צהבת נגיפית C בהיריון - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
צהבת נגיפית C בהיריון
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה לרפואת האם והעובר החברה הישראלית לחקר הכבד האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	יולי 2021
יוצר הערך	החברה לרפואת האם והעובר: פרופסור יואב ינון פרופסור טל בירון-שנטל פרופסור משנה קליני עדו שולט פרופסור רינת גבאי פרופסור אשר בשירי ד"ר יפעת וינר ד"ר חן סלע החברה לחקר כבד: פרופסור אלי צוקרמן פרופסור אורן שבולת

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, דלקת כבד נגיפית

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

מבוא

דלקת כבד נגיפית מסוג C‏ (HCV-Hepatitis C virus) פוגעת בתפקוד הכבד, יכולה להתבטא כדלקת כבד חריפה אך לרוב מופיעה בצורה כרונית, ויכולה לגרום, בין השאר, לשחמת ולסרטן ראשוני של הכבד.

שכיחות הנשאות של HCV בעולם היא כ-1%-2% מהאוכלוסייה, ולפי הערכות משרד הבריאות שיעור הנשאות בישראל דומה למספר זה עם כ-100,000 נשאים. מודעות לנשאות בהיריון מאפשרת גישה נכונה להרה וליילוד כדי להפחית סיכון לתחלואה.

גורמי הסיכון להדבקה ב-HCV בישראל הן קבלת מנת דם או מוצריו לפני שנת 1992 )אז התחילה הבדיקה לנגיף במנות דם( ושימוש במזרקים משותפים להזרקת סמים. גורמי סיכון נוספים להדבקה כוללים הזרקות למיניהן בתנאים של סטריליות ירודה. קבוצה גדולה של נשאים קיימת בין עולים ממדינות ברה"מ לשעבר. במדינות אלה היה שימוש בציוד רפואי לא סטרילי ולכן, היו חשופים יותר להדבקה. להלן קבוצות הסיכון שנקבעו ע"י החברה הישראלית לחקר הכבד:

• ילידות ברית המועצות לשעבר.
• שימוש בסמים בהזרקה בעבר ובהווה.
• קבלת דם או מוצריו לפני שנת 1992.

הדבקה במגע מיני אפשרית, אך נדירה. תיתכן העברה מהאם ליילוד במהלך ההיריון והלידה בשיעור של 4%-7%. נוכחות HIV מעלה את הסיכוי להעברה ליילוד עד פי 2. הסתמנות קלינית של הדבקה ב-HCV לרוב אינה ספציפית ומתאפיינת בחום, עייפות, חוסר תיאבון וכאבי בטן. לעיתים נדירות, מתפתחת דלקת כבד חריפה שביטוייה: הקאות, צהבת, שתן כהה, צואה אפורה-בהירה וכאבי פרקים. 70%-80% מהנידבקים לא יפתחו תסמינים בשלב ההדבקה החריפה, או שביטוי התסמינים יהיה קל ולכן, לא יפנו לקבלת טיפול רפואי ולא יהיו מודעים למחלתם. 75%-80% מתוך האנשים שנדבקו בנגיף יהפכו לנשאים ויפתחו מחלה כרונית איטית, הגורמת לעיקר התחלואה. שניים-שלושה עשורים לאחר ההדבקה, 20%-30% מהנידבקים ב-HCV יפתחו שחמת הכבד, ומבין החולים שייפתחו שחמת 1%-5% יפתחו סרטן כבד ראשוני. מאחר שהמחלה מתפתחת לאט ואינה תסמינית, חולים רבים, אינם מודעים להיותם נשאים. בנוסף, בחלק מהנשאים לא קיימת הפרעה בבדיקות המעבדה ולכן, ללא בדיקה ייעודית לאבחנת הנגיף, לא ניתן לאבחן את הנשאות בבדיקות דם שגרתיות. כיום אין חיסון נגד HCV, אולם, בשנים האחרונות פותחו תרופות ייעודיות כנגד הנגיף, הניתנות דרך הפה לתקופה של 8-12 שבועות. המטופלים מגיעים להכחדה של הנגיף )החלמה( במעל 95% מהמקרים. תופעות הלוואי מועטות. להכחדת הנגיף השפעה מטיבה על האם והעובר ועל הסיכון להעברת הנגיף לעובר. אצל נשאיות HCV ללא מחלת כבד מתקדמת )שחמת(, היריון אינו מחמיר את מהלך המחלה הכבדית. במהלך ההיריון, בעיקר בשליש השני והשלישי, יש לרוב ירידה של אנזימי הכבד. העומס הנגיפי עולה בתחילת ההיריון ובסופו ויורד לאחר הלידה. תופעה זו קשורה לתפקוד מערכת החיסון בהיריון. כיום, הטיפולים האנטי-נגיפיים אינם מאושרים לשימוש בהיריון ואין מידע על בטיחותם בהיריון. ייעוץ טרום הריוני ל-HCV 1 .יש להמליץ על בדיקת סקר נוגדנים )anti HCV antibodies( לנשים בקבוצות הסיכון להדבקה ב-HCV, המתכננות היריון. במידה והתוצאה חיובית יש להפנותן למרפאת כבד. 2 .במסגרת מרפאות כבד, נשאיות ל-HCV תקבלנה טיפול תרופתי טרם הכניסה להיריון בשל הסיכון הכרוך בהדבקת היילוד והודות ליעילות הטיפול. תרופות הכלולות כיום בסל שירותי הבריאות לטיפול ב-HCV:

• Glecaprevir/Pibentrasvir
• Sofosbuvir/Velpatasvir
• Elbasvir/Grazopravir
• Sofosbuvir/Ledipasvir

ניהול היריון בנוכחות נשאות של HCV

• יש ליידע את הצוות הרפואי.
• מומלץ לבצע בדיקת סקר anti HCV antibodies בביקור הראשון בהיריון כדי לאתר נשאות ולאפשר מעקב וטיפול מתאימים.
• לנשים עם בדיקת נוגדנים חיובית ל-HCV יש לבדוק HCV RNA בדם בעת האבחנה.
• היפוך סרולוגיה ל-HCV מופיע לרוב 2-6 חודשים לאחר ההדבקה. בדיקת HCV RNA חיובית בבדיקת PCR מופיעה כ-1-3 שבועות לאחר הדבקה ולכן, בחשד להדבקה חריפה יש לבצע בדיקת HCV RNA כ-4-6 שבועות לאחר החשיפה לנגיף, או בדיקה סרולוגית לנוגדנים כ-3 חודשים לאחר החשיפה.
• נשאיות של HCV יופנו למעקב במסגרת מרפאה להיריון בר סיכון ומרפאת כבד.
• בכל מקרה הטיפול האנטי-ויראלי יידחה עד לאחר סיום ההיריון.
• יש להמליץ לנשאיות של HCV להימנע מאלכוהול, היות וגם כמויות קטנות של אלכוהול יכולות להעלות את הסיכון להחמרה במחלת הכבד.
• לנשאיות, יש לבצע בדיקה לאנזימי כבד וספירת דם -

.bilirubin, ALT, AST, albumin, platelet, prothrombin time

• יש לבצע בדיקת סקר ל-HlV ו-HBV מכיוון שתחלואה משולבת מעלה את סיכון ההעברה לעובר.

צהבת נגיפית c בהיריון | 3

1◄ ◄ ► ►I גורמי הסיכון להדבקה של העובר )מושפעים מהעומס הנגיפי ואינם מהווים התוויית נגד לביצוע פרוצדורה, אך יש לשקול תועלת מול סיכון במצבים אלו(:

• בדיקת סיסי שלייה/דיקור מי שפיר )ישנה עדיפות לבדיקת דיקור מי שפיר על פני בדיקת סיסי שלייה מבחינת סיכון העברת HCV לעובר(.
• ירידת מים ממושכת.
• שימוש בניטור פנימי לדופק העובר.
• דגימה של דם מקרקפת העובר.
• חיתוך החיץ.

סיבוכים עובריים/בתר לידתיים הקשורים לתחלואה אימהית ב-HCV:

• נטייה למשקל לידה נמוך.
• אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ יילודים וצורך בתמיכה נשימתית.
• עלייה בשיעור הלידות המוקדמות.
• אין לבצע ניתוח קיסרי בהתוויה של זיהום ב-HCV.
• אין התוויית נגד להנקה, אלא בנוכחות דימום מהפטמות.

מקורות: 1. Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C. Questions and Answers for Health Professionals, Updated: April 30, 2018. 2. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Hepatitis C inpregnancy, 2019.Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD-IDSA 3. AASLD-IDSA HCV Guidance Panela. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. CID 2018:67, 1477. 4. Hughes BL, Page CM, Kuller JA.Hepatitis C in pregnancy: screening, treatment, and management.Society for Maternal-Fetal Medicine )SMFM(. Am J Obstet Gynecol. 2017;217)5(:B2-B12. 5. Page CM, Hughes BL, Rhee EHJ, Kuller JA. Hepatitis C in Pregnancy: Review of Current Knowledge and Updated Recommendations for Management.ObstetGynecolSurv. 2017 Jun;72)6(:347-355.