כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק בדיקות דימות באישה המניקה - הנחיה קלינית
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| בדיקות דימות בקרב האישה המניקה | ||
| ||
| הוועדה המקצועית |
| |
| עריכה |
-ד"ר טל דה-האן PharmD
| |
| קישור | באתר הסתדרות הרפואית בישראל | |
| תאריך פרסום | נובמבר 2021 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דימות
הרכב הוועדה
- ד"ר מורן פרידמן, MD, IBCLC, איגוד רופאי המשפחה בישראל
- ד"ר נועה גור אריה, MD, IBCLC, איגוד רופאי המשפחה בישראל
- גב' מירי פבזנר, BS Pharm, IBCLC, ארגון הרוקחות בישראל, איגוד מקצועות ההנקה
- מגר' מאיה ברלין, BSc Pharm, MSc Med, ארגון הרוקחות בישראל
- פרופ' מתי ברקוביץ, MD, החברה הישראלית לטוקסיקולוגיה, האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית
- ד"ר דינה רחל צימרמן, MD, MPH, IBCLC, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
- ד"ר מירה ליבוביץ, MD, MPH, MBA, FABM, IBCLC, החברה לרפואת הנקה בישראל
- ד"ר צבי בר סבר, MD, האיגוד הישראלי לרפואה גרעינית
- פרופ' זהר קידר, MD, PhD, האיגוד הישראלי לרפואה גרעינית
- ד"ר אורית גולן, MD, איגוד הרדיולוגים בישראל
- ד"ר סמדר פקר-ניר, MD, איגוד הכירורגים בישראל
- פרופ' רינת גבאי בן זיו, MD, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, החברה הישראלית לרפואת אם עובר
- מגר' אנה בריק, BSc Pharm, ארגון הרוקחות בישראל
- ד"ר טל דה-האן, PharmD, ארגון הרוקחות בישראל
- מגר' רנה כהן, BSc Pharm, MBA, ארגון הרוקחות בישראל
חברים נלווים:
- גב' שלי גת, BSc, IBCLC
- ד"ר טלה פלחן חזן, PhD
- ד"ר ג'ון קנדי, PhD
הקדמה
בישראל, בדומה לנעשה בשאר העולם, קיים שימוש נפוץ בבדיקות דימות שונות כבדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר לאוכלוסייה הכללית ובתוכה גם נשים מניקות. בארץ, אין אחידות בהמלצות הניתנות לנשים מניקות לפני בדיקות דימות, ופעמים רבות, נשים מודרכות להפסקה זמנית של ההנקה באמצעות שאיבת חלב וזריקתו ו\או הפסקת הנקה שאינה זמנית, ללא הצדקה או ביסוס מדעי.
להנקה השפעות משמעותיות על בריאות האימהות, התינוקות והציבור ועל כן, חשוב לטפל בנשים המניקות בצורה מיטבית, ללא דחייה של הערכה או טיפול, ובד בבד, לתמוך במניקות ולעודד המשך הנקה לרבות, הימנעות מהפסקת הנקה זמנית או שאינה זמנית, בהיעדר הוריה רפואית לכך[1][2][3][4]. התועלת הבריאותית בהנקה גדלה ככל שמשך ההנקה ארוך יותר ומכאן, החשיבות לתמוך ולעודד הנקה בלעדית למשך חצי שנה, ובהמשך הנקה בשילוב עם מוצקים עד לגיל שנה ויותר לפי רצון האם והתינוק[1][2][3][4]. זאת, בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, משרד הבריאות הישראלי, האיגודים האמריקאים של רופאי הנשים, ילדים ומשפחה[5][6][7][8][9].
מטרת ההנחיות
מטרת הנחיות אלו היא לספק הנחיות ו\או המלצות בנוגע לבטיחות בדיקות דימות בנשים המניקות, בהסתמך על הנחיות קליניות בנושא בעולם, מבוססות ספרות עדכנית וכן, על סמך הספרות המקצועית הקיימת נכון למועד כתיבת הנחיות אלו.
במרבית המקרים לא יהיה צורך בהפסקת ההנקה מלבד, מקרים בודדים בהם נדון ונסקור את הספרות וההמלצות הקיימות[4][10][11].
במעמד הפניית אישה מניקה לבדיקת דימות והחלטה על המשך ההנקה או הפסקתה, יש לבחון בטיחות חומר הניגוד שניתן לאם הן, מבחינת היונק והן, מבחינת ההשפעה על ההנקה[10][11]. לאחר בחינת השפעות אלו על בסיס מחקרים, ספרות מקצועית ותכונות החומרים, ניתן להעריך תועלת לעומת סיכון לאם וליונק ובהתאם לאלו, להמליץ באם להפסיק הנקה באפן זמני או מוחלט, לרבות, שאיבת חלב אם עם או בלי השלכתו[10][11]. מחד תופעות לוואי וסיכונים שבחשיפת היונק לחומר הניגודי, ומנגד תופעות לוואי והשלכות בריאותיות קצרות וארוכות טווח[1] בהפסקת הנקה מוחלטת (הפסקת הנקה בטרם עת) וכן, זמנית ליונק ולאימו[10][11]. השלכות תחלואה ותמותה של היונקים והאימהות בשל הפסקת הנקה בטרם עת מבוססות בספרות הרפואית[1], אך גם הפסקת הנקה זמנית, יכולה לגרום למצוקה ותחלואה לאם ולתינוקה לרבות גודש, סתימת צינורית חלב, דלקת של השד, ירידה זמנית בייצור חלב וחשיפה לתרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) עם ההשלכות שבכך.
בסיכום ההמלצות שמובאות כאן, כאשר הייתה אי התאמה בין הקווים או בהיעדר המלצות מקצועיות, ספרות או מחקרים, נלקחו בחשבון התכונות הפרמקוקינטיות של החומרים.
ההנחיות מתייחסות לנשים מניקות שאינן הרות. להנחיות בנושא בדיקות דימות בהיריון יש לפנות לנייר העמדה של החברה לרפואת אם ועובר והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה[12].
המלצות כלליות
בעת המלצה לבדיקת דימות לאם המניקה וההמלצות על המשך ההנקה מומלץ על:
- הימנעות מבדיקות, חומרים, תרופות שלא לצורך
- העדפת חומרי ניגוד, להם יש מחקרים בקרב נשים מניקות
- חומרים בעלי מינון תינוק יחסי (RID) (ראו נספח) הנמוך מ־10% הם לרוב בטוחים לשימוש
- נקיטת משנה זהירות עם אימהות ליונקים פגים או חולים
- פעמים רבות בדיקות דימות נדחות בשל החשש הלא מוצדק, מבטיחות הבדיקות בהנקה, או קושי בפענוח הבדיקות בהנקה (לדוגמא דימות של השד). תחלואה המאובחנת, בשלבים מאוחרים, פעמים רבות תוביל לפרוגנוזה פחות טובה, כך למשל, במקרה של גוש ממאיר של השד בקרב מניקות. לכן, במקרה שעולה הצורך האבחנתי לבדיקות דימות בקרב אישה מניקה, יש להמליץ, כי תבצע אותה ללא דיחוי, לאור העובדה כי מרבית בדיקות הדימות בטוחות בהנקה, וגם לאלו שאינן, ניתן למצוא חלופות או להדריך על הפסקת הנקה זמנית
- כאשר עולה הצורך לבחור חומר ניגודי לגביו אין מחקרים, יש להעדיף, חומר בעל זמן מחצית חיים קצר, מסיסות נמוכה בשומן, קשירה גבוהה לחלבוני הנסיוב, זמינות ביולוגית נמוכה ומשקל מולקולרי גבוה
- הימנעות מחומרים אשר יכולים להשפיע על ייצור החלב ובפרט להפחיתו
המלצות - בדיקות דימות ללא חומר ניגוד[4][13][14][15][16][17]
- צילום רנטגן (X-ray):
- בדיקה המבוססת על קרינת רנטגן שאינה משפיעה על חלב האם ולכן מומלץ, להמשיך הנקה ללא צורך בהפסקת הנקה משום סוג.
- ממוגרפיה, טומוסינטזיס (Tomosynthesis - סריקה תלת מימדית של השד):
- בדיקה המבוססת על קרינת רנטגן ועל כן, ללא השפעה על חלב האם, והמלצה להמשך הנקה ללא צורך הפסקת הנקה משום סוג.
- בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת) ללא חומר ניגוד:
- בדיקה המבוססת על קרינת רנטגן ועל כן, ללא השפעה על חלב האם והמלצה להמשך הנקה ללא צורך הפסקת הנקה משום סוג.
- דימות אולטרסאונד (על שמעי):
- דימות על שמעי מבוסס על גלים על שמעיים, שאינם משפיעים על חלב האם ועל כן, ההמלצה להמשך הנקה ללא צורך בהפסקת הנקה משום סוג.
- דימות שד לנשים מניקות:
- מספר ארגונים בעולם פרסמו הנחיות לביצוע בדיקות דימות שד לנשים בהיריון ומניקות והן, כבדיקות סקר והן כבדיקות אבחנתיות, בהם הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה (American College of Radiology = ACR).
בדיקות דימות שד כסקר לאיתור מוקדם של סרטן שד
ההחלטה על ביצוע בדיקות דימות שד כסקר לנשים מניקות תלוייה בסיכון האישי של האישה (גורמי סיכון משפחתיים לרבות, נשאות גנטית), גיל ומשך הנקה צפוי. רגישות בדיקות הדימות מסוג ממוגרפיה ו-MRI נמוכה יותר בקרב נשים מניקות ולכן, יש לבצע שיקולי תועלת לעומת סיכונים להחלטה באם לבצען תוך הנקה, לבצע לאחר הפסקת הנקה, או לדחות לאחר סיום ההנקה. אין הורית נגד לביצוע בדיקות דימות שד בקרב מניקות לרבות, ממוגרפיה, דימות על שמעי ו-=( MRI. פירוט בטיחות והמלצות לגבי בדיקות הדימות השונות נמצא במסמך תחת בדיקות דימות עם וללא חומר ניגוד. כמו כן, מומלץ, המשך הנקה ללא צורך בהפסקת הנקה משום סוג לאחר בדיקות אלו בנשים מניקות. לאור סמיכות פיזיולוגית מוגברת של רקמת השד בקרב נשים מניקות מומלץ, על פינוי חלב האם מהשדיים באמצעות הנקה ו\או שאיבה\סחיטה לפני הבדיקה להגדלת רגישות בדיקת הדימות.
בדיקות דימות שד אבחנתיות
מעט איגודים מתייחסים בהנחיות וניירות עמדה לבדיקות דימות שד במהלך תקופת ההנקה. התייחסות לדימות שד במניקות, ניתן למצוא בהנחיות של ה-ABM (Academy of Breastfeeding Medicine) וכן, של ה-ACR. הן, לפי הנחיות האקדמיה לרפואת הנקה והן, לפי הנחיות איגוד הרדיולוגים האמריקאי, יש לבצע בירור תלונות ומימצאים בשד המניקות כמו בנשים לא מניקות, למעט, ההמלצה שלא לבצע בדיקת Ductography בנשים מניקות. דימות על שמעי מהווה בדיקת הבחירה הראשונה לבירור ממצא נמוש חשוד בבדיקת השד, הפרשה דמית מתמשכת מהפטמה, או תלונות אחרות בפטמה או בשד בקרב נשים מניקות. במסגרת מסמך זה, לא נפרט אודות אבחון סרטן שד בתקופת הנקה. בעתיד תפורסמנה הנחיות קליניות מפורטות בנושא. עם זאת, בהתאם לשיקול הדעת הקליני, יש לבצע המשך בירור הכולל כל בדיקת דימות אחרת ו\או ביופסיה להשלמת בירור הממצא החשוד בשד. אין הורית נגד לבדיקות דימות אבחנתיות של ממצא בשד באישה המניקה. במידה ומבוצעת ביופסיה של ממצא חשוד בשד עם או בלי אלחוש ע"י הזרקת Lidocaine, ניתן להמשיך להניק מייד לאחריה ללא צורך בהפסקת הנקה משום סוג. יש ליידע את האישה המניקה בנוגע לסיכון הקטן להיווצרות פיסטולה, דלקת, מורסה ו\או דימום לאחר הביופסיה, אך אין בכך בכדי למנוע ביצוע הבדיקה. הפסקת הנקה לפני ביופסיה יכולה להגביר את הסיכונים המתוארים לעיל בשל גודש ודלקת ועל כן אין להמליץ על הפסקת הנקה לפני ביופסיה.
המלצות - בדיקות דימות עם חומר ניגודי שאינו תוך ורידי
בדיקות דימות עם חומר ניגודי שאינו תוך ורידי, כגון: מערכת עיכול, מערכת גינקולוגית, דרכי השתן (צילום רחם, ציסטוגרפיה, בליעת בריום וכיו"ב)[10][18][19].
כאשר חומר הניגוד מבוסס בריום גופריתי (barium sulfate) או מבוסס יוד מוחדר לגוף לא דרך כלי הדם, הספיגה הסיסטמית של חומרי הניגוד היא מאוד נמוכה, וישנן מעט תופעות לוואי ידועות. עם זאת, ישנם דיווחים של תגובות אנפילקטיות לאחר מתן חומרים מוצמדי יוד, כך שניתן להניח שישנה מידה מסוימת של ספיגה. סוגי הבדיקות עם החדרה לא ווסקולרית של חומר ניגוד:
- החדרה אנטרלית (פומית) או רקטלית של חומרי ניגוד:
בבדיקות אלה פינוי החומר יהיה דרך הצואה ותלוי בזמן המעבר במערכת העיכול.- CT - Computed Tomography עם חומר ניגוד מוצמד יוד הניתן בבליעה
- בדיקת ושט, קיבה ותריסריון עם בליעת בריום
- בדיקות עם מתן חומר ניגוד בחוקן
- החדרה לחלל (כגון רחם או כיס שתן) של חומרי ניגוד:
- ציסטוגרפיה
- צילום רחם
החדרת חומר הניגוד יכולה להביא לספיגה של כמות זעירה והפרשה דרך הכליות, אך רוב חומר הניגוד יתנקז מהחלל הנבדק בתום הבדיקה.
יש מעט מאוד מידע מבוסס מחקר, על ריכוז בחלב האם של חומר ניגוד בהחדרה לא ווסקולרית, אך בהתבסס על תכונות ידועות של ספיגה סיסטמית נמוכה והעברה נמוכה מאוד לחלב האם, הם אינם מהווים סיבה להפסקת הנקה.
הערות שוליים
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Victora CG, Bahl R, et al; Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387:475-90.
- ↑ 2.0 2.1 Rollins NC, Bhandari N, et al; Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 387:491-504.
- ↑ 3.0 3.1 McFadden A, et al; Enabling breastfeeding for mothers and babies, Cochrane Special Collections , Feb 2017.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 The Physician’s Role in promoting and supporting Breastfeeding and treating the Breastfeeding mother and child, Clinical Guidelines, May 2018, https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_90_Hanaka.pdf.
- ↑ Implementation Guidance: Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services, the revised Baby-Friendly Hospital initiative, Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
- ↑ Committee Opinion No. 658: Optimizing Support for Breastfeeding as Part of Obstetric Practice. Obstet Gynecol 2016 Feb;127)2(:e86-92.
- ↑ Practice Guidelines: AAFP Releases Position Paper on Breastfeeding. Am Fam Physician. 2015 Jan 1;91(1):56-57.
- ↑ Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012;129:e827-e841.
- ↑ חשיבות ההנקה
- ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 Mitchell KB et al, ABM Clinical Protocol # 31: Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women. Breastfeeding Medicine 2019; Vol 14 no5.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 Iodinated Contrast Media Guideline, The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, V2.3, March 2018.
- ↑ בדיקות דימות בהיריון - נייר עמדה
- ↑ Mitchell KB et al, ABM Clinical Protocol # 30: Breast Masses, Breast Imaging in the Lactating Woman. Breastfeeding Medicine 2019; Vol 14 no 4.
- ↑ diFlorio-Alexander RM, et al; ACR Appropriateness Criteria® Breast Imaging of Pregnant and Lactating Women, Journal of the American College of Radiology; 2018 Vol 15, issue 11S, pages S263-s275.
- ↑ Su-Ju Lee, et al; ACR Appropriateness Criteria® Evaluation of Nipple Discharge , Journal of the American College of Radiology;2017, Vol 14, issue 5, pages S138-s153.
- ↑ Carmichael H, Matsen C, et al; Breast cancer screening of pregnant and breastfeeding women with BRCA mutations. Breast Cancer Res Treat (2017) 162:225-230.
- ↑ Medication and Mother's Milk, Thomas W. Hale,2019.
- ↑ Paulo Puac, Andres Rodr^guez, Carina Vallejo, Carlos A. Zamora, Mauricio Castillo. Safety of Contrast Material Use During Pregnancy and Lactation. Magn Reson Imaging Clin N Am 25 (2017) 787-797.
- ↑ 11TH edition of ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3, 2018.