כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות בלב
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
החבלות בלב יכולות להיות חבלות קהות, כמו חבלות הגה, או חבלות חודרות. בחבלות קהות אפשר למצוא מקונטוזיה של שריר הלב ועד קרע שלם שלו. ב-65% מהחבלות הקשות יש יותר מקרע אחד בלב וב-45% - יש קרע של הפריקרד. רוב פציעות הלב גורמות למוות בשטח.
הפרוגנוזה של פציעות הלב החודרניות טובה מזו של חבלות קהות. פציעה חודרנית היא הסיבה המובילה אצל פצועים המגיעים בעודם בחיים למרכז רפואי. פציעות לב חודרניות מסתמנות בשתי צורות קליניות: טמפונדה של הפריקרד והלם מדימום. בנוסף תיתכנה הפרעות קצב ופגיעה בשריר הלב עקב אפקט ההדף של הקליע. הצטברות מהירה של דם בתוך חלל הפריקרד עם הפרעות בהחזר הוורידי ללב ופגיעה בפעילות הלב כמשאבה, הם הבסיס לשינויים ההמודינמיים הנצפים בטמפונדה. פציעות בלב עם קרע משמעותי של הפריקרד יכולות להופיע עם דימום ניכר לבית החזה, עם סימני הלם מדימום ללא הסימנים הקלסיים של טמפונדה. לפצועים עם טמפונדה סיכוי טוב יותר להגיע בעודם בחיים למרכז רפואי לעומת נפגעים עם פציעות לב חודרניות ללא טמפונדה. פצוע חבלה חודרנית בלב עלול להדגים מבחינה המודינמית לחץ דם תקין ויציב ועד למצב הקיצוני של דום לב. אבחנה מהירה וטיפול הולם הכרחיים על מנת להציל פצועים אלה.
הסיבוכים הנגרמים על-ידי חבלה בלב הם: אוטם שריר הלב, מפרצת מאוחרת של שריר הלב, קרע של מסתמים עם אי-ספיקת לב, או קרע של המחיצה עם דלף ימני-שמאלי.
שיעור ההיוותרות בחיים של נפגעי פציעה חודרנית בלב הוא 27%. כאשר מנפים את החולים שהגיעו מתים עולה שיעור ההיוותרות בחיים לכדי 55%.
קליניקה
פציעה חודרנית בלב יכולה לבוא לידי ביטוי באחת מהצורות הקליניות הבאות:
- טמפונדה של הפריקרד;
- דימום מסיבי שיכול להופיע כדימום חיצוני, או שכיח יותר כדימום לבית החזה.
כאשר מוציאים מכלל אפשרות את השילוב של פצע חודרני במדיאסטינום ופצוע בהלם, האבחון של חבלה ללב מתבקש. קשיים באבחון עלולים להתעורר כשהפציעה, בדרך כלל דקירה, היא בבית החזה מאחור, או מתחת לקשת הצלעות. קושי נוסף עלול להתעורר כאשר הפציעה היא בקרבת הלב, אבל הפצוע מגיע עם לחץ דם תקין ויציב. מצבם של פצועים אלה עלול להחמיר לאחר דקות, או אפילו שעות, שבהן היו בהשגחה או בבירור. לפיכך הכרחי אבחון מהיר ומדויק כדי להציל את הפצועים האלה. הטריאדה של בק הכוללת לחץ דם נמוך, לחץ ורידי מרכזי גבוה וקולות לב עמומים, מעלה את האבחנה של טמפונדה, אולם, טריאדה זו מופיעה במלואה רק בחלק קטן מהפצועים. דימום ממקורות אחרים, הרעש בחדר, הלם והפצוע הנמצא באי-שקט מונעים עריכת בדיקה מהימנה.
תסמינים קליניים נוספים המעוררים חשד לחבלה בלב הם: כאבים בחזה, טכיקרדיה, הפרעות קצב, שפשוף פריקרדיאלי, אוושות ואי- ספיקת לב. סימנים המעוררים חשד לטמפונדה הם: גודש ורידי, הלם, ציאנוזיס, paradox pulse וגודש ורידי הבולט במיוחד באיספריום.
אבחנה
ניסיונות להגיע לאבחנה על סמך אק"ג, צילום חזה או דופק פרדוקסלי נכשלים על פי רוב. באק"ג ניתן לראות שינויים בלתי ספציפיים בסגמנט ST ושינויים בגלי T. הסימנים באק"ג יכולים להיות מאוחרים ולכן אק"ג תקין אינו שולל חבלה בלב. בדיקת האנזימים מסוג של CPK- SGOT, LDH אינה אבחנתית, מכיוון שהם עולים בכל חבלה שרירית. עלייה באיזואנזים לבבי של CPK או של טרופונין יכולה להצביע על חבלה בלב. בצילום חזה נראה את צל הלב מוגדל מאוד. תמונה זו תופיע רק לאחר שבפריקרד ימצאו כ-250 סמ"ק דם שדלף. בנוסף, בשיקוף חזה ניתן לראות שאין שינוי בצל הלב בזמן נשימה או שאיפה ממצא המעיד על נוזל רב בפריקרד (תצלום 17.16). פריקרדיוצינטזה (דיקור הפריקרד ושאיבת נוזל מתוכו – איור 13.16) נושא שיעור משמעותי של תוצאות כוזבות, שליליות או חיוביות. הסיבה העיקרית לתוצאה שהיא כוזבת שלילית היא התהוות קרישים בפריקרד במצבים של טמפונדה חדה. הקרישים מונעים שאיבה באמצעות מחט. תיתכן תוצאה כוזבת חיובית כאשר המחט חודרת לחלל הלב עצמו. אין מקום לשימוש בפריקרדיוצינטזה כטיפול במרכז טראומה, שבו קיים חדר ניתוח זמין והעברת הפצוע מתבצעת תוך דקות. פריקרדיוצינטזה יכולה לשמש ככלי אבחנתי וכטיפול ראשוני בפצועים עם חשד לפגיעה חודרנית בלב, הנמצאים במקום מרוחק מהמרכז הרפואי, שבו ניתן להתמודד עם פציעות מסוג זה.
חלון בפריקרד מבוצע בפצועים יציבים המודינמית בחדר ניתוח. הרדמה כללית בפצועים אלו עלולה לגרום לירידה חדה בלחץ הדם. לפיכך יש המעדיפים לבצע פעולה זו באלחוש מקומי, בהידרשות לחומרים משתקי כאב, ללא סמי הרדמה. רק לאחר שחרור הטמפונדה תבוצע הרדמה כללית. מרכזים אחרים מבצעים את הפעולה בהרדמה כללית כאשר הצוות ערוך לניתוח והחולה רחוץ ומכוסה.
אקוקרדיוגרפיה היא כלי אבחוני מצוין בשל הרגישות הרבה שלה ומכיוון שאינה פולשנית. ברוב המרכזים קיימת בעיה של זמינות הבדיקה, בעיקר בשעות הלילה. בשנים האחרונות החלו להשתמש בבדיקת האולטרה-סאונד ככלי אבחנתי. יתרונות הבדיקה הם בזמינותה והיותה לא חודרנית. רגישות הבדיקה תלויה בניסיון המבצע. בדיקת האולטרה-סאונד עשויה להפחית את הצורך בפתיחת חזה או בפעולה פולשנית חודרנית. נקודת התורפה של בדיקות האולטרה- סאונד והאכוקרדיוגרפיה היא הקושי לגלות כמויות קטנות של נוזל המתרכז בחלק הגבי של הפריקרד.
טיפול
פצועים עם סיפור של חבלה בחזה והפרעת קצב או כאבים אנגיונוטיים חייבים בהשגחה. השגחה כוללת מנוחה ותרשימי אק"ג חוזרים. בחולים המפתחים אי-ספיקת לב יש לטפל בהתאם על-ידי תכשירים אינוטרופיים. כאשר קיים חשד, ולו הקטן ביותר, שקיימת פגיעה בלב ואין הוכחה לכך בבדיקות ההדמיה - השיקול הקליני הוא הקובע. חלון בפריקרד הוא האמצעי הנבחר במקרה כזה.
כאשר קיים צורך בפתיחת בית החזה וסיקור הלב יש המעדיפים גישה דרך סטרנוטומיה ויש המעדיפים טורקוטומיה בגישה צידית שמאלית עם אפשרות להארכת החתך לסטרנוטומיה רוחבית ופתיחה צידית ימנית של בית החזה. לאחר פתיחת בית החזה והפריקרד תוך הקפדה שלא לפגוע בעצבים הפרניים, יש לזהות את הפגיעה בלב ולעצור את הדימום באמצעות לחץ מקומי עם אצבע. מכשירים כמו מלחצות (clamps) אפשר להניח רק על אוזנית הפרוזדורים. במקרה של מספר קרעים, ניתן להשתלט על הדימום על-ידי החדרת צנתר פולי לפתח שבלב, ניפוח הבלון ומשיכתו כלפי הדופן.
תיקון סופי של הקרעים יש לתפור בתפרי פרולן 2/0. אם מדובר בקרע בחדר, ייעשה שימוש במחזיקי טפלון (pledgets). קרעים בפרוזדורים יש לתקן על-ידי תפרי פרולן 3/0. יש להקפיד שהתפרים לא יכללו את העורקים הכליליים. תיקון פגמים במחיצות, או במסתמים, לא נעשה על פי רוב בטיפול הדחוף, אלא יש לדחותו לשלב מאוחר יותר.
הדופן האחורית של הלב חייבת בסיקור קפדני. אולם, ניוד מוגזם של הלב קדימה ובצורה סיבובית עלול להפריע להחזר הוורידי ויגרום לירידת לחץ הדם.
בנפגעים שבהם מזוהה פגיעה חודרנית באזור הלב והפצוע במצב של דום לב, משך החייאה אינו עולה על 10 דקות והאישונים אינם מורחבים ומגיבים לאור, או כאשר הפצוע מגיע חי וסימני החיות הולכים ונעלמים, קיימת הוריה לפתיחת חזה דחופה בחדר הלם. פתיחה זו יש לבצע בחתך קדמי-צידי ברווח בין-צלעי 5-4 משמאל. אם מגלים פגיעה בלב, יש להשתלט זמנית על הדימום ולהעביר את הפצוע לחדר ניתוח. במצבים בהם מגיע הפצוע עם סכין הנעוצה בלב אין להוציא את הסכין אלא לאחר שבית החזה והפריקרד נפתחו וקיימת אפשרות נוחה להשתלט על הדימום מהחור שבלב.
בחולים רבים מתברר בזמן פתיחת הפריקרד שהלב בפרפור או שפעולתו פסקה. אם הפגיעה היא בחדר, תבוצע תחילה סגירת החורים ורק לאחר מכן יוחל במתן נוזלים מהיר, בביצוע עיסוי לב ודה-פיברילציה (דה-פיברילטור עם כפות המיועדות למתן הלם חשמלי הישר ללב הוא ציוד הכרחי בחדר ניתוח שבו מטפלים בפציעות מסוג זה). הדה-פברילטור מכוון ל-10 ואט/שנייה וניתן להעלות עד 30 ואט/שנייה. במקרה של פגיעה בפרוזדורים יש להחזיר את הלב לפעילות תקינה ולאחר מכן לתפור את הקרע.
ההחייאה תופסק - אם לאחר סיקור הלב וכלי הדם הגדולים והערכת חומרת הפגיעה מתברר, שהנזק אינו בר-תיקון. מצבים אלה אופייניים יותר לפגיעות מנשק בעל מהירות לוע גבוהה או מרובי ציד. בזמן סיקור הלב יש לתת את הדעת לנוכחות בועיות אוויר בעורקים הכליליים. תסחיפי אוויר בעורקי הלב של פצוע עם דום לב מתמשך מהווים סימן מנבא חמור.
בפציעות בעורקים הכליליים כאשר הפגיעה היא בחלק הרחיקני של העורק (קוטר קטן מ- 1 מ"מ) ניתן לקשור את כלי הדם. כאשר הקרע הוא בחלק הקריבני או באחד מכלי הדם הראשיים, יש לבצע תיקון של העורק, תוך שימוש בקרדיפלגיה ובמעקף לב-ריאה, אם הקרעים בלב תוקנו, הלב חידש פעילות מכאנית והפצוע מראה סימני חיים.
תרשים 17.16 מסכם את הגישה האבחונית והטיפולית בפציעות לב חודרניות.
פרוגנוזה
כ-90% מהחולים עם פציעות דקירה וכ-60%-50% מהחולים עם פציעות ירייה המגיעים לבית החולים ומטופלים, נשארים בחיים. אולם יש לזכור, ש-90%-80% מהחולים כלל לא מגיעים לבית החולים. הסיבוכים המאוחרים של פגיעה בלב הם: אוטם נרחב בשריר הלב ומפרצת חבלתית, אשר בחלק מהחולים דורשת טיפול כירורגי.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות בדרכי האוויר הגדולות - Large airways contusions
- לנושא הבא: חבלות באבי העורקים
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא