ניהול הרשומה הרפואית - הנחיה קלינית - Medical records management

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
'
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	איגוד רופאי המשפחה
עריכה	ד"ר מ. גולדפרכט - יו"ר
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2001
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

נייר העמדה מבוסס על עבודת הוועדה "לאיכות הרשומה הרפואית" של EQuiP (קבוצת העבודה האירופית לקידום איכות ברפואה ראשונית). הקבוצה מסונפת ל-WONCA (איגוד רופאי המשפחה העולמי).

המסמך המצורף כולל הנחיות והמלצות לקידום איכות הרשומה הרפואית.

אנו רואים בקידום איכות תהליך מתמשך המבוסס על שרשרת שלבים בסדר הבא:

• בחירת נושא (SUBJECT)
• קביעת הנחיות (GUIDELINES)
• הגדרת מדדים (INDICATORS)
• הגדרת קריטריונים (CRITERIA)
• קביעת סטנדרט (STANDARD)

התהליך כולל ביצוע מדידה, התאמה לסטנדרט, החלטה על התערבות, ביצוע ההתערבות ומדידה חוזרת.

להלן הגדרות המושגים שהוזכרו

• CLINICAL GUIDELINE (הנחיה קלינית) - היגד/אמירה כתובים כהצהרה. הנחיה זו בנויה באופן מערכתי, מבוססת עד כמה שאפשר על עובדות ומיועדת להנחות את הטיפול האופטימאלי במצבים קליניים מוגדרים בהתאם לרמת הידע והעובדות הידועות למועד כתיבתן.
• INDICATOR (מדד) - סמן מוגדר ומדיד הקשור ב-GUIDELINE. סמן זה חייב להיות קביל (הוכחות מדעיות או הסכמה רחבה) כמדד לאיכות (ולכן גם כשינוי באיכות) של התחום הנמדד.
• CRITERIA (קריטריון, קנה מידה) - מדד המוגדר בצורה פרטנית ומדויקת. נוכחותו או העדרו קובע את איכות המדד הנבדק, כשהתשובה לקיומו היא חיובית/שלילית או ערך מספרי.
• STANDARD (תקן) - מידת קיום הקריטריון באוכלוסייה (האחוז מכלל האוכלוסייה הנבדקת בו מתקיימת הדרישה המוגדרת בקריטריון). התקן הינו מדד איכות באוכלוסייה נבדקת. PERFORMANCE + CRITERIA = STANDARD.
• IDEAL STANDARD (תקן נשגב) - ההישג הטוב ביותר בתנאים ומשאבים בלתי מוגבלים.
• OPTIMAL STANDARD (תקן רצוי) - ההישג הטוב ביותר האפשרי במשאבים קיימים ומוגדרים.
• MINIMAL STANDARD (תקן מזערי) - גבול תחתון של הישגים או תוצאות שאינו מסכן את המטפל בהזנחה או גרימת נזק למטופל.

הנחיות לניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית

היעד

הגדרת קובץ מדדי איכות שיעזרו לרופא הראשוני להעריך ולשפר את השימוש ברשומה הרפואית (ר.ר.) האישית, לטובת המטופל והמטפל כאחד, בשיטת רישום שונה ובמערכות בריאות שונות.

המסמך מבוסס על קונסנסוס אודות מה נחשב ל"רשומה רפואית טובה" לפי EQuip, קבוצת העבודה האירופית לאיכות, בה אנו מיוצגים.

המשתמשים במסמך זה יוכלו לשלוף את המדדים הרלוונטיים להם ולהתאימם לצרכיהם בהתאם לסביבה הרפואית ומערכת הבריאות הקיימים.

כל מדד ניתן להערכה ע"י מספר קריטריונים. ניתן לתת ערך וסטנדרד שונה לכל קריטריון, שיתאים למצב המקומי.

רשומה רפואית

• מאגר נתונים מצטבר המאורגן בצורה שתאפשר הכנסה ושליפה מהירים של מידע.
• שיקוף מצבו הביו-פסיכו-סוציאלי של המטופל, בעבר ובהווה, וכן את תוכניות טיפול והתערבות מתוכננות לעתיד.

תפקידי הרשומה הרפואית

ה-ר.ר. משמשת כלי עזר לזיכרון המטפלים ומאגר נתונים לשימושים הבאים:

• תקשורת
  • בתוך המרפאה
  • עם המטופל ובאי כוחו
  • עם גורמים מחוץ למרפאה
• המשכיות הטיפול
  • אצל אותו המטפל
  • אצל מטפלים שונים
• שיפור איכות
  • בקרת רשומה רפואית
  • הערכת התהליכים והתוצאים
  • הערכת הפעילות הרפואית
  • הערכת תהליך קבלת ההחלטות
  • בקרת עמיתים
• סטטיסטיקה, אפידמיולוגיה ומחקר (נתונים אנונימיים)
• מקור מידע לרשויות מוסמכות
  • הערכת צרכים
  • תכנון מדיניות, ניהול משאבים ותוכניות התערבות
• מענה להיבטים מדיקוליגליים
  • עמידה בדרישות החוק
  • תיעוד הסכמה מדעת או סירוב לטיפול מצד המטופל או אפוטרופסו
• בסיס להתחשבנות עם הגורם המבטח או הגורם המממן

מאפייני הרשומה הרפואית

1. קריאה
2. ברורה
3. אחידות (סטנדרטיזציה)
4. מתעדכנת באופן שוטף
5. מאפשרת הכנסה ושליפה קלה של מידע
6. מאובטחת וחסויה
7. הנתונים בה ממוינים ומאורגנים באופן:
   • כרונולוגי
   • לפי בעיות
   • לפי מטרות מוגדרות
8. תהליך מתמשך של דרוג לפי סדר חשיבות
9. מקודדת

תכולה בסיסית ומבנה

פרטים מזהים של המטופל

• שם משפחה ושם פרטי
• מס' ת"ז
• תאריך לידה
• מין
• מצב משפחתי
• מס׳ ילדים ופרטיהם המזהים
• שם האב ו/או האם
• כתובת מלאה ומיקוד
• מס׳ טלפון
• עיסוק
• מוצא
• מס' שנות לימוד

דף אבחנות

מטרת דף האבחנות לשקף את:

• הבעיות העיקריות והמשמעותיות הביו־פסיכו־סוציאליות של המטופל, בעבר ובהווה. האבחנות והבדיקות הקשורות לבעיות הנ"ל.
• רגישויות וגורמי סיכון.
• הדינמיקה והתפתחות האירועים.

רשימת האבחנות אמורה להיות:

• מתעדכנת תדיר וברצף עם ציון תאריך העדכון האחרון.
• מאורגנת לפי נושאים עם סדר כרונולוגי פנימי.

כל בעיה ברשימה צריכה להיות:

• מבוססת על עובדות ונתוני אמת.
• מוגדרת ברשימת האבחנות לפי 9 ICD או ICPC.

ברשימה ממוחשבת האבחנה תהיה:

• מקודדת.
• ממוקמת באזור/איבר מסוים בגוף, ו/או בזמן (אוטם שריר הלב בדופן התחתונה, הרטבת לילה).
• מתוארכת (ציון תאריך תחילת הבעיה וסיומה).
• מוגדרת על פי רמת חומרה.
• ממוספרת לצורך קישור לחלקים רלוונטיים אחרים של ה־ר.ר.

תיעוד המפגש מטפל-מטופל

כל מפגש/ביקור צריך להיות מתועד בתיק הרפואי, בצורה מובנית על פי תהליך החשיבה הקלינית: הגדרת הבעיה, סיפור הבעיה, ממצאים אובייקטיביים, בדיקות ותכנית פעולה.

יש לתעד יעוץ טלפוני באם מדובר בבעיה רפואית או שנתנה המלצה לטיפול.

תיעוד המפגש צריך להכיל את:

• תאריך המפגש וזמן המפגש.
• פרטים מזהים של המטפל.
• סוג המפגש (באמצעות שליח, ביקור בית, בטלפון, קטין לבד או בלוויית מבוגר שאינו ההורה).
• קושי בתקשורת על רקע אי ידיעת השפה או אחר.

סיפור הבעיה

תאור התסמינים, מהלך הבעיה.

נתונים אובייקטיביים

1. סימנים קליניים שנמצאו בבדיקה.
2. תוצאות בדיקות (תקינות/לא תקינות.)
3. נתונים מגורמים אחרים: תשובות יועצים, מכתבי שחרור (הכוללים: פרטים מזהים של המוסד, המחלקה, תאריך, משך האשפוז, שם הרופא, אבחנות, טיפולים והמלצות להמשך טיפול ובירור).

הערכה

• הגדרת הבעיה או אבחנה קלינית (ספציפית ככל שאפשר).
• אבחנה קלינית באנגלית/לטינית, מקודדת (ברשימה הממוחשבת) לפי דרישת החוק או התקנות (ICPC; ICD).
• דיון או אבחנה מבדלת כאשר רלבנטי.

תוכנית

1. מיידית: טיפול (תרופתי, במגע, מילולי, כירורגי).
2. בדיקות אבחון (מעבדה או הדמיה), הפניות, אישורי מחלה, הזמנה לביקור חוזר, כל המלצה אחרת.
3. פעולות נוספות צפויות בהתאם להתפתחות המחלה.
4. פעולות למניעת התנהגות המסכנת את המטופל או סביבתו (כמו הפסקת עישון, אלכוהול, נהיגה וכדו').
5. הסבר שניתן למטופל (חינוך לבריאות).

תרופות

התרופות שניתנו למטופל מתועדות ב־ר.ר. הנתונים הבאים מופיעים עם התרופה שנרשמה:

• מינון כולל חוזק, מס' לקיחות ביום.
• דרך מתן התרופה.
• משך הטיפול.
• סה"כ כמות. בטוקסיקה ותרופות הרגעה.
• פרטים מזהים של הרופא הרושם ותאריך הרישום במסגרת תיעוד הביקור.

כל שינוי בטיפול התרופתי צריך להירשם עם פרטים מזהים של הרופא הרושם ותאריך השינוי.

כל הרגישויות ותופעות הלוואי של תרופות או חיסונים מתועדות ב־ר.ר. מלווים בתאריך הופעתן ותאור התופעות.

תרופות כרוניות

תרופות כרוניות יתועדו בנפרד במקום ייעודי מקושרות: למחלה שבגינה ניתנו ולערכי המעקב (ל"ד, רמות סוכר).

פעולות רפואה מונעת וגורמי סיכון

הרשומה מתעדת פעולות רפואה מונעת בזמן העבודה הקלינית השוטפת. קיימת שיטת תזכורות לרופא ולמטופל. מדדים מורחבים לרפואה מונעת:

• קיים תיעוד של גורמי סיכון של המטופל.
• קיים תיעוד של תוצאות בדיקות סקירה שבוצעו בעבר.
• קיים מדור מיוחד לתיעוד גורמי סיכון ופעולות רפואה מונעת**, לפי ההנחיות המקובלות.

בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות

תוצאות כל בדיקות ההדמיה והאחרות שבוצעו מתועדות במדור מוגדר ברשומה.

תוצאות בדיקות המעבדה שבוצעו מתועדות במדור ייעודי, ו/או בדף מעקב מחלות כרוניות.

המעקב והפעולות שבוצעו בעקבות תשובות פתולוגיות באים לידי ביטוי ברישום השוטף.

מדדים למדור בדיקות העזר:

• ניתנות להכנסה ולשליפה מהירה וקלה לצורך השוואה עם בדיקות קודמות ועתידיות.
• מתועדות בסדר כרונולוגי.
• מלוות בתאריך ביצוע כל בדיקה.
• קיים תאריך הכנסת הנתון לרשומה.
• פרטים מזהים של רושם הנתון.
• מלווים ביחידות המדידה וטווח הנורמה.

מעקב אחר מחלות כרוניות

הרשומה משקפת את נתוני המעקב אחר החולה במחלה כרונית, וגורמי הסיכון שלו, באופן שיקל על ניהולם.

מחלות כרוניות מופיעות ברשימת האבחנות העיקריות מלוות בתאריך אבחונן.

מדור ייעודי ומובנה במיוחד, מהווה כלי המקל על יישום הנחיות רפואיות ולמעקב אחר ביצוען, בעזרת מדדי איכות.

נתוני המעקב מופיעים בסדר כרונולוגי עם פרטים מזהים של הרושם.

תרופות הניטלות לטיפול במחלה מעודכנות ומופיעות תחת אותו תאריך של תוצאות בדיקות המעקב ורצוי שיופיעו באותו הדף.

תכנית להמשך המעקב, ביקורים, טיפולים ובדיקות.

תולדות המשפחה

מידע רלוונטי אודות משפחת המטופל וקרוביו, שיכולה להיות לו השפעה על בריאות המטופל, מופיע במדור מיוחד ברשומה (מחלות תורשתיות, אובדן של קרוב משמעותי, מחלות כרוניות של קרובים, אירועים טראומטיים משמעותיים במשפחה).

מדדים לתיעוד המידע:

• מתוארך.
• מלווה ב"עץ משפחה".
• נתונים משמעותיים צריכים להופיע ברשימת הבעיות העיקריות.

שמירת מסמכים

כל המסמכים הרפואיים צריכים להישמר לפי החוק*. מדדים לשמירת המסמכים: • ניתנים להכנסה ולשליפה מהירה*. • בסדר כרונולוגי*. • מקובצים לפי סוג המסמכים**(מכתבי שחרור, מכתבי תשובה מיועצים, העתקי מכתבי הפניה, תשובות בדיקות הדמיה).

הנחיות להערכה של הרשומה הרפואית

בהערכת איכות הרשומה הרפואית*, הבודק בוחר את הסעיפים בהם הוא רוצה להתמקד. לדוגמא, הסעיפים הבאים יכולים לשמש כמדדי איכות לרשומה הרפואית: • כמה מתוך הפרטים המזהים של המטופל מופיעים ברשומה. • האם נמצאת ברשומה אבחנה או בעיה עיקרית שלא מופיעה בדף האבחנות. • האם יש מידע אודות רגישויות. • כמה מבין 5 המפגשים האחרונים כוללים אבחנה/בעיה מוגדרת. • בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש תכנית להמשך. • האם כל תוצאות בדיקות ההדמיה מאורגנים בסדר כרונולוגי. • האם כל תוצאות בדיקות המעבדה רשומות בדף מעבדה ייעודי. • בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש פרטים מזהים של המטפל. להלן הצעות למדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית:

מדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית

1) פרטים מזהים של המטופל (יתכן דרוג לרישום מלא חלקי או חסר), לדוגמה: א) שיעור הרישום המלא של שם פרטי ושם משפחה מתוך כלל הרשומות שנבדקו. ב) שיעור הרישום של המצב המשפחתי בכלל הרשומות שנבדקו. ג) שיעור הרישום של מספר טלפון בכלל הרשומות שנבדקו. 2) רשימת הבעיות (חיפוש ברשומה, במכתבי השחרור, בגיליון המעבדה וכד׳): א) שיעור הרשומות בהן אותרה בעיה משמעותית ברשימת בעיות שאינה מצוינת ברשימה. ב) שיעור הרשומות בהן יש גיליון מעקב לבעיה כרונית שאינה מצוינת ברשימה. ג) שיעור הרשומות בהן אין ציון תאריך התחלה לבעיה המצוינת ברשימה. ד) שיעור הרשומות בהן אין התייחסות לנושא הרגישויות ברשימת הבעיות. 3) תיעוד המפגשים עצמם (הערכת חמשת המפגשים האחרונים ברשומה): א) שיעור הרשומות בהן יש רישום אבחנה/בעיה מוגדרת בכל המפגשים. ב) שיעור הרשומות(עם בעיות נבחרות) בהן הרישום כולל סמנים מוגדרים. ג) שיעור הרשומות בהן יש רישום מלא לפי סאד״ת בכל חמשת המפגשים. ד) שיעור הרשומות בהן יש התייחסות למעקב, להדרכת המטופל, זימון לביקור חוזר, התייחסות לבדיקות רלוונטיות או להמלצות יועצים וכד׳. ה) ברשומה ידנית: בכמה רשומות יש תאריך או חותמת וחתימה בתיעוד המפגשים. 4) התייחסות לבעיות כרוניות א) בחולי סוכרת: שיעור הרשומות בהן יש ציון בדיקות המעקב הנדרשות בשנה. ב) בחולי סוכרת: שיעור החולים המאוזנים(הסטנדרט נמוך מ־100%!). ג) הערכה דומה בחולי יתר לחץ דם, חולים במחלת לב כלילית, אסטמה וכד׳. ההערכה תיעשה ברשומה הידנית או הממוחשבת. יש לקבוע סטנדרט(ניקוד) הולם והגיוני לכל מדד. יש לשקול הערכה ע״י שני מעריכים בלתי תלויים. יש להכין את המוערכים ולהסביר להם את עקרונות ההערכה ומטרותיה. ניתן לפתח מדדים דומים לסעיפים אחרים בהנחיות המקצועיות העוסקות ברשומה הרפואית.

____________________

• הכרחי. ** נדרש. *** רצוי.