שימוש מושכל באנטיביוטיקה - טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.10: שימוש מושכל באנטיביוטיקה - טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופסור עמוס ינון, פרופסור יחיאל שלזינגר, דוקטור דוד רווה
שם הפרק	שימוש מושכל באנטיביוטיקה - טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – צנתר מרכזי, טיפול אנטיביוטי

הטיפול בזיהומים ב-Tunneled Central Line

בטבלה מפורטים סימני הזיהומים השונים והגישה לזיהומים אלה

מספר	סוג הזיהום	סימני היכר	הגישה האבחנתית וטיפולים
1.	זיהום באזור יציאת הקטטר מן העור = Exit Site Infection, או צלוליטיס (Cellulitis)	סימנים מקומיים כגון: כאב, אודם, נפיחות המוגבלים לאזור הפתח בעור	תרבית דם דרך העירוי ותרבית דם דרך דקירת וריד היקפי (לפחות 1) + אם יש הפרשה: לקחת תרבית + תחילת טיפול אנטיביוטי + תחילת טיפול IV (Intra-Venous) כמעט תמיד כדי "להציל" את הקטטר התאמת האנטיביוטיקה תהיה על פי תוצאות התרביות משך הטיפול: ייקבע לפי המצב הקליני, ובדרך כלל יימשך עד מספר ימים לאחר ההבראה הקלינית הוצאת הקטטר דרושה בחלק מהמקרים: אם יש זיהום > 2 סנטימטרים מה-Exit site. בדרך כלל לא ניתן לחסל את הזיהום מבלי להוציא את הקטטר אם אין שיפור מלא/כמעט מלא תוך 3-2 ימים אם יש סימנים סיסטמיים (חום, צמרמורת, הקאה וכדומה) צריך לשקול הוצאת הקטטר באופן דחוף
2.	זיהום בתעלה מסביב לקטטר = Tunnel infection	חום, אודם או נפיחות מסביב לקטטר התת-עורי	תרביות כמו בסעיפים 1.1 ו-1.2 לעיל + הוצאת הקטטר ושליחת קצהו לתרבית + תחילת טיפול אנטיביוטי + התאמת אנטיביוטיקה על פי תוצאות התרביות משך הטיפול האנטיביוטי: אמפירי, עד הבראת האזור המזוהם
3.	בקטרמיה או ספסיס	חום סיסטמי ללא סימפטומים או סימנים ממקמים; עם או בלי בחילה, הקאה, הרגשה כללית רעה וכדומה.	תרביות דם כמו בסעיף 1.1 לעיל + תחילת טיפול אנטיביוטי IV דרך הקטטר. התאמת אנטיביוטיקה לפי תוצאות התרביות + המשך לקיחת תרביות דם דרך הקטטר ודרך דקירה של וריד היקפי בכל יום (לפחות x 1 ליום) ולשקול ביצוע תרביות דם כמותיות (+ ייעוץ) הקטטר יוצא אם הסימנים הסיסטמיים נמשכים מעבר ל-2 או 3 ימים או אם הבקטרמיה נמשכת מעבר ל-2 או 3 ימים

הטיפול האנטיביוטי המומלץ

הטיפול דרך הווריד

הדרך הנבחרת ברוב המקרים היא מתן טיפול דרך הווריד לאור חומרת הזיהומים ובהתחשבות בכך שמטרת הטיפול היא הבראת החולה ו"הצלת" הקטטרים.

• בחולה שבא מהקהילה: IV Cefazolin 1-2 gram x 3 + IV Gentamicin במנה חד-פעמית ביום, במינון שיותאם לתפקוד הכלייתי. אם יבודד מחולל, יותאם הטיפול האנטיביוטי לפי רגישותו לאנטיביוטיקה. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג נדחה, יוחלף הצפזולין ב-IV Cloxacillin 2 gram x 4. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג מיידי יינתן Vancomycin במקום צפזולין. במקרה של אי ספיקה כלייתית יוחלף ה-Gentamicin ב-Ceftazidime (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין)
• בחולה המאושפז מעל 72 שעות: IV Vancomycin + IV Amikacin. במקרה של תפקוד כלייתי לקוי יוחלף Amikacin ב-Ceftazidime או Piperacillin-Tazobactam (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין)

הטיפול הפומי

במקרה של דלקת שטחית קלה (Cellulitis) באזור ה-Exit site בחולה שאינו נויטרופני ניתן באופן יוצא מן הכלל טיפול באופן פומי. במקרים קלים אלה יילקחו תרביות כמצוין מעלה ויוחל בטיפול Cefuroxime axetil (Zinnat) 500 miligram x 2, ובמקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים בטיפול Ciprofloxacin 500 miligram x 2.

ביבליוגרפיה

• Mermel LA, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009: 49:1-45.