הערכת החולה לפני ניתוח - Preoperative assessment

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	הכנת חולה לניתוח

כללי

הערכת החולה לפני ניתוח כוללת:

אנמנזה: קוצר נשימה במאמץ קל, לחץ בחזה במנוחה ובמאמץ, בצקות, התעלפויות, אוושות, י.ל.ד ועוד.

בבדיקה נחפש: אוושות, הפרעות קצב. אק"ג יש לבצע לפי ההנחיות כאשר באק"ג נחפש שינויים בתרשים, או נבקש אק"ג במאמץ.

בכל חולה עם תסמונת לבבית יש לטפל בהתאם לנזק והממצאים: חולה עם אירוע סמוך לניתוח צריך לעבור: מיפוי לב עם מבחן מאמץ. אם יש איזור איסכמי נרחב יש לבצע קורונרי-אנגיוגרפיה. בחולה בו נמצא חסימה ניכרת של עורקי הלב, הוא חייב לעבור הכנסת תומכנים או ניתוח מעקפים.

חולים עם אוטם קדמי של חדר שמאל יש להעריך את תפקוד הלב על-ידי בדיקת מקטע הפליטה של הלב (EF).

חולה עם תסמונת תעוקתית לא יציבה יש לעכב את הניתוח ולטפל עד התייצבות התסמונת. חולים אלה זקוקים לאנגיוגרפיה קורונרית להערכת חומרת מחלתם.

חולה עם תסמונת תעוקתית יציבה: חולים המועמדים לניתוחים קצרים אינם זקוקים לעיבוד מיוחד. חולים המועמדים לניתוחים גדולים ושלהם: אירוע לבבי קודם, סוכרת, CHF והם מעל גיל 70 - זקוקים לערכה קרדיאלית. בחולים אלה, יש להמשיך את התרופות שקבלו במיוחד חוסמי בטא, כמו כן ניטרטים חוסמי תעלות סידן -סביב זמן הניתוח, והם צריכים לקבל נוגדי קרישה במינון פרופילקטי. סיבוכים שכיחים במיוחד בימים 5-2 לאחר הניתוח.

אי-ספיקת לב: אי-ספיקת לב היא גורם חשוב לתמותה שלאחר ניתוח. חובה לאזן תרופתית חולה עם אי-ספיקה לפני הניתוח. לאחר הניתוח חובה להמשיך את מתן המשתנים והתרופות שקיבל לפני הניתוח. שכיח שאי-ספיקת לב מופיעה מהיום השני לניתוח.

מחלה מסתמית: המחלות המשמעותיות הם: היצרות מסתם אבי העורקים והיצרות המסתם המיטרלי. היצרות המסתם המיטרלי מתבטאת בבצקת ריאות ו - AF Atrial Fibrillation)) עקב מינון נוזלים מוגבר. חולים עם היצרות בינונית צריכים ניטור לאחר הניתוח, כולל חיבור למוניטור ומעקב בלבד. בחולים עם צניחת מסתם יש הוריה למתן אנטיביוטיקה מונעת. חולים עם היצרות קשה של המסתם המיטרלי, זקוקים לניתוח לתיקון המסתם לפני הניתוח האחר. היצרות מסתם אבי העורקים, מלווה בירידה בלחץ דם ובאי ספיקת הלב, בזמן ולאחר ניתוח. בהיצרות בינונית (0.8 סמ"ר) נדרש רק מעקב צמוד. בהיצרות קשה - החלפת מסתם לפני כל ניתוח אחר.

הפרעות קצב: הפרעות קצב על-חדריות ידועות א-תסמיניות - יש להמשיך טיפול כמו לפני הניתוח. הפרעות קצב חדריות ידועות א- תסמיניות אין צורך לדכא. יש להכין לידוקאין למקרה שיתגברו. חולים עם אירועים תסמיניים של טכיקרדיה חדרית זקוקים להכנסת דפיברילטור פנימי.

חסימות בהולכה: רוב החולים לא זקוקים לטיפול. נדיר שיש הרעה במצב בזמן הניתוח.

חסימה הענף השמאלי או בי-פסיקולר בלוק מהווה עדות למחלה של המיוקרד. חולים עם טרי-פסיקולר בלוק צריכים קוצב זמני או קבוע לפני הניתוח.

הערכה ריאתית

הערכה של תפקודי הריאות חשובה בעיקר בחולים העוברים ניתוחים בבית החזה ובבטן עליונה גם ללא מחלת ריאתית ידועה. ניתוחים באזורים אלה מגבילים את תנועת בית החזה והסרעפת ולכן מפחיתים את האוורור הריאתי. חולים עם תפקוד ירוד יכולים לפתח אי-ספיקה ריאתית בעקבות ניתוחים אלה. בניתוחים בהם כורתים חלק מהריאה א ו ריאה שלמה, ניתוחים הדורשים צנרור של ריאה אחת או ניתוחים משולבים בטן בית חזה, תפקוד הריאתי מופחת יכול להוות הוריית- נגד לניתוח. כל החולים מעל גיל 60, חולים עם היסטוריה של עישון, חולים עם מחלות ריאה ותסמינים ריאתיים צריכים לעבור הערכה ריאתית הכוללת: בדיקת רופא ריאות, אסטרופ ותפקודי ריאה, לפני הניתוח. במסגרת תפקודי הריאה המבחן המנבא טוב את הסיכון הריאתי הוא ה-FEV1 (נפח שארי לאחר שנייה של נשיפה מאומצת). חולים מבוגרים עם ערך של FEV1 מתחת ל-0.8 ליטר לשנייה או 30% מהערך הצפוי הם חולים שבאחוז גבוה מאוד יפתחו לאחר הניתוח אי-ספיקה נשימתית וסיבוכים ריאתיים. לכן, חולים המועמדים לניתוח ריאות שבהם הערך הצפוי של ה-FEV1 לאחר הניתוח יימצא קטן מ-30% אין לנתח.

כלי עזר טוב להערכת הערך הצפוי הוא מיפוי ריאות. בחולים עם מחלות ריאה ידועות מתן מרכיבי סמפונות, אנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים ידועים, הפסקת עישון ולעיתים סטרואידים, ישפרו את התפקוד הריאתי ואתו את הסיכוי לסיבוכים ריאתיים.

הערכה כלייתית

כ-5% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מפגיעה כלשהיא בכליות. פגיעה זו עלולה להשפיע על תפקוד מערכות שונות ולהעלות את שיעורי התחלואה שלאחר ניתוח. תחלואה נוספת (לבבית, ריאתית, כבדית ואחרת) מגבירה משמעותית את שיעורי התחלואה לאחר ניתוח. לכן, יש לחפש באופן אקטיבי פגיעות במערכות אלו בחולים עם פגיעה בכליות. חולים עם הפרעה בתפקוד הכליות צריכים לעבור תשאול קפדני לנוכחות: אי-ספיקה לבבית, מחלות לב איסכמיות ותפקוד יום יומי. חולים אלה צריכים לעבור לפני ניתוח: אק"ג, בדיקות דם לתפקודי כליה, אלקטרוליטים, ספירת דם ותפקודי קרישה. בחולים שנמצאו בהם ממצאים המעלים חשד לאי-ספיקה לבבית צילום חזה הוא חובה. בדיקת שתן שגרתית ואלקטרוליטים בשתן לרוב אינם תורמים להערכת החולה הכרוני, אולם, יש להם מקום בחולים שפיתחו זה עתה סימנים לאי-ספיקת כליות.

