זכויות האזרח הוותיק במערכת הבריאות בישראל

המשרד לאזרחים ותיקים זכויות שוות זהב הנחיות והטבות לאזרח הוותיק המתאשפז המשרד לאזרחים ותיקים

גמלת סיעוד

חוק הביטוח הלאומי קובע מתן גמלת סיעוד לקשישים בקהילה הזקוקים במידה רבה לעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום-יום (ניידות בבית, הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות) או להשגחה. על פי חוק זה, המדינה מסייעת בסל שירותים לזכאי לפי בחירתו (מטפלת לעזרה אישית בבית, מרכז יום, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה וכו') באמצעות חברות פרטיות או עמותות שהמוסד לביטוח הלאומי משלם להן. הטיפול האישי בבית הזכאי נועד לעזור בתפקוד יומיומי, כגון רחצה, הלבשה, בישול ואכילה, ליווי לרופא ולקופת חולים.

תנאים לזכאות לסיוע בבית במסגרת חוק הסיעוד:

• גיל - אדם שהגיע לגיל פרישה: אישה בגיל 62 (עולה בהדרגה לגיל 64), גבר בגיל 67.
• מקום מגורים - תושב ישראל המתגורר בביתו.
• מצב תפקודי - המבקש נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום שהן ניידות בבית, הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות וצורך בהשגחה. בני 90 ומעלה יכולים לבחור בביצוע הערכה תפקודית ע"י רופא מומחה בגריאטריה, ללא תשלום נוסף, במקום בדיקת מעריך המוסד לביטוח לאומי.

כאשר חל שינוי/החמרה במצב התפקודי או המנטלי: החמרה במצב התפקודי כתוצאה ממחלות כרוניות, מחלות חריפות, ניתוח מהותי, אירוע מוחי, שבר וכו'. שינוי/החמרה במצב המנטלי: ירידה בתובנה ובזיכרון כתוצאה מדמנציה (כגון עקב מחלת אלצהיימר או דיכאון קשה). השינוי לא בהכרח קשור לשינוי בתפקוד הפיזי(רצוי לערוך אבחון אצל רופא מומחה בגריאטריה).

• הכנסה - הגמלה ניתנת למי שהכנסתו החודשית נמוכה מהסכומים שלהלן:
  • אדם בודד - ₪12,461
  • זוג - ₪18,692

ההכנסות הכספיות החודשיות (ברוטו) כוללות בתוכן את: קצבת הזקנה, רנטה/שילומים ופנסיה. הסכומים משתנים מעת לעת. ניתן לבדוק באתר: www.btl.gov.il

• גימלה קצרת מועד - בעקבות מגבלה חדשה או זמנית תינתן זכאות ל-60 יום החל מיום הגשת התביעה. בתביעת גמלה קצרת מועד יש לצרף נספח א' לטופס התביעה שמולא ע"י רופא.

• טרום סיעוד - ישנן חברות סיעוד פרטיות המעניקות סיוע של לפחות 6 שעות שבועיות בבית הגמלאי עם השחרור מבית החולים, אף לפני קביעת הזכאות ע"י הביטוח הלאומי. אזרח ותיק אשר תפקודו לקוי ומעוניין לחזור לביתו ועומד בקריטריוני החוק (גיל, מגורים בקהילה, הכנסה ותפקוד) יכול לקבל עזרה מיידית עם שחרורו מבית החולים על ידי פנייה לאחת מחברות הסיעוד.

רשימת החברות באזור מגוריו מצויה אצל העובדת הסוציאלית של בית החולים או באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי.

החברות נותנות שעות שירות אלו ללא תשלום עד לתשובת הביטוח הלאומי או לכל היותר עד לחודש ימים.

תהליך לקביעת זכאות לגמלת הסיעוד

יש למלא את טופסי התביעה לגמלת הסיעוד ולהקפיד לצרף את כל המסמכים הנדרשים: תדפיס מידע רפואי מהרופא המטפל בקופת החולים או סיכום אשפוז. כשהרקע לפנייה הוא מנטלי(אלצהיימר, דמנציה, דיכאון קשה), רצוי לצרף ייעוץ רופא גריאטר, אשר כלול בשירותי קופות החולים.

ניתן להשיג את טופסי התביעה

• דרך האתר www.btl.gov.il
• בבתי החולים מהעובדת הסוציאלית במחלקה
• בלשכות הרווחה
• במרפאות קופות החולים
• בסניפי הביטוח הלאומי

- לאחר משלוח הטפסים לביטוח הלאומי יתואם ביקור של איש מקצוע מסעם הביטוח הלאומי שיגיע לבית האזרח הוותיק לביצוע הערכת תלות.

- קביעת הזכאות והיקפה מתבצעת ע"י פקיד התביעות בביטוח הלאומי.

שיקום רפואי תפקודי

עצמאות בתפקוד היא אחד הדברים החשובים ביותר לאדם.

ירידה בתפקוד עלולה להיגרם עקב פגיעה גופנית כלשהי, בכל גיל (לדוגמא - שבץ מוחי או שבר). שיקום רפואי הוא זכות המעוגנת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, באחריות קופת החולים שבה מבוטח המטופל.

תהליך השיקום נועד לאפשר למטופל לחזור ככל האפשר לתפקוד יומיומי - מבחינה פיזית, חברתית ונפשית, במסרה לקיים אורח חיים פעיל ובריא, במשפחה ובחברה. השיקום הרפואי כולל טיפול של רופאים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק ומקצועות נוספים לפי הצורך - מרפאים בדיבור, אחיות, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ודיאטנים. שיקום רפואי ניתן על פי המלצת רופא. למטופל המאושפז בבית חולים כללי - המלצה לשיקום תינתן ככלל במכתב השחרור מאשפוז. לתיאום קבלת השירות יש לפנות לקופת החולים, לרבות לנציג הקופה בבית החולים.

במצבים שבהם קיימת המלצה לשיקום וקופת החולים אינה מאשרת את השיקום כמומלץ - ניתן להגיש קבילה לנציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון 5400* או בפקס 02-5655981 או בדוא"ל: kvilot@moh.health.gov.il.

לפרטים נוספים: [www.health.gov.il אתר משרד הבריאות]

מכשירי שיקום וניידות

לידיעתך, משרד הבריאות משתתף במימון מכשירי שיקום וניידות, כגון כיסא גלגלים, כיסא לשירותים ורחצה, מנוף להעברה ועוד. השירות ניתן בלשכות הבריאות המחוזיות של משרד הבריאות, באמצעות המחלקות למחלות ממושכות ושיקום, בכפוף לקביעת נזקקות וזכאות להשתתפות במימון המכשירים.

התאמת תנאי דיור למוגבלים בניידות

משרד השיכון בשיתוף משרד הבריאות מסייע במימון התאמת פנים הבית ודרכי הגישה אליו, לאנשים בעלי מוגבלות קבועה בניידות, הנעזרים באביזרי עזר. הסיוע ניתן לפי קריטריונים הקבועים בנוהלי המשרדים.

לקבלת מידע, ייעוץ והכוונה, ניתן לפנות לעובדת הסוציאלית במחלקה למחלות ממושכות ושיקום בלשכת הבריאות או בקופת החולים.

טיפול רפואי בבית

כל מטופל זכאי לכך כי הטיפול בקהילה הכלול בסל הבריאות, שבאחריות קופות החולים ע"פ החוק, יינתן לו גם בביתו, על ידי ביקור של בעל המקצוע המטפל, אם לנוכח מצבו קיים צורך ממשי לקבל את הבדיקה או את הטיפול בבית (לדוגמה בדיקות דם, ביקור רופא, אחות, פיזיותרפיה וכו').

עובדים זרים

מטופל שהגיע לגיל הפרישה ומצבו התפקודי מצריך עזרה צמודה במרבית שעות היום, יהיה זכאי לקבלת היתר העסקת עובד זר ובתנאי שצבר 4.5 נקודות ADL, או 4 נקודות ADL למי שבודד או למי שמלאו לו 90, וזאת לפי מבחן התלות שעורך הביטוח הלאומי במסגרת תביעה לגמלת סיעוד. קשישים המבקשים להעסיק עובד זר, ואשר מחמת גובה הכנסותיהם אינם זכאים לעבור מבחן תלות במסגרת תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, יפנו לרשות האוכלוסין וההגירה בטלפון 1-700-707-147, או באמצעות האינטרנט בכתובת www.piba.gov.il.

בקשות קשישים מעל גיל 85 אשר אינם עומדים בקריטריונים, יידונו בפני ועדה מקצועית מייעצת.

יש לצרף לבקשה

• אישור על תשלום אגרת בקשה בסך ₪290. בקשה שהוגשה ללא אישור על תשלום אגרה תוחזר לשולח. הסכום משתנה מעת לעת, ניתן לבדוק באתר משרד הפנים.

www.piba.gov.il

• צילום ת"ז + ספח של המטופל ושל ה"מעסיק" (במקרה והמטופל אינו מסוגל למלא את חובותיו כמעסיק של עובד זר).
• למטופל חסוי, יש לצרף אישור על אפוטרופסות.
• טופס א' - בקשה לקבלת היתר להעסקת עובד זר או להארכת היתר קיים.
• טופס ב'- התחייבות מעסיק.
• טופס ג' - הצהרת ויתור על סודיות רפואית.
• טופס ה' - טופס בקשה למטופל העומד להשתחרר מביה"ח.

אם חולה העומד להשתחרר מבית החולים מציג אבחנה רפואית מסעם רופא בית החולים, המציינת את הצורך ברצף טיפולי והצורך בהשגחה של 24 שעות וכן מציינת את התאריך המשוער לשחרור החולה מבית החולים (לפחות שבועיים מראש), תיבחן האפשרות לקבלת היתר לעובד זר. היתר לפי סעיף זה יינתן לתקופה של 3 חודשים בלבד, בכפוף לשיקול הדעת של הוועדה המקצועית המייעצת של ענף הסיעוד במינהל השירות למעסיקים ולעובדים זרים, ברשות האוכלוסין וההגירה. טופס להעסקת עובד זר ניתן להוריד באתר www.piba.gov.il.

לאחר קבלת היתר להעסקת עובד זר, יש להירשם אצל אחת הלשכות הפרטיות הרשומות לצורך העסקת עובד זר. מידע על הלשכות נמצא באתר האינטרנט של רשות האוכלוסין וההגירה בכתובת www.piba.gov.il

- לאחר שהוסדר עניין היתר העסקה ויש עובד זר, יש לפנות ללשכת מנהל האוכלוסין, ולהסדיר ויזת עבודה ולשלם אגרה בסך 165₪.

פטורים והנחות בהשתתפות עצמית בקופות החולים

אזרח ותיק המקבל גמלת הבטחת הכנסה פטור מהשתתפות עצמית בעד ביקור רופא, מרפאות חוץ ומכונים.

קשיש מעל גיל פרישה זכאי ל-50% הנחה מתקרת התשלום למשפחתו עבור שירותים אלה. כל קשיש מעל גיל 75 זכאי ל-10% הנחה בהשתתפות העצמית לתרופות. אזרח ותיק המקבל גמלת הבטחת הכנסה או שהוא ניצול שואה (בתנאים מסוימים) זכאי ל-50% הנחה ברכישת תרופות.

קשיש שהוגדר ותיק מלחמת העולם השנייה ו"נזקק", זכאי ל - 75% הנחה ברכישת תרופות. בנוסף לכך, לחולים כרוניים נקבעה תקרה להשתתפות עצמית בתרופות שכלולות בסל שירותי הבריאות. התקרה משתנה מעת לעת ויש הבדלים בין הקופות. כיום התקרה עומדת על כ-310-256 ש"ח לחודש בהתאם לקופה. התקרה היא חודשית ובחישוב רבעוני. חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשולמת לו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או חולה כרוני ניצול שואה (בתנאים מסוימים), זכאי להנחה של 50% בתקרת ההשתתפות העצמית לתרופות לחולים כרוניים. (ישלם לקופה כ-128-155 ש״ח לחודש לכל היותר, במקום 256-310 ש"ח).

ביטוח משלים וביטוח בריאות

ביטוחים משלימים בקופות החולים וביטוחי בריאות פרטיים מזכים לעיתים בהנחות או החזרים להוצאות עבור תרופות, יעוץ רופא, ניתוח ועוד. ניתן לבדוק זכאות, לעניין הביטוחים המשלימים - בקופות החולים, ולעניין ביטוחי בריאות פרטיים - בחברות הביטוח.

ביטוח סיעודי

קשישים רבים רכשו ביטוח סיעודי - דרך קופת החולים, באמצעות מקום העבודה או באופן פרטי. אם קשיש הגיע למצב "סיעודי" או "תשוש נפש הזקוק להשגחה", מומלץ לבדוק אם יש לקשיש ביטוחים סיעודיים, ואם כן - לבדוק את זכאותו לתגמול מחברת הביטוח לצורך מימון טיפול סיעודי בבית או אשפוז סיעודי במוסד, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח. במקרים המתאימים, ניתן להסתייע לעניין זה גם בקופת החולים. בהקשר זה, ראה גם זכאות לגמלת סיעוד מסעם המוסד לביטוח לאומי (לעיל) ומוסדות לטיפול ממושך (לרבות אישפוז לסיעודיים ותשושי נפש באמצעות משרד הבריאות, להלן).

חזרה לקהילה

שירותים הניתנים לאזרחים ותיקים באמצעות המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות: נופשונים לזקנים תשושים וסיעודיים, מרכזי יום, קהילות תומכות, נסיעות לטיפול רפואי קריטי, סיוע סמך מקצועי, השלמת ציוד בסיסי בבית, סיוע לכניסה לבתי אבות ועוד. יש לציין כי שירותים אלו כפופים לקריטריונים של משרד הרווחה והשירותים החברתיים. פרטים באתר משרד הרווחה www.molsa.gov.il

הטבות לניצולי שואה

ישנן מספר הסבות נוספות הניתנות באמצעות "הקרן לרווחת נפגעי השואה" בישראל לזכאים.

הגדרה כניצול שואה

מי שחי תחת הכיבוש הנאצי בתקופת מלחמת העולם השנייה ועבר את התקופה בגטאות, במחנות ריכוז או במסתור תוך סיכון חיים, או שחי בארצות שהיו גרורותיה של גרמניה הנאצית כמו רומניה, בולגריה, צרפת, איטליה, הונגריה, לוב, טוניס והולנד, וסבל מרדיפות הנאצים, וכן מי שברח משסח הכיבוש: מגרמניה אחרי 1933, מאוסטריה אחרי 1938, ומיתר הארצות אחרי פרוץ המלחמה וכיבוש עד ליום 8.5.1945 ובנוסף עומד במבחן ההכנסות של עד 7,671 ש"ח לחודש. (הסכום משתנה מעת לעת ויש להתעדכן באתר הקרן www.k-shoa.org).

ההטבות המגיעות כוללות

• סיוע קצר מועד - ניצול שואה לאחר אשפוז או ביקור במיון יכול לפנות לקרן בבקשה לקבלת סיוע של 50 שעות סיעוד בביתו לתקופה של חודשיים או עד לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי. כדי לממש את הזכאות יש למלא את טפסי הבקשה בבית החולים על ידי העובדת הסוציאלית של המחלקה בבית החולים. אם העובדת הסוציאלית לא נוכחת, יש לבקש להשאיר את מדבקות האשפוז אצל האחות האחראית במחלקה עד לבואה של העובדת הסוציאלית כדי שתמלא את הטפסים המתאימים בליווי מדבקת האשפוז.
• תוספת של שעות סיעוד - אדם שמצבו הבריאותי הוחמר וזכאי ל-16 או ל-18 שעות בשבוע מהביטוח הלאומי במסגרת חוק הסיעוד, יכול להגיש בקשה לקרן לקבלת 9 שעות סיעוד שבועיות נוספות.

מוסדות לטיפול ממושך

לעתים מצבו התפקודי רפואי של הקשיש אינו מאפשר המשך טיפול בבית, בשל העדר תנאי טיפול מתאימים. המסגרת המוסדית המתאימה נקבעת על פי מצבו של הקשיש, כפי שמוגדר ע"י אנשי המקצוע המתאימים. כל סוגי המוסדות לטיפול ממושך מחויבים בהשתתפות עצמית, כפי שמפורט להלן:

מעונות לתשושים

• אם האזרח הוותיק מוגדר "תשוש" יש לפנות לבית אבות לתשושים ברישוי משרד הרווחה; לקבלת סיוע במימון השהות (בהשתתפות הקשיש ובני משפחתו) ניתן לפנות לעובדת סוציאלית בלשכת הרווחה המקומית. פרטים באתר משרד הרווחה www.molsa.gov.il.

אשפוז לסיעודיים ולתשושי נפש

• אם האזרח הוותיק מוגדר "סיעודי" או "תשוש נפש" יש לפנות לאשפוז רק למחלקות לסיעודיים או לתשושי נפש שהן ברישוי משרד הבריאות. לקבלת סיוע במימון השהות (בהשתתפות הקשיש ובני משפחתו) ניתן לפנות ללשכת הבריאות במחוז מגורי האזרח הוותיק. אם לאזרח הוותיק יש ביטוח סיעודי - יש לפנות לחברת הביטוח לצורך מימוש הפוליסה. פרטים באתר משרד הבריאות www.health.gov.il.

אשפוז סיעודי מורכב

• אם האזרח הוותיק מוגדר "סיעודי מורכב" -אשפוזו במחלקה לסיעוד מורכב הוא במימון קופת החולים, כולל השתתפות עצמית על פי חוק. רשימת המחלקות ברישוי לסיעוד מורכב ופרטים נוספים באתר משרד הבריאות www.health.gov.il.

זכויותיהם של בני משפחה המטפלים באזרחים ותיקים

1. חוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת הורה) התשנ"ד - 1993 קובע כי עובד זכאי להיעדר מהעבודה בשל מחלת הורה או מחלת הורה של בן זוגו, וזאת על חשבון תקופת המחלה של העובד.

חוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג) התשנ"ח - 1998 קובע כי עובד זכאי להיעדר מעבודתו בשל מחלת בן זוג, וזאת על חשבון תקופת המחלה של העובד.

1. חוק פיצויי פיטורין התשכ"ג 1963 קובע כי במקרה שבו ישנן נסיבות רפואיות של עובד או של בן משפחתו המונעות את המשך עבודתו, יהא העובד רשאי להתפטר ויראו את הודעתו כפיטורין בהתאם לקבוע בחוק.
2. סעיף 44 לפקודת מס הכנסה מעניק זיכוי במס בחישוב הכנסתו החייבת של יחיד תושב ישראל ששילם בשנת המס בעד החזקתו במוסד של הורה משותק לחלוטין, מרותק למיסה, עיוור או בלתי שפוי בדעתו.
3. סעיף 2 (א)(7) לחוק הבטחת הכנסה, התשמ"א 1981 מעניק זכאות לקבלת הבטחת הכנסה למי שמספל בבן זוג חולה הזקוק להשגחה תמידית, בכפוף לכללים ולתקנון שבעניין.

טלפונים חשובים

• מוקד 8840* לפניות אזרחים ותיקים קופות חולים:
• כללית 2700* | www.clalit.co.il
• מכבי 3555* | www.maccabi4u.co.il
• לאומית 3833* | www.leumit.co.il
• מאוחדת 507* | www.meuhedet.co.il
• הקרן לרווחת ניצולי השואה, רח' תובל 5 תל אביב | טל' 03-6090866
• שירות הייעוץ לקשיש במוסד לביטוח לאומי | טל' 02-6463400
• נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לתלונות נגד קופות חולים בנוגע למתן שירותי בריאות (תרופות, טיפולים, אשפוזים וכו'), טל' 5400* | פקס 02-5655981 | kvilot@moh.health.gov.il