ועדות להפסקת היריון בשלב החיות - חוזר מנכ"ל

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
ועדות להפסקת היריון בשלב החיות
תחום	גינקולוגיה
סימוכין	23/07
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	19.12.2007

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפסקת היריון

חוזר זה מהווה רענון והרחבה לחוזר שירותי רפואה 76/94 מיום 28/12/94 בנושא ועדות על אזוריות להפסקת היריון בהריונות שגילם מ- 24 שבועות מלאים, דהיינו 0/7 24 שבועות, וכן קוים מנחים מינהליים וקליניים לעבודת ועדות להפסקות היריון לגבי היריון בשלב החיות.

יובהר כי חוזר זה אינו מבטל את חוזר 76/94 אלא בא לתקן מספר נקודות בו, להדגיש נקודות אחרות ולהוסיף קווים מנחים להפעלת שיקול הדעת. חוזרי משרד הבריאות הינם בהתאם לחוק העונשין, ואינם גורעים או משנים מהוראותיו.

לפי חוק העונשין, ועדה להפסקת היריון רשאית לאשר או לדחות בקשה להפסקת היריון, אם ראתה, או לא ראתה, הצדקה לכך, וזאת על פי שיקול דעתה במסגרת העילות המצוינות בחוק. בעת חקיקת חוק זה, האפשרות של הפסקת היריון בשלב החיות, במשמעות של גרימת לידת עובר בר-חיות כשהוא ללא רוח חיים, לא עמדה על הפרק.

הפסקת היריון מאוחרת, בשלב החיות, היא פעולה מרחיקת לכת, ויש מדינות מערביות בהן, על אף השמירה הקפדנית על זכויות הפרט, הפסקת היריון בשלב החיות אסורה או כפופה לסייגים מחמירים.

לאחר ניסיון שהצטבר במשך יותר מעשר שנים בהן הופעלו "ועדות על אזוריות" להפסקות היריון מאוחרות - ובעקבות לקחים ומסקנות של צוות שבדק את הנושא מטעם משרד הבריאות, מובא להלן עדכון ורענון להנחיות הקיימות וכן מספר תיקונים, וקווים מנחים, מנהליים וקליניים, לפעילות ועדות להפסקת היריון בשלב החיות.

הקווים המנחים והתיקונים בהנחיות הם פרי המלצות של ועדה משותפת רב תחומית שדנה בנושא, בהשתתפות נציגי איגודים מקצועיים של ההסתדרות הרפואית בישראל (האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה, החברה לרפואת האם והעובר, איגוד נאונטולוגים ואיגוד הגנטיקאים), אנשי ציבור (משפט ואתיקה רפואית, מחשבת ישראל, רפואה פנימית ושירות סוציאלי), ונציגי משרד הבריאות (הנהלת המשרד, המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה, התפתחות הילד והמחלקה המשפטית).

סמכות הדיון בהפסקות היריון מאוחרות - בשלב החיות

1. ועדות על אזוריות יקראו ועדות להפסקת היריון בשלב החיות.
2. הועדות הרגילות להפסקת היריון רשאיות לדון רק בבקשות של נשים שגיל הריונן אינו עולה על 24 שבועות מלאים דהיינו 0/7 24 שבועות מתאריך וסת אחרונה, ו/או על סמך אולטרסאונד מילדותי המאשר את גיל ההיריון. בקשות לביצוע הפסקת היריון לאחר מועד זה יש להפנות לוועדה להפסקת היריון בשלב החיות.
3. ביצוע בפועל של הפסקת היריון החל מ - 0/7 24 שבועות ואילך מחייב אישור של ועדה להפסקת היריון בשלב החיות, גם אם ועדה רגילה להפסקת היריון אישרה את הפסקת ההיריון בשלב מוקדם יותר. ניתן לבצע בפועל הפסקת היריון לאחר 0/7 24 שבועות באישור ועדה רגילה, רק אם היא מבוצעת בתוך 3 ימים מיום החלטת הועדה הרגילה (שהתקבלה כדין לפני 0/7 24 שבועות).

הרכב ועדה להפסקת היריון בשלב החיות

1. ועדה להפסקת היריון בשלב החיות, ככל ועדה להפסקת היריון, כפופה להוראות פרק י׳ סימן ב׳ לחוק העונשין הקובע את העילות המותרות להפסקת היריון, ולתקנות והנהלים הקובעים, בין היתר, את תהליך הטיפול בבקשה וקבלת הסכמת האישה.
2. על ועדה להפסקת היריון בשלב החיות לכלול תמיד את הרכב הועדה להפסקת היריון הקבוע בחוק וחברים נוספים כמפורט בחוזר 76/94 ובסעיף 2.3 להלן.
3. לפיכך, בהתאם לחוק וכאמור בחוזר 76/94 - הרכב ועדה להפסקת היריון בשלב החיות יהיה של חמישה חברים, ובהם:
   1. מנהל/ת המרכז הרפואי - ואם אינו בעל מומחיות מהמנויות בחוק (יילוד וגיניקולגיה, רפואה פנימית, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה, או בריאות הציבור) - ימנה במקומו רופא מומחה באחד התחומים האמורים שהוא בעל ותק של 10 שנים כמומחה ובעל תפקיד בכיר בבית החולים.
   2. מנהל/ת מחלקת נשים ויולדות - (מומחה ביילוד וגיניקולוגיה).
   3. עובד/ת סוציאלי/ת בכיר/ה.
   4. מנהל/ת מחלקה ניאונטולוגית.
   5. מנהל/ת מכון גנטי.
      החברים המנויים בפסקאות (א), (ב) ו-(ג) הם החברים המנויים בחוק.
      לפחות אחת משלושת המנויים בחוק - תהיה אישה.
      נוכחות החברים המנויים בחוק - הכרחית לקבלת החלטה חוקית.
      לכל אחד מהחברים ניתן ורצוי למנות ממלא/י מקום, כמפורט בסעיף 3.3 להלן.
4. הועדה רשאית להתייעץ עם יועצים נוספים במקרים מיוחדים בהם היא סבורה שהתייעצות כזו דרושה.
5. אין לקיים דיון בוועדה להפסקת היריון בשלב החיות ואין לקבל החלטה בעניין הפסקת היריון כאמור ללא נוכחות כל שלושת החברים המנויים בחוק. הפסקת היריון תאושר רק אם לפחות שניים מבין שלושת החברים הנ"ל תמכו בביצועה.
6. שני החברים הנוספים (שאינם מנויים בחוק), הם יועצים קבועים לוועדה אולם במקרים השנויים במחלוקת בוועדה ושיש להכריעם ברוב קולות - בהתאם למצב החוקי - ההחלטה תוכרע על פי דעת הרוב מבין השלושה המנויים בחוק בלבד.

מינוי הועדה

בחוזר 76/94 נקבע כי ועדה על אזורית תמונה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. המינוי נעשה לאחר קבלת המלצת מנהל בית החולים.

1. בתוך חודש מקבלת חוזר זה, מנהל מוסד רפואי בו פועלת ועדה על אזורית (ועדה להפסקת היריון בשלב החיות) יעביר לממונה על רישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות רשימה עדכנית של חברי הוועדה וממלאי מקומם, על גבי הטופס המצורף, שתכלול פרטים על מקצועם, תפקידם במוסד הרפואי ותארי המומחה שלהם, על מנת לקבל הכרה מחודשת בכתב של המנכ"ל לוועדה.
2. בעתיד - יש לקבל אישור המנכ"ל בכתב לכל שינוי בהרכב הועדה, ולשם כך יש לפנות מראש אל הממונה על רישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות ובפרק זמן שיאפשר את ההליך.
3. ממלאי מקום
   כפי שמפורט בחוזר 76/94 - החברים בוועדה על אזורית הם בעלי מקצוע ומומחים בתחומים הקשורים לנושא הפסקות היריון, וכן חבר בה מנהל המרכז הרפואי. לכל חבר בוועדה יכול שיהיה ממלא מקום.
   1. לגבי החברים מהתחומים המקצועיים - יש להקפיד כי יהיו בעלי אחת הכשירויות המקצועיות (מקצוע ומומחיות) הנחוצות לחבר הקבוע שאת מקומו הם ממלאים, ובעלי תפקיד בכיר במוסד הרפואי.
   2. כממלא מקום מנהל המוסד הרפואי בוועדה ימונה סגן מנהל בית החולים (או אחד מסגני המנהל).
   3. יש להקפיד כי בכינוס ועדה בה משתתפים ממלאי מקום ישמרו כל הכללים המפורטים בסעיף 2 לעיל בדבר כשירות כל החברים, בפרט החברים המנויים בחוק ובדבר נוכחות חברה אחת מביניהם לפחות שהיא אישה.

• מנהל המוסד הרפואי יוודא כי כל החברים בוועדה וכל ממלאי המקום בקיאים בהוראות החוק והתקנות ומכירים את נוהלי משרד הבריאות, בנושא הפסקות היריון בכלל והפסקות היריון בשלב החיות, בפרט.

• יש להקפיד על נוהל העבודה של הוועדה כמפורט בסעיפים ד׳ ו ה׳ לחוזר 76/94 ובפרט לשים לב להבהרת גיל ההיריון, שלאחריו אין ועדה רגילה להפסקות היריון מוסמכת לאשר את הפסקת ההיריון, אלא חובה לקבל אישור ועדה להפסקת היריון בשלב החיות.

• בנוסף לאמור בסעיף ה׳ לחוזר 76/94 - במקרים חריגים ניתן לבצע את הפסקת ההיריון בשלב החיות גם בבית חולים אחר מזה שבו התקיימה הועדה, וזאת בהסכמת מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים בו מיועדת להתבצע הפסקת ההיריון.

• זמינות הועדות בחופשות - הפסקת היריון בשלב החיות יש לבצע מוקדם ככל שמתאפשר בנסיבות. לפיכך כינוס ועדות הוא שירות חיוני לנשים הזקוקות לאישור הועדה. לפיכך יש להקפיד כי ועדה להפסקת היריון בשלב החיות תכונס במועד קרוב ככל שניתן לאחר הגשת בקשה שיש לדון בה. במקרים חריגים בהם לא ניתן לכנס את הועדה בתוך זמן קצר (עד שבוע) - באחריות מנהל בית החולים לדאוג לקיומו של הסדר או תיאום עם בתי-חולים סמוכים להעברת בקשות לדיון אצלם (בהסכמת האישה).

• אישור של ועדה להפסקת היריון בשלב החיות תקף לשבועיים, ולאחר מכן יהיה צורך באישור מחודש של הועדה.

• על הועדה לתעד את דיוניה והחלטותיה, כולל המסמכים הרלבנטיים והשיקולים בקבלת ההחלטה. יש לשמור תיעוד זה בהתאם לדין כפי שנשמרים מסמכים רפואיים ביחס להיריון ולידה, ובכפוף לסודיות המיוחדת החלה על דיוני הוועדות, לפי סעיף 13(י) לתקנות העונשין (הפסקת היריון) התשל"ח-1978.

מסירת מידע למבקשת

1. ככלל, ראוי שבמסגרת ההליכים בפני ועדה להפסקת היריון בשלב החיות יינתן, במקרים המתאימים, לאשה המבקשת, ייעוץ הולם ומפורט יותר מן הייעוץ המקובל בועדות הרגילות, לרבות, לפי הצורך, ייעוץ גנטי וסוציאלי והתייחסות מיוחדת לדילמות הקשורות להפסקת היריון בשלב החיות, וזאת בפרט במקרים של בקשה להפסקת היריון של עובר בריא או הסובל מחשש למום היוצר מגבלה קלה בתפקוד בלבד.
2. כאמור בחוק העונשין וכפי שהדבר מתבצע בכל הועדות להפסקת היריון - לא תסרב ועדה להפסקת היריון בשלב החיות לבקשה שהובאה בפניה בטרם נתנה לאישה המבקשת הזדמנות להופיע בפניה ולמסור לוועדה את נימוקיה.
3. כידוע - לבן הזוג (או אבי העובר) אין מעמד חוקי בוועדה להפסקת היריון ובקשר לדיון בה, ולא נדרשת הסכמתו להפסקת ההיריון. עם זאת, ראוי - במידה שהאישה מסכימה לכך - לאפשר לבן הזוג / אבי העובר ללוות את המבקשת ולשלבו בדיוני הוועדה, ככל שניתן.

קוים מנחים קליניים

הפסקת היריון לאחר אישור של ועדה להפסקת היריון בשלב החיות משמעה סיום ההיריון לאחר ביצוע פעולות רפואיות אשר יבטיחו לידת העובר כשהוא ללא רוח חיים. רצון האם, אף כי יש לכבד אותו, איננו מהווה שיקול יחיד ומכריע, בהחלטה אם לאשר הפסקת היריון בשלב החיות, ויש לשקול שיקולים נוספים שיפורטו להלן, גם במקרים בהם מבחינת החוק קיימת עילה מותרת להפסקת ההיריון.

1. הפסקת היריון עקב עילות מס׳ 1-2 בחוק העונשין - האישה היא למטה מגיל הנישואין או שמלאו לה 40 שנה, או כאשר ההיריון נוצר מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות, או שהוא לא מנישואין:
   1. בהיעדר מידע קונקרטי על בעיות רפואיות אצל האישה או העובר - הפסקת היריון בשלב החיות על פי סעיפים אלה משמעה הפסקת התפתחותו של עובר בריא, בשלב בו היה מסוגל לחיות אילו נולד ובנסיבות שאין בהן סכנה בריאותית לחיי האישה מהמשך ההיריון.
   2. פעולה זו היא בעייתית מבחינת האתיקה הרפואית המנחה את גורמי הרפואה לדאוג לבריאות האם ולבריאות העובר. אישורה דורש נימוקים כבדי משקל המבוססים על הצגת חומר מתועד ואמין שיצביע בברור על הצדקה להפסקת היריון עקב אחת מעילות אלה.
2. הפסקת היריון עקב עילה מס׳ 3 בחוק העונשין - הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי:
   1. הקווים המנחים בנושא זה, המפורטים להלן, ממסדים את הגישה המקובלת בעולם, לפיה ככל שגיל ההיריון מתקדם יותר יש צורך במגבלה תפקודית בדרגת חומרה גבוהה יותר הצפויה לוולד, ולפחות דרגת הסתברות משמעותית (30% לפחות) לקיום המגבלה האמורה, כדי להצדיק אישור הפסקת היריון בשלב החיות. קווים מנחים אלה יכוונו את חברי הועדה בהחלטותיהם, אך אין הם כובלים את שיקול דעתם. במקרים מיוחדים ומשיקולים כבדי-משקל רשאית הוועדה להחליט שלא על פי קווים מנחים אלה, הן לגבי אישור והן לגבי דחיית הפניה, ויש לנמק החלטות כאלה בבירור ובמפורט.
   2. יש להתייחס לחשד למום גופני או נפשי על פי אמות מידה הבודקות את המגבלה הגופנית ו\או ההתפתחותית בתפקוד, לאחר קבלת טיפול רפואי, על פי הדרוג הבא, ולאשר או לדחות את הפניה, עקב חשש למגבלה גופנית ו\או התפתחותית של הוולד כאמור, לפי הקווים המנחים הבאים :
      1. מגבלה קלה בתפקוד (mild handicap) - מגבלה גופנית ו\או התפתחותית שמידת חומרתה איננה מגעת כדי פגיעה בהשתלבות בחברה או צורך בעזרת הזולת כל החיים - איננה מצדיקה הפסקת היריון בשלב החיות.
      2. מגבלה בינונית בתפקוד (moderate handicap) - מגבלה גופנית ו\או התפתחותית הפוגעת בהשתלבות בחברה אך מידת חומרתה איננה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל החיים - ניתן לאשר הפסקת היריון בשלב החיות עד לשבוע 6/7 27 להיריון, כאשר ההסתברות לקיומה גבוהה מ- 30%.
      3. מגבלה קשה בתפקוד (severe handicap) - מגבלה גופנית ו\או התפתחותית שמידת חומרתה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל החיים - ניתן לאשר הפסקת היריון בשלב החיות ללא מגבלה על שבוע ההיריון, כאשר ההסתברות לקיומה גבוהה מ-30%.
   3. ועדה להפסקת היריון בשלב החיות הדנה בהפסקת היריון על פי סעיף זה חייבת לקבל לפני כינוסה חוות דעת כתובה של יועצים רלבנטיים למקרה, הכוללת התייחסות למידת ההסתברות לקיום המגבלה ולמידת חומרתה של המגבלה הצפויה, על פי מיטב שיפוטם המקצועי ובהתאם למדרג שבסעיף 11.2.2 לעיל. ניתן לזמן את המומחים לוועדה, לפי הצורך.
   4. אין להשתמש בעילה מס׳ 3 לחוק העונשין כדי לאשר הפסקת היריון בשלב החיות של עובר בריא, במקרים של סיכון ללידה מוקדמת, או לידה מוקדמת שאיננה ניתנת למניעה, או כשיש התוויה רפואית לגרימת לידה מוקדמת.
   5. ניתן להשתמש בעילה מס׳ 3 כדי לאשר הפסקת היריון בשלב החיות במקרה של סיבוכים עובריים העלולים לגרום למום גופני או לפגיעה מוחית-התפתחותית בעובר (כגון זיהום תוך רחמי), וזאת על פי הקווים המנחים כמפורט בסעיף 11.2.2 לעיל.
3. הפסקת היריון עקב עילה מס׳ 4 בחוק העונשין - הפסקת היריון עקב כך שההיריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לה נזק גופני או נפשי:
   1. בדרך כלל, סכנה לחיי האישה או חשש לנזק גופני או נפשי שיגרם לה, בעקבות הלידה, אין בו כדי להצדיק הפסקת חיי עובר בריא בשלב החיות, אם ניתן ליילדו חי מבלי לגרום נזק בלתי הפיך לאישה. לפיכך - אישור להפסקת היריון בשלב החיות במקרה של עובר בריא עקב סכנה לחיי או בריאות האישה יינתן רק במקרים חריגים ומנימוקים כבדי משקל, שיש לתעד בבירור ובמפורט.

הגנה משפטית

1. ביצוע הפסקת היריון ללא אישור ועדה הוא עבירה פלילית, ולכן עמדת משרד הבריאות היא כי חברי ועדה להפסקת היריון ממלאים תפקיד ציבורי על פי דין בעת שהם דנים בבקשה להפסקת היריון. בתור שכאלה, הם עשויים להיות זכאים להגנת המדינה בנסיבות המתאימות, ובלבד שפעלו בהתאם לחוק (והכל בהתאם לסעיפים 7 עד 7ו לפקודת הנזיקין).
2. לשם מעקב על נושא זה חברי הועדות מתבקשים להודיע ללשכה המשפטית של משרד הבריאות על כל מקרה בו הוגשה תביעה אישית כנגד חבר ועדה עקב מילוי תפקידו בוועדה להפסקת היריון בשלב החיות.
3. אף כי להורים ו\או לצאצא שנולד יש, עקרונית, זכות להגיש תביעה על רשלנות רפואית בגין החלטות חברי הועדה, עמדת משרד הבריאות היא שהחלטה לאשר או לא לאשר בקשה לבצע הפסקת היריון, כשהיא לעצמה, לא מן הראוי שתהיה עילה לתביעה אישית כנגד מי מחברי הועדה, המוסד בו התקיימה הועדה או מדינת ישראל-משרד הבריאות, בין בעילה של הולדה בעוולה או של חיים בעוולה ובין אם בעילה אחרת. כל זאת - אם קוימו כל הכללים לפעילות הוועדה, נעשה שימוש כדין בשיקול-דעתה וההחלטה התקבלה כחוק ובהסתמך על חוזר זה, לאחר מיצוי הברור ומתן ייעוץ נאות לאישה.

• המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה תקיים מעת לעת מפגשים תקופתיים עם חברי הוועדות להפסקת היריון בשלב החיות לדיון בנושאים מנהליים, קליניים ואחרים. על חברי הועדות להקפיד על השתתפות במפגשים אלה.