זמן קרישה מופעל - Activated clotting time

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
זמן קרישה מופעל
Activated clotting time
שמות אחרים	Activated coagulation time, ACT
מעבדה	קרישה, המטולוגיה
תחום	ניטור מנוגד קרישה של הפארין
טווח ערכים תקין	70-180 שניות
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

בעיקרון ACT הוא מבדק point of care (להלן POCT) של קרישת דם שנועד לנטר את ההשפעה האנטי-קרישתית של הפארין בלתי מקוטע (unfractionated heparin להלן UFH) במטופלים על מכונת לב-ריאה, או אלה המטופלים על ידי ECMO, או אלה העוברים צנתור לבבי, ושימוש בבלון לצורך פתיחת סתימה בעורק כלילי עקב טרשת עורקים, או אלה העוברים המודיאליזה. (Horton ו-Augustin ב-Methods Mol Biol משנת 2013). בימים המוקדמים של טכניקת הלב-ריאה, המינון של הפארין למניעת קרישה נקבע אמפירית כמינון הנמוך ביותר המונע קרישה. בדיקת ACT נועדה לנטר את הטיפול בהפארין בכל התרחישים בהם נדרשת אנטי-קואגולציה אינטנסיבית (Spinler וחב' ב-Ann Pharmcother משנת 2005). המשך הבטיחותי המינימלי של ACT הוא בתחום של 300 שניות, מבוסס על התצפית שמעל רמה זו קרישי דם מתרחשים רק באופן נדיר במַעְגָּל החוץ-גופי. ברוב המקרים של מכונת לב-ריאה, מינון של UFH הוא בתחום של 300-400 IU/Kg, מוחדר לגוף לפני התחלת הפרוצדורה של מכונת לב-ריאה, כדי לשמור על ACT הגדול מ-400 שניות. בדיקת ACT שימושית לניטור של UFH כאשר הפארין הוא המשתנה היחיד, אך כאשר יש מעורבות של משתנים נוספים, ACT הופך להיות בלתי ספציפי להפארין.

היסטוריה

ACT התגלה לראשונה על ידי Hattersley בשנת 1966 (Searles ב- J Extra-corporeal Technolמשנת 2006). קודם לכן, כדי לנטר השפעות של קרישה, היו מוסיפים דם למבחנת זכוכית בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס, עד לקרישת הדם. אך שיטה זו איבדה מערכה בהקשר של ניטור מינון של הפארין בשעת פרוצדורה כירורגית בהיותה גוזלת זמן יקר. בה במידה שמבחנת הזכוכית משפעלת את הקרישה, ניתן להחיש את הקרישה על ידי שימוש במשפעלים אחרים כגון celite או kaolin. מדד של ACT נכנס לראשונה לשימוש קליני, על מנת לסייע בהחלטות לגבי טיפול בהפארין או בנטרול חומר זה במהלך פרוצדורה של מכונת לב-ריאה. למרות שבמקור ה-ACT הוצע כבדיקה שגרתית קדם-פרוצדורלית, בדיקה זו משמשת כמעט באופן בלעדי לניטור מטופלים המיועדים לטיפול עם מכונת לב-ריאה (להלן CPB).

עקרונות הבדיקה

דם מלא טרי מוסף למבחנה המכילה משפעל של שטח פנים (במקור celite אך משפעלים אחרים גם כן מקובלים כגון Kaolin וכדורי זכוכית), מה שמשפעל את הקרישה דרך המסלול האינטריזי של פקטור XII. הבדיקה תלויה בנוכחות של טסיות-דם אנדוגניות כמקור של פוספוליפיד. במקור, המבחנה הודגרה באמבט מים בטמפרטורה של 37 מעלות למשך 60 שניות, שלאחריהן המבחנה טולטלה בעדינות מצד לצד כל 5 שניות עד ליצירת קריש דם. הזמן עד ליצירת קריש דם הוגדר כ-ACT. בדיקה עכשווית מתבצעת באופן נפוץ יותר, בטכניקה אוטומטית לחלוטין, בה נקודת הסיום של הבדיקה, דהיינו יצירת הקריש, מתועדת ונרשמת באופן אלקטרוני, אם כי עקרון הבדיקה נותר זהה. הבדיקה מתבצעת מיידית על דם מלא טרי שלא הושהה קודם לכן. כאמור, דם מלא טרי מוסף למבחנה המכילה משפעל טעון שלילית מה שמסייע ליצירת קריש דם. סוג המשפעל משפיע על משך הזמן עד ליצירת הקריש: ללא משפעל הזמן הנדרש הוא 190-300 שניות; עם משפעל דוגמת celite הזמן הנדרש לקרישת הדם פוחת ל-100-170 שניות; עם משפעל דוגמת כדורי זכוכית הזמן הנדרש 110-190 שניות; עם משפעל דוגמת kaolin הזמן הנדרש לקרישה 90-150 שניות. מתקני אנליזה שונים פותחו לצורך אוטומטיזציה של הבדיקה. בנבדק שאינו צורך אנטי-קואגולנטים ה-ACT הוא בתחום של 13±107 שניות; במהלך פרוצדורת לב-ריאה מתבצעת טיטרציה של הפארין לשמור את ה-ACT בתחום שבין 400-600 שנית, ואילו בפרוצדורת ECMO טיטרציית הפארין מכוונת לשמור את ה-ACT בין 220-260 שניות. בדיקת ACT פחות מדויקת מבדיקת APTT, וחסרה את המתאם הרב עם APTT או עם רמות heparin anti-Xa.

משתנים המשפיעים על בדיקת ACT

• ספירת טסיות הדם והתפקוד שלהן: ACT יתארך במקרה של תרומבוציטופניה כאשר מספר טסיות הדם נמוך מ-20,000 תאים/ממ"ק אך ACT אינו מושפע מחסר מתון יותר של טסיות-דם (40,000-60,000 תאים/ממ"ק) (Ojito וחב' ב- J Extra-corporeal Technology. משנת 2012)
• טיפול עם אספירין או עם clopidogrel הוא בעל השפעה משתנה על ACT, כאשר מספר מחקרים מדווחים על הארכה של ACT בעוד שמחקרים אחרים מצביעים על השפעה מאוד קלה. מעכבים של GpIIb/IIIa כגון abciximab (שם מותג ReoPro), eptifibatide (שם מותג Integrilin) או tirofan (שם מותג Aggrastat), מאריכים משמעותית את משך ACT
• Lupus anticoagulant: בנבדקים אחדים הנוכחות של לופוס אנטי-קואגולנט מפריעה ומאריכה את ACT, אם כי במקרים אחרים לופוס אנטי-קואגולנט יכול להיות בעל השפעה זניחה על ACT
• חסרים של פקטורי קרישה: ACT רגיש לחסר של FVIII המקטין את משך הזמן הנורמלי של ACT ב-25%, וכן הוא רגיש לחסרים של הפקטורים XII, XI, X, IX, במטופלים עם אנטי קואגולנטים או באלה עם מחלת כבד. ACT אינו רגיש לחסר של פקטורי-קרישה VII ו-VIII. היסטורית, נעשה שימוש בבדיקת ACT לניטור של טיפול משלים של פקטורי קרישה בהימופיליה, ולנטר אנטי-קואגולציה עם הפארין
• נטילה פומית של אנטי-קואגולנטים: ACT רגיש לאנטי-קואגולנטים פומיים בגלל הירידה ברמת נוגדי קרישה התלויים בוויטמין K. מעכבים ישירים של תרומבין מאריכים את ACT. מעכבים ישירים של פקטור Xa (כגון apixaban, edoxaban ו-rivaroxaban) הם בעלי השפעה מעטה יותר על ACT, למרות שהדבר תלוי במדויק בתרופה הנצרכת
• היפותרמיה: חום גוף נמוך מאריך את ACT אפילו בהיעדר הפארין. כאשר מטופלים היפותרמיים מטופלים להעלאת חום גופם, לאחר פרוצדורת bypass, יש הגברה בפינוי של UFH, ויכולות להידרש בדיקות ACT יותר תכופות לניטור דרגת האנטי-קואגולציה. הפינוי של הפארין מהגוף מוגבר במטופלים פדיאטריים
• Hemodilution: במצב של מיהול דם הנבדק כתוצאה ממתן נוזלים דרך הווריד, יש הארכה של ACT שכן מיהול דם כגון זה מפחית את הריכוז של רבים מפקטורי הקרישה
• Aprotinin: אפרוטינין מאריך את ה-ACT המשופעל על ידי celite אך יש לו השפעה מועטה יותר על בדיקת ACT המשופעלת על ידי kaolin. לפיכך, ACT המשופעל על ידי celite יכול לגרום להערכת-יתר שגוייה של ריכוז הפארין בנוכחות aprotinin
• מינון גבוה של UFH: במינונים גבוהים של UFH, לא ניתן להשתמש בבדיקת APTT לניטור תרפיה עם הפארין, כיוון ש-APTT הופך לבלתי-קריש. בדיקת ACT או המדידה של רמות anti-Xa, משמשות במקום בדיקת APTT במצבים כאלה
• ACT לעומת APTT: מספר מחקרים השוו את הרגישויות של ACT ושל APTT והדגימו עקומה לינארית של מינון הפארין בבדיקת ACT לעומת תגובה לוגריתמית במקרה של APTT. יחד עם זאת, ראיות מוגבלות בהיקפן שבצעו השוואת רגישויות של בדיקות ACT או של APTT, הגיעו למסקנה ששתי בדיקות אלו אינן אקוויולנטיות ועלולות להניב והן בלתי תואמות במבחנים קליניים
• היפו-פיברינוגנמיה: רמת חסר של פיברינוגן תאריך כמצופה את ה-ACT
• חסר של anti-thrombin יכול להשפיע על תוצאות בדיקת ACT

מודיפיקציות של ACT

בדיקת Xa-ACT: זו מודיפיקציה של בדיקת ACT בה המשפעל מוחלף על ידי bovine factor Xa. בדיקת Xa-ACT נבנתה למתכונת POCT לניטור של אנטי-קואגולציה עם הפארין קטן מולקולרי (LMWH) בנבדקים שעוברים הֶמו-דיאליזה. בעוד ש-ACT מתארך במטופלים עם LMEH, בדיקת Xa-ACT רגישה יותר ונמצאת בתיאום טוב יותר בבדיקות in vivo ו-in vitro של Xa-ACT. יחד עם זאת, בדיקת Xa-ACT אינה רגישה דייה לשמש בניטור שגרתי של LMWHs.

בדיקת MAX-ACT: בדיקה זו עושה שימוש ב"קוקטייל" של משפעלים (celite, Kaolin וכדורי זכוכית) על מנת לקבל המרה מקסימלית של כל ה-XII ל-XIIa. אם כל XII מומר ל-XIIa, הרי שכל הארכה ב-ACT מעל ה-baseline מבטאת אנטי-קואגולציה עם הפארין. בדיקה זו פחות רגישה מאשר בדיקת ACT הסטנדרטית להשפעות של היפו-תרמיה והֶמוֹ-דילוציה, והיא מגיבה באופן לינארי להפארין עם סף-עליון של 6 IU/ml.

בדיקת Plasma ACT: ניתן לבצע בדיקת ACT עם פלזמה המכילה נוגדי-קרישה שעברה רה-קלציפיקציה להשרות קרישה.

חסר חמור של גורמים משפעלים על ידי מגע, כגון פקטור XII, וכן prekallikrein ו-kininogen גבה-מולקולרי, אינו גורם להגברת הסיכון של דימום מוגבר בעת התרפיה עם הפארין, אך הוא מאריך את ה-ACT, מה שמונע את השימוש בבדיקה זו. במצבים כאלה בדיקות קרישה חלופיות (כגון anti-Xa) יכולות להיות שימושיות (Lehman ו-Thompson ב-Hemostasis משנת 2007, Ammar וחב' ב-Anesth Analg משנת 1996, ו-van Veen וחב' ב-Eur J Hematol משנת 2009). גורם נוסף המאריך את ערכי ACT, הוא lupus anticoagulant וניתן להשתמש באסטרטגיות אחרות לניטור הפארין במטופלים עם lupus anticoagulant כגון הכפלת ה-baseline של ACT. באופן חלופי, בדיקת anti-Xa או אמצעים לטיטרציה של protamine עשויים להיות שימושיים (Davidson וחב' ב-Hemost & Thromb משנת 2001). בדומה לבדיקת partial time thromboplasin (להלן PTT). בדיקת ACT משקפת את הזמן הנדרש ליצירת קריש דרך מסלול הקואגולציה האינטרינזי, על ידי הוספת משפעלים של factor XII (כגון celite, כדורי זכוכית, kaolin או ellagic acid) ומגבירה את הלינאריות בהתחשב בריכוז של הפארין. זמני הקרישה יכולים להשתנות בהתאם לאנלזיירים המסחריים השונים, ולפיכך יש צורך בניהול פרוטוקולים שעברו תיקוף לגבי המכשור השונה והפרוצדורה הקלינית השונה (Pincus ב-Henry's clinical Diagnosis & Management by Lab Methods משנת 2011).

עיתוי הזמנת בדיקת ACT

הבדיקה חיונית לאחר מתן bolus ראשוני של הפארין, או לפני מהלך של ניתוח לב פתוח או פרוצדורות אחרות הדורשות רמה גבוהה של אנטי-קואגולציה. במהלך הניתוח מתבצעת מדידת ACT תוך פרקי זמן קצובים של 20-30 דקות, על מנת להשיג ולשמר רמה קבועה של אנטי-קואגולציה על יד הפארין. במקביל רמת הפארין עוברת re-dosing על מנת לקבל רמות ACT מעל 300 שניות. לאחר הניתוח, ניטור ACT מתבצע עד שהמטופל מיוצב, ורמת הפארין פחתה או נוטרלה על ידי ריאגנט נגדי כמו protamine sulfate. מדידת ACT יכולה להתבצע אם המטופל מקבל תרפיה ישירה עם מעכב תרומבין כגון agratroban.

בדיקות PTT ו-ACT אינן מחליפות זו את זו. במקרים שהן חופפות בתחום התוצאות הגבוהות של PTT ותחום הרמות הנמוכות של ACT, המתאם ביניהן חלש. התוצאות של בדיקות ACT ו-PTT צריכות לעבור הערכה באופן בלתי-תלוי. בדיקת ACT יכולה להיות מושפעת מספירת טסיות הדם ותפקודן. טסיות-דם המשופעלות במהלך ניתוח מאבדות את תפקודן, ופרוצדורת הניתוח כמו גם הטיפול בהפארין עלולים לעיתים להפחית את מספר טסיות הדם. גם טמפרטורת הדם עלולה להשפיע על תוצאות ACT: הדם נוטה להתקרר במהלך ניתוחים כיוון שהוא עובר פילטרציה מכנית ומתחמצן, חסר של פקטורי קרישה, טיפול בנוגדי-קרישה או מחלת כבד, יכולים גם הם להשפיע על תוצאות ACT. כאשר המטופל מקבל הפארין במינון גבוה למניעת קרישת דם במהלך פרוצדורות ניתוחיות רמות הפארין גבוהות אינן מאפשרות ניטור בעזרת PTT), ולכן בדיקת ACT חיונית, גם בהיותה בדיקה מהירה וקריטית לניטור הטיפול, זאת בהשוואה לבדיקת PTT המתמשכת זמן רב יותר. מדידת זמן הקרישה מושפעת מתכשירים כקומאדין, אפרוטינין או מעכבי GpIIb/IIIa, על ידי היפותרמיה, hypovolemia או hypervolemia. דגימת דם מלא צריכה להימדד תוך 1-2 דקות מנטילתו מהווריד, אם הדגימה מכילה רמות תרפויטיות של הפארין לא-מקוטע (UFH). בדיקת ACT מודדת את ההשפעה המעכבת של הפארין על קרישת הדם, ולא את רמת הפארין בפלזמה.

קיימים מספר מוניטורים לבדיקת ACT, דוגמת ה-Hemochron תוצרת International Technidyne Inc. ב-Edison, N.J, או HemoTec Automated Coagulation Timer תוצר חברת HemoTec Inc. מ-Englewood CO. המוניטור Hemochron זקוק ל-2 מ"ל של דם מלא במבחנות זכוכית עם celite. המוניטור HemoTec עושה שימוש ב-0.8 מ"ל דם מלא במחסנית עם kaoline. רוב המתקנים למדידת ACT מכילים שני ערוצים, כאשר אחד מתוכם יכול לשמש כמחסנית המכילה heparinase, שהוא האנזים המנטרל הפארין. מבחן ACT הוא בעל מספר מוגבלויות, שכן ערכי הבדיקה יכולים להשתנות בין המכשירים השונים, ולכן עלולים לא לשקף את ערכי הפארין בפלזמה בדרגת אמינות גבוהה. שנית, ערכי בדיקת ACT (יותר מאשר ערכי בדיקת aPTT) מושפעים על ידי חסר בפקטורי-קרישה, על ידי תרומבוציטופניה, על ידי תפקוד לקוי של טסיות-דם, ועל ידי תרפיה אנטי-פיברינוליטית.

ACT Plus : חברת Medtronic Perfusion System ממיניאפוליס, יצרה את ה-ACT Plus Automated Coagulation Timer, המותאם לחדר הניתוח. מספר מחסניות שונות זמינות לביצוע תסריטי בדיקה ספציפיים:

• High Range Activated Clotting Time (להלן HR-ACT), לשימוש עם דם מלא טרי בניתוחים קרדיו-וסקולריים ו-PTCA (או Percutaneous transluminal coronary angioplasty
• Low Range Activated Clotting Time (להלן LR-ACT), לשימוש עם דם מלא טרי במהלך דיאליזה, פרוצדורת ECMO או גם ניטור הפארין
• Heparinase Cartridge Test (להלן HCT) לשימוש עם דם מלא טרי לקביעה אם הפארין קיים
• Recalcified Activated Clotting Time לשימוש עם דגימות דם מלא עם ציטראט
• General Purpose Cartridge לשימוש עם דם מלא עם ציטראט לביצוע בדיקות PT/PTT. המכשיר מכיל שתי בארות ריאקציה המאפשרות מדידה בדופליקטים. הבדיקה דורשת לפחות 15 מיקרוליטר של דם מלא שמוסיפים ל-cuevette, והתוצאה זמינה תוך פחות מ-12 דקות, או מעט יותר בערכי ACT גבוהים.

תחום ערכי נורמה: 70-120 שניות, ובמספר בדיקות מקובל תחום נורמה של 70-180 שניות, עם זמן ממוצע של 98 שניות. הוספת הפארין תגרום לזמן תגובה של 200-240 שניות בפרוצדורה דוגמת Percutaneous coronary intervention (או PCI), או 480-600 שניות במהלך CABG, זאת בתלות בשיטת המדידה, וכאשר הרמה הממוצעת של הפארין היא 4-5 יחידות/מ"ל. תוצאת ACT ליניארית כאשר רמות הפארין גבוהות מ-1 יחידה/מ"ל, אך היא פחות רגישה בריכוזי הפארין נמוכים יותר (בתחום של 0.3-0.7 יחידות/מ"ל). לפיכך, חזרה של ערכי ACT לרמות הבסיס של בדיקה זו, לאחר הוספה של protamine, אינה מבטיחה שההפארין נוטרל לחלוטין.