בחולים עם אי-ספיקת כליות מתקדמת נמצא תמיד הפרעות מטבוליות שיכולות להיות קלות וא-תסמיניות או חמורות. אנמיה יכולה להיות קלה עד בינונית וא-תסמינית או חמורה מלווה באירועי עלפון חוסר תפקוד ותסמונת של תעוקת חזה בזמן מאמץ. חולים אלה זקוקים לטיפול בארטרופויאטין (Erythropoietin) כדי להימנע ממתן מנות דם רבות העלולות לחשוף את החולים לסיבוכים של מתן דם ומחלות המועברות בדם. אנמנזה של הפרעות בקרישה מחייב בדיקות של תפקודי הקרישה כולל תפקוד טרומבוציטים, שכן, בחולים אורמיים שכיח למצוא טרומבאסטניה. בחולים עם אי-ספיקת כליות מתקדמת קודם לניתוח, יש להוריד את ערכי האשלגן הגבוהים בדם ולשפר את ערך הסידן שהוא בדרך-כלל נמוך כאשר החולים תסמיניים. בחולים עם אצידוזיס מטבולית שלהם ערכי הביקרבונט נמוכים מ-15 מא"ק/ ליטר צריך לתת תמיסת המכילה סודיום ביקרבונט בתמיסת גלוקוזה 5%. היפונתרמיה שמופיעה נובעת בעיקר מצבירת נוזלים וחוסר היכולת של הגוף להפטר מהם. הטיפול הוא הגבלה של נוזלים ולעיתים קרובות הדרך היחידה להפטר מעודף הנוזלים היא דיאליזה לפני ואחרי ניתוח. חולים עם אי-ספיקת כליות סופנית חייבים לעבור לפני ניתוח דיאליזה. חולים אלה יכולים לפתח בזמן הניתוח היפרקלמיה כתוצאה מהרס רקמות או כתוצאה ממתן מנות דם מרובות, ולכן הם צריכים לעבור דיאליזה ביום שלאחר הניתוח. בחולים הזקוקים לניתוח דחוף, שלהם נפח נוזלים יציב ורמות תקינות של אלקטרוליטים, יכולים לעבור ניתוח ללא דיאליזה לפני הניתוח. בזמן הניתוח יש למנוע בכל מחיר פגיעה נוספת בכליה משנית לתהליך הניתוח: מניעה של תרופות נפרו-טוקסיות, שמירה קפדנית על נפח הדם ומניעת מתן יתר של נוזלים. יש לזכור, שבחולים עם אי-ספיקת כליות, הפרמקו-דינאמיקה משתנה, ולכן השפעתם של תרופות מתארכת ויש להתאים את מינון התרופות לרמתם בדם. חשוב לזכור, שלתרופות נרקוטיות יש השפעה מתמשכת בחולים עם אי-ספיקת כליות, וזאת על אף שעיקר פינוי התרופה הוא דרך המערכת ההפטוביליארית.

