לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

טיפול קו ראשון בלימפומה פוליקולרית (באופן כללי מאוד והגישה שלי - הפרקטיקה משתנה בין רופאים)

באופן כללי מאוד (לא אמור להיות סקירה מקיפה), לימפומה פוליקולרית (FL) היא הלימפומה האינדולנטית ("בצמיחה איטית") הנפוצה ביותר. לימפומות אינדולנטיות כגון FL אינם צפויות לפגוע משמעותית באורך החיים במרבית המטופלים ומגיבות היטב לטיפול כשזה נדרש. אבל, הן לא ניתנות לריפוי (עשויות לחזור גם לאחר שנים), כך שטיפול מוקדם בהיעדר אינדיקציה ברורה אינו מביא לשיפור בהישרדות הכללית או באיכות החיים. מקרה חריג הוא FL מקומי (שלב I), שאם נכרתה במלואה או טופלה בקרינה יכולה בחלק גדול מהחולים שלא לחזור לעולם (קרי לריפוי).

אם אנו מבינים שבמרבית המטופלים הלימפומה לא צפויה ל"קצר" את משך החיים משמעותית ושטיפול מוקדם לא משפר משך חיים או סיבוכים מתי מטפלים ?

באופן עקרוני ההתוויה לטיפול היא שלמטופל יש תסמינים המפריעים לה/לו בחיי היומיום (שכן אם המחלה לא מורגשת ולא צפויה לפגוע במשך החיים למה לטפל ?).

ניתן להשתמש במספר קריטריונים קליניים, לרבות קריטריוני GELF, כדי לקבוע מתי להתחיל טיפול. אלו כוללים נוכחות תסמינים הקשורים ל-FL והמפריעים לתפקוד או לאיכות החיים (עייפות קשה, גלי חום והזעות לילה, ירידה בלתי נשלטת במשקל, זיהומים חוזרים), פגיעה בתפקוד אברים אחרים (כג ירידה בספירות הדם כי המחלה מערבת את מח העצם, או לחץ על איבר חשוב מבלוטת לימפה מוגדלת). בנוסף נטפל בחולה שהינו אתסמיני (אינו מרגיש את המחלה) אם עומס המחלה גבוה (קרי אם יש "הרבה מאוד מחלה" המוגדר כגוש שבצירו הקצר הינו למעלה מ 7 ס"מ, 3 או יותר גושים בקוטר גדול מ 3ס"מ, טחול מוגדל מאוד). יתר על כן, בחלק מהחולים (2-3% לשנה) המחלה עלולה להפוך ללימפומה שצומחת מהר יותר (כלומר Diffuse large B cell lymphoma), ובמקרה זה היא תדרוש טיפול מיידי.

בהעדר אינדיקציה ברורה לטיפול, עוקבים אחר המטופל בציפייה בביקורים שגרתיים במרפאה ובמחקרי הדמיה. בחלק מהחולים הסובלים ממצוקה קיצונית מנוכחות המחלה, ניתן לתת טיפול מוקדם יותר.

בחולים העומדים בקריטריונים לטיפול, הטיפול כולל אימונותרפיה [ריטוקסימאב (R) או אובינוטוזומאב (G)] יחד עם כמותרפיה מסוג בנדהמוסטין (Bendamustine) או CHOP. בארה"ב מאושר גם משלב עם תרופה בכדורים שאינה כימותרפיה הנקראת Lenalidomide (בארץ זמין רק לבעלי ביטוח פרטי). כל הטיפולים בעלי יעילות דומה ומציעים שיעור הפוגה מלאה של PET של ~80% ותגובה כוללת של ~ 90%. ההבדל הוא בפרופיל תופעות הלוואי ובמשך הטיפול.

במשטרים מבוססי CHOP או בנדמוסטין, המטופלים יכולים לצפות בממוצע 4-6 שנים של "שקט" מתום הטיפול ועד הופעת המחלה מחדש (התקדמות) ו-3-4 שנים נוספות עד שידרש טיפול נוסף (שכן אנחנו מטפלים רק שהמחלה גורמת לתסמינים "מעיקים" או גדלה מאוד).

בחולים המטופלים בטיפול מבוסס CHOP, תוספת של טיפול תחזוקה ב R/G למשך שנתיים (פעם בחודשיים) עשויה להגדיל את טווח הזמן הזה בכ-5 שנים (עד 11 שנים) עם רעילות מוגבלת (ר PRIMA, ref. 1). תוצאות דומות לטווח ארוך צפויות עם R-Lenalidomide.

חשוב לציין שברוב המקרים, משך ההפוגה לא ישנה את ההישרדות הכוללת של המטופל שכן קיימים טיפולים יעילים בקו השני, השלישי ואפילו הרביעי.

לכן בחירת הטיפול צריכה להתבסס על גורמים ספציפיים למטופל. באופן אישי, אני מעדיף טיפול ראשוני עם R/G בשילוב עם lenalidomide (טיפול ללא כימותרפיה). אני מוצא את הטיפול קל למתן עם שיעור נמוך של תופעות לוואי ושיעור הפוגה ארוך מאוד (מעריכים שיהיה גדול מ 10 שנים בממוצע).

החביב השני עליי הוא R/G bendamustine מכיוון שהוא גם נסבל מאוד. היתרון בטיפול זה הוא שהוא לוקח 6 חודשים לכל היותר (הטיפול ב R-Len נמשך שנתיים, אם כי בעצימות נמוכה מאוד). חיסרון פוטנציאלי הוא דלדול אפשרי של תאי T אשר עשוי להיות בעייתי בקווי טיפול מאוחרים יותר בחולים הבודדים שמחלתם נשנת מוקדם (למשל עבור איסוף תאי T עבור CAR-T), עם זאת, מדובר בעיקר בסיכון תיאורטי.

אני לא אוהב R/G-CHOP בעיקר בגלל נשירת השיער והמטופל נוטה להרגיש 'פחות טוב' בטיפול בהשוואה לשני האחרים (אם כי די נסבל). מצד שני, הטיפול הוא הקצר ביותר ועם טיפול אחזקה מביא להפוגות ארוכות מאוד ברוב המטופלים.

יש לציין, שיש אונקולוגים בעלי שם שמעדיפים טיפול מבוסס CHOP כאשר יש חשש שייתכנו אתרים של לימפומה שעברה טרנספורמציה (LDH גבוה יותר, רכב שטח גבוה יותר ב-PET) או דרגה גבוהה יותר (כלומר 3A), אבל זה תחום שאין בו הסכמה.

כ-20% מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול קו ראשון (בכל אחד מהמשלבים מעלה) או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12-24 החודשים הראשונים. במחצית מהחולים הללו ימצא שעברו טרנספורמציה ללימפומה אגרסיבית יותר ויש להם שיקולי ניהול ייחודיים. נראה כי בחירת הטיפול מבין השלושה מעלה, והשימוש בטיפול אחזקה אינם משפיעים על הסיכון להתקדמות מוקדמת או לשינוי.

לקריאה נוספת באנגלית עם כל מקורות המידע התומכים בפרק זה כתבנו מאמר סקירה

https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-01018-6