כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרקים ברפואה פליאטיבית - עצירות - Constipation
מתוך ויקירפואה
פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול פליאטיבי עצירות
רקע
עצירות היא אחד מהתסמינים השכיחים ביותר אצל החולה הפליאטיבי. לעצירות השפעה משמעותית על איכות החיים, והיא עלולה להיות מתישה, לגרום לסבל רב, לחרדה ולמצוקה נפשית. בנוסף, עצירות גורמת לכאבים ולנפיחות בבטן, כאבים בפי הטבעת, חוסר תאבון, בחילה והקאה, אצירת שתן, בלבול, וחסימת מעיים עד ניקוב של המעי. חשוב מאד לנטר תסמין זה ולטפל בו מיד עם הופעתו. בין 40% עד 50% מחולים עם מחלת סרטן מתקדמת יסבלו מעצירות.
עצירות תוגדר ככזו כאשר למטופל יש פחות מ-3 יציאות בשבוע, או כאשר ישנה הפחתה במספר היציאות הרגילות של המטופל.
קיימים קריטריונים ברורים של עצירות על שם רום (טבלה 1)
טבלה 1 - The Rome Criteria for Constipation
עצירות מוגדרת ככזו אם קיימים שניים או יותר מהתסמינים הבאים:
- מאמץ ביציאה בלפחות 25% מהזמן
- צואה קשה בלפחות 25% מהזמן
- התרוקנות לא מלאה בלפחות 25% מהזמן
- שתיים או פחות יציאות בשבוע
- מקור: Drossman DA, et al, Gastroenterology 1982; 83: 529-534.
סיבות לעצירות אצל חולה פליאטיבי
- תרופות
- ממאירות
- חסימת מעיים
- פגיעה עצבית על ידי הגידול (כולל לחץ על חוט השדרה)
- היפרקלצמיה
- פיברוזיס בעקבות הקרנות
- ירידה במצב כללי וניידות
- הפחתה בכמות האוכל
- דיאטה דלת סיבים
- חוסר ניידות
- התייבשות
- שינוי במצב הכרה
- דיכאון
- מצבים נלווים
- גיל מבוגר
- סוכרת
- תת-פעילות בלוטת התריס
- היפוקלמיה
- מחלות מעיים כולל בעיות בחלחולת
- אורמיה
- בעיות נוירולוגיות (פרקינסון, שבץ מוחי, טרשת נפוצה)
אבחון
- בירור תסמינים נלווים
- אנורקסיה
- בחילה ו/או הקאה
- כאבי בטן עוויתיים
- נפיחות בבטן
- טנזמוס
- שלשול או נזילת צואה
- תשאול המטופל
- מתי הייתה היציאה האחרונה?
- מה הייתה איכות היציאה (קשה, רכה, נוזלית)?
- מה הייתה כמות היציאה?
- האם היציאות מלוות בכאב?
- האם הייתה בריחת צואה?
- האם היה דם או ריר ביציאה?
- באילו משלשלים המטופל משתמש, באיזה מינון ובאיזו תדירות?
- האם משתמש בחוקנים? באיזו תדירות?
- בדיקה גופנית
- מצב כללי של המטופל: מצב הכרה, איזון כאבים, חום
- בדיקת בטן: הגדלת בטן, נפיחות, גושים בבטן, סימני גירוי צפקי
- בדיקה רקטלית: טחורים, פיסורה, פיסטולה, נוכחות צואה באמפולה, מה כמות ואיכות הצואה
שימו לב - נוכחות של צואה נוזלית באמפולה אינה שוללת עצירות או חסימה גבוהה יותר (פקק צואה Fecal Impaction).
מטרות הטיפול בעצירות
- להקל את הכאב ואי הנוחות הנגרמים על ידי עצירות
- למנוע ולטפל בתסמינים נלווים של מערכת העיכול כגון בחילה והקאה, נפיחות וכאבי בטן
- למנוע סיבוכים מסוכנים כגון חסימת מעיים
אמצעים טיפוליים בסיסיים
- הידרציה - במידת האפשר יש לעודד לשתות לפחות 1.5 עד 2.0 ליטר נוזלים ליממה
- פעילות גופנית - במידת האפשר כדאי לעודד מטופלים בפעילות גופנית מינימאלית יום-יומית
- סיבים תזונתיים - למרות שקיימות הוכחות ברורות לכך שסיבים תזונתיים יכולים להגדיל את נפח הצואה ולהפחית את זמן מעבר הצואה דרך המעי, כמות הסיבים הנדרשת לצורך כך נראית כלא מציאותית לחולה פליאטיבי, ואף עלולה להיות מסוכנת אצל חולים עם חסימת מעיים חלקית עד מלאה
טיפול תרופתי
משלשלים פועלים באמצעות מנגנונים שונים: משנים את הספיגה של מים ואלקטרוליטיים ברירית של דופן המעי, גורמים לצואה יותר רכה ומחישים את תהליך היציאה עצמו.
ניתן לסווג משלשלים לפי מנגנון פעולה:
- מנפחי צואה
- משלשלים אוסמוטיים
- סטימולנטים
- מרככי צואה
- אחרים
פירוט טיפול תרופתי ותופעות לוואי אפשריות
| תרופה | מינון | מנגנון פעולה | תופעות לוואי והערות לשימוש |
|---|---|---|---|
| מנפח׳ צואה Bulk-forming laxatives | |||
| Konsyl, Psyllium | 1 teasp. 1-3/d | סופגים מים במעי, מתנפחים, מגדילים כמות צואה, ומחישים מוטוריקה של המעי. | לא מומלצים אצל חולים פליאטיביים מרותקים שאינם מסוגלים לשתות. |
| משלשלים אוסמוטים Osmotic laxatives | |||
| Lactulose Laevolac, (Avilac) | 15-30 ccX1-4/d | סוכרים לא מתפרקים במעי, לחץ אוסמוטי במעי עולה, מים נשארים במעי, מנפחים צואה ומריצים פריסטלטיקה של המעי. | נפיחות וגזים בבטן, כאבי בטן עוויתיים. |
| Polyethylene glycol (PEG) Normalax | 1-2 פעמים ביום | גורם למשיכה של מים הנמצאים במעי ולפיכך מרכך צואה. | נפיחות וגזים בבטן, כאבי בטן עוויתיים, עם תרופות אלה התופעות הנ"ל פחות שכיחות בהשוואה למשלשלים אוסמוטיים. |
| סטימולנטיים Stimulants | |||
| Anthracenes (Senna') | 1 Tab.X1-2/d | הגברת פעילות מעי. | כאבי בטן עוויתיים |
| Diphenols (Bisacodil, Laxadin) | 5 MgX1-2/d | אסורים במקרים של חסימת מעיים | |
| Castor Oil | 15-60 cc PO | ||
| מרככי צואה (stool softeners) | |||
| Docusate Sodium | 1-2 tsp in 0.5 cup water | מגבירים חדירת נוזלים לתוכן המעי | גירוי מקומי של חלחולת ופי טבעת, שלשול, פגיעה במקרים נדירים בכבד בשילוב עם לקסטיבים אחרים |
| Lubricants | |||
| Mineral oil | 5-45 ccX1-2/d | מחליקים מעבר צואה במעי | סיכון של אספירציה |
| נרות | |||
| Glycerin, Bisacodil | 1PRX1-2 | הגברת תנועתיות במעי | גירוי מקומי |
| חוקנים | |||
| Microlet, Fleet Enema | 1-2/d | לשימוש בעצירות חריפה או פקק צואה (Fecal Impaction) | |
טיפול לפי מצבים מיוחדים
- כאשר עצירות נגרמת על ידי תרופות מסוג אופיאודים - שקול להעביר לתרופות המכילות Methylnaltrexone - אופיאויד אנטגוניסט או Naloxone (לדוגמה Targin). עדיף להתחיל בתכשיר אופיואיד הגורם לעצירות בשכיחות נמוכה יותר כמו Targin, בעיקר בחולה עם רקע או פוטנציאל לפתח עצירות
- אם העצירות נמשכת, יש להתחיל משלשלים סטימולנטיים (Laxadine) או/ו מרככי צואה או אוסמוטיים Laevolac) Novolax). בצע טיטרציה במינון עד השגת אפקט רצוי
- בבדיקה רקטלית צואה קשה, אבני צואה - רצוי לבצע חוקן כפפה אך לפני כן לתת סדציה טובה עם מורפין ודורמיקום
שימו לב! במקרה שיש חשד לחסימת מעיים - יש להימנע מטיפול בלקסטיבים!
הנחיות כלליות לטיפול בעצירות
- ישנה חשיבות רבה למנוע עצירות אצל כל מטופל עם מחלה פליאטיבית מתקדמת. באופן כללי, חשוב למנוע עצירות על ידי הדרכת המטופל ועידודו לשינוי באורח החיים (במידה שאפשר)
- יש לשנות תזונה (הגברת סיבים תזונתיים, שתייה מספקת)
- יש לשפר ניידות ולעודד פעילות גופנית
- יש לספק למטופל הסבר, הדרכה וטיפול לצורך מניעת תופעות לוואי של תרופות הגורמות לעצירות (בראש ובראשונה שימוש באופיאודים)
- יש למנוע ולטפל מוקדם ככל שניתן בגורמים שונים לעצירות.
תרשים זרימה — טיפול בחולה עם עצירות
ביבליוגרפיה
- Walsh D. Textbook Palliative Medicine. Saunders. 2009.
- Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policher JS. End-of-Life Care. 20 Common Problems. 2002.
- Waller A. Handbook of Palliative Care in Cancer. 1996
- Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative Medicine 2008; 22: 796-807.
- Gibson RJ, Keefe DMK. Cancer chemotherapy-induced diarrhea and constipation: mechanisms of damage and prevention strategies. Suppor Care Cancer 2006; 14: 890-900.
- Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation-modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003; 11: 679-685.