כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אנטומיה של הלבלב - Anatomy of the pancreas
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הלבלב | |
אמבריולוגיה
הלבלב מוצאו מהחלק הסופי של המעי הקדמי (Foregut). הוא מופיע כבר בשבוע הרביעי לחיי העובר. הלבלב נוצר משני כיסים בדופן התריסריון, הלבלב הקדמי (ונטרלי) והגבי (דורזלי), ההולכים וצומחים תוך כדי סיבוב התריסריון על צירו, עד שהם מגיעים למקומם האנטומי. תהליך מסובך כזה עלול ליצור אנומליות אנטומיות. הכיס הקדמי הופך במבוגר ל-Uncinate process שרק בחלקו מופרד מהלבלב, ואילו הכיס הגבי נעשה עיקר הלבלב, כלומר הראש, הגוף והזנב.
המרכיב של ההפרשה החיצונית (אקסוקריני) נוצר רק בחודש הרביעי, ואילו המרכיב של ההפרשה ההורמונלית הפנימית (אנדוקריני) נוצר מוקדם יותר, אבל דור חדש של תאים מופיע בחודש הרביעי.
אנטומיה
הלבלב הוא איבר אליפטי ודק. אורכו כ-15-12 ס"מ, משקלו 100-70 גרם, והוא מונח מאחורי הצפק (ברטרופריטונאום) בבטן העליונה, בגובה החוליה המותנית הראשונה. את בלוטת הלבלב אפשר לחלק לשלושה חלקים:
- הראש (איור 1.9- 7) נמצא בסמוך לתריסריון ומוקף בו, ומתחתיו נמצאים הווריד החלול התחתון (Inferior vena cava) ווריד ועורק מצע המעי העליונים (Superior mesenteric artery and vein)(איור 1.9- 3). הוא מכיל לשונית קטנה הנקראת Uncinate process (איור 1.9- 5), המונחת בחלק התחתון של הראש. כלי הדם המזנטריים העליונים (Superior mesenteric vessels) עוברים מעליה, בעוברם מהרטרופריטונאום למזו של המעי הדק.
- גוף הלבלב (איור 1.9- 2) נמצא בהמשך לראשו. הוא מונח על אבי העורקים ועל הקרוס של הסרעפת, על הכליה ועל יותרת הכליה משמאל.
- זנב (איור 1.9- 1) הלבלב מונח בסמוך לשער הטחול.
הלבלב קבוע במקומו על עמוד השדרה, דבר החושף אותו לחבלות מחיצה (Crash injuries) בזמן חבלה בטנית קהה. הלבלב גובל בחלק האחורי של אמתח הפדר (Lesser sac). מלפנים הוא מכוסה על-ידי הקיבה, החלק הראשון של התריסריון, רצועת הכבד והקיבה (הפטוגסטרית - Hepatogastric ligament) ורצועת הקיבה והמעי הגס (הליגמנט הגסטרוקולי - Gastrocolic ligament). מתחתיו מצויים הכרכשת הרוחבית והמזו שלה והחלק השלישי של התריסריון (איור 1.9- 6). משמאלו נמצא הטחול ומאחוריו הכליה, יותרת הכליה ועמוד השדרה. מיקום זה של הלבלב נסתר מעיני המנתח, ולכן בכל החבלות הבטניות יש לפתוח את הלסר שק כדי לזהות חבלות בלבלב. מכיוון שתנוחת הלבלב היא אחור-צפקית, והוא אינו מוגבל על-ידי הצפק, תהליכים דלקתיים וגידולים יכולים להתפשט ממנו בצורה נרחבת.
ניקוז הלבלב הוא דרך צינור הלבלב המשותף, שמקורו בצינור המנקז את החלק הבטני, הצינור על שם Wirsung (איור 1.9- 15), ואילו הצינור על שם Santorini (איור 1.9- 10) הוא רודימנטרי ומנקז רק חלק קטן מהלבלב, ולפעמים נפתח בפתח נפרד לתוך התריסריון. ישנה קבוצה של חולים שבהם ה-Santorini הוא צינור הניקוז העיקרי, ואילו ה-Wirsung, שלא התאחד עם מערכת הניקוז הכללית של הלבלב, נפתח בנפרד בפטמה (Papilla) על-שם Vater (איור 1.9- 8).
צינור המרה המשותף (Common bile duct) נכנס לפפילה בצורה אלכסונית, מוקף בשריר הנקרא Sphincter ductus choledochi, ומצטרף בקצהו אל צינור הלבלב (Weirsung), המוקף אף הוא בשריר (איור 2.9). שניהם מתעטפים בשריר משותף, הספינקטר אמפולה שמוצאו משני שרירים אלה, ויחד הם נקראים הסוגר על-שם אודי (Sphincter of Oddi). זה מקיף את האמפולה על-שם Vater, שהיא התרחבות הנמצאת באזור החיבור שבין צינור הלבלב לצינור המרה.
צינור הלבלב עובר לאורך כל הבלוטה, מתחבר עם צינור המרה העובר בראש הלבלב, ובתוך כך יוצר את הפפילה על-שם Vater. במקצת החולים יש מחיצה בין שני צינורות אלו, לכל אורך הפפילה, והם נפתחים בפפילה באופן נפרד. לרוב, מחיצה זו קצרה, ושני הצינורות הללו נפתחים בפתח משותף (איור 3.9). הצינור הנוסף על-שם Santorini נפתח כ-2.5-2 ס"מ מעל הפפילה.
אספקת הדם
אספקת הדם ללבלב מקורה בענפים של עורק הצליאק ועורק מצע המעי העליון (Superior mesenteric artery). ה-Superior pancreatico-duodenal artery מקורו ב- Gastro-duodenal artery, וה-Inferior pancreatico-duodenal artery מקורו בעורק מצע המעי התחתון (Inferior mesenteric artery). שני אלה עוברים במקביל לתריסריון ומתחברים ביניהם. בניתוחים של ראש הלבלב, פגיעה בכלי דם אלה גורמת לאיסכמיה של התריסריון, ולכן כשכורתים את ראש הלבלב, יש לכרות גם את התריסריון. עורק הטחול (Splenic artery) שולח ענפים דקים ושבריריים ללבלב, המדממים בקלות בעת בתירות (דיסקציה) בגוף הלבלב או בזנבו. (איור 4.9).
כלי הדם העיקריים של הלבלב הם:
- Pancreatica magna artery
- Caudal pancreatic artery
- Dorsal pancreatic artery (איור 5.9)
מקרא: 1. Left gastro-epiploic a. 2. Caudal pancreatic a. 3. Great pancreatic a. 4. Splenic a. 5. Superior pancreatic a. 6. Inferior pancreatic a. 7. Anastomotic aerteries 8. Middle colic a. 9. Superior mesenteric a. 10. Inferior pancreatico-duodenal a. 14. Superior pancreatico-doudenal a.
הניקוז הוורידי עובר במקביל לכלי הדם העורקיים. גוף הלבלב וזנבו מתנקזים לוריד הטחול (Splenic vein), ואילו חלק מהגוף והראש לוריד מצע המעי העליון (Superior mesenteric vein) ומשם לוריד שער הכבד (Portal vein). יש ענפים סביב הלבלב המתנקזים למערכת הסיסטמית דרך כלי דם בחלק האחור-צפקי. למערכת זו חשיבות אם מתפתח יתר-לחץ-דם שערי (איור 7.9).
ניקוז לימפתי
הניקוז הלימפתי הוא לבלוטות שסביב הלבלב (Peripancreatic) הממוקמות לאורך הוורידים.
התפשטות תהליכים בלבלב היא לבלוטות הצליאק, מעל הלבלב, מתחת לשוער הקיבה, מתחת לכבד, לאורך עורק מצע המעי העליון, של הטחול ושל אבי העורקים. התפשטות נרחבת זו מגבילה את הכריתות המרפאות בשאתות הלבלב.
עצבוב
עצבוב הלבלב מקורו בעצב התועה (Vagus) ובסיבים הסימפתטיים של העצבים הספלנכניים. הסיבים האפרנטיים עוברים דרך מקלעת הצליאק. מקורם בענף הימני של הווגוס, והם מסתיימים בגנגליונים הממוקמים במחיצות הבין-אונתיות של הלבלב. הגנגליונים שולחים סיבים לאציני ולרקמה האנדוקרינית של הלבלב. הסיבים האפרנטיים והוויסצרלים גם הם עוברים דרך הווגוס, ואולם אלה המוליכים את תחושת הכאב עוברים דרך הסיבים הספלנכניים.
היסטולוגיה
המבנה המיקרוסקופי של הלבלב נחלק, לפי תפקוד החלקים, לשניים: החלק האקסוקריני והחלק האנדוקריני.
החלק האקסוקריני מורכב מאציני המסודרים בתוך אוניות (Lobule). הם מופרדים על-ידי מחיצות של רקמת חיבור המכילות את כלי הדם, העצבים והלימפה. האציני מורכבים משורה של תאים היושבים על ממברנה בזלית, וקודקודם מופנה לחלל האציני. החלק הבזלי של האציני מורכב ממערכת סבוכה של רשתית תוך-פלזמית (Endoplasmic reticulum), מיטכונדריה, מערכת גולג'י וכו', ואילו החלק הפונה לנהור מורכב ממיקרווילי. בתוך הציטופלסמה אפשר למצוא זימוגנים רבים המכילים את החומרים הנוצרים בתא. האציני נכנסים אל צינורות הלבלב הראשונים, המכוסים על-ידי ה-Centroacinar cells, והנקראים כך מכיוון שהם מוקפים באציני ונראים כאילו יוצאים ממרכזו. תאים אלה הם קובואידליים ונצבעים חלש בהמטוקסילין ואאוזין. צינורות אלו נכנסים ל-Intralobular duct, המכוסים באפיתל עמודי נמוך וקשורים בהפרשת המים והאלקטרוליטים בלבלב.
המרכיב האנדוקריני מכיל תאים הממוקמים באיי לנגרהאנס, ואולם יש קבוצות קטנות נוספות של תאים, הממוקמות בין התאים האצינרים. ידועות שלוש קבוצות של תאים:
- תאי α, המכילים גרגירים שאינם נמסים באלכוהול.
- תאי β, המכילים גרגירים הנמסים באלכוהול.
- תאי δ. מבחינה מורפולוגית תאי δ הם תאי הביניים בין שתי צורות אלה, והם מכילים גרגירים הגדולים מאלה של α.
תאי α קשורים להפרשת גלוקגון, ואילו תאי β קשורים להפרשת אינסולין.
ראו גם
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
- לפרק הבא: כירורגיה של הכבד
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא