כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סיבוכים טרום ובתר-ניתוחיים עקב צהבת חסימתית - Presurgical and post surgical comlications due to obstructive jaundice
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – צהבת
טיפולים כירורגיים בלוקים בצהבת חסימתית כרוכים בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. שיעורים אלה לא קטנו בשנים האחרונות, למרות השיפור בטיפול בחולה בעל הסיכון הגבוה ושיטות ההרדמה החדישות. שיעורי התמותה והתחלואה הקשורים בצהבת חסימתית תלויים בשלושה גורמים:
- היפרבילירובינמיה של יותר מ- 200 מיקרומול לליטר
- המטוקריט ברמה הנמוכה מ- 30
- מחלות ממאירות הגורמות לחסימה
התמותה הבתר-ניתוחית מגיעה עד ל- 60% בחולים בצהבת חסימתית שבהם מתקיימים שלושת הגורמים, לעומת 5% מהחולים שבהם גורמים אלו אינם קיימים. האטיולוגיה לשכיחות הגבוהה יחסית של סיבוכים בתר-ניתוחיים בחולים אלה מבוססת כיום על ספיגת יתר של אנדוטוקסינים מהמעי ועל הקטנת פינוים על-ידי הכבד.
- אי-ספיקה כלייתית: הקשר שבין צהבת חסימתית לאי-ספיקה כלייתית ידוע. שני המרכיבים החשובים בקשר זה הם כולאנגיטיס וניתוחים. שכיחות אי-ספיקת הכליות בחולים בלא צהבת שנותחו היא נמוכה, ושיעור התמותה הוא 0.1%. בחולים בצהבת חסימתית ניתן למצוא:
- ירידה בהסננה הגלומרולרית אצל 60-70% מהחולים לאחר ניתוחים
- אי-ספיקת כליות ב- 9% מהחולים. כ- 50% נפטרים עקב כך
- שיעור תמותה של 44% עקב המחלה - סיבת המוות היא אי-ספיקה כלייתית
- הסיבות הנמנות בספרות לאי-ספיקה כלייתית הן: תת-נפח, ירידה בלחץ הדם ושקיעה של מלחי המרה והבילירובין בכליות. ואולם האטיולוגיה המקובלת ביותר כיום, היא מציאת אנדוטוקסינים בבדיקות דם בחולים בצהבת חסימתית. ב- 50% מהחולים בצהבת חסימתית נמצאו אנדוטוקסינים בדם. בקבוצה זו גבוהה שכיחות הפגיעה הכלייתית. לעומת זאת, בחולים שאינם לוקים באנדוטוקסמיה השכיחות היא נמוכה מאוד. בכליה ניתן למצוא משקעי פיברין בגלומרולים ובטובולי הכליה, הגורמים לנמק אבוביתי (Tubular necrosis).
- הפרעות בתפקודי הקרישה: הירידה בוויטמין K נובעת מהפרעה בספיגתו וכן בספיגת שאר הוויטמינים מסיסי השומן. השכיחות של קרישה תוך-כלית מפושטת (DIC) בחולים בצהבת חסימתית היא גבוהה יחסית וקשורה בזיהומים במערכת הביליארית וספיגת האנדוטוקסינים.
- דמם ממערכת העיכול: החולים בצהבת חסימתית נוטים לפתח כיבים חריפים בקיבה וארוזיות, ובעקבותיהם דמם ממערכת העיכול העליונה. דמם זה דווח ב- 6-14% מחולים אלו.
- האטיולוגיה של דימומים אלה קשורה במספר גורמים:
- זרם חוזר של מרה לקיבה לאחר הניתוח;
- אנדוטוקסמיה הגורמת להפרשה מוגברת של חומצה בקיבה, וכן לסתימה של המיקרוסירקולציה בקיבה, כפי שאפשר להדגים בהיסטולוגיה על-ידי נוכחות של תרומבים קטנים של פיברין בכלי הדם של הרירית.
- ריפוי פצע: צהבת חסימתית קשורה בעיכוב ריפוי הפצע. היבקעות קו התפרים (Dehiscence) מדווחת ב-2-4%, ושכיחות הבקע בצלקת היא כ- 12-20%. בצהבת חסימתית נמצאה ירידה במיגרציית הפיברובלסטים וברמת ה-Prolyl hydroxylase, הקשורה בירידה בכושר ריפוי הפצע.
- שכיחות הזיהומים בפצע הניתוח גבוהה מאוד, ולכן יש לתת לכל החולים הללו טיפול מנע אנטיביוטי לפני הניתוח.
- מערכת החיסון: במערכת החיסון של חולים במחלות כבד נצפו כמה שינויים, וכן עלייה ברמות ה- IgM, IgG ו- IgA. המנגנון האחראי לשינויים אלו אינו ברור. שינויים בתפקוד הלימפוציטים מסוג T, וירידה בתגובה הלימפופרוליפרטיבית דווחו אף הם. כמו-כן נצפו בחולים אלה תגובה קשה יותר לאנדוטוקסינים של E. coli, ירידה בפעילותם ובמספרם של תאי קופפר בכבד, וירידה ברמות האופסונינים במחלה זו. שינויים אלו אחראים לשכיחות הגבוהה של מחלות זיהומיות בחולים במחלה זו.
- הוכח שבחולים בצהבת חסימתית אפשר להקטין את שכיחות הסיבוכים על-ידי
- מתן מלחי מרה דרך הפה, הגורמים לנטרול האנדוטוקסין.
- Cholestyramine ו- Lactulose מקטינים את כמות הטוקסינים הנספגים, וכך משפרים את מצב החולה.
- מתן אנטיביוטיקה לפני הניתוח להקטנת הסיכון לפתח זיהומים בפצע הניתוח.
- מתן הידרציה טובה לפני הניתוח וmannitol לאחריו, למניעת הפגיעה הכלייתית בחולים אלה.
בשום עבודה לא הוכח שאפשר למנוע סיבוכים אלו על-ידי ניקוז המרה לפני הניתוח והפחתת רמת הצהבת.
ראו גם
- לנושא הקודם: טיפול פולשני לא-כירורגי בחסימה ממארת של דרכי המרה
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התעלה האנלית
- לפרק הבא: כירורגיה של הלבלב
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא