אבחון וטיפול בשארית תוצרי היריון - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 122 - אבחון וטיפול בשארית תוצרי היריון (רזידואה)
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם	החברה לאנדוסקופיה גינקולוגית ו-
קישור	באתר הארגון
תאריך פרסום	יוני 2021
יוצר הערך	צוות כתיבת נייר העמדה

רקע

שארית תוצרי היריון (Retained products of conception, Residual trophoblastic disease) הוא מצב, שבו נותרת בחלל הרחם שארית של תוכן הריוני לאחר לידה נרתיקית, לידה בניתוח קיסרי, הפלה טבעית, והפסקת היריון תרופתית או כירורגית. מצב זה מאובחן בכ-1%-3% מההיריונות .

הביטוי הקליני בטווח הקצר עשוי להיות דימום לדני בדרגות שונות ו/או סימני זיהום רחמי. עם זאת, בכ-30% מהנשים המאובחנות עם שארית היריון אין הסתמנות קלינית משמעותית והשארית מאובחנת בבדיקת סונר שגרתית.

טיפול כירורגי בשארית תוצרי היריון על ידי גרידת חלל הרחם כרוך בשיעור משמעותי של הידבקויות תוך רחמיות (תסמונת אשרמן - Asherman's syndrome)‏. טיפול כירורגי בשארית תוצרי היריון על ידי היסטרוסקופיה, כרוך בשיעורי הידבקויות תוך רחמיות נמוכים יותר (5%-20%)‏. אין מידע מבוסס בספרות, לגבי התוצאות בעקבות טיפול כירורגי, מול טיפול תרופתי, מול מעקב שמרני בלבד.

אבחון

חשד לשארית תוצרי היריון מאובחן בבדיקת סונר אגן )לרוב בשילוב בדיקת דופלר(, המבוצעת בתקופת משכב הלידה או לאחר סיום היריון. ממצאים המצביעים על שארית היריון בסבירות גבוהה, הינם ממצא אקוגני בחלל הרחם, עם זרימת דם בתוכו או רירית מעובה )10mm< ( עם זרימת דם בתוכה [5]. ממצאים שיכולים להצביע על שארית תוצרי היריון בסבירות בינונית כוללים: ממצא אקוגני או רירית מעובה )10mm< ( ללא זרימות דם או נוזל והדים )complex fluid( מעל 10 מ"מ [5]. כאשר אין מסה אקוגנית, והרירית/תוכן מתחת ל-10 מ"מ, המצב מוגדר כסבירות נמוכה לשארית )נספח 1(. בזמן ביצוע בדיקת הסונר, יש לשים לב לאבחנה מבדלת אפשרית בין שארית תוצרי היריון ווסקולרית לבין מצב של )Arterio-Venous malformation )AVM שכן, הטיפול בשני המצבים שונה [6]. ממצאים בבדיקה גינקולוגית קלינית שיכולים להצביע על שארית תוצרי היריון הינם, דימום לדני ממקור רחמי וצוואר רחם פעור [7]. עם זאת, כאמור, מספר רב של נשים עם שארית היריון אינן תסמיניות. במקרים בהם תוצאות בדיקות האולטרה-סאונד אינן חד משמעותיות, ניתן, להפנות את האישה לבדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית, המתבצעת באופן מרפאתי וללא הרדמה או לבדיקת סונו-היסטרוגרפיה. בבדיקה זו, ניתן לזהות את הממצא האופייני של השארית בחלל הרחם וכן, לתאר את גודלו, מיקומו ואת חיבורו לדופן הרחם, וזאת, על מנת לתכנן את הטיפול.

סוגי שארית תוצרי היריון

1. ===שארית תוצרי היריון לאחר לידה=== שארית תוצרי היריון לאחר לידה, עשוייה להיות מאובחנת בנשים שלהן היה אירוע הקשור להיפרדות השלייה לאחר הלידה )כגון הפרדה ידנית של השלייה, ביקורת חלל הרחם עקב חשד לשארית שלייה, עיכוב בהיפרדות השלייה לאחר הלידה, או אירועי דימום לדני [2] )[Postpartum hemorrhage]. בנוסף, נשים עם סיפור עבר של שארית היריון לאחר לידה קודמת או היריון קודם, נמצאות בסיכון מוגבר לשארית היריון בהריונותיהן הבאים [8]. בנשים הללו, ניתן להציע מעקב קליני וסונוגרפי מכוון לאחר הלידה, על מנת לאפשר אבחון מוקדם של השארית [9]. עם זאת, אין עדות בספרות כי אבחון מוקדם של שארית תוצרי היריון משפר את תוצאות הטפול ואין הסכמה האם מעקב זה הכרחי. שארית תוצרי היריון גם עשויה להופיע בנשים עם מהלך לידה תקין ללא סיבוכי שלייה ולאחר שלא נמצא חסר בבדיקה של השלייה לאחר לידה [2]. 2. ===שארית תוצרי היריון לאחר הפלה טבעית או סיום היריון תרופתי=== במקרים אלה, מאובחנת שארית היריון בסונר לאחר הפלה טבעית, או לאחר טיפול תרופתי בהפלה נדחית מוקדמת, על ידי Cytotec( Misoprostol( או לאחר הפלה מוקדמת יזומה על ידי Mifepristone )Cytotec( Misoprosol-1 )Mifegyne(. אין הסכמה בספרות, מהו משך הזמן, מאבחון הפלה טבעית או ממתן טיפול לגרימת הפלה שלאחריו הממצאים בבדיקת סונר נחשבים כחשודים לשארית תוצרי היריון ובהיעדר תלונות כגון דימום לדני חזק או סימני זיהום מומלץ להתייחס לפרק זמן של 4 שבועות מסיום הטיפול ועד לאבחנה. 3. ===אבחון שארית תוצרי היריון לאחר הפסקת היריון כירורגית=== למרות שאין המלצה חד משמעית בספרות לבצע מעקב סונר בנשים לאחר ריקון הרחם, בפועל מתבצע מעקב זה ברוב המטופלות לאחר 2 עד 6 שבועות מהפעולה. גם במצב זה, ממצא אקוגני בחלל הרחם עם או ללא זרימת דם מחשיד לשארית, וניתן להפנות את המטופלת לביצוע הסטרוסקופיה אבחנתית ללא הרדמה לאישוש או שלילת החשד.

טיפול בשארית היריון

1. ==מעקב שמרני== מעקב שמרני מוצע לנשים עם חשד לשארית היריון שהינן א-תסמיניות או עם הסתמנות קלינית קלה, מאחר והמתנה לא צפוייה לגרום לנזק, וחלק מהמקרים יסתיימו באופן עצמוני על ידי פליטת השארית. קיימים מחקרים בודדים המתארים את אחוזי ההצלחה של מעקב שמרני ואת טווח הזמן המומלץ להמתין לפליטה עצמונית של התוכן ההיריוני. Grewal וחב' תיארו הצלחה של כ-60% במעקב שמרני אחר נשים עם חשד לשארית תוצרי היריון לאחר הפלה טבעית בטרימסטר הראשון. עם זאת, משך הזמן עד לפליטת תוכן ההיריון עמד בממוצע על 49 ימים [10]. Takahashi וחב' תיארו רזולוציה עצמונית של שארית היריון לאחר לידה וגינלית או ניתוח קיסרי ב-עד 40% מהמקרים, אך לא התייחסו לתוצאות ארוכות של טווח של שיעורי הידבקויות תוך רחמיות או שיעורי פוריות לאחר מעקב זה. כמו כן, משך המעקב השמרני הרצוי לא דויין בעבודה זו או במחקרים אחרים [11]. על כן, ניתן להציע אפשרות של מעקב שמרני לנשים עם חשד לשארית היריון במידה, ואין להן הסתמנות קלינית משמעותית. בנשים עם חשד לשארית תוצרי היריון לאחר הפלה עצמונית או לאחר הפלה יזומה תרופתית או כירורגית, ניתן להציע מעקב שמרני למשך 1-2 מחזורי וסת מסיום ההיריון. בנשים עם חשד לשארית תוצרי היריון לאחר לידה, מומלץ, מעקב שמרני עד סוף משכב הלידה וביצוע ביקורת סונוגרפית כעבור 6 שבועות מהלידה. זאת, מאחר ויש עלייה 1-PPV של הבדיקה כאשר מבוצעת בתום משכב הלידה [5]. 2. ===טיפול תרופתי=== המידע בספרות לגבי טיפול תרופתי בשארית היריון הוא מוגבל. ניתן להציע טיפול בתכשיר Cytotec( Misoprostol( בצורות מתן שונות )פומי, תת-לשוני או נרתיקי( בנשים עם חשד לשארית היריון, אך אין מידע בספרות לגבי שיעורי הצלחת הטיפול, או משך הזמן המומלץ למעקב לאחר טיפול תרופתי, טרם ההחלטה על התערבות ניתוחית. כמו כן, אין מידע בספרות לגבי שיעורי ההידבקויות הרחמיות לאחר טיפול תרופתי, או לגבי שיעורי הפוריות בהריונות הבאים לאחר טיפול זה. 3. ===טיפול ניתוחי=== טיפול ניתוחי בשארית היריון כולל ריקון חלל הרחם על ידי שאיבה )suction curettage( עם או ללא גרידה או בהסטרוסקופיה ניתוחית. הטיפול בשאיבה מומלץ, במקרה של דימום לדני חזק הדורש ריקון מיידי של חלל הרחם כדי למנוע אובדן דם משמעותי וסיכון של חיי המטופלת [12]. במקרים בהם לא נדרש ריקון מידי של חלל הרחם, מומלץ, להציע למטופלת ריקון של חלל הרחם בהיסטרוסקופיה ניתוחית. השיטה המקובלת להסרת השארית בהיסטרוסקופיה ניתוחית, היא ביצוע הפעולה על ידי מכשיר Resectoscope בהרדמה כללית. בשיטה זו, מזהים את מיקום השארית בחלל הרחם ומפרידים אותה בעדינות מדופן הרחם על ידי הפעלה קהה )blunt( של לולאת ההיסטרוסקופ, תוך היעזרות מינימלית בהפעלת חשמל. יתרונות שיטה זו על פני שאיבה הם פעולה כירורגית ממוקמת לאזור השארית במקום פעולה עיוורת, האפשרות לזהות בראייה אם נותרו ממצאים בחלל הרחם בתום הפעולה, ואפשרות לזיהוי מומי רחם כגון מחיצה או רחם דו קרני [13]. שיטה נוספת, להסרת השארית היא בהיסטרוסקופיה ניתוחית המתבצעת ללא הרדמה באמצעות מכשיר היסטרוסקופי בקוטר זעיר [14]. טכניקה ניתוחית נוספת להסרת שארית היריון היא שימוש ב- Hysteroscopic morcellator. גם בשיטה זו תואר שיעור קטן יחסית של הידבקויות תוך רחמיות לטווח ארוך בדומה לטיפול ההיסטרוסקופי המקובל. עם זאת, מדובר במכשור שאינו זמין בכל המרכזים הרפואיים, עקב עלותו הגבוהה, ולפי הידוע כיום אין לו יתרון על פני היסטרוסקופיה ניתוחית בשימוש עם Resectoscope מבחינת סיבוכי הניתוח או תוצאותיו [15]. חסרונות הטיפול הניתוחי הינם סיכוני ההרדמה הכללית )במידה ומתבצעת(, וסיכוני הניתוח הכוללים זיהום רחמי, לאחר הפעולה וסיכון לנקב בדופן הרחם במהלכה. סיכונים אלו נדירים יחסית. בנוסף, קיים סיכון להיווצרות הידבקויות בחלל הרחם בטווח הארוך, אשר עשויות להשפיע לרעה על פוריות עתידית. לפי הספרות, שיעור ההידבקויות גבוה יותר בהסרה של שארית ההיריון בגרידה לעומת היסטרוסקופיה [16]. ייתכן, כי שימוש בחומרים למניעת הידבקויות )כגון ג'ל המכיל חומצה היאלורונית( בתום הפעולה, הניתוחית ו/או מתן טיפול אסטרוגני לאחר הפעולה עשויים להקטין את שיעורי ההידבקויות בחלל הרחם, אולם אין על כך עדויות מחקריות מספקות [17]. בנשים העוברות הסרה כירורגית של שארית היריון ניתן להציע ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית במסגרת מרפאתית לאחר 4 עד 8 שבועות מהניתוח. מטרת בדיקה זו, היא אבחון מוקדם של הידבקויות תוך רחמיות והסרתן, מתך מחשבה, כי אבחון וטיפול מוקדמים קשורים בתוצאות פריון טובות יותר בעתיד [18]. בטיפול כירורגי, ניתן להציע טיפול אנטיביוטי שמטרתו הקטנת הסיכון לזיהום לאחר הפעולה. יש לציין, כי מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לא נבדק במחקרים מבוקרים.

תוצאות טיפול בשארית שלייה

רוב המחקרים הדנים בתוצאות טיפול בשארית היריון, מתייחסים לטיפול הכירורגי, הווה אומר, ריקון חלל הרחם על ידי גרידה/שאיבה או היסטרוסקופיה, כאשר המידע לגבי תוצאות הטיפול לאחר מעקב שמרני או טיפול תרופתי מועט. לגבי טיפול כירורגי, למרות שאין מחקרים פרוספקטיביים אקראיים המשווים בין טיפול בגרידה/ שאיבה לבין היסטרוסקופיה, קיימות עדויות ממחקרים רטרוספקטיביים ומטה-אנליזה כי שיעורי ההידבקויות התוך-רחמיות פחותים לאחר טיפול היסטרוסקופי [4]. בשתי הגישות הניתוחיות, שיעורי ההיריונות לאחר הסרת שארית תוצרי היריון גבוהים. עם זאת, צפויים שיעורים גבוהים יותר של בעיות פוריות חדשות לאחר הסרה בגרידה [19], וכן, שיעורים גבוהים יותר של בעיות שלייה בשלב השלישי של הלידה ושל שארית היריון חוזרת [8].

נספח 1 - סיווג ממצאים בסונר החשודים לשארית תוצרי היריון

Low probability Moderate probability High probability No endometrial mass OR endometrial thickness <10 mm OR complex fluid <10 mm Endometrial echogenic mass OR thick endometrium >10 mm without vascularity OR complex fluid >10 mm Endometrial echogenic mass OR thick endometrium >10 mm with vascularity

5. Levinsohn-Tavor O, Feldman N, Svirsky R, Smorgick N, Nir-Yoffe A, Maymon R. Ultrasound criteria for managing postpartum patients with suspicion of retention of conception products. .Acta Radiol. 2020 Feb;61)2(:276-281. 6. Timor-Tritsch IE, Haynes MC, Monteagudo A, Khatib N, Kovacs S. Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/ arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:731.e-.e10. 7. Ben-Ami I, Schneider D, Maymon R, Vaknin Z, Herman A, Halperin R. Sonographic versus clinical evaluation as predictors of residual trophoblastic tissue. Hum Reprod. 2005;20:-. 8. Smorgick N, Mittler A, Ben-Ami I, Maymon R, Vaknin Z, Pansky M. Retained products of conception: What is the risk for recurrence on subsequent pregnancies? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;224:-. 9. Smorgick N, Krakov A, Maymon R, Betser M, Tovbin J, Pansky M. Postpartum Retained Products of Conception: A Novel Approach to Follow-Up and Early Diagnosis. Ultraschall Med. 2018;39:-. 10. Grewal K, Al-Memar M, Fourie H, Stalder C, Timmerman D, Bourne T. The natural history of pregnancy-related enhanced myometrial vascularity following miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol. In press. 11. Takahashi H, Ohhashi M, Baba Y, Nagayama S, Ogoyama M, Horie K, Suzuki H, Usui R, Ohkuchi A, Matsubara S. Conservative management of retained products of conception in the normal placental position: A retrospective observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;240:87-92. 12. Fejgin MD, Shvit TY, Gershtansky Y, Biron-Shental T. Retained placental tissue as an emerging cause for malpractice claims. Isr Med Assoc J. 2014;16:502-5. 13. Cohen SB, Kalter-Ferber A, Weisz BS, Zalel Y, Seidman DS, Mashiach S, Lidor AL, Zolti M, Goldenberg M. Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8:199-202. 14. Jimenez JS, Gonzalez C, Alvarez C, Munoz L, Perez C, Munoz JL. Conservative management of retained trophoblastic tissue and placental polyp with diagnostic ambulatory hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;145:89-92. 15. Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20:796-802. 16. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schondorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18:774-8. 17. Johary J, Xue M, Zhu X, Xu D, Velu PP. Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21:44-54. 18. Sebbag L, Even M, Fay S, Naoura I, Revaux A, Carbonnel M, Pirtea P, de Ziegler D, Ayoubi JM. Early Second- Look Hysteroscopy: Prevention and Treatment of Intrauterine Post-surgical Adhesions. Front Surg. 2019:16;6:50. 19. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014;127:86-9.

צוות כתיבת נייר העמדה

• פרופסור נועם סמורז'יק (יו"ר)
• פרופסור ישי לוין
• פרופסור טלי זילברשטיין
• ד"ר אלעד ברקוביץ
• ד"ר אבישלום שרון
• ד"ר גיא רופא
• ד"ר לודמילה אוסטרובסקי
• ד"ר רם קרנר
• פרופסור מרדכי פנסקי
• פרופסור שגיא חיימוביץ
• ד"ר אביעד כהן
• ד"ר רועי משיח

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות כתיבת נייר העמדה