כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תפקיד רופא המשפחה בהכנה לניתוח להחלפת מפרק - The role of the family doctor in preparing the patient for a joint replacement surgery
| תפקיד רופא המשפחה בהכנה לניתוח להחלפת מפרק | ||
|---|---|---|
| The role of the family doctor in preparing the patient for a joint replacement surgery | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר יוליה גורסקי, ד"ר ריטה משוב, ד"ר ורד סימוביץ
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – החלפת מפרקים
ניתוח להחלפת מפרק הוא אחד הניתוחים הנפוצים והמוצלחים באורתופדיה המודרנית. הסיבה השכיחה ביותר (יותר מ-90 אחוזים מהמקרים) להחלפת מפרק היא אוסטאוארטריטיס[1]. כ-45 אחוזים מבני 45 ומעלה סובלים מאוסטאוארטריטיס ומטופלים עקב כך אצל רופא המשפחה[2]. לפי ההמלצות התקפות מנובמבר 2013 הטיפול כולל קווים מנחים של "Quality indicators forthe primary care of osteoarthritis: a systematic review". מטופלים המחליטים לעבור הליך של החלפת המפרק עושים זאת לאחר שעברו סדרת טיפולים לא פולשניים ובמשך תקופה ממושכת סבלו מכאבים ומתפקוד לקוי במפרק, וברוב המקרים נוספה מעורבות של מערכות שונות בגוף: כאבים כתוצאה מעומס יתר במפרקים האחרים ובמערכת המיופסציאלית (Myofascial pain), פגיעה בשינה, עלייה במשקל וכדומה.
כל אלה גורמים למצב רוח ירוד בעוצמות שונות, לפגיעה בתפקוד יום יומי ולקשיים במערכות היחסים במשפחה. במצב זה החולה פוגש כירורג מנתח שתפקידו לסייע בבחירת סוג הניתוח ולדאוג להקטנת הסיכון לסיבוכים כגון כאב פוסט ניתוחי, דימום בלתי נשלט וזיהום תוך כדי הניתוח. כמו כן על הכירורג לדאוג לשמירה על יציבות השתל ועל אורך הגפה.
לאחר קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח, עולות בקרב המטופלים דאגות רבות שברוב המקרים הרופא המנתח אינו יכול לענות עליהן. אלו כוללות הרגשת אי ודאות, פחד מכאבים ומחוסר תפקוד ממושך לאחר הניתוח.
מודעות מפחיתה דאגה
מודעות הרופאים לחשיבות הכנת המטופל לניתוח מסוג זה הולכת וגוברת. יש עדויות שאופטימיות והרגשה כללית טובה של המטופל, משפיעות באופן עקבי לטובה על השיקום שלאחר החלפת המפרק: קיצור משך האשפוז, התמדה בהתעמלות שיקומית, צמצום המגבלות שנשארות בסוף השיקום וחזרה מהירה יותר לתפקוד יומיומי[3]. כדי להפחית את תחושות אי הוודאות והחרדות שנוצרות טרם הניתוח, חשוב לידע את המטופל על המהלך הצפוי אחרי הניתוח, כולל טיפול בכאב[4], ולבנות עמו ועם בן משפחה תומך (מטפל עיקרי) תוכנית שיקומית ריאלית, הכוללת שיקום תפקודי וטיפול בכאב. כמו כן חשוב להכין את בני משפחת המטופל לתהליך השיקומי הממושך העומד בפניו ולהתאים את הסביבה לצרכיו שלאחר הניתוח.
את רשימת המטלות של רופא המשפחה אפשר לחלק לשתי קבוצות עיקריות:
- הכנה לניתוח
- הכנה לתקופה שלאחר הניתוח
הכנה לניתוח
- הערכת מצבו הרגשי ומוטיבציות של המטופל לקראת הניתוח. תמיכה וסיוע במידת הצורך, גם תרופתית. הסתייעות בבני משפחה או במטפל עיקרי
- איזון אופטימלי, סקירת מחלות נלוות, הערכה קרדיו-וסקולרית ונשימתית במידת הצורך לקראת ניתוח בהרדמה כללית. לחולים סוכרתיים יש לשקול מעבר זמני לטיפול באינסולין וכדומה
- לחולה עם אוסטיאופורוזיס נדרש טיפול קבוע בסידן ובוויטמין D. לחולים שצפיפות העצם שלהם אינה ידועה מומלץ לבצע לפני הניתוח בדיקה להערכת צפיפות העצם ולהעריך את פי תוצאותיה את יכולת החלמה הגרמית
- הכנת המטופלים שמקבלים תרופות נוגדות קרישה או נוגדי איגור טסיות:
- יש להפסיק טיפול ב-Coumadin 4–7 ימים לפחות לפני הניתוח. אם טיפול בנוגדי קרישה הוא הכרחי (למשל אחרי החלפת מסתם מלאכותי בלב) - מתחילים טיפול ב-Heparin או LMWH (Low Molecular Weight Heparin) לרמת INR (International Normalized Ratio) נמוכה מ-2.5[5]
- המטופלים בנוגדי איגור טסיות צריכים להפסיק זמנית את הטיפול 7 ימים לפני הניתוח
- ויטמינים ותוספות מזון רצוי להפסיק 7 ימים לפני הניתוח[6]
- אם חולה מטופל בטיפול קבוע נגד כאבים כגון Tramadol או אופיאטים, חשוב למנוע הפסקה פתאומית של הטיפול כדי להימנע מתסמונת גמילה. יש ליידע על כך את האורתופד המנתח ולהציע להשאיר את הטיפול הקיים בעינו, או להציע תוכנית ירידה הדרגתית במינון התרופה
- שיחה על הסכנה הכרוכה בעלייה במשקל, ואם כבר קיים עודף משקל - סיוע ותמיכה בירידה במשקל
- הפניית המטופל לפיזיותרפיסט או הדרכה להתעמלות לחיזוק השרירים התומכים לפני הניתוח: אם מדובר בהחלפת מפרק ירך או תוכנית רופא, נלווה בנושא כאב בקהילה בבית חולים העמק, אם מדובר במפרק ברך - נחזק את שריר הבטן, הגב, המותניים והירכיים, תוך התחשבות במגבלות פיזיות קיימות. נמליץ גם על הדרכה לפעילות בונת עצם
- ליידע את האורתופד המנתח על מחלות נלוות, על טיפול תרופתי קבוע ועל מצבו הבריאותי הכללי של המועמד לניתוח
- המלצה להפסקת עישון ואלכוהול
- טיפול בכאב סביב הניתוח. כדי לשלוט בכאב הסב-ניתוחי פותחו כמה גישות לטיפול בכאב, אשר שילוב ביניהן מביא לתוצאות טובות יותר מבעבר. להלן השיטות: Patient Control Analgesia ,Regional Analgesia ,Multimodal Analgesia ,Pre-Emptive Analgesia[7][8][9][10],[11],[12],[13]
Patient Control Analgesia (PCA)
PCA הוא טיפול המאפשר למטופל קבלת מנה קבועה מראש של תרופה לשיכוך כאבים. מכשיר PCA מורכב ממיקרו-משאבה מבוקרת אשר מאפשרת תכנות של:
- מנה
- מרווחים בין המנות
- מינון מקסימלי לזמן מוגדר
- קצב עירוי התרופה
PCA מאפשר למטופל לקבל טיפול במשככי הכאב באופן עצמאי בצורות שונות:
- תוך-ורידית
- אפידורלית
- תת-עורית
Regional Analgesia
שיכוך כאבים אזורי המשפיע על חלק גדול בגוף, כגון גפה או חלק תחת אפשר לחלק את טכניקה לשתי טכניקות משנה: מרכזית והיקפית. הטכניקות המרכזיות כוללות Neuraxial Blockade (חוסם אפידוראלי או ספינאלי). הטכניקות ההיקפיות נחלקות אף הן לחסמי מקלעת ולחסמי העצב הבודד. הרדמה אזורית עשויה להתבצע בזריקה אחת או בצנתר מתמשך כגון חסם עצבים היקפיים רציף (CPNB - Continuous Peripheral Nerve Block). הרדמה אזורית יכולה להתבצע על ידי הזרקת חומרי הרדמה מקומית באופן ישיר לתוך הוורידים של הזרוע - טכניקה אזורית תוך ורידית (Bier Block).
Multimodal Analgesia
Multimodal Analgesia היא שיטת שיכוך כאב בעזרת משככי כאב שונים הגורמים באמצעות מנגנונים שונים להשפעה נוספת או סינרגיסטית, בעלת פחות תופעות לוואי מאלו של טיפול בתרופה אחת בלבד.
התרופות שמשמשות לטיפול בכאב סביב הניתוח: Ketamine, Dextromethorphan, Memantidine, Clonidine, Gabapentin, Pregabalin, COX-1 inhibitors and COX-2 inhibitors, משפיעות על הכאב דרך מערכת עצבים המרכזית.
Ketamine, Dextromethorphan, Magnesium, Celebrax, Neostigmine ,Clonidine, Dexmedetomidine, Gabapentin, Pregabalin, Local anesthetics, COX-1 and COX-2 inhibitors משפיעות על Dorsal Root Ganglion בחוט השדרה.
Clonidine ,Steroids ,Local Anesthetics פועלות בפריפריה.
Pre-Emptive Analgesia
התערבות נוגדת כאב הניתנת לפני ניתוח כדי למנוע או להפחית את הכאב שלאחר הניתוח. מטרתה למנוע הופעה של Central Sensitization ובכך להפחית את עוצמת הכאב ולהקטין את הצורך במשככי הכאב. הטיפול כולל אופיואידים, Pregabalin, Gabapentin או ביצוע חסם עצבי לפני ההתערבות. המחקר שבדק שילוב של טיפול ב-Oxycodone ו-Selective COX-2 Inhibitor לפני הניתוח הוכיח עדיפות על Patient Control Analgesia. הטיפול המשולב הפחית צורך בנרקוטיקה דרך הווריד לאחר הניתוח, שיפר את שיעורי ההשתתפות בשיקום בעקבות הפחתת בחילות והקאות. הטיפול המשולב אף הקטין את משך האשפוז והפחית העברה של מטופלים למחלקות סיעודיות[13].
הכנה לתקופה שלאחר הניתוח
- תיאום ציפיות עם המטופל: הסבר על המגבלות שיחולו על המטופל במשך תקופה ממושכת (6-4 שבועות לפחות), בניית תוכנית של טיפול לכאב אחרי הניתוח - מענה סביב שעון לכאב, כולל כאב מתפרץ וכאב לילי, הדגשת חשיבותה של פעילות גופנית משקמת ושל שמירה על המשקל הסביר
- הערכת משאבים ותמיכה בסביבת המטופל: קרובי משפחה או מטפל עיקרי שיכולים לסייע בתקופת השיקום; סיוע רגשי כוללני על ידי בני משפחה, חברים וכדומה. יש לערוך עמם פגישה ולהדריכם בתהליך השיקום הצפוי
- למצוא מקום שבו יוכל המטופל לקבל שיקום אינטנסיבי מיד לאחר הניתוח. בדרך כלל השיקום ניתן במסגרת אשפוז, אולם לעיתים אפשר לקבלו בבית ולשם כך יש לבחון את תנאי הדיור של המטופל, את זמינות שירותיה של קופת החולים שלו ואת מידת הסיוע מצד בני ביתו. לארגן פגישה עם פיזיותרפיסט לצורך הסבר והכנה לתהליך שיקום פיזי אחרי הניתוח
- להכין את בית המטופל ליום חזרתו אחרי הניתוח. מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט יכולים לייעץ בעניין במהלך ביקור בית יזום. בדרך כלל כוללת ההכנה את הצעדים הבאים:
- התקנת ידיות ביטחון במקלחת ובשירותים
- הנחת ספסל או כיסא יציבים המקלחת
- הגבהת אסלת השירותים
- הסרת מכשולים ושטיחים שאינם יציבים
- אם מדובר בבית פרטי עם מדרגות, רצוי לבדוק אפשרות של מעבר למגורים בקומה התחתונה או התקנת אמצעי ניוד מכניים (מעלית)
- בניתוח החלפת ירך או החלפת ברך יש לדאוג לכריות קשיחות לספות, למושבי המכונית ולכיסאות שיאפשרו ישיבה במנח שבו הברכיים נמצאות מתחת לקו הירכיים
- בימים הראשונים לאחר ניתוח להחלפת ירך מומלץ לא להתכופף. חשוב לוודא כי קיים מוט שיכול לסייע בהבאת חפצים רחוקים, מוט עם ספוג למקלחת ומוטות שיסייעו בגריבת גרביים ונעילת נעליים
- להבטיח "נהג תורן” להסעת המטופל מחוץ לבית, לצרכים רפואיים או אחרים (בניתוח החלפת ירך או החלפת ברך שלאחריו יכול המטופל לשבת עם הרגל שנותחה בתנוחה ישירה)
סיכום
ההכנות הנדרשות מרופא המשפחה הן פשוטות, ברורות וקלות לביצוע, ועליו להיעזר ביועצים ומטפלים מתאימים (פיזיותרפיסט, מטפל בריפוי בעיסוק, דיאטנית וכדומה).
כל מה שנדרש הוא תשומת לב והתאמה אישית למטופל, בחינת מידת איזונו הגופני והנפשי איזון מחלות רקע, הערכה של משאבי תמיכה בסביבת המטופל, גיבוש תוכנית שיקום משתפת ומשותפת לתקופה שלאחר הניתוח.
כך יכול רופא המשפחה, בסיוע צוות קטן וזמין, להקטין את חרדות המטופל מעצם הניתוח, מהכאבים ומקשיי הניידות, לתת לו הרגשת ביטחון ושליטה במהלך כל התקופה ולקצר את התהליך השיקומי תוך השגת התוצאה המוצלחת ביותר.
ביבליוגרפיה
- Current status of pre-emptive analgesia, J. Katz, C. J.L. McCartney, Current opinion in Anesthesiology, 2002, 15:435±441.
- ↑ Tien WC, Kao HY, Tu YK, Chiu HC, Lee KT, Shi HY A population-based study of prevalence and hospital charges in total hip and knee replacement. Int Orthop. 2009 Aug;33(4):949-54.
- ↑ Edwards J.J, Khanna M, Jordan K P, Jordan J L, Bedson J, Dziedzic K S. Clinical and epidemiological research. Quality indicators for the primary care of osteoarthritis: a systematic review Ann Rheum Dis. 2013 doi:10.1136/annrheumdis-203913.
- ↑ Magklara E1, Burton CR, Morrison V. . Does self-efficacy influence recovery and well-being in osteoarthritis patients undergoing joint replacement? A systematic review Clin Rehabil. 2014 Mar 25.(Epub ahead of print)
- ↑ Louw A1, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ Preoperative education addressing postoperative pain in total joint arthroplasty: review of content and educational delivery methods, .Physiother Theory Pract. 2013, Apr;29(3):175-94.
- ↑ Ginsberg J. A.,. Crowther M. A ,Whit R. H, Ortel T. L. Anticoagulation Therapy, Hematology Am Soc, Hematol Education Program, 2001, 339-57.
- ↑ Clinical Guidelines 2009. המדריך הקליני לניהול הרדמה. המלצות הודעה מטעם איגוד הרופאים המרדימים.
- ↑ Elsevier, F. Chung Multimodal analgesia for postoperative pain control Journal of clinical anesthesia, V13, Issue 7, Nov 2001, 524-539.
- ↑ M. Steen, K. Henrik, D. Jorden, A Qualitative and Quantitative Systemic Review of Preemptive Analgesia for postoperative Pain Relief: The Role of Timing and Analgesia, Anesthesiology, March.
- ↑ GU Sivrikaya, Multimodal analgesia for postoperative pain management, Pain Management – Current Issues and Opinions, 178-210, January, 2012.
- ↑ Mann, C, Ouro-Bang’na, F, Eledjam, JJ, Patient-Controlled Analgesia, Current Drug Targets, Volume 6, Number 7, November 2005, pp. 815-819(5).
- ↑ Grass, J A., Patient-Controlled Analgesia, Anesthesia & Analgesia, Nov 2005, Volume 101 - Issue 5S S44-S61.
- ↑ Buvanendran A, Multimodal Analgesia for Perioperative Pain Management, Iars 2011 Review Course Lectures, 58-62.
- ↑ 13.0 13.1 Duellman T.J, MD; Gaffigan C, Milbrandt J.C, Allan D.G, Multi-Modal , Pre-Emptive Analgesia Decreases The Length of Hospital Stay Following Total Joint Arthroplasty, Orthopedics, March 2009 - Volume 32 · Issue 3.
קישורים חיצוניים
- תפקיד רופא משפחה בהכנה לניתוח החלפת מפרק, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוליה גורסקי - מומחית ברפואת משפחה, החוג לטיפול בכאב של איגוד רופאי משפחה, שירותי בריאות מכבי,
ד"ר ריטה משוב - מומחית ברפואת משפחה, החוג לטיפול בכאב של איגוד רופאי משפחה, שירותי בריאות כללית,
ד"ר ורד סימוביץ - מומחית ברפואת משפחה, החוג לטיפול בכאב של איגוד רופאי משפחה, שירותי בריאות מכבי