כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דלקת עור אטופית, אטופיק דרמטיטיס – Atopic dermatitis
| דלקת עור אטופית | ||
|---|---|---|
| Atopic dermatitis | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter L 20. | |
| ICD-9 | 691.8 | |
| MeSH | D003876 | |
| יוצר הערך | פרופ' זאב תאודור הנדזל, ד"ר מונה ינקוביץ-כידון, ד"ר רון יניב.  עודכן ע"י ד"ר ערן כהן ברק |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת עור אטופית
דרמטיטיס אטופית היא מחלת עור דלקתית שכיחה, הנוטה להופיע בגיל הילדות אך קיימת גם במבוגרים. המחלה נקראת אטופית (תגובה חריגה ביוונית), משום שהיא מהווה חלק ממערך של מחלות אלרגיות, כגון אסטמה , נזלת אלרגית, רגישויות למזון ולדלקת לחמיות אלרגיות, המופיעות במקביל במטופלים רבים. דרמטיטיס, היא דלקת עור והיא מהווה ביטוי למראה של המחלה הכולל נפיחות, אודם, בצקות, הפרשות, גרד וכד'. לעיתים מונח זה מוחלף במילה אקזמה (Eczema) או דלקת עור אטופית.
אפידמיולוגיה
אטופיק דרמטיטיס היא מחלת העור הדלקתית השכיחה ביותר. בקרב תינוקות וילדים שכיחותה מגיעה עד כדי 10 אחוזים עד 30 אחוזים מהאוכלוסייה, ובמבוגרים שיעורה מוערך ב-2 אחוזים עד 10 אחוזים. ביטוי המחלה משתנה בהתאם לגיל ומוכרים שלושה סוגי מופעים.
- אטופיק דרמטיטיס של הינקות- Infantile atopic dermatitis- כינוי להופעת המחלה עד גיל שנתיים
- אטופיק דרמטיטיס של הילדות- Childhood atopic dermatitis- כאשר המחלה מופיעה בין גיל שנתיים לגיל 12
- אטופיק דרמטיטיס מאוחרת- Late onset atopic dermatitis- הופעה לאחר הבגרות
מחלה המופיעה בגיל צעיר נוטה להיות משולבת בתחלואה אלרגית נוספת, כגון אסטמה, וריניטיס אלרגית.
בניגוד, לסברה כי אטופיק דרמטיטיס חולפת לאחר הילדות, כ-40 אחוזים מהילדים ימשיכו עם המחלה לאחר גיל 12 וכאמור בהמשך יכולים גם מבוגרים ללקות בה
מנגנון המחלה
Atopic dermatitis היא מחלה מורכבת, ונגרמת משילוב של מספר גורמים המשתלבים יחד לביטויה.
- גורמים גנטיים - העדות החזקה ביותר לקיומם של מרכיבים גנטיים בקיום המחלה הוא התאחיזה המשפחתית שלהם. נוכחות אטופיק דרמטיטיס בקרב הורה היא גורם סיכון משמעותי להופעת המחלה בקרב ילדיו. על מנת לאתר גורמים תורשתיים הקשורים בהגברת הסיכון למחלה במחלה, נערכו מספר מחקרים בהם אותרו שינויים גנטיים בכ40 גנים. באופן לא מפתיע הגנים הללו מקודדים למרכיבים האחראים על שלמות המעטפת העורית ועל זרועות שונות במערכת החיסון. מוטציות בגן FLG, המקודד לחלבון פילגרין הוא גורם הסיכון הגנטי המחזק, המוכר והנחקר ביותר למחלה. פילגרין הוא חלבון המופרש בשכבות העליונות של העור ומהווה חלק חשוב במעטפת התאים (Cornified envelope) בשכבה הקרנית. מוטציות בגן זה, הפוגמות בביטוי התקין של פילגרין. הן שכיחות באוכלוסייה (עד 10 אחוזים, באוכלוסייה האירופאית), ומגבירות את הסיכון לאטופיק דרמטיטיס מוקדמת, מתמשכת וקשורה בתחלואה נלווית כאסטמה וזיהום משני בהרפס
- פגמים במחסום העורי - העור הוא האיבר הגדול ביותר בגוף, והשכבה העליונה בו (האפידרמיס), אחראית לבידוד פנים הגוף משינויי טמפרטורה, חדירת מזהמים, שמירת לחות הגוף והגנה מפני חדירת חומרים העלולים ליצור ריגוש אלרגי. על מנת לעמוד במטלות אלו, האפידרמיס עובר תהליך סדור במסגרתו התאים יוצרים שכבת מגן מבודדת (המחסום האפידרמלי). בדומה לנכתב לגבי פילגרין, באפידרמיס של חולים עם אטופיק דרמטיטיס נמצאו שינויים בחלבונים האחראים על המחסום האפידרמלי - כגון חלבונים ממשפחת הTight junctions, מפרקי חלבונים ומעכבי מפרקי חלבונים ושומנים הנועדים לאטום את השכבה החיצונית
- שינויים במערכת החיסון - פעילות יתר של זרועות מערכת החיסון הקשורות לדלקת סוג 2 - Type 2 inflammation, הכוללים הופעת תאי T helper 2, עם הפרשת ציטקונים מסוג אינטרלוקין 4,13,31
קליניקה
המאפיינים הקליניים של אטופיק דרמטיטיס הם גרד ותפרחת.
פיזור התפרחת, אופי הנגעים והמהלך שלהם שונים בין גילאים שונים.
כמו כן, למחלה מופעים שונים בהתאים לגיל הנגעים. נגעים אקוטיים, שהופיעו לא מכבר יתאפיינו בפריחה אדומה, בצקתית, היכולה להכיל שלפוחיות או גלד ( סרון מיובש בגוון צבהב כתום). נגעים כרוניים, המערבים את הגוף במשך שבועות-חודשים יאופיינו בנגעים מעובים בגוון עור-חום, מכוסים בקשקש ומלווים בעיבוי עור.
אטופיק דרמטיטיס של הינקות מתאפיינת בנגעים אקוטיים על פני לחיים, חלקים מיישרים של הגפיים (מרפקים, ירכיים, ברכיים ושוקיים ומלווה באי נחת וגרד ניכר.
בילדות, מופיעה התפרחת הקלאסית המיוחסת לאטופיק דרמטיטיס עם נגעים בקיפולי הגוף- עפעפיים, צוואר, גומות מרפקים וברכיים.
לאחר גיל הבגרות, אטופיק דרמטיטיס יכולה להתבטא האופן דומה לילדים, אך שכיח גם ביטוי ממוקד כגון מעורבות של כפות ידיים, מעורבות כפות רגליים, דלקת עפעפיים, דלקת של הפטמה וכד'. במקרים רבים, המקרים הללו מאובחנים כאקזמה כרונית ולא מיוחסים לאטופיק דרמטיטיס.
אבחנה
האבחנה של אטופיק דרמטיטיס היא קלינית, כלומר מבוצעת על בסיס הסיפור של המטופל ועל סמך הממצאים בבדיקה הגופנית. אין בדיקת מעבדה המוכיחה את האבחנה.
הקריטריונים המקובלים, נקבעו לפני עשרות שנים ותוקפו לאחרונה על ידי האגודה האמריקאית למחלות עור, והם כוללים:
- מאפיינים חיוניים לאבחנה
- גרד
- מראה קליני אופייני על פי הגיל:
- פנים, וחלקים מיישרים בתינוקות וילדים
- קיפולי גוף בכלל הגילאים
- היעדר מעורבות בתי שחי ומפשעות
- מהלך חוזר ונשנה
- מאפיינים התומכים באבחנה
- גיל התחלה צעיר
- אטופיה - מחלה אלרגית נלווית או רמות IGE גבוהות
- יובש
- מאפיינים נלווים- תומכים באבחנה אל לא ספציפיים
- קרטוזיס פילריס \ פיטריאזיס אלבה (כתמים לבנים בלחיים) \ ריבוי קווים בכפות ידיים
- חיוורון סביב הפה
- שינויים באזורי עיניים \ עפעפיים
- נגעי פרוריגו \ הדגשת זקיקי שיער \ עיבוי עור
הקשר למחלות אלרגיות אחרות
חולים עם אטופיק דרמטיטיס נוטים לסבול גם מתחלואה אלרגית נוספת, כגון אסטמה, קדחת השחת, דלקת לחמיות אלרגית, אלרגיה סביבתית ואלרגיה למזונות. כסמן לתחלואה האלרגית הצולבת, ניתן לראות כי באחוזים ניכרים מהחולים עם אטופיק דרמטיטיס רמות גבוהות של IgE, אולם אין צורך בבדיקה על מנת לאמת או לשלול את האבחנה. כ-40 אחוזים מהחולים עם אטופיק דרמטיטיס בדרגה חמורה יסבלו גם מאלרגיות למזון, אולם ברוב מוחלט של המקרים הביטוי שלהן יהיה בהופעת תגובה מיידית, מספר דקות לאחר מגע עם המזון ( נפיחות שפתיים, פריחה בפנים או בידיים, הקאות וכד') ולא בהחמרה של הדלקת העורית. לכן, בהיעדר תלונות ספציפיות על רגישות למזון אין צורך בביצוע תבחיני אלרגיה למזון, משום שהדבר אינו רלוונטי לניהול מחלת העור ועלול לגרום להמנעות ממזונות שאינה נחוצה בתקופה קריטית לגדילה.
טיפול
הטיפול באטופיק דרמטיטיס כולל טיפול אחזקתי שנועד לשמור על לחות העור המקטינה את חדירותו, טיפול בהתקפים בתכשירים במריחה או בבליעה או טיפול המשכי לחולים עם דרגת חומרה קשה.
חלה מהפכה בהבנה של מנגנון המחלה באטופיק דרמטיטיס, ועל כן הטיפולים הפכו להיות ממוקדים , יעילים ובטוחים יותר.
טיפול אחזקתי
- אמבטיה: רחצה בסבון לא מייבש, ללא בישום עם PH חומצי- נייטרלי. בתינוקות וילדים קטנים ניתן להשתמש בשמן אמבט המצוי בבתי המרקחת של קופות החולים. המקלחות צריכות להיות קצרות (5-7 דקות), במים פושרים ובסיומם, ייבוש העור צריך להיעשות בהטפחה ולהיות מלווה במריחה מיידית של קרם לחות (Bath and soak)
- קרם לחות: שמירת לחות העור היא אבן יסוד בטיפול באטופיק דרמטיטיס. עור יבש, הוא עור חדיר, הנוטה להיחשף למגוון גדול של אלרגנים היכולים להחמיר את המחלה. לאור זאת מומלצת מריחה של מספר פעמים ביום של קרם לחות ללא בישום. עבודות הדגימו, כי שימוש בקרם לחות הקטין הסיכון להתפתחות אטופיק דרמטיטיס בתינוקות שהיו עם גורס סיכון להתפתחותה, בהשוואה לתינוקות שלא טופלו בקרם לחות
- איתור גורמים מחמירים: איתור ומניעה של גורמים חיצוניים, היא חשובה למניעת התפרצויות ולניהול בסיסי של אטופיק דרמטיטיס. הגורמים יכולים להיות קשורים לסביבה (אבק, שינויי טמפרטורה, יובש, דשא), לגומי לבוש (בגדי צמר, בדים סינטתיים), קוסמטיקה והיגיינה ( רחצה בסבונים, מסירי שומן וחומרי ניקוי)
טיפול בגרד
גרד הוא תלונה בסיסית, שכיחה, המפריעה מאד לאיכות חייהם של מטופלים עם אטופיק דרמטיטיס. על אף שהתלונה נשמעת בנאלית, ידועים מספר מנגנונים שונים של גרד, שחלקם רלוונטיים לאטופיק דרמטיטיס. הטיפול המסורתי בגרד נעשה על ידי תרופות ממשפחת נוגדי ההיסטמין (פניסטיל, אריוס, טלפסט וכו), אולם בספרות יש עדויות מעטות על יעילות טיפולים .