הערכה הפטובילארית

תפקוד לקוי של הכבד יכול להיגרם על-ידי: מחלות זיהומיות, טוקסינים ותרופות. הפרעות בתפקוד הכבד בחולה המועמד לטיפול ניתוחי, מחייבות גישה זהירה במטרה למנוע נזק נוסף לכבד. אבחון ליקוי בתפקוד הכבד יכול להיות קליני: צהבת, אנגיומות בעור, Palmar Erythema, Caput Medusae, אנצפלופתיה, ירידה במסה השרירית וכו'. בבדיקת הבטן בחולים עם מיימת נמצא בטן תפוחה עם תנועת נוזל, כבד מוגדל ועוד. סיפור של צריכת אלכוהול בכמות ניכרת מחשידה לפגיעה בתפקוד הכבד למרות שהחולה יכול להיות א-תסמיני. חולים עם הפרעה ידועה בתפקודי הכבד חייבים לעבור הערכה של תפקוד הכבד לפני ניתוח. הערכה זו כוללת: בדיקות דם לאנזימי כבד ובילירובין, אלפא-פטופרוטאין, אלבומין, תפקודי קרישה וסרולוגיה להפטיטיס. חולים המועמדים לניתוח דחוף, ולהם פגיעה ניכרת בתפקוד הכבד המרמזת על שחמת, לפני ניתוח צריך להכין מנות טרומבוציטים. חולים עם הפטיטיס חדה יטופלו שמרנים במידת האפשר, גם אם יפתחו מצבים קליניים שבדרך-כלל מטופלים על-ידי ניתוח. ניתוח במצב החד כרוך בתחלואה ותמותה גבוהים. יש לעכב ניתוחים אלקטיביים בחולים אלה עד חזרה תפקודי הכבד לנורמה ולהמתין עוד מספר שבועות לפני ביצוע הניתוח. חולים עם הפטיטיס כרונית יציבה ניתן לנתח בצורה בטוחה. חולים עם שחמת יש להעריך לפי הקלסיפיקציה של Child-Pugh. למרות שקלסיפיקציה זו פותחה לראשונה עבור חולים המועמדים לעבור שנט פורטו-ססטמי, נמצא שהיא גם יעילה בחיזוי תחלואה ותמותה בניתוחים אחרים. בחולים עם Child A התמותה המוערכת בניתוח בטן אלקטיבי היא 10%, 76% - Child 31% - Child. לכן, יש לשקול היטב את התועלת הניתוחית בחולים עם Child C לעומת הסיכון. גורמים המעלים את הסיכון לסיבוכים בניתוחים ולאחריהם בחולים שחמת בכל שלב הם: ניתוחים דחופים, הפרעות ניכרות בתפקודי הקרישה, חולים שלא מגיבים למתן ויטמין K וחולים עם זיהומים. שתי בעיות השכיחות בחולי שחמת הכבד שהטיפול בהם הוא בעיקרו כירורגי הם: בקעים מפשעתיים וטבורים ודלקת כיס המרה. יש קשר אמיץ בין בקעים לנוכחות מיימת בחולי שחמת מחד גיסא, וסכנה שבקעים אלה התנקבו ויסכנו את חיי החולה (50% תמותה) מאידך גיסא. לכן, חולים עם בקעים טבורים עדיף לנתח לאחר הכנה מתאימה הכוללת מתן תרופות להקטנה המיימת. עם כל זאת, התמותה בניתוחים אלה עדין עומדת על-14%. חולים עם בקעים מפשעתיים קשורים פחות לנוכחות מיימת, ולכן תיקונם פחות מסוכן ובעייתי מבקעים טבורים. חולים עם דלקת כיס המרה או אבנים סימפטומטיות צריכים לעבור כריתת כיס מרה. הטכניקה העדיפה היא הלפארוסקופית בכל דרגות החומרה של שחמת הכבד, עם פחות תמותה, פחות אובדן דם ופחות זיהומים בהשוואה לגישה הפתוחה. חולים המועמדים לכריתות כבד, צריכים לעבור בנוסף לתפקודי הכבד גם הערכה של הנפח התפקודי ושל הכבד והנפח שיוותר לאחר ניתוח (ראה פרק על הכבד). בחולים עם צהבת בעלת אופי חסימתי אין צורך לנקז את דרכי המרה לפני הניתוח. ניקוז דרכי המרה על-ידי PTD או סטנט המוכנס דרך ERCP יוריד אמנם את ערך הבילרובין בדם, אולם זהו תיקון טכני בלבד ועלול לסבך את החולה בזיהומים וכולנגיטיס עולה שיעכבו את הניתוח. רק בערכי בילירובין גבוהים מאוד (מעל 20) נמצא יתרון לניקוז דרכי המרה לפני הניתוח.

ראו גם

• לנושא הקודם מחלות לבביות
• לנושא הבא: סוכרת והחולה הכירורגי - Diabetes and the surgical patient

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: זיהומים בכירורגיה
• לפרק הבא: כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא