמה לקבל טיפול מרחוק תתבקש בכל פנייה ראשונה לרופא, וראוי כי תינתן למטופל האפשרות לחזור בו מהסכמתו בכל זמן נתון. כמו כן מוצע, כי תאופשר ברירת יציאה )Opt Out( מתחומים מסוימים, לפי בחירת המטופל, אותם ירצה להחריג מהשימוש הכללי בטל-רפואה; ואף ניתן לקבוע כי סוגיות מסוימות יהיו טעונות הסכמה מדעת פרטנית נוספת לשימוש בטל-רפואה לגביהן.

על הרופא לקבל את הסכמתו מדעת של המטופל לטיפול גם בעת השימוש בשירותי בריאות מרחוק, כמקובל. בעת הפניית מטופל לבדיקות, רצוי כי הרופא המפנה ייתן דעתו לצורך האפשרי בליווי ובפרשנות מקצועית בעת קבלת תוצאות הבדיקות. במקרים המתאימים, על הרופא לשתף את המטופל בהחלטה האם למסור את תוצאות הבדיקות ישירות למטופל, לידי הרופא או לשניהם.

• אוטונומיית המטפל: רופא אינו חייב לתת טיפול או ייעוץ באמצעות טל- רפואה. הרופא יפעיל שיקול דעת בהחלטתו האם מקרה או נושא שהובא לפתחו מתאים וראוי לטיפול או לייעוץ באמצעות טל-רפואה.

אין לחייב או לאלץ רופא לעשות שימוש בטל-רפואה בניגוד לרצונו או לעמדתו המקצועית. אוטונומיית הרופא תכלול את קביעת הגבולות של הטיפול באמצעות טל- רפואה, בהתחשב ביכולתו לייעץ או לטפל מרחוק, בזמינותו ובמידת הפניות שלו. הרופא יביא בחשבון בשיקולים אלה גם את חובתו לשמור על בריאותו ורווחתו האישית, ולשנות את מידת זמינותו אם אינה מאפשרת זאת. רופא רשאי להפסיק טיפול באמצעות טל-רפואה, על פי שיקול דעתו, אם הוא סבור כי הטיפול או הייעוץ מרחוק פוגע באיכות הטיפול אותו הוא מעניק למטופל. במסגרת זו, תובא בחשבון גם מידת ההיכרות המוקדמת עם המטופל ועם עברו הרפואי. במקרים המתאימים, על פי שיקול דעתו, יפנה הרופא את המטופל לבדיקה פנים-אל-פנים. *קביעת מסגרות וגבולות, ותיאום ציפיות בין הרופא לבין המטופל: לטל- רפואה פוטנציאל למצג של זמינות וירטואלית של המטפל 24/7. לפיכך על הרופא להגדיר מהן שעות המענה, סוגי הפניות שיקבלו מענה, ולאילו מטופלים מתאים לתת מענה באמצעותה. יש להבהיר מהי מידת הזמינות, תדירות הפניות המקובלת, מהו זמן התגובה הצפוי וכדומה. במסמך זה נמנענו מלקבוע כללים שרירותיים אחידים וגורפים, אלא ניתן דגש לחשיבות של עצם קביעתם של כללים אלה על בסיס קריטריונים שקופים, שיותירו שיקול דעת לרופא בהתאם לזמינותו, לנסיבות ולמטופל הנוגע בדבר.

• אבטחת מידע ושמירה על סודיות רפואית: רופא יימנע ממתן ייעוץ רפואי או מהעברת מידע רפואי באמצעי תקשורת מקוונים שאינם מוגנים על ידי מערכת אבטחה ממוחשבת התואמת את רגישות המידע הרפואי.

שימוש במערכות בית חולים או קופת חולים ייחשבו כעומדות בתנאי אבטחת המידע ותואמות את רגישות המידע הרפואי. רופא אשר עושה שימוש במערכות אחרות, יוודא כי הן מוגנות ומותאמות למידע. למען הסר ספק יצוין, כי

יישומים )אפליקציות( ורשתות חברתיות כגון Facebook או WhatsApp אינם כלי מאובטח למתן טיפול או ייעוץ רפואי פרטני. בטרם מתן הייעוץ או הטיפול, נדרש אימות הזהות של הפונה, בין אם באמצעות המערכת האלקטרונית שנעשה בה שימוש ובין אם בדרך אחרת, כגון היכרות אישית מקדימה של הרופא עם המטופל, אימות פרטים מזהים וכיוצא באלה.

• תגמול: בהתאמה לאחריות המוטלת על הרופא, יש לראות בטיפול ובייעוץ באמצעות טל-רפואה עבודה הראויה לתגמול, כמו כל עבודה רפואית אחרת, ואף יותר, בהתחשב בקושי האינהרנטי בכך שהרופא אינו רואה את המטופל פנים אל פנים והאחריות הנוספת המוטלת על כתפיו.

אוטונומיית המטופל אוטונומיה משמעה שלמטופל יש זכות מלאה לקבל החלטות באופן חופשי ועצמאי, בדבר הטיפול הרפואי המוצע לו. הסכמה לטיפול רפואי תינתן על בסיס מידע רפואי שיימסר למטופל על ידי הרופא ביושר, בשקיפות ובאופן סביר ומאוזן. משמעות נוספת המקופלת במושג זה היא זכות המטופל לדחות או לסרב לעצה הרפואית בלי להסתכן בכפייתה. כיבוד עצמאותו של המטופל, משמעה שמירה על כבוד האדם באשר הוא אדם, הקפדה על פרטיותו ועל הסודיות הרפואית שלו. שני היסודות - הסכמה מדעת וסודיות רפואית - מקבלים משנה חשיבות בטל- רפואה. הסכמה מדעת ההסכמה מדעת בנויה משני רבדים: ראשית, נדרשת הסכמה מדעת לעצם קבלת הטיפול הרפואי באמצעות הכלי של טל-רפואה; ושנית, נדרשת הסכמה מדעת לגבי הייעוץ או הטיפול המסוים הניתן למטופל. לעניין עצם ההסכמה לקבלתהטיפולבכלי של טל-רפואה, נדרשתהסכמה מדעת מראש מצד המטופל, אשר תבוצע על ידי האחראי על המערכת הטכנולוגית שנעשה בה שימוש, כמקובל באמצעים אלקטרוניים וביישומים אחרים. מוצע כי גם בהינתן ההסכמה האמורה, תינתן ברירת יציאה )Opt Out( מתחומים מסוימים, לבחירת המטופל, אותם ירצה להחריג מהשימוש הכללי בטל-רפואה, ואף ניתן לקבוע כי סוגיות מסוימות שונות יהיו טעונות הסכמה מדעת פרטנית נוספת לשימוש בטל-רפואה. היה הוגן מצד הגופים שבמסגרתם מתקיים שיח מוסכם זה, לו• היו מאפשרים הסכמה מדעת סלקטיבית לכל רופא, או לתחום רפואי נפרד (למשל: הסכמה עקרונית מדעת לפעילות טל-מד בתחום הרפואה הפנימית, לתחום רפואת הנשים, בריאות הנפש(. מחויבות קופת החולים, בית החולים, המוסד הרפואי והאחראי על מערכת הטל- רפואה שלהם - לקבל הסכמה מדעת של המטופל לעצם השימוש בטל-רפואה וכן לקיים מערכת מאובטחת מבחינת אבטחת מידע )כפי שיפורט בהמשך( שתאפשר לרופאים לקיים דו-שיח חופשי עם המטופל ותתרום לאיכות הטיפול הניתן לו. לעניין הסכמתו מדעת של המטופל בכל מקרה נקודתי, על הרופא לקבל את הסכמתו מדעת של המטופל לטיפול גם בעת השימוש בשירותי בריאות מרחוק, כמקובל. סודיות רפואית לרופא הפעיל ברשת מתקיימת הבדלה פורמאלית בין היותו פעיל בה )בהיבטיה התקשורתיים-רפואיים( על פי יוזמתו ובשל מניעיו שלו, לבין רופא שחלק משגרת העבודה במקום העסקתו מציע או מחייב אפשרות זו. אלו וגם אלו מחויבים בשמירת סודיות רפואית. על פי כללי האתיקה, רופא יימנע ממתן ייעוץ רפואי או מהעברת מידע רפואי באמצעי תקשורת מקוונים שאינם מוגנים על ידי מערכת אבטחה ממוחשבת התואמת את רגישות המידע הרפואי. הנחת מוצא בסיסית היא כי שימוש במערכות בית חולים או קופת חולים ייחשב כעומד בתנאי אבטחת המידע ותואם את רגישות המידע הרפואי. בזכות השכלול הדינמי של מערכות הגנת המידע ברשת, הרי שרופא המשתתף בדו-שיח במסגרת מקום עבודתו )קופת חולים, בית חולים, מכון רפואה אחר( המחייב או מאפשר זאת, יכול להסתמך על אמינות המערכת המוגשת לו כפלטפורמת עבודה לדו-שיח רפואי ברשת. הנחת יסוד זו מחייבת את המעסיקים לפעול ביוזמתם ובאחריותם להגנה מיטבית מפני זליגת מידע בלתי מאובטח ולעדכון רציף ומתמשך של מנגנוני האבטחה האלו. כלל יסודי זה - שמירה על כללי אבטחת מידע ופעילות באמצעים מאובטחים בעת מתן טיפול מרחוק - מחייב גם את הרופא הפעיל באופן עצמאי. אימות זהות המטופל הפונה בטרם מתן הייעוץ או הטיפול, נדרש כי תאומת זהות הפונה, בין אם באמצעות המערכת האלקטרונית שנעשה בה שימוש ובין אם בדרך אחרת, כגון היכרות אישית מקדימה של הרופא עם המטופל, אימות פרטים מזהים וכיוצא באלה. רופא הפעיל ברשת ביוזמתו )ובאחריותו האישית המלאה(, שלא דרך גופים מוסדרים, עם מטופלים שאינם מוכרים, ייזהר, בין השאר, מזהות בלתי ודאית של פנייה, כמו גם מחלקיות הרקע והמידע המובא בפניו. הרופא ישקול את הצורך במענה רפואי אישי ופרטני מתוך שמירה זהירה על סודיות רפואית וסוג המידע, ואף ישקול ייעוץ רק לאחר החתמה על ויתור סודיות רפואית. הרופא יימנע מלקיחת אחריות וממעורבות מבלי לקבל הסכמה חתומה מראש. הסתייעות בקרוב משמעותי למטופל בטל-רפואה פעמים רבות מטופלים נעזרים בבן משפחה, במטפל/ת, בחבר יקר או בכל אדם קרוב אחר משמעותי למטופל, שיש למטופל אמון בו. הישענות על קרוב משמעותי למטופל והסתייעות בו הן מעמודי התווך של שחרור מוקדם מבית חולים, הפחתת עומסי האשפוז ומעבר הולך ומתרחב לטיפול ביתי. טל-רפואה יכולה לשמש כבסיס לרפואת בית, כחלק מהפחתת העומס הכרוך באשפוז. העברת החולה לסביבתו הטבעית קלה יותר כאשר קיים קשר נגיש בין גורמי הרפואה לבין המטופל וקרוביו המשמעותיים. בית חכם עם עזרים כמו חיישני סימנים, מתאמי טיפול )מזכירים( וכדומה עלול, בצד היתרונות, ליצור סביבה רפואית מכבידה בביתו של החולה ומשפחתו ולפגוע בפרטיותם. יחד עם זאת, לאשפוז הביתי יתרונות על פני שהות במוסד רפואי. בהסתייעות בקרוב משמעותי למטופל חשוב לשים לב לכך שלא תיפגע הפרטיות או הסודיות הרפואית של המטופל עצמו. נדרשת הסכמה של המטופל לשיתוף בן משפחה או קרוב משמעותי מסוים שהוא מחליט להסתייע בו בפרטים ובמידע הרפואי על אודותיו, ויש כמובן לאפשר לו לחזור בו משיתוף האדם הזה בכל עת. על אף על האמור לעיל, עלינו לזכור כי מטופלים רבים אינם מעוניינים בשיתוף קרובים בענייניהם הרפואיים. אוטונומיית הרופא מעצם היותו של פס רוחב המידע במגמת הרחבה מובנית, נוספים למידע גם רבדים שונים של דיוק, מגמתיות ברישומו, זמינותם של מקורות מגוונים וכן צורות ביטוי ותצוגות ברמות הבנה שונות. התרחבות הזמינות, הגיוון וכמות המידע יוצרת א-סימטריה מובנית )built in( בין החובות המוטלות על הרופא המשתתף בתקשורת טל-רפואה עם מטופליו לבין הציפייה של המטופל הפונה מצדו לרופא המשיב/משוחח. בגישתנו לדון בשאלת המחויבות למתן מענה מרחוק למטופל ויכולתו של הרופא לעשות זאת, אנו מפרידים בין מטופלים המוכרים לרופא לבין מטופלים אחרים. הפרדה זו מתבקשת בשל העובדה שמחויבות הרופא מושפעת מהכרת התיק הרפואי של המטופל הפונה, התמשכות הטיפול והמחויבות להיענות ולהתמיד בו. במקרה של ייעוץ וירטואלי מזדמן ברשת, לא תמיד מתקיימים גורמים אלו, והרופא )אף כי יפעל במסגרת גבולות הידע להיבטיו( עלול להיות מוגבל ביכולתו להמשכיות הייעוץ ובירור פרטני באמצעות טל-רפואה. אחת הסיבות לכך היא הישענות המטופל על היקף מידע קטן למדי אשר נקלט מפיו )והיאחזותו בפן זה של מידע(, לעומת הזווית הרחבה והיקף המידע אותם רואה הרופא, מנתח את משמעויותיהם ומשיב לפניית המטופל. עלול להיווצר עומס בלתי נסבל על הרופא במענה לפניות יזומות אשר אינן משובצות במתודת הרפואה ההולמת בעיניו בהתייחס לבעיה הרפואית המוצגת בפנייה אליו. פניות חוזרות ומענים מגוונים יוצרים "דו-שיח" בין הרופא למטופל שאינם בהכרח בהולכת הרופא, אלא מהווים )בחלקם( מענה לחרדות, לתהיות ולרצון "לקבל תמונה כוללת". בעולם אידיאלי, בו הפנאי והסבלנות הם מוצר מתוגמל כראוי וחסר מגבלות, הרי שדו-שיח כזה היה משפר תקשורת ומשכיל את המטופל מבעד ליכולת שהם תולים ברופא כמידען ובייחוד כמסנן המידע הבוחר את הרלוונטיות האינדיווידואלית עבורו. במציאות הקיימת, השונה לצערנו מהעולם האידיאלי הרצוי, חייב הרופא לשמור לעצמו את האוטונומיה לבחור למי לענות, באיזו מסגרת זמן, בתוך כמה זמן, באיזו דרגת דחיפות, על פי איזה סדר עדיפויות ובאיזו תכיפות. כתמיד, תימצא לו לרופא האפשרות להציע ביקור פנים-אל-פנים. לטל-רפואה פוטנציאל למצג של זמינות וירטואלית של המטפל 24/7. לכן חשוב להגדיר באופן ברור מהם "גבולות הגזרה"; כלומר, מהן שעות המענה, סוגי הפניות שייענו ולאילו חולים מתאים מענה באמצעות טל-רפואה. במסמך זה נמנענו מלקבוע כללים שרירותיים אחידים וגורפים, אלא ניתן דגש לחשיבות של עצם קביעת כללים אלה על בסיס קריטריונים שקופים שיותירו שיקול דעת לרופא בהתאם לזמינותו, לנסיבות ולמטופל הנוגע בדבר. רופא רשאי להפסיק טיפול באמצעות טל-רפואה על פי שיקול דעתו, אם הוא סבור כי הטיפול או הייעוץ מרחוק פוגע באיכות הטיפול אותו הוא מעניק למטופל. במסגרת זו, תובא בחשבון גם מידת ההיכרות המוקדמת עם המטופל ועם עברו הרפואי.

במקרים המתאימים, על פי שיקול דעתו, יפנה הרופא את המטופל לבדיקה פנים-אל-פנים. הרופא יפעיל שיקול דעת בהחלטתו, האם מקרה או נושא שהובא לפתחו מתאים וראוי לטיפול או לייעוץ באמצעות טל-רפואה. אין לחייב או לאלץ רופא לעשות שימוש בטל-רפואה בניגוד לרצונו או לעמדתו המקצועית. יחסי גומלין דו-שיח רפואי ברשת אמור להיחשב בעידן מתקדם זה כחלק ממציאות החיים המעודכנת, ויתרונותיו גוברים על חסרונותיו. עם זאת, הכללתו מחויבת בשמירה על קריטריונים המאפשרים את אימוצו כשגרת עבודה. המטופל רשאי, על כן, לפנות בכל עניין. היתר גורף זה מכיל מן הסתם עירוב של פניות בנושאים רפואיים )דחופים ושגרתיים(, מנהלתיים ואף פניות סרק. יש לציין שתתקיים היררכיית איכות טיפול בין פנייה וירטואלית לפנייה פנים-אל-פנים, בה נוכח המטופל. ניתן לאפיין את המפגשים רופא-מטופל כפירמידה, שבסיסה הכמותי הרחב הינו הקשר הווירטואלי בין הרופא למטופל, ושיאה המשמעותי הוא במפגש הממשי במרפאת הרופא. להבדיל מביקור פנים-אל-פנים שגרתי המבטא, בין השאר, את הערכת המטופל לפיה עצם המפגש או בדיקת הרופא מצדיק מאמץ היזום על ידו - הקלקה נתפסת כמובנת מאליה מבחינת הקלות בה היא יוצאת אל הפועל. על כן, היא אמורה להיות מבוקרת על ידי הרופא על פי היקף תשומת הלב והזמן שהוא מקדיש לדרך תקשורת זו. מכיוון שהפעילות הרפואית במסגרת טל-רפואה מוטלת כבר היום על הרופא כחלק משגרת עיסוקו, ראוי לו שיפנה יחידת זמן מובנית לדרך תקשורת זו. עצם הקדשת הזמן למטרה ייחודית זו, ראויה לתגמול הולם עבורה. תיעוד נדרש תיעוד מסודר של הייעוץ והטיפול במסגרת טל-רפואה כחלק מהרשומה הרפואית של המטופל. לתיעוד חשיבות רבה גם בהיבטים של הענקת רצף טיפולי נאות למטופל.

צדק חלוקתי בטל-רפואה צדק חלוקתי מבוסס על שוויון הזדמנויות וסטנדרטים הוגנים המאפשרים רפואה איכותית, זמינה ונגישה לאוכלוסייה באופן יעיל. המערכת הרפואית הוגנת כאשר איש אינו נדחה מקבלת טיפול בגין השתייכותו הדתית, מינו, גילו, מקום מושבו הגיאוגרפי וכיוצ"ב, והרפואה ניתנת ברמת איכות מספקת, בתוך פרק זמן סביר, ללא הוצאות מוגזמות. הבעיה המרכזית בצדק חלוקתי היא כיצד לחלק את המשאבים במציאות של חסר מתמיד: חלוקה בין מרכז לפריפריה, בין רפואה מונעת לריפוי, בין צוות רפואי ופרה- רפואי ובין התמחויות עתירות עלות לבין טיפול זול. אותן שאלות עולות בשימוש בטל-רפואה, וכשדנים בטל-רפואה ביתית )Home based Telemedicine( עולות, בנוסף ,שאלות הקשורות למערכות יחסים בתוך הגרעין הביתי, בין אם מדובר במשפחה ביולוגית ובין אם לאו. בישראל, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-4991 מעגן את זכותם של כל אחד ואחת לקבל שירות רפואי; מערכות האינטרנט והטל-רפואה מאפשרות למזער פערים גיאוגרפיים ובעיות ניידות. איכות, משמעותה לא רק הימנעות מטעויות אלא גם רפואה מקצועית שמתאפיינת בחמלה וכבוד; וקיים חשש לפגיעה במרכיבים אלו בטל-רפואה כחלק מפגיעה ביחסי רופא-מטופל. משמעותן של זמינות ונגישותבצדק חלוקתי היא שפרטים ואוכלוסיות יקבלו שירותי רפואה נדרשים, ללא נטל כלכלי מופרז עליהן, כמו הצורך ברכישת מחשבים ושירותי אינטרנט ותשלום נוסף לשירות הזה. במציאות של טל-רפואה שבסיסה בבית, שוויון הזדמנויות עשוי לדרוש רגולציה שתאפשר נגישות לאמצעים מקוונים לכל אחד )יש לבחון במיוחד קבוצות אוכלוסייה מיוחדות, כגון: חרדים, זקנים וחסרי ישע( ואף לשקול העדפה מתקנת לטובת חסרי אמצעים או המתגוררים בפריפריה. זאת ועוד, יש להתגבר על ה- Digital Divide, המפרידה בין השולטים בשימוש באמצעים ובטכנולוגיה הדיגיטלית לבין אלו שאינם שולטים בהם )בעיה שהולכת ופוחתת(. במציאות של חסר משאבים כרוני, יעילות היא כלי מרכזי. יש למזער בזבוז, טעויות ושירותים כפולים של רופאים המטפלים בחולה. השימוש בשירותים מקוונים עשוי למזער בזבוז כזה על ידי ניהול וריכוז נתונים. מנגד, יש להיות ערים לכך שניהול שגוי עלול ליצור פניות חוזרות וכפל טיפול. כמו בכל דיון אתי, גם בעניינים הנוגעים לטל-רפואה תיתכן התנגשות בין העקרונות החשובים של צדק חלוקתי - הוגנות, יעילות, איכות, זמינות ונגישות. לדוגמה, זמינות ונגישות עלולות להתנגש עם איכות, קרי - שיפור ניכר בנגישות לשירותי רפואה ומידע רפואי עשוי לבוא על חשבון איכות ופרטיות השירותים המקוונים ויחסי רופא-מטופל. למרות זמינותו הרבה של המידע למטופל, אמינותו והרלוונטיות שלו עלולות להיפגע. עם זאת, במצבים של שירותי רפואה מוגבלים או היעדר שירותי רפואה כלל, בולטים במיוחד היתרונות שהטל-רפואה יכולה להציע, כאשר טיפול מסוג זה אפשרי ומתאים. הכשרה, סטנדרטים וקווים מנחים השאיפה היא שבטל-רפואה יעסקו רופאים שעברו הכשרה לכך. יש להביא בחשבון שתהליך ההכשרה דורש זמן ומשאבים. לנוכח העובדה שהשיטה כבר פועלת ובהתחשב במספר הגדול של הרופאים שיעסקו בתחום, עלול להיווצר פער זמנים עד למימוש שאיפה זו. יש להיצמד לקווים מנחים של טל-רפואה הקיימים בחלק מהמקצועות, וליצור קווים מנחים חדשים בכל יתר המקצועות הנוגעים בדבר, תוך שימת דגש על רפואת חירום ורפואה ראשונית. פרק 4 היבטים של יחסי עבודה עד לתקופת מגפת הקורונה המעסיקים, בעיקרם, קופות החולים החלו להטמיע באופן הדרגתי את שירותי הרפואה מרחוק. עם פרוץ המגיפה, מערכת הבריאות חוייבה לבצע התאמות מהירות ולתגבר את שירותי הרפואה מרחוק, לשם הנגשת השירותים הרפואיים לציבור המטופלים בימי בידוד וסגר ולהפחית, ככל הניתן, חשיפה במפגשים הפרונטליים. המעסיקים האיצו בהתראה קצרה את פיתוח מגוון טכנולוגיות ואפליקציות תוך שמירה על כללי זהירות מתאימים בבחירת הטכנולוגיה ובאופן מתן השירותים הרפואיים, כדי להבטיח רפואה בטוחה, ולהימנע מחשיפה לתביעות על רשלנות רפואית מצד מטופלי ה"און ליין". היתרונות למעבר לרפואה מרחוק ברורים ובמקרים המתאימים הרפואה מרחוק יכולה להפחית שחיקה, למנוע מהרופאים ומהמטופלים חשיפה לוירוסים וזיהומים ולחסוך זמן למטופלים. מאידך, היא עלולה להיות פחות יעילה לאוכלוסיית הקשישים ואוכלוסיות חלשות אחרות שהידע והנגישות שלהם לעולם הדיגיטאלי אינם מספקים, כפישארע להם בעידן הדיגיטאלי הבנקאי. יחד עם זאת, ישנם הסבורים כי מדובר בפלסטר בלבד למחסור ברופאים, ולא בטיפול בשורש הבעיה המרכזית, וכי אין כמו בדיקת חולה פיזית ואישית תוך שיחה עם החולה, תשאול החולה ומגע אתו וניסיון למתן "אבחון" מרחוק שאינו טבעי, אינו יסודי ועלול לגרום לאיחור באבחון )או אבחון שגוי( של המחלה על כל ההיבטים הכרוכים בכך. לפיכך, יש הטוענים כי מוטב שהקופות תשקענה את סכומי הכסף האלה בגיוס רופאים נוספים ותעלינה את גיל הפרישה לפנסיה, כדי לתת מענה רפואי הולם למצוקת החולים ולא לשים פלסטר זמני בלבד. שאלה עקרונית העולה מהדיון בסוגיה זו הינה: האם רוצים למצוא דרך להפחית עלויות ולחסוך כסף או שרואים בכך דרך להקל על מצוקת הרופאים. בימים אלה, קופות החולים מתגברות וממשיכות לפתח ולייעל את השירותים מרחוק, הן ברפואה הראשונית והן ברפואה היועצת. רפואת הקהילה, שעבור רובנו, היא נקודת המגע הראשונה עם מערכת הבריאות, עומדת בשנים האחרונות בפני אתגרים רבים. בין היתר, נדרשים

רופאי הקהילה להתמודד עם עומסי עבודה כבדים במרפאות הקהילה, סביבת עבודה מורכבת וכן, עם מציאות משתנה. השינויים החברתיים והטכנולוגיה משנים את יחסי הגומלין המסורתיים שבין הרופא למטופל ומביאים את הצורך בשיפור תנאי העבודה וסביבת העבודה של הרופא. לצורך כך, יש גם לפתח את ההתקשרות באופן טכנולוגי, יעילה, זמינה ומהירה יותר. בחלק מקופות החולים הטיפול מרחוק מתבצע באמצעות הרופאים המטפלים האישיים של המטופלים ובחלקם, באמצעות קבוצות רופאים המועסקים באותה הקופה או רופאים מקצועיים מבתי החולים שאיתם הגיעו להסדר, חלקם, כחלק מסידור העבודה של הרופא בשעות הקבלה שלו ובחלק מהמקומות הטיפול מרחוק מתבצע מעבר לשעות העבודה לאחר שמרפאות הקהילה נסגרות.

• כך למשל, בשירותי בריאות כללית השיקו ביקור מרחוק עם רופא המשפחה או הילדים או עם רופאי העור בשיחת טלפון לצורך התייעצות בנושאים רפואיים, ביקורת ומעקב, מענה על שאלות לאחר בדיקה, בקשת הפנייה או שירותים אחרים.

בנוסף לאלה מפעילה הקופה גם "אל-תור" הדיגיטאלי המאפשר התקשרות שלא באמצעות מגע ישיר. צורת התקשורת בין המטופל למרפאה משתנה בין מרפאה למרפאה ויכולה להיות: טלפון, מייל, שיחת וידאו, טופס רשמי, מכתב לא רשמי, מענה קולי ועוד. כולן מתועדות במערכת כללית. התהליך המשותף לכל שירותי האל-תור: המטופל פונה לרופא או למשרד המרפאה באמצעים דיגיטאליים, ומקבל מענה באחד האמצעים שהוזכרו לעיל. שירותי האל-תור הינם נדבך שירותי חשוב במרפאה שכן, הם חוסכים זמן לרופא ולמטופל, מקלים על עומס התורים, ובניהול נכון תורמים לשביעות רצון גבוהה במטופלים. יתרונות השימוש באל-תור דיגיטאלי לרופא: ממשק משתמש נוח במיוחד, מערכת לכודה בתוך סביבת העבודה המרכזית של הרופא - שולחן העבודה, ריכוז משימות מותאם אישית, חיפוש משימות נוח ע"פ שם/ת.ז., זמני תגובה מהירים, פניות מגיעות לצוות המשרד אשר יכול להעביר משימות לרופא מחליף בעת היעדרות הרופא. העברה ישירה, בלחיצת כפתור, מהפנייה באל-תור לתיק המטופל הספציפי בקליקס, יוצרת יכולת תזכורות אישיות ה"קופצות" גם אם הרופא לא נמצא בתיק המטופל בקליקס. המטופלים חופשיים לבקש במערכת כל סוג בקשה ולפנות בכל סוג פנייה. המענה הוא לפי שיקול דעת הרופא ובהתאם לנהלי הקופה.

בנוסף השיקו בכללית את מכשיר הבדיקה " Tyto" המאפשר בדיקה גופנית פיזית באופן מקוון. המכשיר בודק מדדי דופק, נשימה, חום, אוזניים באמצעות צילום , גרון ונגעים בעור הכל באמצעות מכשירים רפואיים שונים, הנשלחים לרופא במסגרת הביקור הדיגיטאלי.

• קופ״ח מאוחדת השיקה מהפכת הרפואה ההיברידית המאפשרת לכל מטופל לצרוך שירותים רפואיים ולנהל את הקשר שלו עם רופאי מאוחדת בכל ערוץ שייבחר - פיזי, מקוון, במרפאה או מהבית, לפי העדפותיו, צרכיו והמציאות בשטח.

בין השירותים ההיברידים של מאוחדת ניתן למצוא : 1. ביקור דיגיטאלי בשיחת ווידאו עם הרופא/ה האישי בתחומי רפואת משפחה, ילדים, נשים, עור, פסיכיאטריה ורפואה יועצת, במהלך שעות הפעילות של המרפאות. הביקור מתבצע מתוך התיק הרפואי של המטופל ומתועד בו. 2. פניה מקוונת לרופא/ה האישי, משפחה, ילדים, נשים, עור ופסיכיאטריה, לבקשה בהתכתבות של מרשמים, אישורים והפניות. המרשמים ממתינים למטופל כבר בבית המרקחת וניתן אף להזמינם באופן מקוון לבית הלקוח/ה. 3. ביקור דיגיטאלי אצל הדיאטנית שלי. 4. ליווי הריון היברידי: מפגשים בשיחת וידאו עם אחות ליווי היריון ולאחר לידה, רופאי נשים היברידיים, ערכת ליווי הריון המגיעה ישירות לבית האשה בהריון והכוללת לבדיקות שתן ולחץ דם בלי לצאת מהבית, צ'ט אחיות באתר ומוקד טלפוני ייעודי להריון ולידה בשעות הערב והלילה. 5. טיפולי שפה מרחוק באפליקציה ייעודית, עם קלינאי התקשורת של מאוחדת. 6. טיפולי פיזיותרפיה מרחוק באפליקציה ייעודית, עם פיזיותרפיסטים. 7. מיון היברידי: שירותי רפואה דחופה מרחוק, בשיחת וידאו או שיחת טלפון בתיאום מראש, הניתנים על ידי מומחים ברפואה ראשונית אחרי שעות הפעילות של המרפאות. 8. אתר ואפליקציה מתקדמות המציעות מגוון רחב של שירותים דיגיטליים מתקדמים ללא צורך להגיע למרפאה כולל גם טיפול בהתחייבויות ושירות דיגיטלי חדש לקבלת החזרים ללא צורך לצאת מהבית, צ'אט עם נציג שירות ועוד.

בכוונת מאוחדת להשיק בקרוב: הרחבת הביקורים הדיגיטליים בשיחת וידאו ברפואה יועצת והשקת מכשירים דיגיטלים מתקדמים לניטור ובדיקות מהבית. בית מרקחת אינטרנטי לרכישת תרופות ומוצרי טואלטיקה, קוסמטיקה והיגיינה אונליין, הגעה עם שליח עד הבית, במחירי מאוחדת.

• קופ״ח לאומית מאפשרת התכתבות ישירה עם הרופא במענה לשאלות, הפנייות, מרשמים וכו'. בנוסף, השיקה לאומית ומציעה טיפול בווידאו, שיחות טלפוניות באתר או באפליקציה אצל רופאי המשפחה והילדים האישיים של המטופלים. ברפואה יועצת מאפשרת הקופה ייעוצים טלפוניים בכל התחומים: נשים , עור, עיניים, קרדיולוגיה, טיפולים פרא-רפואיים ועוד כגון: שירותי בריאות הנפש, פסיכיאטרים ופסיכולוגים בשיחות טלפון ווידאו. ליווי טלפוני להליך גמילה מעישון, שירות תרופות עד הבית ועוד.
• מכבי שירותי בריאות השיקה שירות הזמנת שיחה טלפונית עם רופא הילדים לאחר שעות הקבלה במרפאה דרך האפליקציה או באתר מכבי . רופא הילדים נותן ייעוץ ובמידת הצורך, יכול לתת הפנייות לבדיקות, להאריך מרשמים ולהפנות לחדר מיון או למוקד מכבי.

בנוסף, מכבי מציעה שירות שליחת בקשות לרופא משפחה, ילדים ונשים בכל שעה, בנושאים שאינם דחופים ושאינם מחייבים בדיקת רופא באמצעות האתר או האפליקציה , בין השאר: חידוש מרשמים, הפנייות ואישורים כולל אישור מחלה או התייעצות לגבי המצב הרפואי. הרופא משיב בתוך מספר ימים במסגרת שעות העבודה שלו. גם בבתי החולים החלו לאחרונה להפעיל מספר שירותים מרחוק. בבית חולים של שירותי בריאות כללית החלו להפעיל לראשונה בישראל, שירות טרום ניתוח אונליין כאשר המרדים, שנמצא בבית החולים, בודק ומאבחן את המועמד לניתוח שנמצא בבית או בעבודה באמצעות הטלפון הנייד. גם בבית החולים שניידר לילדים החלו להשתמש במערכת n־Tyto מתוך מחשבה כי הוריהם של מרבית המטופלים הצעירים, הינם בעלי גישה לפלטפורמות דיגיטאליות ושליטה גבוהה בטכנולוגיות ויישומי מחשב. ב"שיבא" החלו לפעיל שירותי רפואה מרחוק בתחום בריאות האישה כמו: ייעוץ רפואי בשיחת ווידאו במרפאות הבאות: בנק הזרע, PGD, ייעוץ גנטי, רפואת העובר )ייעוץ טרטולוגי וייעוצי רופאים מקצועיים(, הפלות חוזרות, היריון בסיכון )אנדוקריני ומקרים שאינם דורשים ביקור במרפאה(, פסיכולוגיות, דיאטניות. קורסי הכנה ללידה, סיורי לידה וירטואליים, ייעוץ אישי עם מיילדת.

עוד מפעילה "שיבא" מרפאה בה מקבלים המטופלים שיקום מרחוק, טיפול שיקומי מקוון - מוטורי, קוגניטיבי או שפתי - שאליו מתלווה לרוב טיפול פסיכולוגי תומך. מדובר במערכות שמתחברות למחשב הביתי. עבודה מהבית - רופאים/ות המועסקים בבתי החולים הציבוריים: במהלך משבר הקורונה צוותים רפואיים בבתי החולים עבדו בקפסולות. משמעות העבודה בקפסולות היא למעשה, שימור צוות רפואי "בבית" כשהוא מוכן בכל רגע נתון "להזנקה" במקרה שהקפסולה הפעילה "נופלת" בשל דרישה לבידוד או הדבקה. במצב החדש, הרופאים ששהו בבית לא רק שהיו זמינים להגיע לבית החולים 24/7, אלא ביצעו תפקידים שבשגרה נעשים בתוך בית החולים - ניהול והשתתפות בישיבות מחלקה, התעדכנות שוטפת במצב החולים אותם יפגשו בבואם למחלקה, ייעוץ לעמיתים וכו. המציאות החדשה המחישה את האפשרות לבצוע עבודה רפואית איכותית ומוצלחת גם מהבית. סוגי העבודות שניתן לבצע בשגרה גם מהבית, טרם אופיינו ומופו והר"י ואיגודיה טרם גיבשו עמדה מלאה וכוללת בנושא. ישנן פעולות, שכבר כיום נעשות מהבית וראוי לבססן ולהרחיבן - פיענוח של בדיקות הדמייה למשל. הצורך לפענח מהבית הוא צורך שעולה מהשטח שכן, מבוצעות יותר בדיקות ולמען תהיינה אפקטיביות לא ייתכן שהפיענוח שלהן לא יהא מהיר.. נושא העבודה מהבית של רופאי בתיה"ח טרם הוסכם עם הר"י אבל יצוצו במסגרתו סוגיות מעניינות כגון יחסי עבודה, ניהול סיכונים, ביטוח, אתיקה, לימוד והכשרה, יחסי רופא - מטופל, אבטחת מידע וסוגיות כלכליות רוחביות למשל ולדוגמא תשלום כפול הן עבור כוננות והן עבור עבודה לרופא מומחה שעובד מהבית, קבלת טופס 17 כפול - לאבחון וטיפול מרחוק ובאין אפשרות להמשיך לאבחן או לטפל מרחוק, ועל אף שכבר התרחש מפגש, מתן טופס נוסף לצורך מפגש בלתי אמצעי בבית החולים וכו'. כמובן שהר"י עתידה להסדיר את שלל הסוגיות מול המעסיקים כולם אך ורק אחרי מו"מ והסכמות ובמסגרת הסכמים קיבוציים. סביבת עבודה מאחר, שהרפואה מרחוק החלה להתפתח ולהיטמע רק לאחרונה, בחלק לא מבוטל מהמקרים, אנו עדים לבזבוז זמן יקר לטיפול בתקלות מחשוב, היעדר קליטה וראייה מוגבלת בווידאו או במצלמה מה שמקשה לעתים על 

הטיפול, גורם לעיכובים שבעקבותיהם המרווחים בין המטופלים גדולים יותר מהמרווחים הפרונטליים ובמקרים רבים יוצרים למעשה 'כפל טיפול' לאחר שהרופא מזמן שוב את המטופל גם לביקור פרונטלי . יחד עם זאת, ההנחה היא שבחלוף הזמן הטכנולוגיות תשתפרנה ותאפשרנה טיפול מרחוק באופן יעיל עם מרווחי זמן מצומצמים יותר בין המטופלים. רמת אי- הוודאות מחייבת את המעסיקים להפעיל סטנדרטים גבוהים ונקיטת זהירות יתרה בכל הנוגע לטכנולוגיות, המחשוב, התיעוד ברשומה הרפואית, אבטחת מידע ושמירה על סודיות המטופל. לפיכך, על המעסיק

לאפשר סביבת עבודה בטוחה ואפקטיבית, באופן שבו ניתן יהיה לצפות ויזואלית במפגש בווידאו או לשמוע בשיחה טלפונית באופן האופטימלי והבטוח ביותר, תוך ביצוע איזונים בין הרצון והצורך להעניק למטופל טיפול יעיל, זמין ונוח לבין איכות ובטיחות הטיפול אשר לעתים איננה מאפשרת את הטיפול מרחוק. במצבים מעין אלו יש להפנות את המטופל לבדיקה פרונטאלית כמו במקרי חירום ובמקרים בהם קיים קושי לתקשר עם המטופל )מסיבות טכניות, פיזיות או נפשיות( וכן, בכל מקרה של אי- בהירות ביחס לאבחנה שלו. יש לאפשר למטופל לפני הכניסה למפגש הווירטואלי לקבל מידע על כללי הפרטיות אצל נותן השירות. מידע כזה צריך לכלול אזהרה,זאת מאחר ופנייה לשירות המקוון באמצעות האינטרנט עלולה להיות חשופה לחדירות לא מורשות ולמתקפות סייבר. יש לדאוג לכך, שהמטופל יצהיר באופן מתועד ושמור, שהוא מודע לכך ומסכים לשימוש בשירות. כמו במפגש פרונטאלי גם ברפואה מרחוק כל כללי ניהול רשומה רפואית ומתן הסברים מפורטים הנדרשים טרם החתמת המטופל חלים גם כאן, ויש לתעד את המפגש ברשומה רפואית ממוחשבת ולהעביר למטופל סיכום כתוב של המפגש און ליין. הכשרות לרופאים חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק ) טלה -בריאות / טלה רפואה( מיום 26 למאי 2019 עיגן כללים לקביעת אמות מידה למתן השירות לצורך הבטחת שירות בריאות איכותי נגיש וזמין למטופלים. בין שאר הכללים נקבע, כי הרפואה מרחוק מחייבת מתן הכשרות ייחודיות לרופאים טרם התחלת העבודה בשירות וכן ביצוע רענון מעת לעת בהתאם לצורך. ההכשרות כוללות הכשרות מקצועיות: אפיון המצבים המאפשרים אבחון וטיפול בהיעדר בדיקה גופנית של המטופל, ומנגד פירוט המצבים שאינם מאפשרים שימוש בשירותי בריאות מרחוק משיקולי בטיחות הטיפול. הכשרות טכנולוגיות המאפשרות הכרת הטכנולוגיה בשירות לרבות יתרונות, מגבלות, אופן השימוש הנכון ופתרון בעיות פשוטות. הכשרות נוספות בתחום יחסי מטפל- מטופל, היבטי חיסיון וסודיות רפואית והכשרות בסוגיות אתיות וחוקיות לרבות, אחריות רפואית של כלל המטפלים הזהה במהותה לאחריות הקיימת במסגרת מפגש פרונטאלי , עקרונות תיעוד ורישום הייחודיים לשירות,

היבטים של פרטיות וצנעת הפרט.

תגמול הרפואה מרחוק מתבצעת על ידי רופאים שכירים ועצמאיים כאחד, חלקם במסגרת שעות וסידור העבודה של הרופא וחלקם מחוץ לשעות העבודה. מצאנו כי כיום, אין אחידות בנושא התגמול בין המעסיקים השונים. בחלק מהמקרים הביקור המקוון מהווה חלופה לביקור הפרונטאלי במסגרת אותן השעות ועם אותו הסדר תשלום קיים, כאשר, במרבית המקרים הינו על פי ההסכמים הקיבוציים שהוסכמו עם הר"י - הארגון היציג של הרופאים. בחלק מן המקרים הרופאים מקבלים תשלום נוסף פר ביקור / שעה בעיקר, במקרים בהם הביקורים מתבצעים מעבר לשעות העבודה בסידור העבודה של הרופא. נושא התגמול ברפואה מרחוק טרם הוסדר מול המעסיקים בהסכמים הקיבוציים. מדובר באחד מהאתגרים הבאים במסגרת הסכמי השכר הקיבוציים הבאים של הרופאים. לרופאים עצמאיים התשלום לביקור המקוון כמוגם,בביקורים הפרונטאליים הקיימים משתנה , הוא איננו אחיד והוא מעוגן בהסכם ההתקשרות של הרופא עם המוסד. פרק 5 היבטים של ניהול סיכונים ‏א. מבוא שירותי רפואה מרחוק )Telemedicine( מוגדרים כמפגש המתבצעבאמצעים טכנולוגיים ובאמצעות תקשורת אלקטרונית לצורך מתן שירות בריאות בין מטפל לבין מטופל מזוהים, לא בהכרח בחפיפת זמן ומקום. כבכל מפגש רפואי, הרופא נושא באחריות מקצועית זהה, גם כאשר המפגש עם המטופל הינו וירטואלי, במובן זה שהחובות החוקיות והאתיות מוטלות על הרופא גם בעת שהוא מטפל מרחוק, בשינויים המחוייבים. בכלל זה, מוטלת על הרופא האחריות המקצועית לאיכות הטיפול הרפואי ובטיחותו, עשיית שימוש זהיר ושקול באמצעים הטכנולוגיים שלרשותו, הכרה במגבלות הטיפול מרחוק והפניית המטופל לבדיקה פנים אל פנים במקרים המתאימים, לתיעוד ברשומה הרפואית, לשמירה על הסודיות הרפואית והפרטיות וקבלת הסכמה מדעת לטיפול וכיוצא באלה. אי עמידה בחובות המוטלות על הרופא, עלולה לגרום נזק למטופל ולהעמדת הרופא בפני חשיפה לטענות בעלות השלכות משפטיות, משמעתיות או אתיות. בסעיפים שלהלן ייסקרו החובות המרכזיים שחלים על הרופא, יובאו צעדים מנחים לעמידה בהם ולצמצום הסיכון עבור הרופא מבחינה מדיקולגלית. ‏ב. רישיון לעסוק ברפואה שירותי רפואה מרחוק נכנסים תחת הגדרת "עיסוק ברפואה" עפ"י פקודת הרופאים, ומכאן, שעל רופא המעוניין להעניק שירותים אלה במדינת ישראל צריך להיות בעל רישיון בהתאם לפקודה. כלל זה, אינו יוצר מורכבות כלשהי בכל הנוגע לעיסוק בטלמדיסין ע"י רופאים ישראלים עבור מטופלים בתוך גבולות המדינה, אך הוא עשוי להיות בעל משמעות באשר לרופאים מחו"ל המבקשים להעניק את השירות למטופלים בישראל, או לרופאים ישראלים המבקשים להעניק שירותי טלמדיסין במדינות זרות. על רופאים הנותנים שירותים מרחוק בין מדינות לעמוד בדרישות החוקיות של המדינה האחרת, ולקחת בחשבון את האפשרות לסמכות שיפוטית של אותה המדינה במקרה של תביעה משפטית. 

כך למשל, במקרה שארע בארה"ב, רופא שמקום מושבו בקולורדו נתן למטופל ממדינת קליפורניה מרשם גנרי לפרוזק באמצעות טלמדיסין, בהתבסס על נתונים שנאספו באמצעות שאלון מקוון. המטופל שלח יד בנפשו, ובעקבות המקרה נפתח הליך משפטי בקליפורניה נגד הרופא, שלא החזיק ברישיון לעסוק ברפואה שם. נפסק כי לביהמ"ש בקליפורניה יש סמכות שיפוטית בעניין על אף שכף רגלו של הרופא מעולם לא דרכה במדינה ).Hageseth v .)Superior Court, 150 Cal.App.4th 1399, 1417 )2007(

‏ג. איכות הטיפול ובטיחותו טלמדיסין הינו כלי מתקדם ובעל פוטנציאל בידיו של הרופא המטפל, אולם עם זאת, לא ניתן להתעלם מכך שהוא אינו חף מחסרונות. לא בכל מצב ניתן יהיה להסתפק ביכולות של הרפואה מרחוק על מנת להעניק טיפול באיכות מספקת. כאמור, הרופא נושא באחריות המקצועית לאיכות הטיפול ובטיחותו גם ברפואה מרחוק, ובהתאם לכך, עליו להיות ער לכל המגבלות של כלי זה ולקחת אותם בחשבון במסגרת שיקול דעתו המקצועי. במקרים המתאימים, על הרופא להפנות את המטופל לקבלת טיפול פרונטלי, להפנותו לרופא מומחה מתאים או אף להפנותו למוקד רפואה דחופה במידת הצורך. הרופא נשען במידה רבה על התיאור שמציג בפניו המטופל, והוא מוגבל ביכולתו להתרשם ממצבו של המטופל, בשונה ממפגש פרונטלי. על הרופא להתחשב בכך, לשאול שאלות מנחות ככל הנדרש, להיעזר במדדים שונים, בהיסטוריה הרפואית של המטופל, וכאמור, להפנות את המטופל לבדיקה פיזית אצל רופא, לרבות רופא מומחה או מוקד רפואה דחופה, במידת הצורך. לעתים נעשה שימוש באמצעים מרוחקים לביצוע בדיקה (למשל באמצעות מכשיר "טייטו", המצוי בשימוש בשירותי בריאות כללית(. על הרופא המטפל להכיר את הציוד והמכשור בו נעשה שימוש, את מגבלותיו ואת ההטיות שעשויות להיגרם בעת השימוש בו מרחוק, ובכלל זה, הטיות העשויות להיגרם משימוש לא נכון ע"י מטופל שמפעיל אותו בעצמו. עפ"י הנחיות משרד הבריאות, מערכות טלמדיסין נדרשות לכלול אמצעי לזיהוי המטופל. על הרופא המטפל לקחת בחשבון את מידת ההיכרות המוקדמת שלו עם המטופל בעת שהוא מפעיל את שיקול דעתו על האפשרות להעניק טיפול מרחוק במקרה שלפניו. מומלץ )על אף שאין מדובר בתנאי(, כי שירות טלמדיסין יינתן באופן משלים לטיפול פרונטאלי ע"י רופא אשר מכיר את המטופל אישית, ולאחר שנפגש עמו פנים אל פנים לפחות פעם אחת. למען הסר ספק, לפניית רופא מטפל אל רופא עמית לצורך התייעצות, אשר יכולה להיעשות בעצמה באמצעות כלים של טלמדיסין, משמעות זהה לזו של התייעצות עמיתים במסגרת טיפול הניתן באופן פרונטאלי, במובן זה, שהרופא המטפל ממשיך לשאת באחריות המקצועית כלפי המטופל.

‏ד. הסכמה מדעת לטיפול הרפואי טיפול מרחוק כרוך בהסכמתו מדעת של המטופל לטיפול, כקבוע בחוק זכויות החולה. הסכמה מדעת יכולה להינתן בכתב, בע"פ או בהתנהגות )הסכמה מדעת בכתב מחויבת מבחינה חוקית על הפרוצדורות המנויות בתוספת לחוק זכויות החולה, וטיפול מרחוק אינו נכנס לגדר חובה זו(. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות וכללי האתיקה הרפואית מבחינים בין ההסכמה לעצם השימוש בכלי של רפואה מרחוק לבין ההסכמה מדעת לטיפול הנקודתי שניתן ע"י רופא במקרה מסוים. ההסכמה העקרונית לשימוש בטלמדיסין ויידוע המטופל על מגבלותיה, לרבות, בנוגע לסיכונים הנוגעים לאבטחת מידע, מוטלת עפ"י חוזר מנכ"ל משרד הבריאות על ספק השירות. הסכמה זו תינתן לרוב בכתב, על גבי טופס אישור תנאי השימוש בשירות. הרופא המעניק טיפול מרחוק למטופל במקרה מסוים יוכל לקבל את הסכמתו של המטופל גם בע"פ או בהסתמך על התנהגותו, בהתאם לטיב הטיפול ואופיו )בקשה בכתב לחידוש מרשם לתרופה קבועה שונה ממתן טיפול מרחוק בבעיה רפואית שהרופא מתרשם ממנה לראשונה באמצעי טכנולוגי(. על מנת לקבל את הסכמתו מדעת של מטופל, על הרופא מוטלת האחריות למסור לו את המידע הרפואי הדרוש לו, על מרכיביו בהתאם לסעיף 13 לחוק, ובכלל זה: הדיאגנוזה והפרוגנוזה, תיאור המהות, ההליך, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע, סיכונים, תופעות לוואי, כאב ואי נוחות, סיכויים וסיכונים של טיפולים חלופיים או של היעדר טיפול ועובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. אי עמידה בחובה זו תהווה פגיעה באוטונומיה של המטופל ועלולה לגרור חבות מצד הרופא. ‏ה. ניהול רשומה רפואית על הרופא המטפל מוטלת החובה לתעד את מהלך הטיפול מרחוק ברשומה רפואית, כפי שנעשה בכל מפגש אחר עם מטופל. יש לציין בתיעוד כי הטיפול ניתן מרחוק. במידת הצורך, יש למסור בידיו של המטופל סיכום של המפגש, הפניות להמשך טיפול, מרשמים וכיוצא באלה. אם מבוצעת הקלטה של המפגש הווירטואלי כחלק מהתיעוד, יש ליידע על כך את המטופל ולקבל את הסכמתו להקלטה.

בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות נקבע כי במידה והרופא המטפל ראה צורך להפנות את המטופל למלר"ד, עליו לשלוח עותק מההפניה גם ישירות למלר"ד אליו צפוי המטופל להגיע ולתעד ברשומות את מידת הדחיפות לקבלת הטיפול. ‏ו. זמינות הרופא בטלמדיסין זמן התגובה לפניית המטופל עשויה להיות בעלת משמעות במקרים רבים. מטופל אשר יפנה בבקשה לקבלת טיפול ואשר ייגרם לו נזק בשל שיהוי שייתפס כלא מוצדק בקבלת הטיפול או בהפנייתו בהתאם, עלול לתבוע את נזקו מהרופא או מהמוסד הרפואי. לפיכך, מנקודת מבטו של הרופא, חשוב כי תובהר מידת זמינותו למטופלים וכי ייעשה תיאום ציפיות באשר לימים ולשעות בהן הוא עוסק בטלמדיסין ובמהירות התגובה המקובלת מצדו, וכי במקרים דחופים שאינם מתאימים לחלונות זמן אלה יש לפנות לקבלת טיפול באופן אחר, לרבות במוקדי רפואה דחופה. חוסר תיאום ציפיות עלול ליצור מצג לפיו הרופא המטפל מרחוק לכאורה זמין עבור מטופליו 24/7, ומוטב להבהיר את גבולות הזמינות באופן ברור מראש. ‏ז. שמירה על סודיות והגנת הפרטיות הזכות לפרטיות מעוגנת כזכות בסיסית בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. חוק זכויות החולה וחוק הגנת הפרטיות מתייחסים אל מידע רפואי של אדם כמידע פרטי הראוי להגנה מיוחדת. השמירה על הסודיות הרפואית ועל הפרטיות של המטופל חיונית ביותר לקיומם של יחסי האמון בינו לבין הרופא, עליהם מבוסס הטיפול הרפואי כולו, כפי שעולה מכללי האתיקה הרפואית. חובה זו לשמירה על הסודיות ועל הפרטיות מקבלת חשיבות מיוחדת בעת השימוש בכלים של רפואה מרחוק בשל חשש לפרצות אבטחה, ופגיעה בחובה זו עלולה הן לפגוע במטופל המסוים שזכויותיו נפגעו והן להיות בעלת השלכת רוחב על מטופלים אחרים ועל האמון שלהם ברופאים ובכלים של רפואה מרחוק. במסגרת ההסכמה מדעת לעצם השימוש בכלי רפואה מרחוק, נדרש עפ"י חוזר מנכ"ל משרד הבריאות כי ספק השירות יציין בפני המטופל את מגבלות המערכת בתחומי השמירה על הפרטיות והסודיות הרפואית, לרבות קיומן של אפשרויות לכשלים בתקשורת. בנוסף, יש לציין בפני המטופל כי נתונים רפואיים אודותיו יופיעו על הצג הדיגיטלי, וכי מוטלת עליו האחריות לשמירת הסודיות מפני הסובבים אותו בעת השימוש בכלי זה. 

מערכות רפואה מרחוק אשר נשמר בהן מידע רפואי המהווה מאגר מידע, כפופות לקבוע בחוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981 ובתקנות הגנת הפרטיות )אבטחת מידע(, התשע"ז-2017. על הרופא המעניק טיפול באמצעות טלמדיסין להקפיד כי הטיפול מרחוק נעשה באמצעות כלים אשר עומדים בתקני אבטחת מידע מחמירים. עפ"י הנחיות משרד הבריאות, נדרשת עמידה בתקן ISO27001 ובתקן ISO27799. מבדיקה עם מומחה בתחום אבטחת מידע, כלים כגון Whatsapp או Zoom אינם עומדים בדרישות אבטחת המידע הנ"ל. יש להניח כי המערכות הטכנולוגיות אותן מעמידות קופות החולים לשרות זה עומדות בכללי אבטחת המידע ומותרות לשימוש הרופא.

^44^ פרק 6 היבטים של אבטחת מידע 1. רקע 1.1. במהלך שני העשורים האחרונים, ניכרים ניסיונות מקומיים ונקודתיים רבים לשילוב יכולות ומערכות מתן שירותי בריאות מרחוק )טלה- רפואה(. נגיף ה- COVID19, המכונה "נגיף הקורונה", הוביל להאצת תהליכים ולקליטת יכולות ומערכות טלה-רפואיות רבות ושילובן במערכות הבריאות הכלל ארציות. 1.2. ב-26 לחודש מאי 2019, מנכ"ל משרד הבריאות עיגן את העקרונות לשילוב מערכות טלה-רפואיות בחוזר מס' 6/2019 "אמות מידה להפעלת “(Tele1r1edidne/nx^-rr7u/n1xnn-n7u( שירות בריאות מרחוק 1.3. מטרת מסמך זה היא ריכוז, רענון וחידוד כללי אבטחת המידע הנדרשים בהפעלת מערכות למתן שירותי בריאות מרחוק, תוך פירוט העקרונות והכללים ליישום ושמירת חוק הגנת הפרטיות ה'תשמ"א-1981, תקנות הגנת הפרטיות )אבטחת מידע(, התשע"ז-2017 וחוזר מנכ"ל 6/2019 בהפעלת מערכות למתן שירותי בריאות מרחוק )להלן: "חוזר משרד הבריאות"(. 1.4. המסמך אינו עוסק בחובות וכללי האתיקה המקצועיים החלים בין מטפל ומטופל. 2. המלצות לשימוש מאובטח במערכות למתן שירותי בריאות מרחוק 2.1. הנחיות טרום מתן השירות למטופל 2.1.1. ההוראות והדינים השונים העוסקים בהגנת הפרטיות מתעדכנים מעת לעת. לכן, ראוי שהמטפל יוודא עמידתו בדיני הפרטיות בישראל, בהנחיות חוזר משרד הבריאות ובהוראות משרד הבריאות בהתאם לצורך. 2.1.2. חשוב לציין, שאחריות המטפל במסגרת שירותי בריאות מרחוק, זהה לאחריות המטפל במסגרת מפגש פרונטלי וכוללת: אחריות מקצועית לאיכות הטיפול ובטיחותו, תיעוד המפגש ברשומה הרפואית הממוחשבת והפניית המטופל לבדיקה פרונטלית, במקרים המחייבים זאת. 2.1.3. טרם תחילת השיחה עם המטופל, חשוב לזהותו באמצעות מנגנון זיהוי ברמת וודאות טובה ובאמצעים המותאמים לנסיבות ולסוג הפעולה המבוצעת בו. קיימת חשיבות רבה לתיעוד הזיהוי. 2.2. סיסמאות יש להתחבר למערכות שירותי רפואה מרחוק באמצעות שם משתמש ייחודי וסיסמה. להלן עקרונות מומלצים לשימוש בסיסמאות: 2.2.1. הסיסמה היא אישית. לכן, לא נהוג להעביר את פרטי הזיהוי האישיים והסיסמה לכל גורם אחר, לרבות, מטפלים מקבילים, מנהל ו/או בעל תפקיד ו/או גורם חיצוני. 2.2.2. אין לשמור את פרטי הזיהוי האישיים בסביבת העבודה של המטפל ובצורה גלויה, כולל על מסך המחשב או המקלדת. אם מטפל חושד שסיסמתו התגלתה לאחר, יש לפעול להחלפת סיסמה ועדכון הגורם האחראי על אבטחת המידע במקום העבודה או לפעול בהתאם לנהלים שפורסמו. 2.2.3. אין לעשות כל שימוש בפרטי זיהוי אישיים של מטפל או בעל תפקיד אחר במוסד רפואי ו/או מוסד מטפל, בין היתר, לצרכי עבודה ו/או לצורך עקיפת מנגנון הרשאות. אם המטפל סבור כי נדרשת הרשאה אחרת במערכת טלה- רפואית למילוי תפקידו, עליו לפנות בבקשה בכתב לגורם האחראי על הקצאת הרשאות אבטחת המידע במקום עבודתו.

2.2.4. אין להשתמש בשם משתמש וסיסמא שאינם של המטפל . יתר על כן, יש לדווח לאחראי אבטחת המידע במקום העבודה בכל חשד להפרה של הוראה זו. 2.2.5. סיסמה "חזקה" תוגדר כדלקמן : • אורך סיסמה: לפחות 8 תווים. • על הסיסמה להיות מורכבת: • אותיות לועזיות A-Z( Uppercase( • אותיות לועזיות a-z( Lowercase( • מספרים )0-9( • סימנים מיוחדים : )!@#$%&*)(_+-־[]{}|׳( • הסיסמה לא תכלול יותר משני תווים זהים צמודים. • הסיסמה לא תכלול את שם המטפל או חלק ממנו ואת שם המשתמש שלו. • הסיסמה תוחלף בכל 180 ימים. )אני ממליץ על 90 יום( 2.2.6. תחנת העבודה תוגדר לנעילה אוטומטית עם סיסמה לאחר אי פעילות של 15 דקות. 2.3. העברת מידע או קבלת מידע לעיתים, נדרש להעביר ו/או לקבל מידע הכולל פרטים אודות מטופל ותהליכי הטיפול שלו. להלן המלצות לניהול תהליכים אלה: 2.3.1. בכל קבלה או העברת מידע מגורם חיצוני לסביבת הטיפול ו/או מקום העבודה, בין אם בצורה דיגיטאלית ובין בצורה פיסית, על המטפל לוודא שהגורם הינו מוכר ואמין ואין כוונת זדון בפעולתו, כגון התחזות, שיבוש מידע וכדומה. 2.3.2. אין להגיב או ללחוץ על כפתורי גישה וקישורים לאתרים הנשלחים מכתובות דואר אלקטרוני הנראות כחשודות. גם במקרים בהם לחץ המטפל על הקישור, ל אין למסור מידע לגבי הסיסמה האישית או שם המשתמש או כל מידע אישי אחר על המטפל ו/או מטופליו. 2.3.3. בתחנת העבודה של המטפל תותקן תוכנת אנטי וירוס ברמה עסקית )לא גרסאות חינם( המתעדכנת אוטומטית ומוגדרת להגנה בזמן אמת וביצוע סריקות מתוזמנות .

2.3.4. העברת מידע אישי אודות מטופל, תתבצע בכפוף לקבלת הסכמה ואישור מהמטופל ובהתאם להנחיות העבודה הנהוגות ועפ"י כל דין. 2.3.5. חשוב למחוק מסמכים דיגיטאליים שהגיעו למטפל בטעות או כאלו שהמטופל ביקש שיימחקו בהקדם האפשרי. 2.3.6. במקרה של קבלת מסמכים פיסיים, מדיה אופטית, התקני אחסון ניידים, צילומים ורשומות רפואיות, אלו יושמדו פיסית עפ"י הנהלים במוסד הרפואי. 2.3.7. יש לוודא כי התיעוד מבוצע ברשומה הדיגיטאלית של המטופל. 2.3.8. מוזכר, כי יש לשמור בסודיות את המידע והנתונים אליהם נחשף המטפל במהלך עבודתו. 2.3.9. אין להשתמש בהתקני אחסון נייד מכל סוג שהוא אולם, כאשר השימוש נדרש, ייעשה שימוש בהתקני אחסון אשר תוכנם נבדק באמצעות תוכנת אנטי וירוס המותקנת בתחנת העבודה )עמדת המחשב(, וזאת, לצורך העברת חומר מקצועי בלבד. יש לוודא, כי המידע הוסר מההתקן הנייד מיד עם סיום השימוש בהתקן. 2.4. תוכנת הגנה יש להתקין תוכנת הגנה אנטי וירוס ברמה עסקית בתחנת העבודה )מחשב נייח או נייד( . התוכנה תוגדר לביצוע עדכונים ברמה יומית וסריקה מתוזמנת אוטומטית לפחות אחת לשבוע 2.4.1. בשום מקרה, אין להסיר את תוכנת ההגנה הקיימת על תחנת העבודה, לשנות הגדרות או להשבית את התוכנה באופן זמני או קבוע במידה, שהתוכנה מצאה קבצים נגועים בתחנה, או שהתקבלה הודעה על אי-פעילות של התוכנה מסיבה כלשהי, יש לפנות מיד לגורם האחראי על אבטחת המידע במקום העבודה ו/או לפעול לפי הנחיות שפורסמו. 2.5. עמדת העבודה עמדת עבודה כוללת את סביבת העבודה והמחשב בהם משתמש המטפל למתן שירותי בריאות מרחוק. המחשב יכול להיות נייח או נייד ובבעלות אישית או שייך למקום העסקתו של המטפל. להלן המלצות לארגון וניהול עמדת העבודה:

2.5.1. בעת עזיבת עמדת עבודה יש לנעול באופן יזום את המחשב ע"י לחיצה על צירוף המקשים Win+L וכן, לנעול את דלתות חדר הטיפולים ו/או המשרד. 2.5.2. בתום יום העבודה, יש לבצע את "מדיניות שולחן נקי " ולבצע את הפעולות הבאות: • סגירת כל היישומים במחשב. • התנתקות ממערכות המיחשוב, ונעילת העמדה ע״י לחיצה על צירוף המקשים Win+L. • נעילת מסמכים סודיים ורגישים במקום מוגן. • השמדת מסמכים סודיים ורגישים באמצעות גריסה. • לוודא, כי לא נשאר חומר סודי או רגיש במדפסות, פקס או מכונת הצילום. 2.5.3. לוודא, כי המטפל לא יבצע כל שינוי בעמדת העבודה, התקנת תוכנות, וביצוע שינויים ועדכונים למחשב אשר יבוצעו על ידי בעל מקצוע או גורם האחראי על כך. 2.5.4. אם עולה חשד, כי נעשה שימוש לא מורשה במחשב האישי )בעמדת עבודה(, יש לדווח מיידית לגורם האחראי על אבטחת המידע או בהתאם לנהלי הדיווח במקום העבודה. 2.5.5. מתן שירות מרחוק באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת יכולה להיות חשופה ברשת האינטרנט. על המטפל לוודא, ככל ייכולתו, את פרטיות המידע השמור אצלו. לפיכך, מומלץ בתום כל שימוש, להסיר את המידע, ו/או את נתוני הזיהוי, לרבות, שם משתמש וסיסמה ו/או כל נתון אחר, מנקודת הקצה בה השתמש המטפל, כדי לצמצם את האפשרויות לגישה למידע אודותיו ו/ או לשירות, למי שאינו מורשה לכך. 2.6. אבטחת מחשבים ניידים/מחשבי לוח )טאבלט / פאבלט( כלל ההמלצות המופיעות במסמך זה חלות גם על מחשבים מסוג נייד ו/או לוח. בשל היותם ניידים ולרוב קטנים בגדול ומשקל, להלן המלצות נוספות לאבטחת מחשבים מסוגים אלו: 2.6.1. מחשב נייד/לוח שהוצא מעמדת עבודה נייחת, יימצא בהשגחתו של המחזיק בו בכל עת. 

2.6.2. אין להשאיר מחשב נייד ברכב חונה או במקום ציבורי ללא השגחה. 2.6.3. בעת אחזקת מחשב נייד/לוח בבית, יש לנעול אותו במקום בטוח. 2.6.4. אין לשמור מידע רפואי רגיש מכל סוג שהוא במחשב נייד/ לוח על גבי הדיסק הקשיח של המחשב הנייד, אלא בהתאם לנהלים והכללים הנהוגים ו/או הוראות לתפעול המערכת למתן שירותי רפואה מרחוק. 2.6.5. במקרה של אובדן או גניבת המחשב, יש לדווח מיידית לגורם האחראי על אבטחת המידע במקום עבודתו ו/או לפי כללי הדיווח המקובלים. זאת, על מנת למנוע זליגת מידע וצמצום פוטנציאל הנזק ככל הניתן. אירוע זה יוגדר כאירוע אבטחת מידע וסייבר.

^50b פרק 7 היבטים של ביטוח אין אפשרות לתת מענה כוללני לתחום כל כך רחב וחדש, ויחד עם זאת ניתן למפות באופן כללי מספר עקרונות בנושא. בכל מקרה, מומלץ שכל רופא יבדוק את הנושא באופן אישי. כיסוי ביטוחי לשכיר: כאשר רופא נותן שירות רפואי בטלמדיסין במסגרת עבודתו כשכיר אצל מעסיק, כגון: בית חולים, קופת חולים וכו' על פי הוראות המעסיק, וכאשר השירות נעשה בהתאם לסמכותו ועל פי הכללים החוקיים והאתיים הראויים, המעסיק אחראי לעבודתו של הרופא והוא אמור להיות מבוטח/מכוסה על ידי המעסיק. כיסוי ביטוחי לרופא עצמאי: במקרה של כל התקשרות פרטית של רופא עם גוף הנותן שירותים ומתווך בין הרופא והמטופל, או מוסד רפואי אחרי כלשהו או קופת חולים או בית חולים על בסיס שאינו כאמור לעיל, יש לבדוק באופן פרטני את ההסכם עם אותו גוף וכיצד הרופא אמור לפעול ומה מותר לו לבצע במסגרת אותו הסכם. כיסוי ביטוחי לפרקטיקה פרטית: • רופאי מדינה המכוסים לצורך פרקטיקה פרטית )יצוין כי לא כל הרופאים מכוסים( מכוסים, נכון להיום, באמצעות סוכנות מדנס, בכפוף לקיום תנאי הפוליסה הכללים כמפורט לעיל. רצ״ב עותק פרסום של מדנס בנושא - מתאים רק למי שיש לו כיסוי באמצעות מדנס. • רופאי כללית ולאומית המכוסים לצורך פרקטיקה הפרטית על ידי מדנס - כמו רופאי המדינה. • רופאים עצמאים שרכשו ביטוח באמצעות מדנס - כנ״ל • רופאים אחרים - מומלץ לבדוק את נושא הכיסוי הביטוחי באופן פרטני. במרבית הפוליסות של אחריות מקצועית, מכוסים רק טיפולים בארץ. לכן, במקרה של רופאים הנותנים שירותים למטופלים בחו"ל, או רופאים השוהים בחו"ל ונותנים שירותים למטופלים בארץ, יש לבדוק את היקף הכיסוי הביטוחי.

משרד הבריאות - חוזר המנהל הכללי כ"א אייר, תשע"ט 26 מאי 2019 מס' 6/2019

הנדון: אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק )טלה בריאות/טלה רפואה/ Telemedicine ( 1( רקע: שירותי בריאות מרחוק עשויים לשפר את השירות הניתן למטופלים ,אך יחד עם זאת קיימות שאלות מורכבות בהיבטים המקצועיים, הטכנולוגיים, המשפטיים והכלכליים. מדובר במגוון שירותים, השונים במהותם זה מזה ולפיכך יש צורך בבחינה פרטנית של כל שירות בריאות מרחוק ,ככל שירות רפואי חדשני. 2( מטרה: קביעת אמות מידה למתן שירותי בריאות מרחוק, לצורך הבטחת שירות בריאות איכותי, נגיש וזמין למטופלים. 3( הגדרות: "שירותי בריאות מרחוק )טלה בריאות/טלה רפואה: "Telemedicine(/ מפגש המתבצע באמצעים טכנולוגיים ובאמצעות תקשורת אלקטרונית לצורך מתן שירות בריאות בין מטופל למטפל מזוהים, לא בהכרח בחפיפת מקום וזמן. 4( אחריות ארגוני הבריאות ועקרונות לאופן הפעלת שירות בריאות מרחוק: 4.1 ארגוני הבריאות אחראים להבטחת איכות ובטיחות השירות הרפואי, שניתן לציבור המבוטחים. לפיכך ההנהלה הרפואית של המוסד/ארגון, תבחן ותקבע באם שירות בריאות מרחוק, שמוצע לציבור המטופלים הינו שירות רפואי ראוי, בהיבטי איכות ובטיחות לשירות רפואי, הניתן בנוכחות פיזית של המטפל והמטופל )להלן: "שירות פרונטלי"(.

4.2 במידה והנהלת ארגון בריאות קבעה כי השירות הניתן מרחוק הינו ראוי, תאשר ההנהלה את הפעלתו, תוך פירוט המצבים, המאפשרים את קיום השירות מרחוק לעומת המקרים בהם לא ראוי להשתמש בו ומחוייב מפגש פרונטלי. מובהר כי גם כאשר שירות בריאות מרחוק נמצא כשירות רפואי ראוי, אין בכך משום אישור לסגור או להפחית זמינות קיימת של שירותים פיזיים מקבילים או להימנע מפיתוח שירותים כאלה במקומות הדרושים. 4.3 באחריות קופות החולים לבחון בכל עת האם ועד כמה שירות הבריאות מרחוק משפיע על פריסה וזמינות השירות הפרונטלי, בעיקר באזורי הפריפריה ולמנוע פגיעה משמעותית בפריסת וזמינות שירותים פיזיים כאמור. 4.4 מומלץ שהשירות יינתן באופן בו אותם מטפלים יציעו למטופליהם שירות בריאות, שיהיה תמהיל של שירות פרונטלי ושירות בריאות מרחוק, בהתאם להעדפת המטופל ולצורך הרפואי. 4.5 טרם הפעלת השירות, יגבש הארגון / המוסד תיק שירות טלה רפואה - מפורט ומנומק הכולל את הבאים: • פירוט מהות השירות • פירוט השירותים, אשר קיימת לגביהם אסדרה לעניין התעריף/ השתתפות העצמית, שהמוסד סבור כי השירות מרחוק נכלל בגדרם. • ההתוויות וקהל היעד לשירות. • חלופות או שירותים קיימים במסגרת אשפוזית או אמבולטורית ופירוט היתרונות והחסרונות לרבות מיפוי הסיכויים והסיכונים הסבירים, של השירות מרחוק למול החלופות והשירותים הקיימים . • פירוט השימוש בשירות זה או דומה לו בשירותי בריאות מרחוק במדינות אחרות בעולם, בהתאם לזמינות המידע. • עדויות מחקריות מבוססות מהארץ ומהעולם, בהתאם לזמינותם, הנוגעות ליעילות ובטיחות השירות האמור. • אישור על רישום בפנקס הציוד הרפואי ( רישום אמ״ר ) במשרד הבריאות , של הציוד הרפואי והטכנולוגיות שייכללו בשירות, ככל שהן טעונות רישום. • אמצעי אבטחת המידע בשירות ואמצעי העברת תוכן רפואי ומקצועי במולטימדיה. • זהות המנהל המקצועי האחראי על שירות הטלמדיסין. • הכשרתם המקצועית של המטפלים ובפרט הכשרתם הייחודית למתן שירותי רפואה מרחוק. • קיום נהלי בטיחות הטיפול, ובמיוחד הנחיית המטפלים בכל האמור למצבים רפואיים, בהם אין לאבחן או לטפל, תוך שימוש בטכנולוגיית רפואה מרחוק וחובה להפנות את המטופל למפגש פרונטלי עם מטפל בדחיפות הנדרשת. • התאמת סוג וטיב המכשור הטכנולוגי בו נעשה שימוש למצבים הרפואיים המאובחנים. • קיום נהלי בקרה ואבטחת איכות בדגש על עבודה בהתאם לנוהלי השירות, דיווח מקרים חריגים, איכות התיעוד ברשומה הרפואית ושמירת רצף הטיפול . 4.6 תיק השירות יועבר למשרד הבריאות על פי דרישה. אין באמור לעיל, כדי למנוע ממשרד הבריאות לבחון היבטים נוספים או לבקש מידע נוסף לבחינה הפרטנית להפעלת שירותי בריאות מרחוק בהתאם לצורך , לרבות, בקשת מידע נוסף לצורך אימות, טיוב ותיקוף המידע שהועבר ואפשרות התייעצות עם גורמים נוספים בתוך ומחוץ למשרד הבריאות. 3( בעלי תפקידים בשירות אחריות והכשרה נדרשת: - 5.1 ספק השירות: לקבוע נהלי עבודה שוטפת, לרבות נהלים לפעולה במקרים של אירוע כשל בתקשורת; לוודא כי הציוד בו נעשה שימוש רשום על פי חוק האמ"ר; לוודא קיום מענה זמין לפתרון בעיות טכניות לצוות המקצועי ולמטופלים; לוודא עמידה בדרישות אבטחת המידע; לוודא קיום נהלים להטמעת טכנולוגיות חדשות; לוודא את הנגשת השירות למשתמשים, לרבות משתמשים בעלי מוגבלויות והנגשה לשונית; לוודא הכשרת הצוות במסגרת הכשרה ייעודית כנדרש; לוודא קיום וניהול רשומה רפואית ממוחשבת; לוודא העברת מידע רפואי נדרש וקיום רצף טיפולי ובפרט עם הרופא האישי בקופת החולים. למנות מנהל מקצועי לשירות. 5.2 המנהל המקצועי: במידה ושירותי הבריאות מרחוק ניתנים ע"י רופאים, יהיה המנהל המקצועי רופא מומחה, מומלץ בתחום השירות הניתן. בשירות הניתן על ידי אחיות או מטפלים אחרים ממקצועות בריאות, יהיה המנהל המקצועי בעל רישיון והכשרה מקצועית באותו תחום שירות. המנהל המקצועי אחראי להתנהלות השירות בכלל ההיבטים החוקיים והמקצועיים ובכלל זאת: • קביעת נהלי עבודה עדכניים, לרבות נהלים יחודיים לשירות בריאות מרחוק, הטמעתם ובקרה על יישומם. • לוודא שהמטפלים בשירות, פועלים על פי תחום מומחיותם, הכשרתם וניסיונם בלבד, הם הוכשרו למתן השירות מרחוק ופועלים בהתאמה לנהלים המקצועיים בשירות. • ביצוע בקרות מקצועיות על עבודת המטפלים, קיום תהליכים לשיפור איכות ובטיחות הטיפול, ניהול סיכונים ודיווח אירועים חריגים, ביצוע תחקירים והפקת לקחים. • ניהול ניהול רשומה רפואית על פי כל דין. • הטמעת נהלים לשמירת רצף הטיפול עם הרופא האישי בקופת החולים. 5.3 מטפלים בשירות בריאות מרחוק: כלל המטפלים יהיו בעלי רשיון ישראלי תקף או הכרה במעמד מטעם משרד הבריאות. רופאים: רופאים מומחים, בתחום השירות הניתן. אחיות: אחיות מוסמכות, בעלות הכשרה מוכרת, בתחומים ייחודיים, בהתאם להנחיות מנהל הסיעוד במשרד הבריאות. מטפלי מקצועות הבריאות: מטפלים בעלי רישיון ישראלי תקף ובעלי הכשרה מוכרת בתחומם, בהתאם לשירות הניתן, בהלימה לדרישות המפורטות בחוזרים המפורסמים באתר משרד הבריאות. 5.4 הכשרה ייחודית למטפלים: המגבלה שמציב המפגש בשירות בריאות מרחוק מחייבת משנה זהירות בעת קביעת האבחנה ודרכי הטיפול. לפיכך, נדרשת הכשרה ייחודית למתן שירותי בריאות מרחוק של כלל המנהלים והמטפלים המקצועיים בשירות. ההכשרה תתקיים טרם התחלת עבודה בשירות. רענון יתבצע מעת לעת ובהתאם לצורך. עדכון לטכנולוגיה חדשה או שדרוג טכנולוגיה קיימת ילוו בהכשרה ייעודית נוספת למטפלים. נושאי הכשרה נדרשים יכללו: 5.4.1 מקצועיות: אפיון המצבים המאפשרים אבחון וטיפול בהיעדר בדיקה גופנית של המטופל ומנגד, פירוט המצבים, שאינם מאפשרים שימוש בשירותי בריאות מרחוק, משיקולי בטיחות הטיפול. 5.4.2 טכנולוגיה: הכרת הטכנולוגיה המופעלת בשירות, לרבות יתרונות, מגבלות, אופן השימוש הנכון ופתרון בעיות פשוטות. יש לכלול התנסות ושימוש בטכנולוגיה בפועל. 5.4.3 יחסי מטפל מטופל: תקשורת באמצעים טכנולוגיים אופן וידוא הבנת ההנחיות -הרפואיות על ידי המטופל, היבטי חיסיון וסודיות רפואית. 5.4.4 סוגיות אתיות וחוקיות: לרבות אחריות רפואית של כלל המטפלים, עקרונות התיעוד והרישום הייחודיים לשירות, היבטים של פרטיות וצנעת הפרט בשימוש בטכנולוגיה ובשירות . 5.5 אחריות המטפל במסגרת שירותי בריאות מרחוק זהה לאחריותו במסגרת מפגש פרונטלי וכוללת: אחריות מקצועית לאיכות הטיפול ובטיחותו. תיעוד המפגש ברשומה הרפואית הממוחשבת. הפניית המטופל לבדיקה פרונטלית, במקרים המחייבים זאת. במצב חירום רפואי כהגדרתו בחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996 על המטפל לפנות מיידית לשירותי ההצלה וחירום המורשים בישראל ולהזעיק סיוע למטופל. להפנות את המטופל לייעוץ רפואי בבעיה הדורשת בדיקת יועץ מתחום אחר. במקרים נדרשת התייעצות דחופה, באחריותו להפנותו ליעוץ מתאים, בהתאם לדחיפות הרפואית. אם לא ניתן לבצע זאת באחריותו להפנות את המטופל למסגרת שירותי רפואה, ההולמת את מצבו הרפואי. 5.6 חובת אבטחת מידע: יש לוודא שימוש במערכת מאובטחת ברמת האבטחה המתאימה לסוג המידע, כמקובל . ספקי שירותי בריאות בישראל נדרשים להיות מוסמכים בתקני אבטחת המידע הבינלאומיים 27799 ISO ו-27001 ISO. באחריות ספק השירותים לוודא, הפעלה תדירה וסדירה של מערכי פיקוח ובקרה על מנגנון ההתקשרות לאתר. 5.7 אימות זהות המטופל: חובת זיהוי מטפל/מטופל: מערכת שירותי בריאות מרחוק חייבת לכלול מנגנון לזיהוי המטפל ולזיהוי המטופל ברמת ודאות טובה, בדרגות הזדהות שונות ובאמצעים המותאמים לנסיבות ולסוג הפעולה המבוצעת . ביצוע הזיהוי יתועד במערכת. על רמת הזיהוי הנדרשת להתחשב בכל אלה: • רמת הזיהוי הקיימת בטיפול מאותו סוג, כשאיננו מבוצע מרחוק. • קיום או היעדר היכרות קודמת (ישירה) בין המטפל למטופל, או בין המטפל למטפל אחר. • סוג הביקור וסוג הפעולה המבוצעת, בדגש על מידת הסיכון למטופל אם הזיהוי שגוי . • מידת הדחיפות הרפואית בביצוע הטיפול, והסיכון בדחייתו לשם וידוא הזיהוי. מצ"ב נוסח לדוגמה לזיהוי מטופל, בנספח מס' 1 5.8 הסכמה לטיפול: ספק השירות יקבל את הסכמת המטופל מדעת, טרם מתן השירות מרחוק. ספק השירות יפרסם מסמך הסכמה מדעת, אשר יפרט את הנושאים הבאים: אופן זיהוי נותן השירות ומקבל השירות. • מהות השירות המוצע • מגבלות השירות הניתן לעומת שירות פנים אל פנים. • מגבלות המערכת בתחומי שמירה על פרטיות וחיסיון רפואי,

ואפשרות אירועי כשל תקשורתי. • יש ליידע את המטופל, כי בכל מקרה של בעיה דחופה, מקרה חירום או מצב מצוקה (גופני ו/או נפשי) יש לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי למלר"ד של בית־החולים הקרוב או למוקד רפואי אחר המספק שירותי רפואה דחופה. • יש ליידע את המטופל, כי בעת הכניסה למערכת שירותי הבריאות מרחוק המידע המופיע על הצג הדיגיטאלי האישי עלול להיחשף לעיני הסובבים, וכי האחריות לשמירת סודיות המידע הרפואי, המופיע במערכת השירות על הצג הדיגיטאלי האישי, נתונה בידיו ובכלל זאת מניעת אפשרות גישה גישה למידע ו/או לשירות למי שאינו מורשה לכך על ידו. • התשלום הכרוך בקבלת השירות. מצ״ב דוגמה לנוסח לידוע המטופל וקבלת הסכמתו בנספח מס' 2. 5.9 ניהול רשומה רפואית: ניהול הרשומה יבוצע על פי כל דין. יש להעביר למטופל סיכום כתוב של המפגש שבוצע, הפניות להמשך טיפול, מרשמים ואישורים, בהתאם למקובל בתחום הטיפול ובהתאם לאופן ההעברה המסוכם עמו. הפניות למלר"ד ישלחו למטופל ובנוסף ישירות למלר"ד, אליו צפוי להגיע המטופל, בהתאם למסוכם עמו. יש לתעד ברשומה את מידת הדחיפות. 5.10 הבטחת הרצף הטיפולי: במטרה לשמור על רצף הטיפול, מומלץ לאפשר גישה לרשומה הרפואית של המטופל לכלל המטפלים בשירות, בכפוף להסכמתו. בנוסף, במידת האפשר מומלץ לאפשר גישה למידע מהרשומה הרפואית בקופת החולים המבטחת, בכפוף להסכמת המטופל . 5.11 אחריות מקצועית משפטית ורשלנות: אחריות מקצועית ומשפטית לפעולות של נותני השירות במסגרת שירותי בריאות מרחוק היא ככל אחריות מקצועית ומשפטית במתן שירותי בריאות . שימוש בשירות מחו"ל כחלק מהטיפול במטופל בישראל: השירות יינתן על ידי מטפלים בעלי רשיון ישראלי, העומדים בדרישות חוזר זה. 5.12 היבטים כלכליים: גביית השתתתפות עצמית על ידי קופות החולים בעבור שירותי בריאות מרחוק לא תעלה על הסכום המאושר בעבור אותו שירות , הניתן בנוכחות המטופל ותנוהל בהתאם לאותם כללים. במידה ושירות הבריאות מרחוק כרוך בתשלום השתתפות עצמית, חובה על קופות החולים ליידע בכך את המבוטחים הפונים לשירות, טרם קבלתו. בכבוד רב, משה בר סימן טוב העתק: ח"כ הרב יעקב ליצמן, סגן שר הבריאות 467454919 נספח מספר 1 : דוגמה לנוסח לזיהוי מטופל טרם קבלת הטיפול ידוע לי, כי פנייתי מתועדת באופן מלא על־ידי שירות הבריאות מרחוק, וכי בעצם סימון התיבה "אני מקבל/ת את תנאי־השימוש" אני מסכים/ה להם ומצהיר/ה בזאת, כי הפרטים האישיים ונתוני־הזיהוי, שאני מוסר/ת אודותיי או אודות מקבל השירות, הם מלאים ומדויקים. אני מאשר/ת בזאת, כי ידוע לי, שעשיית שימוש בפרטים אישיים ובנתוני־ זיהוי, אשר אינם שלי ו/או של מקבל השירות, או מסירה של פרטים אישיים ונתוני־זיהוי, אשר אינם בסמכותי על־פי דין ו/או ללא הרשאה הינה אסורה, מהווה פגיעה על־פי חוק הגנת הפרטיות ועלולה לגרור ענישה פלילית. אני מתחייב/ת בזאת, כי אפצה את ספק השירות על כל הוצאה ו/או נזק, שעלולים להיגרם לו עקב עשיית שימוש בפרטים אישיים ובנתוני־זיהוי, אשר אינם שלי או של מקבל השירות, ו/או עקב שימוש במערכת תוך התחזות לאחר/ת. נספח מס' 2 :דוגמה לנוסח יידוע המטופל וקבלת הסכמתו ידוע לי כי: ? בעת פנייתי לשירות בריאות מרחוק זה, הנני נותן את הסכמתי המתמשכת כנדרש בחוק לטיפול, לרבות לביצוע התייעצויות מקצועיות והעברת המידע הרפואי למטפלים אחרים, כמקובל בארגון, הנותן שירותי בריאות ובהתאם לשיקולים הרפואיים והמקצועיים. 2 השירות המוצע כשירות בריאות מרחוק כולל 3 עובדה כי שירות הבריאות ניתן מרחוק עשויה לעיתים להקשות על המטפל. לפיכך, במקרים מסויימים אופנה למפגש רפואי נוסף, לצורך השלמת הבדיקה הרפואית המתחייבת. f בכל מקרה של בעיה דחופה, מקרה חירום או מצב מצוקה (גופני ו/או נפשי) יש לי אפשרות לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי, למלר"ד של בית־חולים או למוקד רפואי אחר, המספק שירותי רפואה דחופה, כגון מד"א. 5 המידע הנמסר על ידי מתועד ברשומה הרפואית בשירות, תאם לחוק. ? מטפלים בשירות יעשו ככל הניתן לשמור על צנעת הפרט והסודיות הרפואית. ל קיימות מגבלות בשמירה על פרטיות וחיסיון רפואי, ואף יתכנו אירועי כשל תקשורתי וניתוק פתאומי ביני לבין השירות. הנהלת השירות עושה ככל יכולתה לאבטח את המידע הנמסר על ידי. באחריותי הבלעדית, לדאוג לשמירת פרטיותי ביחס למידע הרפואי האישי, המופיע על הצג הדיגיטאלי האישי שממנו מבוצעת שיחת השירות (לדוגמה: מסך המחשב, מסוף, טלפון וכדומה), העלול להיות חשוף לאנשים בסביבתי. • פנייה לשירות באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת יכולה להיות חשופה ברשת האינטרנט. ספק השירות יבטיח ככל יכולתו את פרטיות המידע השמור אצלו, אולם אין באפשרותו להבטיח את פרטיות המידע במהלך ההתקשרות מנקודת הקצה ממנה אני משתמש ואת המידע השמור בנקודת הקצה אצלי. לפיכך, מומלץ בתום כל שימוש, להסיר את המידע, ו/או את נתוני הזיהוי, לרבות שם משתמש וסיסמה ו/או כל נתון אחר, מנקודת הקצה בה השתמשתי, כדי לצמצם את האפשרויות לגישה למידע אודותי ו/או לשירות, למי שאינו מורשה לכך על ידי. אבטחת המידע השמור בנקודת הקצה שלי הינה באחריותי הבלעדית ואין לספק השירות כל יכולת לאבטח מידע זה. ? הפנייה לשירות באמצעות רשתות חברתיות עשויה לגרום לשיתוף של המידע הרפואי עם אחרים. 5 השירות הניתן כרוך בתשלום בסך.... / אינו כרוך בתשלום.