למעשה, הטיפול היעיל ביותר לגרד בחולי אטופיק דרמטיטיס, הוא טיפול בדלקת העור על ידי התכשירים השונים שיפורטו בהמשך ולא בטיפול ייחודי לגרד.
טיפול אנטי דלקתי
בעת הופעת דלקת עורית אקוטית, מומלץ טיפול בתכשירים נוגדי דלקת לתקופות משתנות באורכן. מטרת הטיפול היא הפחתת הגרד, ספיגת התפרחת ומניעת התפשטות.
- סטרואידים טופיקליים: קבוצת תרופות זו היא השכיחה ביותר והוותיקה ביותר. לתרופות הללו יעילות רבה בטיפול בהחמרות של אטופיק דרמטיטיס ועל כן נמצאות בשימוש. עם זאת תופעות הלוואי האפשריות של התרופות הכוללות: הדקקות העור, שיעור יתר, עיכוב באיחוי פצעים, סימני מתיחה, סיבוכים תוך עיניים במריחה בעפעפיים (ירוד וגלאוקומה) וספיגה מוגברת בקרב תינוקות וילדים קטנים, מצריכה התאמה וניהול הטיפול על ידי רופא. לאור זאת, ברור שגישה של הימנעות מוחלטת מסטרואידים או מריחה ממושכת שלהן הן גישות עם פוטנציאל רב לסיבוכים. סטרואידים במריחה מחולקים למספר קבוצות על פי חוזקן ועל הרופא המטפל להתאים את משך הטיפול ותדירותו למצב הקליני
- מעכבי קלצינאורין: קבוצת תרופות שפותחו במפנה המאה ה-21. כלולות בה שתי תרופות: Elidel (Pimecrolimus) ו-Protopic (Tacrolimus), הפועלות ישירות לדיכוי פעילות היתר של תאי מערכת החיסון העורית. בשנים הראשונות לשימושן, נפוצה אזהרה בנוגע לשימוש בהם בשל עלייה של בשיעור מחלות דם ממאירות בעכברים שטופלו במינונים הגדולים פי עשרות מהמינונים בשימוש באטופיק דרמטיטיס. עם הצטברות הניסיון בשימוש בתרופה, פורסמו מספר רב של מחקרים שלא מצאו עלייה כזו בקרב ילדים \ מבוגרים שטופלו בתכשירים, והטיפול נחשב בטוח לשימוש, כשתופעת הלוואי העיקרית שלו היא צריבה או גירוי, במיוחד בעת מריחה על עור לח ומגורה. התכשירים, מאושרים בישראל לשימוש מגיל 3 חודשים (אלידל) או שנתיים (פרוטופיק). השימוש בתכשירים הללו, מיועד לחולים עם אטופיק דרמטיטיס קלה או לחולים עם הישנויות של המחלה לאחר הפסקת הטיפול בסטרואידים. יתרונם הגדול הוא היכולת להשתמש בהם לאורך זמן, לאור היעדר תופעות לוואי בשימוש ממושך בניגוד לסטרואידים במריחה
- מעכבי פוספודיאסטרז: תרופה חדשה יחסית, המצויה בשימוש בארץ משנת 2017. התכשיר, Staquis, מבוסס על עיכוב מסלול דלקתי חשוב באטופיק דרמטיטיס. הטיפול ניתן לאטופיק דרמטיטיס קלה-בינונית או למניעה של הישנויות המחלה בחולים בהם הפסקת סטרואידים גורמת להתפרצויות מחודשות שלה. התרופה מאושרת לשימוש מגיל שנתיים, במריחה פעמיים ליום. תופעת הלוואי העיקרית של התרופה היא עקצוץ וצריבה, הנוטים להשתפר בהמשך
טיפול במחלה בינונית קשה
במצבים בהם טיפול אחזקתי מיטבי וטיפול אנטי דלקתי עיתי אינם מצליחים להביא להפוגה, הטיפול במחלה כולל תכשירים פיזיקליים וסיסטמיים:
- פוטותרפיה:
- טיפול בקרינת UV היא טיפול שכיח במחלות עור שונות, בהן אטופיק דרמטיטיס. הטיפול העיקרי בשימוש הוא טיפול בקרינת UVB צרת טווח (Narrow band UVB), העושה שימוש בקרינה בטווח צר של אורכי גל (308-311 ננומטר), המביאים לידי ביטוי מקסימלי את יעילות הטיפול בדלקת העורית ועם צמצום מקסימלי של תופעות הלוואי. הטיפול מדכא את תאי מערכת החיסון השונים ואת התגובה העורית אליהם. באופן מעשי, סדרת טיפולים כוללת 20-30 טיפולים, בתדירות של 2-3 לשבוע, במסגרתם נחשף המטופל לקרינת הUV למשך מספר דקות.
- תכשירים סיסטמיים אימוסופרסיביים:
- במטופלים בהם המחלה בינונית-קשה ופוטותרפיה אינה יעילה או אינה אפשרית, נשקול טיפול בתכשירים סיסטמיים, שמעכבים מרכיבים שונים במערכת החיסון:
- Methotrexate: מטוטרקסט היא תרופה ותיקה המעכבת את תאי מערכת החיסון, על ידי עיכוב אנזים המחזר חומצה פולית. התכשיר נמצא בשימוש בטיפול במחלות רבות, בהן מחלות עור (פסוריאזיס), מחלות מפרקים ומחלות מעי דלקתייות. בעבר, היה תכשיר בשימוש גם לטיפול של מחלות גידוליות, אולם במינון גדולים פי עשרות ומאות ובדרך מתן שונה. מטוטרקסט נחשבת לתרופה בטוחה ובעלת יעילות טובה באטופיק דרמטיטיס בינונית-קשה, בילדים ובמבוגרים. התרופה ניתנת בכדורים, או בזריקות, אחת לשבוע. תופעות הלוואי העיקריות כוללות בחילות וכאבי בטן, כאבי ראש וחולשה, נדרש מעקב אחר ספירות דם ותפקודי כבד. הסיכון לזיהומים משמעותיים קיים, אך נמוך
- ציקלוספורין: תכשיר יעיל מאד להתפרצויות קשות של אטופיק דרמטיטיס. התרופה מעכבת תאי מערכת החיסון מסוג T Helper 1 . להבדיל ממטוטרקסט הטיפול ניתן באופן יומי והתגובה לטיפול מהירה, בתוך ימים-שבועות מעטים. הטיפול בציקלוסקורין, טומן בחובו סיכונים, בעיקר בעת שימוש ארוך טווח ובהם: עליית לחצי דם, פגיעה כלייתית, פגיעה כבדית, עליית שומני דם ועליית סיכון לזיהומים. לכן, הטיפול מוגבל בדרך כלל לחודשים ספורים ודורש מעקב הדוק
- תכשירים נוספים לטיפול באטופיק דרמטיטיס הם Imuran ו- mycophenolate
- טיפול ביולוגי:
- חלה מהפכה בהבנת מכנוני הפעילות של טופיק דרמטיטיס. שיאה של ההבנה הזו היא פיתוח תרופות ממוקדות, המעכבות את הגורמים הספציפיים לאטופיק דרמטיטיס. באופן כזה, יעילות הטיפול גבוהה ותופעות הלוואי מעטות.
- בתת הפרק על מנגנון המחלה, דנו בחשיבות ההפרשה של מתווכים דלקתיים (ציטוקינים) של דלקת מסוג טייפ 2, T helper 2 associated inflammation, ובראשם ציטוקינים הנקראים אינטרלאוקין 4, 13. חומרים אלו מופרשים מתאי מערכת החיסון הנקראים T helper 2, וגורמים לנזק העורי המתבטא בפריחה של אטופיק דרמטיטיס. דופילומאב הוא נוגדן החוסם את הקולטן המשותף לשני הציטוקינים הללו. הטיפול מפחית את הגרד בצורה מהירה, ומטפל ביעילות גבוהה מאד בנגעים העוריים. הטיפול ניתן בזריקה תת עורית אחת לשבועיים, ללא צורך בניטור מעבדתי הדוק. נכון לדצמבר 2020, התכשיר מאושר לשימוש בארץ מגיל 12 שנים ומעלה. בארה"ב, רשות המזון והתרופות אישרה אותו במאי 2020, לשימוש מגיל 6 שנים.
- קיימים תכשירים נוספים המצויים בשלבי מחקרים קליניים ובהם נוגדנים נוספים לאינטרלוקין 13, ותרופות ממשפחת ה-Jak inhibitor
פרוגנוזה
דלקת עור אטופית מופיעה לרוב בילדות, ומשתפרת עם הזמן בדרך כלל. במרבית הילדים המחלה קלה באופן יחסי והימנעות מחשיפה לגורמים מחמירים, בנוסף להיגיינת עור טובה והחזר לחות קפדני, מספיקים לצורך הטיפול ארוך הטווח. כ-60% מהחולים מחלימים באופן מלא עד או לקראת גיל ההתבגרות. גם ללא החלמה מלאה, יש לצפות לשיפור קליני משמעותי בחלוף השנים. ככל שחומרת המחלה קלה יותר הסיכויים להחלמה גדולים יותר. גם לאחר החלמה, הסיכון לפתח מחלות אטופיה אחרות כגון גנחת הסימפונות או נזלת אלרגית גבוה.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Bieber T et al, Atopic Dermatitis. New Engl J Med 2008, 358:1483-94.
- Lam J and Friedlander SF, Atopic Dermatitis: A review of recent advances in the field. Pediatr Health 2008, 2:733-47.
- Boguniewicz M et al, Recent insights into atopic dermatitis and implications for management of infectious complications. J Aller Clin Immunol 2010, 125:4-13.
- Stokowski LA, Food allergy in dermatology: The patient with atopic dermatitis. Medscape Allergy & Clin Immunol 2011.
- Ricci G et al, Does improvement in management of atopic dermatitis influence the appearance of respiratory allergic diseases? Clin Molec Allergy 2010, 8:8.
- Miyake Y et al, Brestfeeding and atopic eczema in Japanese infants: The Osaka maternal and child heath study. Pediatr Aller Immunol 2009, 20: 234-41.
- Gruber C et al, Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy children. J Aller Clin Immunol 2010, 126:791-97.
- Broccardo C et al, Comparative proteomic profiling of patients with atopic dermatitis based on history of eczema herpeticum and staphylococcal aureus colonization. J Aller Clin Immunol 2011, 127:186-93.
- Leung DL et al, Human atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum associated with abnormalities in IFN response. J Aller Clin Immunol 2011, 127:965-73.
- Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol2001;108(5 Suppl):S147-S334
- Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007 Ref Type: Report
- Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1980;92:44–47
- Williams HC, Jburney PG, Hay RJ, et al. The UK Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. British Association of Dermatologists. British Journal of Dermatology 1994;131:3:383-396
- Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, et al. The Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis: Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;49:1088–1095
- van Der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG, et al. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate.The Netherlands Adult Atopic Dermatitis Study Group. Br J Dermatol 1999;140:1114–1121
- Hanifin JT, Gupta AK, Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2002;147:528–537
- Faergemann J, Christensen O, Sjövall P, et al, An open study of efficacy and safety of long-term treatment with mometasone furoate fatty cream in the treatment of adult patients with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14(5):393-396
- Ho VC, Gupta A, Kaufmann R, et al. Safety and efficacy of nonsteroid Pimecrolimus cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in infants. J Pediatr 2003;143:23-30
- Remitz A, Reitamo S. Long-term safety of Tacrolimus ointment in atopic dermatitis. Expert Opin Drug Saf 2009;8(4):501-506
הערות שוליים
קישורים חיצונים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' זאב תאודור הנדזל וד"ר מונה ינקוביץ-כידוןופרק חידושים בטיפול ע"י ד"ר רון יניב - רופא נלווה בכיר, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת. עדכון כל הערך ע"י ד"ר ערן כהן ברק רופא בכיר במחלקת עור ומנהל תחום עור ילדים במרכז הרפואי העמק.