הנחיות ליוצאים לחו"ל - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הנחיות ליוצאים לחו"ל
תחום	בריאות הציבור
סימוכין	15/11 (ד:ר אמיליה אניס)
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	17 נובמבר 2011

ההמלצות מחולקות בטבלה המצורפת כנספח 1, לשלוש קבוצות, בהתאם לסוג הנסיעה

1. קבוצה מס' 1: ההנחיות לקבוצה מס׳ 1, מיועדות לנוסעים לתקופה קצרה, כאשר היעד הוא ישוב עירוני והשהייה בבתי מלון מדרגה גבוהה. ניתן ע״פ הצורך להוסיף המלצות המיועדות לקבוצה מס׳ 2.
2. קבוצה מס' 2: ההנחיות לקבוצה מס׳ 2, מיועדות לאנשי עסקים הנוסעים נסיעות חוזרות, לטיול מאורגן לתקופה של עד 4 שבועות, הכולל "גיחות" לטיולים יומיים (לא מאורגנים). אם הנסיעה כוללת "גיחות" לאזורים בהם קיימת אפשרות לחשיפה ממשית לעקיצות יתושים, למחלות זיהומיות עקב תנאים תברואיים ירודים או למגע הדוק עם אוכלוסייה מקומית, ניתן להוסיף המלצות המיועדות לקבוצה מס׳ 3, כגון חיסון נגד מחלה מנינגוקוקית, טייפואיד או דלקת מוח יפנית.
3. קבוצה מס' 3: ההנחיות לקבוצה מס׳ 3, מיועדות טיול תרמילים או טיול מאורגן מעל 4 שבועות בעל אופי של טיול תרמילים או לנוסעים היוצאים לביקורים חוזרים ותכופים לארצות אנדמיות למחלות נגדן אנו ממליצים על טיפול מונע, בין אם לצורך עבודה או עסקים ובין אם לצורך ביקורי קרובים.

הערות

1. ההמלצות חייבות להיות מותאמות לצרכיו המיוחדים של כל נוסע/מטייל וצריכות לקחת בחשבון את הוראות הנגד של כל חיסון או טיפול מונע.
2. כאשר יעד הנסיעה נמצא באזור גבול בין שתי מדינות, יש לשקול גם הכללה של ההמלצות למדינה השכנה.
3. מרפאה מוכרת מוגדרת כמרפאה המומלצת ע״י השגרירות / הקונסוליה הישראלית באיזור.
4. בטבלה: אות גדולה פירושה שיש המלצה לחיסון/טיפול מונע בכל האזורים באותה מדינה. אות קטנה פירושה שיש המלצה לחיסון/טיפול מונע באזורים מסויימים באותה מדינה ויש לבדוק לגבי אלו אזורים חלה הנחיה זו ב״ספר הצהוב״: :The Yellow Book "Health Information for International Travel" של ה-CDC, עדכון 2012.
5. הטבלאות עודכנו על-פי המלצות ה-WHO, ה-CDC, משרד הבריאות הדני ושל גורמים נוספים.
6. מצורפת טבלה (נספח 2) המפרטת את תוכנית החיסונים הניתנים בצה״ל לפי שנת גיוס לצורך קבלת החלטה לפני מתן החיסונים ר בליצר, מ הוארטה, א גרוטו, מדיניות החיסונים בצה״ל-עבר,הווה ועתיד. הרפואה, 2004; 143: 609-613).
7. מותר לסמוך על אנמנזה כולל הצהרה שהנוסע אינו זוכר שהוריו או הוא התנגדו לקבלת חיסון.

חיסונים שאינם מופיעים בטבלה בנספח 1

חיסון נגד אסכרה-פלצת-שעלת (דיפתריה-טטנוס-פרטוזיס)

מומלץ לקבל מנת חיסון Td כל 10 שנים, לאחר קבלת סידרת החיסונים הבסיסית. מומלץ שאחת ממנות אלו תהיה Tdap , רצוי שתהיה זו המנה הראשונה. מומלץ שגם הנוסעים לחו"ל יהיו מחוסנים כך.

ליוצאים לחו"ל הנמצאים בסיכון גבוה לפציעה (ראה להלן) מומלץ לתת מנת דחף לאחר 5 שנים:

• לכל הנוסעים בקבוצה 3.
• לכל הנוסעים בקבוצות 1 ו-2 היוצאים לטיול עם סיכון גבוה יותר להיפצע (כמו רוכבי אופנועים ומטפסי הרים), למדינות* בהן רצוי להימנע מקבלת חיסון.
• נוסעים לכל המדינות למעט ארה"ב, קנדה, מערב אירופה, אוסטרליה, ניו-זילנד ויפן.

הריון

למרות שאין כל עדות לטרטוגניות של חיסון Td/Tdap עדיף לדחות את מתן החיסון לאחר גמר השליש הראשון של ההיריון, אך במקרה שיש צורך במתן חיסון לאישה הרה עקב סיכון מוגבר לחשיפה ניתן לחסנה בכל שלב של הריון.

חיסון נגד חצבת/חזרת/אדמת

החיסון השגרתי נגד חצבת/חזרת/אדמת כולל מנת חיסון אחת בגיל 12 חודשים ומנה שניה בגיל 6 שנים.

יש להמליץ על חיסון נגד חצבת על ידי התרכיב MMR לנוסעים, ע״פ ההגדרות שלהלן:

1. בני 6 חודשים עד 17 שנים:
   • בני 6-11 חודשים: מנה אחת. (מנה זו לא תיספר כמנה תקפה ויש לחזור על החיסון לאחר גיל 12 חודשים.)
   • בני 12 חודשים עד 17 שנים: שתי מנות של החיסון, בהפרש של 4 שבועות לפחות בין המנות. המנה השניה תחשב כמנה תקפה גם אם ניתנה לפני גיל 6, בתנאי ששתי המנות ניתנו בפער של 4 שבועות או יותר מגיל 12 חי ואילך.
2. בני 18 שנים ומעלה:
   • ילידי 1957 ואילך: שתי מנות של החיסון, ברווח זמן של 4 שבועות לפחות בין המנות.
   • מי שנולד לפני 1957 נחשב כמחוסן, זאת למעט מקרים בהם הנוסע הינו איש צוות רפואי. במקרה זה מומלץ על מתן מנה אחת של חיסון נגד חצבת/חזרת/אדמת.

כמו כן, נחשב מחוסן נגד חצבת//חזרת/אדמת בכל גיל:

• מי שיש בידו תיעוד מעבדתי על חסינות נגד חצבת /חזרת /אדמת.
• מי שיש בידו תיעוד רפואי על מחלה בעבר, אשר אובחנה אבחון קליני ומעבדתי.
• מי שיש לו תיעוד על קבלת שתי מנות של החיסון, ברווח זמן של 4 שבועות לפחות בין המנות.
• מי שמצהיר שקיבל בעבר שני חיסונים כמקובל בטיפת חלב ובביה״ס (בשנים בהן החיסון היה כלול בתוכנית החיסון השגרתי) או בכל מסגרת אחרת, כולל הצהרה שהוריו לא התנגדו לקבלת חיסוני טיפת חלב ובתי הספר.

הערה: מי שקיבל בעבר מנה אחת בלבד ישלים את המנה השניה.

הריון

תרכיב MMR לא יינתן לאשה בהריון.

חיסון נגד אבעבועות רוח

אוכלוסיית היעד: החיסון הפעיל מומלץ לכל נוסע, לכל משך נסיעה, שאינו זוכר שחלה במחלה זו בעבר, לא חוסן בחיסון פעיל נגדה על ידי 2 מנות של חיסון החל מגיל 12 חודשים ובהפרש של 4 שבועות לפחות או ללא תיעוד מעבדתי על חסינות נגד אבעבועות רוח על פי תדריך החיסונים של האגף לאפידמיולוגיה.

ניתן לחסן בתרכיב נגד אבעבועות רוח בלבד מגיל שנה ומעלה או בתרכיב משולב נגד חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) מגיל שנה עד 12 שנים.

ביצוע

בני שנה ומעלה: 2 מנות. ניתן לתת מנה שניה 6 שבועות ומעלה אחרי המנה הראשונה ולא פחות מ-4 שבועות לאחר מתן המנה הראשונה.

הריון

מאחר שמדובר בחיסון חי-מוחלש, אין לחסן נשים הרות.

הערה: מומלץ להימנע מכניסה להריון חודש אחד אחרי קבלת החיסון נגד אבעבועות רוח.

חיסון נגד שפעת

יש לפעול על-פי הנחיות האגף לאפידמיולוגיה לחיסון נגד שפעת המופיעות כל שנה לקראת עונת השפעת. הנחיות אלו כוללות המלצה לחסן מטיילים אשר מבקרים בארצות טרופיות בכל חודשי השנה או מטיילים אשר מבקרים בארצות שבחצי הכדור הדרומי בין אפריל לספטמבר.

בעונת הקיץ (אפריל-ספטמבר) החיסון לרוב איננו זמין בישראל. כמו-כן, לעיתים החיסון המומלץ בחצי הכדור הדרומי שונה לעיתים מהחיסון הניתן בישראל. במקרים אילו מומלץ לקבל את החיסון בארץ היעד, במרפאה מוכרת.

ביצוע

בארץ זמינים 2 סוגי תרכיבים נגד שפעת: חיסון מומת הניתן בזריקה וחיסון חי מוחלש כתרסיס לאף. החיסון החי מוחלש מיועד רק לבני 2 עד 49 שנים שאינם סובלים ממחלות ממושכות.

מומלץ לחסן שבועיים לפחות לפני הנסיעה על פי ההנחיות של אגף לאפידמיולוגיה. 2 מנות מומלצות לילדים עד גיל 9 שנים אשר מקבלים חיסון בפעם הראשונה. תוקף החיסון נגד שפעת: עונת שפעת אחת.

הריון

החיסון נגד שפעת מומלץ לנשים שמתכוונות להיכנס להריון ונשים הרות או בתקופה לאחר הלידה.

לנשים בהריון אין לתת חיסון בתרכיב חי מוחלש.

חיסונים שמופיעים בטבלה בנספח 1

P: חיסון נגד שיתוק ילדים

אוכלוסיית יעד

מיועד לכל הנוסעים ולכל תקופה שהיא לארצות שלגביהן מומלץ החיסון ע״פ הטבלה.

לנוסעים לארצות בהן קיים עדיין סיכון להעברת המחלה מומלץ כדלקמן:

1. ילדים עד גיל 17: החיסון הראשוני נגד פוליו כולל 4 מנות: 3 מנות חיסון ברווח זמן של 6-8 שבועות ביניהן, החל מגיל חודשיים ומנת דחף 6-12 חודשים אחרי המנה השלישית. במקרה של נסיעה לאזור אנדמי לפוליו או שהנגיף חדר לאזור אחרי אלימינציה, כאשר הילד לא חוסן בעבר, צריך התחסנות מהירה ואין זמן לתת את כל מנות תרכיב IPV לפני הנסיעה, רווח הזמן המינימלי בין מנות הבסיס הינו 4 שבועות, ורווח מינימלי בין מנת הדחף למנה השלישית הינו 6 חודשים.
2. מבוגרים החל מגיל 18 ואילך:
   1. נוסעים עם חיסון מלא בעבר: מומלץ לתת מנת דחף אחת בתרכיב IPV. מי שקיבל מנת דחף אחת מעל גיל 18 שנים נחשב כמחוסן לכל חייו.
   2. נוסעים עם חיסון חלקי בעבר: כל מנת תרכיב (IPV ,OPV רגיל או IPV משופר) שניתנה בעבר נחשבת כמנה אחת. השלמת החיסון תתבצע ע״י מתן תרכיב IPV עד לסך הכל 3 מנות.
   3. נוסעים ללא חיסון בעבר: מומלץ על מתן סידרת חיסון מלאה בתרכיב מומת IPV ע"י 2 מנות ברווח זמן של 6-8 שבועות, ומנת דחף 6-12 חודשים לאחר המנה השניה.
      במקרה של נסיעה עם סיכון מיידי לחשיפה לנגיף הפוליו, כאשר צריך התחסנות מהירה, ואין זמן לתת 3 מנות תרכיב IPV לפני הנסיעה, מומלץ:
      - אם הזמן שברשותנו הוא פחות מ-3 חודשים, אבל יותר מ-8 שבועות, יש לתת 3 מנות IPV ברווח זמן של 4 שבועות לפחות ביניהן.
      - אם הזמן שברשותנו הוא 4-8 שבועות, יש לתת 2 מנות IPV ברווח זמן של 4 שבועות לפחות ביניהן.
      - אם הזמן שברשותנו הוא פחות מ- 4 שבועות, יש לתת מנה אחת של חיסון.
      - במצבים הנ״ל מומלץ להשלים את החיסון בהמשך ע״י מתן המנות הנוספות, ברווחי הזמן השיגרתיים.

הערה: לנוסעים לתאילנד, מתן חיסון נגד פוליו מומלץ רק לקבוצה מספר 3 (תרמילאים).

הריון

ניתן לתת את החיסון בהריון כאשר יש צורך בהתחסנות מיידית.

T: טיפוס הבטן (Typhoid fever)

אוכלוסיית יעד

החיסון מומלץ ליוצאים לארצות אנדמיות כדלקמן:

1. לכל הנוסעים המשתייכים לקבוצה 3.
2. לנוסעים המשתייכים לקבוצות 1 ו-2, ללא קשר למשך השהייה באזור אנדמי:
   • "הרפתקני מזון" (האוהבים במיוחד להתנסות באכילת המזון המקומי)
   • לנוסעים לתקופות קצרות אך בתדירות גבוהה
   • לנוסעים להודו ולנפאל

ביצוע

החיסון המומת בזריקה מיועד לבני שנתיים ומעלה. מומלץ לחסן במנה אחת שבועיים לפחות לפני הנסיעה.

תוקף החיסון

3 שנים.

הערה: החיסון החי המוחלש נגד טייפואיד אינו זמין כיום בישראל.

הריון

אין עדיין מידע על בטיחות מתן התרכיב בהריון, לכן במצבים אלה יש לשקול מתן התרכיב תוך התחשבות בסיכון אפשרי לעומת התועלת של החיסון.

A: חיסון נגד דלקת כבד נגיפית A

אוכלוסיית יעד

חיסון פעיל מומלץ לכל מי שלא זוכר שחלה במחלה זו בעבר, לא חוסן בחיסון פעיל נגדה או ידוע על העדר נוגדנים anti HAV. החיסון ינתן לכל נוסע לכל תקופה שהיא, לארצות שלגביהן מומלץ החיסון, ע״פ הטבלה.

ביצוע

החיסון הפעיל ניתן מגיל 12 חודשים ומעלה בשתי מנות ברווח זמן של 6 עד 12 חודשים ביניהן.

עדיף לתת חיסון פעיל מאשר חיסון סביל (אימונוגלובולין). מנה ראשונה של החיסון הפעיל תינתן בהקדם האפשרי.

• למטיילים בריאים, בני שנה עד 40 שנה (כולל), מנה אחת של חיסון פעיל בכל רווח זמן בין קבלתה לבין כניסה לאזור אנדמי מספקת הגנה ואין צורך להוסיף חיסון סביל (אימונוגלובולין).
• לנוסעים בני 41 שנה ומעלה, למדוכאי חיסון, לסובלים ממחלות כרוניות של הכבד או ממחלות כרוניות אחרות, אם הכניסה לאזור אנדמי תהיה פחות מ-15 ימים מיום קבלת החיסון הפעיל, להגנה אופטימלית, יש לשקול לתת בנוסף לחיסון הפעיל גם אימונוגלובולין, במתן תוך שרירי, במקום שונה בגוף במינון 0.02 mL/kg.
• לנוסעים בני 41 שנה ומעלה הנכנסים לאזור אנדמי 15 ימים ומעלה מאז הביקור במרפאה, יש לחסן בחיסון פעיל בלבד.

לנוסעים בני פחות מ-12 חודשים, או רגישים למרכיבי התרכיב, או לנוסעים אשר העדיפו לא לקבל את החיסון הפעיל, מומלצת מנה אחת של חיסון סביל במינון 0.02 mL/kg , המספקת הגנה לתקופה של 3 חודשים. למטיילים אשר מתכוונים לנסוע לתקופה ארוכה יותר מחודשיים מומלץ חיסון סביל במינון 0.06 mL/kg. מומלץ לחזור על המנה כאשר הנסיעה ארוכה מ- 5 חודשים במרפאה מוכרת בחו״ל.

הערה: אם המטייל קיבל חיסון סביל (אימונוגלובולין) יש לדחות את מתן התרכיבים החיים-מוחלשים על פי המפורט בפרק "סביל", עדכון אוקטובר 2010, בתדריך החיסונים של האגף לאפידמיולוגיה.

אין צורך ברווח זמן בין מתן אימונוגלובולינים ותרכיב נגד קדחת צהובה.

נשים הרות

מתן חיסון סביל IG עדיף, אך ניתן לתת חיסון פעיל, כאשר חיסון סביל אינו זמין וכאשר לאישה אין הוריות נגד לקבלתו.

B: דלקת כבד נגיפית B

אוכלוסיית יעד

החיסון מומלץ למטיילים מקבוצה 3 אך מומלץ לשקול מתן חיסון גם לשאר הקבוצות, לכל משך נסיעה, על פי הסבירות לחשיפה לנגיף. חשוב במיוחד להמליץ על קבלת החיסון, לכל משך נסיעה, לכל הנוסעים לארצות בהן שיעור ההימצאות של נשאי HBsAg גבוה ולאלו שמטרת נסיעתם כרוכה בסיכון כגון, קבלת טיפול רפואי (כולל טיפול שיניים), חשיפה לדם, יחסי מין מזדמנים וליוצאים למכה.

ביצוע

בארץ זמינים שני תרכיבים נגד דלקת כבד נגיפית ENGERIX B: B תוצרת חברת GSK ו-SciBVac תוצרת חברת SciGen IL.

לוח הזמנים המומלץ הוא: ביום 0, חודש לאחר המנה הראשונה ו- 6 חודשים לאחר המנה הראשונה.

לגבי שני התרכיבים, כאשר אין זמן למתן 3 המנות בלוח הזמנים הנ״ל, אפשר להשתמש בלוח זמנים מקוצר. על מנת לבחור בלו״ז המתאים ביותר יש להתייחס ל-3 גורמים:

1. משך הנסיעה
2. מידת הסיכון לחשיפה
3. הזמן הנותר עד הנסיעה

הלו"ז המזורז - כאשר יש צורך במתן חיסון בלוח זמנים מקוצר, יש לחסן ב- 4 מנות במועדים הבאים:
ימים 0, 7, ו-21 ו-12 חודשים. אפשרות אחרת היא מתן חיסון ביום 0, חודש, חודשיים ו-12 חודשים.

הערה: אם מתן הדחף ביום 7 או 21 מיועד לסוף שבוע, ניתן לדחות את המנה הזאת ביום אחד עד שלושה.

השימוש בתרכיב SciBVac מקנה תגובה חיסונית מהירה יותר וכייל נוגדנים גבוה יותר בהשוואה ל-Engerix B לכן יש יתרון להשתמש בו לנוסעים שלא יספיקו לקבל 3 מנות חיסון.

הריון

אין עדות שלחיסון נגד דלקת כבד B יש השפעה טרטוגנית על העובר. מכוון שדלקת כבד B בעת הריון עלולה להיות מחלה קשה ולגרום לזיהום ממושך בילוד, יש לתת חיסון נגד דלקת כבד B לנשים הרות כאשר יש התוויות לכך.

Y: קדחת צהובה

אוכלוסיית יעד: לחיסון זה ישנן 5 קטגוריות: YA: דרוש - כאשר מדינת היעד דורשת מכל הנוסעים הנכנסים אליה אישור תקף על קבלת החיסון. 'Y: דרוש - כאשר מדינת היעד דורשת אישור תקף על קבלת החיסון רק מנוסעים המגיעים אליה מארץ אנדמית.

1. Y: דרוש - כאשר מדינת היעד שאינה אנדמית דורשת אישור תקף על קבלת החיסון מאנשים ששהו בתחנת ביניים (טרנזיט) בארץ אנדמית.

לצורך כך, הגדרת משך הזמן מהשהות באזור הטרנזיט ועד הגעה לארץ היעד הינה: ״שהיה בתחנת ביניים באזור המוגדר כאנדמי במהלך 6 הימים הקודמים לכניסה למדינת היעד״. יוצאים מכלל זה הם המגיעים אל: • בוצוואנה, מדגסקר ונמיביה. מדינות אלו לא הגדירו את מספר הימים מהשהות באזור הטרנזיט ועד ההגעה לארץ היעד כתנאי לקבלת החיסון. לכן יש לברר מידע זה בנציגויות (שגרירות, קונסוליה) של אותן המדינות לפני הנסיעה.

• Y*/y: מומלץ - כאשר מדינת / אזור היעד אנדמים לקדחת צהובה. ~y: בדרך כלל אינו מומלץ - החיסון בדרך כלל אינו מומלץ לנוסעים לאזורים בהם הסיכון להדבקה הינו נמוך אך למרות זאת יש לשקול מתן החיסון לנוסעים בסיכון מוגבר לחשיפה לנגיף בגלל אחת הסיבות שלהלן:

• שהייה ממושכת באזור • חשיפה משמעותית לעקיצות יתושים • חו סר יכולת לצמצם את הסיכון להיחשף לעקיצות יתושים ראה מפות המתארות את המדינות האנדמיות לקדחת צהובה וקישור לטבלה המתארת את ההמלצות למתן חיסון נגד קדחת צהובה על פי מדינות: ״הספר הצהוב״ - ״ Health Information for International Travel״ של ה-CDC, עדכון 2012 (Africa: PDF Version (printable Americas: PDF Version (printable Yellow Fever & Malaria Information, by Country ביצוע: החיסון ניתן מגיל 9 חודשים ומעלה. במקרים חריגים מגיל 6 חודשים, בנסיעה לאזור אנדמי, יש לשקול מתן התרכיב תוך התחשבות בסיכון להדבקה לעומת הסיכון לתופעות לוואי של התרכיב בגיל זה. מומלץ לחסן במנה אחת 10 ימים לפחות לפני הנסיעה. תוקף החיסון: 10 שנים. תעודת החיסון נכנסת לתוקף 10 ימים לאחר קבלת התרכיב ותוקפה יפוג לאחר 10 שנים. הערות: 1. יש להימנע ממתן החיסון לנוסעים שלא יבקרו באיזורים אנדמיים (פרט לנוסעים ששהו בתחנת ביניים - טרנזיט - בארץ אנדמית). 2. א ין לתרום דם 4 שבועות אחרי קבלת החיסון. הוריות נגד: 1. בני פחות מ- 6 חודשים. 2. נוסעים עם אנמנזה של מחלת תאי התימוס (תימומה, כריתת בלותת תימוס, myasthenia gravis). 3. רגישות יתר לאחד ממרכיבי החיסון, כולל רגישות לביצים. במקרים מיוחדים מומלץ להפנות למרפאה לאלרגיה.

4. מטייל הסובל מדיכוי במערכת החיסון או המקבל טיפול מדכא חסינות. לגבי מתן החיסון לנוסע שסיים טיפול מדכא חסינות, יש להתייעץ לגבי מידת הדיכוי החיסוני עם הרופא המטפל במחלה זו. . AIDS .5 אזהרות: 1. בני 6 עד 8 חודשים. 2. בני 60 ומעלה. אנשים בני 60 שנה ומעלה שלא חוסנו נגד קדחת צהובה בעבר, גם ללא מחלות או תרופות הקשורות לדיכוי חיסוני, הנם בסיכון יתר לתופעות לוואי חמורות מהחיסון ומומלץ להציע להם לשקול לא לנסוע לאזורים אנדמיים לאור סיכונים אלו. אם הם עומדים על דעתם לצאת למדינה זו, אז יש לתת את החיסון ולתעד ברשומות המרפאה שניתנה ההמלצה ״לשקול לא לנסוע״. 3. זיהום ^HIV: המלצות על חיסון נגד קדחת צהובה לנשאי HIV הנן לפי המצב הקליני ורמת CD4. אם הנשא סימפטומטי, אין לתת את החיסון. את המידע הקליני ואת רמת CD4 יש לקבל מרופא מרפאת האיידס. 4. הריון והנקה: מומלץ להימנע ממתן התרכיב בעת הריון והנקה. 5. אם ניתן חיסון נגד קדחת צהובה לאישה בגיל הפוריות הנוסעת לאזורים אנדמיים, יש לייעץ לה לא להרות 4 שבועות לאחר קבלת התרכיב. כל מתן חיסון לנוסע הנמנה על אחת או יותר מהקבוצות שברשימת האזהרות דורש החלטת רופא מרפאת המטיילים. אם מדובר רק בדרישה של מדינה לתיעוד על קבלת החיסון, ללא הצדקה אפידמיולוגית, וקיימות הוריות נגד או אזהרות, יש לתת אישור פטור מחיסון על ידי רופא מרפאת מטיילים.

J: דלקת מוח יפנית

אוכלוסיית יעד: ההחלטה למתן חיסון צריכה להתבסס על הארעות המחלה באזור, מסלול הנסיעה, עונת הביקור, משך השהייה באזור, סוג פעילויותיו של הנוסע, תנאי מגוריו והאפשרות לנסיעות לא מתוכננות לאזורים עם סיכון גבוה. החיסון מומלץ לנוסעים לתקופה של חודש או יותר לאזורים כפריים בעונת העברת המחלה. יש לשקול מתן חיסון לנוסעים: • לתקופה של פחות מחודש ימים לאזורים כפריים בעונת העברת המחלה לנוסעים אשר מתכננים לעסוק בפעילויות רבות בחוץ כמו טיולים בטבע כולל לינה בשטח. • לכל משך הנסיעה לאזורים עליהם התקבל מידע מוסמך על התפרצות המחלה. • לנוסעים לאזורים אנדמים שאינם יודעים בודאות מה יהיו יעדי הנסיעה, הפעילויות במהלכה או המשך שלה.

החיסון מומלץ החל מחודש לפני עונת המחלה ועד חודש לאחר סיומה. תקופת העברת המחלה מצויינת בגוף הטבלה, לדוגמה: 10- 5 J = מחודש מאי עד אוקטובר. לתקופה זו יש להוסיף חודש לפני וחודש אחרי, כלומר, מאפריל עד נובמבר. בחלק מהמדינות, המחלה אנדמית במהלך כל השנה אבל ההמלצה לקבלת החיסון הינה לתקופה עם הסיכון המירבי לעברת המחלה. להלן מפה המתארת את המדינות האנדמיות וטבלה של ״סיכון להדבקה ב- JE לפי ארץ ועונת העברת המחלה״ מ- ״הספר הצהוב״:״ Health Information for International Travel״ של ה-CDC, עדכון 2012: (PDF Version (printable

ביצוע: בארץ זמינים שני תרכיבים נגד דלקת מח יפנית, תרכיב IXIARO תוצרת חברת INTERCELL ותרכיב תוצרת GREEN CROSS. מדיניות משרד הבריאות היא שיש לעבור מהתרכיב של GREEN CROSS לתרכיב IXIARO, בכל מקרה בו IXIARO יכול להחליף את תרכיב ה- GREEN CROSS. תרכיב תוצרת GREEN CROSS: אוכלוסית יעד: - מגיל שנה עד גיל 17 שנים - לבני 17 שנים ומעלה אשר קבלו לפחות מנה אחת של חיסון גרין קרוס, לשם השלמת סדרת החיסון וקבלת מנת דחף אחת. ביצוע: סידרת החיסון הבסיסי כוללת 3 מנות, בימים: 0, 7 ו-28 (בעת הצורך אפשר לתת את המנה השלישית ביום ה-14). הקדמת המנה השלישית עלולה להפחית את החסינות. המינון: לבני שנה עד שנתיים - 0.5 מ״ל למנה. לבני 3 שנים ומעלה - 1 מ״ל למנה. עדיף להתחיל את קבלת הסידרה חודש וחצי לפני הנסיעה. תוקף החיסון: במקרה של חשיפה ממושכת או חוזרת יש לקבל מנת דחף אחת כל 3 שנים. אזהרות - בא נשים שהיו להם בעבר תגובות אלרגיות לחיסון זה, יש לנהוג משנה זהירות מכיוון שבמקרים אלו דווח על שעור גבוה יותר של תופעות לוואי לתרכיב זה. - עק ב תופעות אלרגיות מאוחרות לאחר מתן החיסון רצוי להימנע מלתת מנה כלשהי של החיסון (ראשונה, שניה או שלישית) פחות מעשרה ימים לפני היציאה לחו״ל. במקרים בהם הסיכון למחלה גבוה ואין אפשרות לקבל את החיסון בזמן, יש לשקול באופן פרטני מתן החיסון גם פחות מ- 10 ימים לפני הנסיעה. לאור חומרת המחלה אפשר לשקול לחסן פחות מ-10 ימים לפני הנסיעה גם אם יש תופעות אלרגיות קלות. אם אין אפשרות להשלים את הסידרה בארץ, מומלץ להשלימה במרפאה מוכרת בחו״ל. הריון: אין לתת את החיסון לנשים הרות. תרכיב IXIARO תוצרת חברת INTERCELL: אוכלוסית יעד: בני 17 שנים ומעלה הנמצאים בסיכון לחשיפה לנגיף. ביצוע: סידרת החיסון הבסיסי כוללת 2 מנות, בימים: 0 ו- 28. רצוי לסיים את הסידרה הראשונית שבוע לפחות לפני החשיפה. במקרה שמשך הזמן עד הנסיעה מאפשר רק קבלת מנה אחת, יומלץ לשקול לקבל מנה אחת של איקסיארו, תוך מתן אפשרות לנוסע להחליט אם הוא מעונין לקבל מנה זו על אף שיעילותה רק 20-40% והמחלה נדירה. יש לתעד את ההחלטה. אין ללחוץ לקבל מנה אחת. אם הנוסע מחליט לא לקבל חיסון יש להדגיש בפניו את שפעולות המניעה כנגד עקיצות יתושים חשובות כפליים. תוקף החיסון: 12 עד 24 חודשים לאחר הסידרה הראשונה. אזהרה: אם התרכיב ניתן למדוכאי חיסון מכל סיבה שהיא, התגובה החיסונית עלולה להיות לא מספקת. הריון: אין לתת את החיסון לנשים הרות.

M: מחלה מנינגוקוקית

אוכלוסיית יעד: החיסון מומלץ לנוסעים שלהלן: 1. בכל סוג נסיעה ולכל משך הנסיעה לאזורי החגורה המנינגוקוקית באפריקה (African meningitis belt), או לאזורים עליהם התקבל מידע אפידמיולוגי על התפרצות המחלה או על סבירות גבוהה להתפרצות. 2. לכל הנוסעים המשתייכים לקבוצה 3. 3. לכל הנוסעים המשתייכים לקבוצת 1 ו-2, הצפויים לבוא במגע הדוק עם אוכלוסייה מקומית (כגון נוסעים לקרנבל). מצורפת מפה המתארת את המדינות האנדמיות בחגורה המנינגוקוקית באפריקה ״הספר הצהוב״:״ Health Information for International Travel״ של ה-CDC, עדכון 2012 PDF Version (printable: ביצוע: החיסון ניתן בתרכיב פוליסכרידי המכיל את 4 הזנים ACYW135 במנה אחת רצוי 10 ימים לפחות לפני הנסיעה, מגיל שנתיים ומעלה. התגובה החיסונית מתחת לגיל שנתיים אינה מספיק טובה. עם זאת, באזורים בהם נפוץ זן A, וכשיש הורייה לקבלת החיסון, ניתן לחסן את המועמדים החל מגיל 3 חודשים. לילדים מגיל 3 חודשים עד גיל 23 חודשים מומלצות 2 מנות החיסון במרווח זמן של 3 חודשים ביניהן. חשיפה חוזרת- במקרה של נסיעה לאיזור עם סיכון גבוה למחלה מומלץ על מתן מנה שניה של חיסון כדלקמן: - ילדים בני 4 שנים ואילך ומבוגרים: אחרי 5 שנים. - ילדים בני פחות מ- 4 שנים: אחרי 3 שנים. בהתייעצות עם רופא ניתן לשקול מנה שלישית ומעלה ברווחי הזמן הנ״ל על פי שיקולים אפידמיולוגיים. הערה: עולי רגל למכה: נדרש על ידי ממשלת ערב הסעודית לכל העולים למכה חיסון נגד מחלה מנינגוקוקית שניתן לפני פחות מ-3 שנים ולא יאוחר מ-10 ימים לפני הכניסה לערב הסעודית, בלי הגבלה על פי מספר המנות שניתנו בעבר. הריון: ניתן לחסן, כאשר יש הוריה לכך.

r: כלבת

אוכלוסיית יעד: מומלץ לחסן נגד כלבת לפני חשיפה נוסעים לארצות אנזואוטיות לכלבת, לכל משך נסיעה, אשר יבואו במגע עקב עיסוקם עם בעלי חיים (וטרינרים ועובדי שדה) וכן למטיילי תרמיל היוצאים למשך שנה ומעלה. בנוסף, מומלץ לשקול להמליץ על חיסון נגד כלבת למטיילי תרמיל הנוסעים למשך פחות משנה בנסיבות מיוחדות כמו נסיעה לאזורים מרוחקים (כניסה לגיונגל, טרקים וכוי) כאשר הנסיעה כוללת מקומות נידחים שקשה להגיע מהם בהקדם האפשרי לקבלת טיפול מונע כלבת במרפאה מוכרת. במקרה של ספק בשאלה זו במרפאות יוצאים לחו״ל יש להיוועץ ברופא הלשכה. יש להתריע מפני חשיפה לעטלפים. יש להזהיר את המטיילים מפני כניסה למערות שעלולים להיות בהן עטלפים. בכל מקרה של מגע עם עטלף (גם במדינות בהן אין המלצה לחיסון כנגד כלבת), יש לפנות למרפאה לשם קבלת יעוץ מתאים והחיסון בעת צורך. יש לכלול בהדרכה, ובמיוחד בפני הנוסעים לאזורים היפראנדמיים כגון הודו וסין, את הסכנה, דרכי ההדבקה והנחיות להתנהגות נכונה למניעת הידבקות במחלה. ביצוע: א. חיסון מלא לפני חשיפה נעשה ע״י מתן לתוך השריר של 3 מנות תרכיב Cell derived בימים 0, 7, 28 או 0, 7, 21, או 0, 28, 56. ב. אם המטייל קיבל חיסון סביל (HRIG ) במסגרת חיסון נגד כלבת לאחר חשיפה, יש לדחות ב- 4 חודשים את מתן התרכיבים החיים-מוחלשים הבאים: MMR , תרכיב נגד אבעבועות רוח ותרכיב נגד קדחת צהובה. אם בכל זאת יש צורך בחיסון ללא דיחוי, יש לחזור על מתן התרכיבים 4 חודשים אחרי קבלת HRIG , מלבד מקרים בהם הודגמה חסינות בבדיקה סרולוגית. הערה: חיסון נגד כלבת מופיע באות קטנה בטבלה מאחר שהוא מיועד רק לאוכלוסיה בסיכון ולא לכלל הנוסעים.

Tick-borne-encephalitis - TBE :e

אוכלוסיית יעד: החיסון נגד TBE מיועד ליוצאים לחו״ל לתקופה של שלושה שבועות ויותר, לאזורים כפריים ומיוערים, בגובה עד 1400 מי מעל פני הים, בעיקר בחודשים אפריל עד נובמבר, אשר עלולים להיחשף לנגיף TBE עקב עקיצת קרציות או צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים. אזורים מסוימים בארצות הבאות נחשבים כאנדמיים: סקנדינביה, מערב ומרכז אירופה, מדינות בריה״מ לשעבר ומספר מדינות במזרח הרחוק (מצורפים טבלה ומפה של The International Encephalitis -TBE Scientific Working Group on Tick-Borne בכתובת Endemic Areas 2010 ביצוע: בארץ זמינים תרכיבי TICOVAC תוצרת חברת BAXTER ( אוסטריה): - TICOVAC Junior 0.25ml: לילדים מגיל שנה עד גיל 15 שנים כולל. המינון: 0.25 מ״ל. - TICOVAC 0.5ml: למבוגרים (בני 16 ומעלה) המינון: 0.5 מ״ל. סידרת החיסון הבסיסי כוללת 2 מנות ברווח זמן של 1-3 חודשים ביניהן ומנה שלישית 5-12 חודשים לאחר המנה השניה. לו״ז מזורז: בעת הצורך אפשר לתת את המנה השניה שבועיים לאחר המנה הראשונה. הלו״ז המזורז הוא: מנה ראשונה 0, מנה שניה יום 14, מנה שלישית 5-12 חודשים לאחר המנה השניה. תוקף החיסון: יש לתת מנה אחת של חיסון 3 שנים לאחר קבלת סידרה ראשונה. במקרה של חשיפה חוזרת בהמשך: - לבני 60 ומעלה - יש לתת מנה אחת כל 3 שנים - לבני שנה עד 59 שנים - יש לתת מנה אחת כל 5 שנים הערה: חיסון נגד Tick-borne encephalitis מופיע באות קטנה בטבלה מאחר שהוא מיועד רק לנוסעים היוצאים לאזורים בסיכון. הריון: אין עדיין מידע על בטיחות מתן התרכיב בהריון, לכן במצבים אלה יש לשקול מתן התרכיב תוך התחשבות בסיכון אפשרי לעומת התועלת של החיסון.

s: תבחין טוברקולין

אוכלוסיית יעד: ביצוע תבחין טוברקולין מומלץ לנוסעים, בני 6 חודשים ומעלה, היוצאים למדינות עם שעור המצאות של שחפת הגבוה מ- 100 מקרים ל- 100.000. לפי משך ותנאי השהייה בארץ היעד, מצב בריאותם, עיסוקם וגילם. שתי קבוצות הנוסעים להם מומלצת הבדיקה:

• מבוגרים וילדים המתכוונים לשהות שנה ומעלה במדינות עם שעור תחלואה גבוה לשחפת. • נוסעים בסיכון מיוחד (כגון עובדי בריאות שיעבדו במקצועם בחו״ל, מדוכאי חיסון, תינוקות - מגיל 6 חודשים עד 11 חודשים כולל), המתכוונים לשהות 3 חודשים ומעלה במדינות עם שעור תחלואה גבוה של שחפת. ביצוע: ביצוע התבחין תלוי בגיל הנבדק ובמוצאו: יש לבצע את התבחין כתבחין דו-שלבי, במרפאה מתאימה כגון מלש״ח או מרפאה מוכרת לנוסעים לחו״ל, לקבוצות הנוסעים הבאות: 1. ילדים מגיל 6 חודשים עד 17 שנים: א. ילדים שמוצאם ממדינות עם שעור תחלואה גבוה של שחפת, התבחין יבוצע לפני הנסיעה ו- 3 חודשים אחרי החזרה. ב. ילדים שמוצאם אינו ממדינות עם שעור תחלואה גבוה של שחפת, התבחין יבוצע רק 3 חודשים אחרי החזרה מחו״ל. אם הילד ביצע תבחין טוברקולין בעבר, עליו להביא את פנקס החיסונים למקום הביצוע התבחין. 2. בני 18 שנים ומעלה: התבחין יבוצע לפני הנסיעה ו- 3 חודשים אחרי החזרה. הערות: - נוסע שיגיע למרפאה זמן קצר מדי לפני הנסיעה, עדיף שיבצע תבחין טוברקולין בשלב אחד, מאשר לא יבצע כלל. - נוסע שמומלץ לו מתן חיסון חי מוחלש (חיסון משולב נגד חצבת, חזרת, אדמת, עם או בלי חיסון נגד אבעבועות רוח וחיסון נגד קדחת צהובה) לקראת הנסיעה, ניתן לבצע את התבחין בו-זמנית עם מתן החיסון. קריאת התבחין תהיה בזמן הרגיל. אם יש צורך בתבחין טוברקולין לאחר מתן החיסון החי המוחלש, יש לדחות את ביצועו ב- 4 שבועות מאז קבלת החיסון. - תבחין טוברקולין מופיע באות קטנה בטבלה מאחר שהוא מיועד רק לאוכלוסיה בסיכון ולא לכלל הנוסעים על פי הנתונים מארגון הבריאות העולמי.

טיפול מונע נגד מלריה

בכל האזורים ביבשות אפריקה, אסיה, דרום אמריקה ומרכזה, בהן אין המלצה לטיפול תרופתי מונע למלריה, קיים עדיין סיכון נמוך מאד להדבקה במלריה או במחלות אחרות העוברות באמצעות יתושים וחרקים. על כן, גם שם יש לנקוט בכל האמצעים להגנה בפני עקיצות יתושים, כגון שימוש בחומר למניעת עקיצות. טיפול מונע למלריה יעיל גם כנגד Plasmodium knowlesi שהוא אנדמי בדרום מזרח אסיה במדינות אינדונזיה, מלזיה, מיאנמר, פיליפינים, סינגפור, תאילנד וויאטנם. מצופרות מפות המתארות את המדינות האנדמיות למלריה של ה-CDC: ״הספר הצהוב״ - ״Health Information for International Travel״ , עדכון 2012 Malaria-endemic countries in the Western Hemisphere PDF Version printable)

יש להתיחס לאותיות כדלקמן: CXZQ - משתמשים באות גדולה כאשר ההמלצות מותאמות לנוסע לכל האזורים באותה מדינה ובאות קטנה כאשר השימוש מוגבל לאזורים מסוימים בתוך המדינה (כאשר מופיעה אות קטנה, יש לבדוק בספר הצהוב של ה-CDC. מצ״ב קישור לטבלה המתארת את ההמלצות לטיפול מניעתי נגד מלריה על פי מדינות: Yellow Fever & Malaria Information, by Country בכל האזורים הגבוהים (מעל 2500 מ׳) אין צורך בטיפול נגד מלריה. Cc - כלורוקווין או פלקווניל (הדרוקסיכלורוקווין סולפט), מיועד כבחירה ראשונה, לאזורים בהם הפלסמודיום עדיין רגיש לכלורוקווין. לנוסעים שיש להם אי סבילות לכלורוקווין או לפלקווניל מומלץ טיפול במפלוקווין או במלרון או בדוקסיצילין. ההבדל בין כלורוקווין לבין פלקווניל (הדרוקסיכלורוקווין סולפט) הינו במינון שיש בכל טבלית. המינון של פלקווניל הוא שתי טבליות של 200 מ״ג, פעם בשבוע תמיד באותו יום, בעוד שהמינון של כלורוקווין הוא שתי טבליות של 250 מ״ג , פעם בשבוע, תמיד באותו יום. שאר ההנחיות זהות לאלו של כלורוקווין. תופעות הלוואי הן נדירות וחולפות בדרך כלל תוך זמן קצר לאחר תקופת ההסתגלות לתכשיר. הערות: • התרופה פלקווניל מונעת מלריה רק במדינות בהן פלסמודיום אינו עמיד לכלורוקווין. • הריון: אמנם לנשים הרות מותר ליטול תרופה זו אך למרות נטילת התרופה, אם הן חולות במלריה, בקרבן המחלה קשה יותר, ללא קשר לנטילת התרופה. מומלץ להציע לנשים הרות לשקול מחדש את חיוניות נסיעתן למדינות אנדמיות למחלה (ראו להלן). • מי שמקבל פלקווניל כטיפול במינון גבוה מסיבות אחרות (כמו SLE ודלקת מפרקים שגרונתית) אין צורך שיטול בנוסף לכך גם פלקווניל במינון מונע. • אסור לתת פלקווניל עם כלורוקווין או עם מפלוקווין או עם קינין בגלל אפשרות לתגובות רעליות. • בד יקת עיניים מומלצת למי שנוטל כלורוקווין או פלקווניל מספר שנים. אין צורך בבדיקות של מי שנוטל אותה עד שנתיים. Xx - מפלוקווין או דוקסיציקלין או מלרון. 3 חלופות אלו יעילות באזורים בהם קיימת עמידות של פ. פלציפרום לכלורוקווין. Zz - דוקסיציקלין או מלרון: מיועד לאזורים בהם קיימים זנים עמידים של פ. פלציפרום למפלוקווין. מצורפת מפה המתארת את המדינות האנדמיות ל פ. פלציפרום עמיד למפלוקווין:

PDF Version (printable ״הספר הצהוב״:״ Health Information for International Travel״ , עדכון 2012 אזהרה: היעילות של גלולות למניעת הריון עלולה להיפגע ע״י שימוש בדוקסיציקלין. מומלץ להשתמש באמצעי מניעה אחרים בזמן נטילת דוקסיציקלין או ליטול מלרון. Qq- פרימקוין: כאשר יש צורך בטיפול מונע למלריה מסוג ויוקס על ידי פרימקוין לאחר נטילת מלרון, אפשר להתחיל את הטיפול המונע בפרימקוין החל מהשבוע האחרון של נטילת מלרון או מיד לאחר סיום הטיפול המונע בתנאי שבוצעה בדיקת G-6-P-D ונמצא שהוא אינו חסר. רצוי שתחילת הטיפול בפרימקווין תהיה אחרי החזרה לארץ. טיפול מונע מלריה בנשים הרות: מומלץ שנשים הרות או שעומדות להרות תמנענה מלנסוע לאזורים בהם קיים סיכון להידבק במלריה. רצוי לרשום ברשומות המרפאה שמסר זה הועבר. לפני מתן המלצה לטיפול מונע, יש להתיעץ עם רופא מרפאת מטיילים. אם בכל זאת, הנסיעה בלתי נמנעת לנוסעות לאזורים בהם פלסמודיום פלציפרום אינו עמיד לכלורוקוין, ניתן להשתמש בפלקווניל, למרות שהמידע על השימוש בתרופה בנשים הרות הינו מוגבל. לנוסעות לאזורים בהם קיימת עמידות לכלורוקוין, ניתן להשתמש במפלוקווין בכל חודשי ההריון למרות שהמידע על השימוש בתרופה בנשים הרות הינו מוגבל. אין להמליץ על דוקסיציקלין או מלרון או פרימקוין לנשים הרות. טיפול חרום עצמי: משרד הבריאות ממליץ לכל נוסע לארץ אנדמית למלריה, אשר חושד כי חלה במלריה, להתייעץ מיד עם רופא. אם אין שום אפשרות לקבל טיפול רפואי תוך 24 שעות, מוצע שיטול טיפול עצמי זמני ע״י מלרון (מנת ריפוי*) בתנאי שלא נטל את אותה התרופה כטיפול מונע. עליו לפנות בהקדם האפשרי לרופא לקבלת טיפול מתאים. אדם שחלה במחלה דמוית מלריה תוך טיפול מונע במלרון צריך להגיע בהקדם האפשרי לטיפול של רופא בלי ליטול מנת טיפול.

• מנת ריפוי של מלרון למבוגר היא 4 טבליות, פעם אחת ביום (רצוי באותה שעה( למשך 3 ימים רצופים. התרופה ניתנת לילדים מעל 11 ק״ג ובהתאם למשקל.

נספחים

• נספח 1 - חיסונים מומלצים לפי מדינה
• נספח 2 - מדיניות חיסון המתגייסים לצה"ל - חיסונים עיקריים לפי שנת גיוס
• נספח 3 - סיכון להדבקה בדלקת מוח יפנית לפי ארץ ועונת העברת המחלה