סרטן הערמונית - Prostate cancer

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סרטן הערמונית
Prostate cancer
Position of the prostate
ICD-10	Chapter C 61.
ICD-9	185
MeSH	D011471
יוצר הערך	ד"ר דניאל קייזמן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן הערמונית

מבוא

הערמונית היא בלוטה אצל הגבר, המצויה מתחת לשלפוחית השתן, ובעלת תפקיד, בגיל הפריון, בהפרשת חלק מנוזל הזרע.

בלוטת הערמונית עלולה להיות המקור למספר הפרעות רפואיות אצל הגבר. ההפרעה השכיחה היא הגדלה שפירה של הערמונית הקורית אצל גברים רבים בגיל לאחר הפריון. מצב זה גורם לעיתים להפרעה חסימתית במתן שתן. הפרעה אחרת שמקורה בבלוטת הערמונית היא סרטן הערמונית.

סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח בקרב גברים, והגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים מסרטן בעולם המערבי.

בישראל יאובחנו 1 מתוך 6-9 גברים עם סרטן הערמונית, ובסה"כ מאובחנים מידי שנה כ- 2700 חולים בקירוב

גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות סרטן הערמונית הם גיל מתקדם (סרטן הערמונית נדיר בגיל צעיר מארבעים, ושכיחותו עולה בהתמדה בגיל מבוגר יותר), מחלה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (אך רק במיעוט המקרים הסיפור המשפחתי הוא חלק מתסמונת גנטית מזוהה כגון מוטציה בגן BRCA), העדר פעילות גופנית וצריכה מוגברת של אוכל שומני.

אבחון סרטן הערמונית

עקב בדיקת סקר גילוי מוקדם על ידי מדידת הרמה בדם של הסמן PSA ‏(Prostate specific antigen), סרטן הערמונית מאובחן לרוב (90 אחוזים מהמקרים) בשלב מוקדם ללא גרורות, ולעיתים ללא תסמינים. התועלת בגילוי מוקדם לא הוכחה חד משמעית, וקיימים חילוקי דיעות לגבי גישה זו. בחלק מהמקרים יאובחן הגידול בשלב מתקדם מקומית-איזורית או אף עם גרורות (כ-10 אחוזים מהמקרים). גרורות עלולות לגרום לתסמינים לפי האיבר המעורב. העצמות הן האיבר השכיח למעורבות גרורתית. תסמינים של סרטן ערמונית גרורתי כוללים כאב עצמות, ירידת משקל, ירידת תיאבון, חסימת דרכי השתן.

תהליך אבחון סרטן הערמונית כולל בדיקת רופא (ובפרט בדיקת אצבע להערכת הערמונית), בדיקת דם לרמת הסמן PSA, ביופסיה של הערמונית, ובדיקות הדמיה. הביופסיה תהיה לעיתים בהנחיית בדיקת MRI של הערמונית. בדיקות ההדמיה כוללות לעיתים MRI של הערמונית ובדיקת PET- PSMA לאבחון או שלילה של קיום גרורות.

הגישה לסרטן ערמונית מוקדם לא גרורתי

סרטן ערמונית המתגלה בשלב מוקדם הוא לעיתים בר ריפוי, ורוב החולים לא ימותו ממחלתם. קיימות מגוון אפשרויות גישה, ובפרט ניתוח כריתת הערמונית, וטיפול קרינתי לערמונית (ובחלק מהמקרים גם לאגן, עם או בלי שילוב טיפול הורמונלי). בחלק מהחולים קיימת אפשרות למעקב פעיל ללא מתן טיפול. טיפולים נוספים הניתנים לפעמים הם ברכיתרפיה (טיפול על ידי השתלת גרגירים רדיואקטיביים בערמונית), HIFU (הרס רקמת הגידול על ידי חימום), קריותרפיה (הרס רקמת הגידול על ידי הקפאה), טיפול פוטודינמי (TOOKAD).

שיקולים הנלקחים בחשבון בקביעת הטיפול המתאים הם גיל החולה, מחלות רקע, רמת הסמן PSA, מראה הגידול בביופסיה (ניקוד גליסון), ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקות ההדמיה, ולפעמים בדיקות גנומיות של רקמת הגידול.

בתום הטיפול הראשוני, החולה יהיה לרוב במעקב תקופתי כולל בדיקה גופנית, בדיקת הסמן PSA וחזרה לפי הצורך על בדיקות הדמיה.

הגישה לחזרת מחלה לאחר טיפול ראשוני

בשליש מהחולים (בקירוב) שטופלו לסרטן ערמונית שהתגלה בשלב מוקדם ללא גרורות, תראה חזרת מחלה לאחר טיפול ראשוני.

בשלב ראשון, חזרה זו מתבטאת לעיתים כעליית רמת הסמן PSA , ללא עדות לגרורות בבדיקות הדמיה. מצב זה מכונה חזרה ביוכימית לא גרורתית של סרטן הערמונית.

אפשרויות גישה למצב זה כוללות טיפול אחר שלא ניתן בעבר (למשל קרינה עם או בלי טיפול הורמונלי לאחר ניתוח כריתת ערמונית), מעקב בלבד, מתן טיפול הורמונלי, השתתפות במחקר קליני.

בחלק מחולים אלו, תתפתחנה בהמשך גרורות.

בסביבות 20 אחוזים מהחולים יאובחנו עם גרורות בשלב כלשהוא של מחלתם (באבחון מלכתחילה או בהמשך לאחר אבחון גידול ראשוני לא גרורתי).

הגישה לסרטן ערמונית גרורתי

כ- 20 אחוזים (בקירוב) מחולי סרטן הערמונית יאובחנו עם גרורות במהלך מחלתם (מלכתחילה, או כחזרת מחלה לאחר טיפול בגידול ראשוני שאובחן בתחילה ללא גרורות).

חולי סרטן ערמונית גרורתי מסווגים לפי מספר שיטות, למשל לכאלו עם פיזור משני איזורי (בקשריות לימפה באגן ורטרופריטונאום תחתון) או שאינו איזורי; לכאלו עם מעט גרורות (מחלה אוליגומטסטטית) או הרבה גרורות (מחלה פולימטסטטית); ולכאלו עם נפח מחלה נמוך או גבוה (לפחות 4 גרורות גרמיות מתוכן לפחות אחת מחוץ לעמוד שדרה ואגן, ו\או גרורות ויסצרליות)

לפי סיווג המחלה תקבע הגישה טיפולית.

ההורמון טסטוסטרון (סוג של אנדרוגן) מעורב בתהליך הגידולי. על כן הטיפול הראשוני בחולי סרטן ערמונית גרורתי הוא טיפול הורמונלי מפחית טסטוסטרון (לרמת סירוס בזריקות LHRH אגוניסט, זריקות או כדורי LHRH אנטגוניסט או ניתוח כריתת אשכים.

עד לפני מספר שנים, הטיפול ההורמונלי מפחית טסטוסטרון היה הטיפול הראשוני היחיד בחולים אלו.

טיפול זה מביא לתגובה טובה ברוב המטופלים, שמראים ירידת רמת הסמן PSA, שיפור בתסמינים, ושיפור או התייצבות בבדיקות ההדמיה.

ברם, בחלוף פרק זמן מסויים (בחלק מהמחקרים זמן חציוני של שנה וחצי עד שנתיים) רוב המטופלים יראו התקדמות מחלה למצב עמיד לסירוס (קרי התקדמות מחלה מבחינת PSA, תסמינים, בדיקות הדמיה, למרות רמה נמוכה של טסטוסטרון בדם).

חל שיפור משמעותי בהבנת הביולוגיה של סרטן הערמונית, והידע שנצבר הוביל להתפתחות טיפולים חדשים המכוונים באופן מדויק נגד מנגנונים מולקולריים האחראים להתקדמות המחלה. שפעול הקולטן לאנדרוגן הוא תהליך מרכזי בסרטן הערמונית. הקולטן לאנדרוגן רגיש מאוד לריכוז נמוך של אנדרוגנים.

מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות, הראו שהוספת טיפול כימותרפי בתרופה Docetaxel, או טיפול הורמונלי מתקדם מעכב אנדרוגנים (תרופות כגון Enzalutamide, Apalutamide, Abiraterone) לטיפול ההורמונלי הראשוני, דוחה באופן משמעותי את פרק הזמן עד התפתחות מצב עמיד לסירוס, ומשפרת את הישרדות החולים. לכן, רוב החולים עם סרטן ערמונית גרורתי יטופלו מלכתחילה בנוסף לטיפול הורמונלי ראשוני מפחית טסטוסטרון, גם בטיפול כימותרפי דוסטקסל ו\או טיפול הורמונלי מתקדם.

הגישה לסרטן ערמונית גרורתי בשלב המתקדם העמיד לסירוס

רוב חולי סרטן ערמונית גרורתי המטופל בטיפול הורמונלי ראשוני יפתחו לאחר זמן מה (מספר שנים בממוצע) עמידות לטיפול ההורמונלי הראשוני והתקדמות מחלה למרות רמה נמוכה של טסטוסטרון בדם. מצב זה מכונה סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס או mCRPC (Metastatic castration resistant prostate cancer).

mCRPC מהווה סוגיה קלינית נפוצה ומורכבת.

בעשור השני של המאה ה-21 חלה התקדמות בהבנת מנגנונים מולקולריים הקשורים להתקדמות סרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס, והבנה זו הביאה לפיתוח ואישור תרופות שהרחיבו את אופק הטיפול בחולים אלו.

טיפולים אונקולוגים במצב זה (בתלוי במה שקיבל החולה בעבר) כוללים:

1. כימותרפיה (התרופות טקסוטר וג'בטנה)
2. טיפולים הורמונליים מתקדמים מעכבי אנדרוגן (התרופות אבירטרון, אנזלותמיד)
3. טיפולים ביולוגיים (התרופות אולאפאריב ורוקאפאריב) שמעכבים את החלבון PARP (חלבון תיקון DNA). טיפול זה מתאים למטופלים עם שינוי גנומי ברקמת הגידול בחלבוני תיקון ד.נ.א כגון 2 BRCA (6)
4. רדיואיזוטופים (התרופות רדיום 223 כלוריד ולוטיציום 177 PSMA-) שהינם טיפול תוך ורידי באיזוטופ שמתפרק תוך פליטת קרינה הפוגעת בתאי הגידול בגרורות (קרינת אלפה בטיפול ברדיום 223, קרינה בטא בטיפול בלוטיציום 177 ) (7)
5. אימונותרפיה (בתקופה פמברוליזומב) במיעוט קטן של החולים עם שינוי גנומי

MSI (Microsatellite instability) ברקמת הגידול 

טיפול על ידי צוות רב תחומי הטיפול בסרטן הערמונית מורכב. על כן יש לשאוף לטפל בו במסגרת בית חולים בו כל מקרה נדון ומטופל על ידי צוות רב תחומי הכולל אונקולוגים מומחים לסרטן הערמונית, אורולוגים, רופאי קרינה, פתולוגים, רופאי הדמיה.