כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות בפנים - Facial injuries
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
לפציעות חבלתיות בפנים יש השלכות תפקודיות, אסתטיות וחברתיות חמורות. הסיבות השכיחות לחבלות בפנים הן אלימות ותאונות דרכים, אולם גם לתאונות אישיות ולתאונות עבודה תפקיד משמעותי. שכיחות הגורמים לחבלות בפנים שונה ממקום למקום. בארץ תאונות דרכים מהוות את הסיבה השכיחה. בארצות הברית הסיבה השכיחה ביותר היא אלימות. גברים נפגעים פי 3–5 יותר מנשים בחבלות פנים. המקום השכיח יותר לשברי פנים הם שברים של הלסת התחתונה ושברי מכלול הלסת העליונה והזיגומה. כ-50% מהנפגעים קשה בפנים לוקים בפגיעות רב-מערכתיות. לכ-20% מנפגעי חבלה בכלל יש חבלות בפנים.
הסיווגים השונים של שברי עצמות בפנים מבוססים על מיקום השברים בהתאם לאזור הפגיעה או לעצמות המעורבות. הגישה המבוססת על אזור הפגיעה מסווגת את שברי הפנים בשני אופנים:
- סיווג אורכי - המחלק את הפנים לשלושה אזורים - שליש תחתון, שליש אמצעי ושליש עליון
- סיווג רוחבי - המחלק את הפנים לשלושה חלקים - חלק שמאלי, חלק אמצעי וחלק ימני
הגישה המבוססת על העצמות המעורבות מסווגת את שברי הפנים בהתאם לאזורים הבאים: לסת תחתונה, לסת עליונה, זיגומה, ארובת העין, אף והמכלול הנזו-אורבוטו-אתמואידלי. שברים בלסת התחתונה יכולים להיות ממוקמים בסנטר, באזור הניבים, בגוף הלסת, בזווית הלסת, בקורונואיד או בקונדיל. שברי עצמות הפנים הם ברובם שברים המורכבים ממספר קווי שבר, לדוגמה, שבר חד-צדדי של הקונדיל מלווה בשבר בגוף הלסת התחתונה בצד הנגדי.
שברי מרכז הפנים מסווגים לשלוש קטגוריות בסיסיות לפי מחקרו של LeFort:
- שבר מסוג LeFort I הוא שבר מקסילרי המפריד את המקסילה מעצמות הזיגומה, מהלוחית הפטריגואידית של עצם הספנואיד ומן האף
- שבר מסוג LeFort II הוא שבר שבו מופרדים הלסת העליונה והאף מעצמות הזיגומה ומחללי ארובת העין
- שבר מסוג LeFort III שבו קיימת הפרדה של עצמות הפנים, מכלול הנזו-אורביטו-אתמואידלי, הזיגומה והלסת העליונה מבסיס הגולגולת
כמו-כן מסווגים שברי מרכז הפנים לשבר של המכלול המקסילו-זיגומטי, לשבר מסוג נאזו-אוריביטו-אתמואידלי ולשבר מבודד של קשת הזיגומה. הכוח הנדרש להתהוות שברים במרכז הפנים קטן פי 3–5 מזה הנדרש לשבר בלסת התחתונה. לפיכך, חבלות במרכז הפנים יכולות ליצור ריסוק והתהוות עשרות חלקים מבודדים של עצם. אזורים שכיחים של שברי הלסת התחתונה הם צוואר הכורמיז, זווית הלסת ואזור הניבים. באזורים אלה קיימת חולשה יחסית ולדוגמה שבר בצוואר הכורמיז הוא המנגנון שבאמצעותו נמנע נזק חמור יותר למוח. שיני בינה כלואות מכוונות את האנרגיה של המכה לאזור זווית הלסת ומגבירות משמעותית שכיחות השברים במקום זה. לפיכך יש לשקול סילוק מונע של שיני בינה כלואות א-תסמיניות.
אבחנה
אבחון שברי עצמות הפנים מתבסס על בדיקה קלינית ורנטגנולוגית. לבדיקה הקלינית חשיבות עליונה והסימנים השכיחים של השברים כוללים:
- הגבלה וסטייה של פתיחת הפה
- שינויים בסגירת השיניים או הפה
- פגיעות ברקמות הרכות כמו חתכים, שפשופים, שטפי דם
- ניידות של חלקים שבורים, ניידות הזיגומות, ניידות הלסת
- נפיחות ו/או מדרגות במישוש של הגבול התחתון של הלסת התחתונה, קשת הזיגומה או ארובת העין
- סימנים נירולוגים של חסרים בתחושה באזור ארובת העין או השפה התחתונה, או חסרים מוטוריים של שרירי הלעיסה
- פגיעות בתוכן ארובת העין יכולות להתבטא בהגבלה בתנועת גלגלי העיניים או מיקומם, ראייה כפולה ופגיעה בכושר הראייה
- פגיעות חמורות במרכז הפנים יכולות להיות מלוות בהגדלת המרווח שבין ארובות העיניים
- אם קיים שבר בבסיס הגולגולת תיווצר דליפה של נוזל CSF
האבחנה הרנטגנית מבוססת על צילומי עצמות הפנים והלסתות וכן טומוגרפיה ממוחשבת אקסיאלית ולעיתים גם קורונלית.
טיפול
שברי עצמות בפנים יכולים לגרום לחסימה בדרכי הנשימה ולסכן חיים. לפיכך מטרת הטיפול הראשוני היא להבטיח נתיבי אוויר פתוחים. לאחר ייצוב החולה מטפלים בנזקי הרקמות הרכות ולאחר מכן בשברי העצמות שבהם מטפלים לרוב במועד מאוחר יותר. מטרת הטיפול הכירורגי היא החזרת העצמות למקומן, וייצובן לפרק זמן שיבטיח שיקום מלא של התפקוד והצורה. הטיפול בשברים מתחלק לטיפול ניתוחי בשיטה הפתוחה או הסגורה.
הטיפול הניתוחי בשיטה הפתוחה כולל חשיפת קווי השבר וייצוב חלקי העצם השבורה באמצעות לוחיות וברגים. טיפול זה עבר מהפכה המבוססת על מספר מרכיבים. המרכיב הראשון הוא פיתוח חתכים ניתוחיים נרחבים שאינם מותירים צלקות נראות לעין ומאפשרים חשיפה וגישה נוחה לשברים באזורים שונים של הפנים. המרכיב השני הוא פיתוח של לוחיות קשיחות וקשיחות למחצה. המרכיב השלישי הוא פיתוח מטליות מורכבות (Composite flaps) לשחזור עצם ורקמה רכה ממקור קרוב או רחוק. האחרונות מתבססות על יצירת השקות של כלי דם במיקרו-כירורגיה.
שיטת הטיפול הסגורה מבוססת על קיבוע שיני הלסת התחתונה לעליונה על-ידי חוטי מתכת, תוך הקפדה על סגירה נכונה ובכך מושגת עמדה אנטומית של השברים. שיטה זו אינה מתאימה לנפגעים הנתקפים פרכוסים או נפגעים עם הפרעות פסיכומוטוריות או אנשים במצבי תת-תזונה.
השיטה הפתוחה מאפשרת טיפול נאות בשברים מרובים של הפנים, בשברי ריסוק, בשברים עם תזוזה ניכרת של חלקי עצם, בשברים מאחורי קו הסגר, בשברים בלסת תחתונה מחוסרת שיניים עם עצם שאינה ספוגה יתר על המידה ובשברים עם פגם המשכי של רקמה רכה בכמות מספקת ובאיכות מתאימה. אולם במקרים שבהם איכות העצם אינה הולמת לא ניתן להשתמש בקיבועים קשיחים למחצה של השיטה הפתוחה.
ברוב שברי מכלול הלסת העליונה - זיגומה וכמעט בכל שברי האף, שימוש בשיטה הסגורה מאפשר השגת תוצאות נאותות. כמחצית משברי הלסת התחתונה מטופלים בשיטה הפתוחה בעוד ש-70% משברי מכלול הזיגומה ולסת עליונה, ו-85% משברי האף מטופלים בשיטה הסגורה. השיטה הפתוחה - העושה שימוש בלוחיות ובברגים, מלווה ביותר סיכונים כמו זיהומים ונירומות, דורשת יותר זמן ניתוח וכרוכה בעלויות גדולות יותר. לכן השיטה הפתוחה היא אינדיקטיבית, בעוד כשהתוצאות הצפויות מהשיטה הסגורה אינן טובות מבחינה אסתטית ומבחינת חזרה לתפקוד תקין.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות בצוואר - Neck injuries
- לנושא הבא: חבלות בחזה
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא