הערכה טרום ניתוחית - Preoperative assessment

הדפס

הערכה טרום ניתוחית
Preoperative assessment
יוצר הערך	ד"ר ליאור גל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הכנה לניתוח

רקע כללי

ניתוח הוא פעולה פולשנית, במסגרתה נעשה חיתוך של רקמות בגוף אדם או איחוי של חתך אשר נעשה או התרחש קודם לכן, לשם הטבת מצבו הרפואי של המנותח. מרבית הניתוחים נעשים באופן מתוכנן מראש. עובדה זו מאפשרת הכנה של החולה לניתוח, במטרה להפחית את הסיכונים ולהעלות את סיכויי הצלחת הניתוח.

הכנה לניתוח מורכבת משלב מוקדם של הערכה טרום ניתוחית ומהכנה מעשית של החולה לקראת הניתוח. הערכה טרום ניתוחית נועדה להכיר את ההיסטוריה הרפואית ומצבו הנוכחי של החולה, להתאים את הטיפול הרפואי למטופל כדי להבטיח מינימום סיכונים והצלחה מרבית בניתוח.

ההכנה המעשית כוללת פעולות אותן על החולה או הצוות הניתוחי לנקוט לפני הניתוח.

הערכה טרום ניתוחית

ערך מורחב – הערכת החולה לפני ניתוח

זהו השלב בו מעריך רופא מרדים את מצבו הבריאותי של המועמד לניתוח, בטרם הגעתו לניתוח. לקראת הערכה זו, יש להצטייד בכל המסמכים הרפואיים הקשורים למצב הרפואי של המטופל ולניתוח המיועד.

בפגישה עם המרדים מקבל המטופל הסבר על שיטות ההרדמה, הסיבוכים, הסיכונים הקיימים, בחירת סוג ההרדמה המתאימה ביותר עבורו ועל שיטות הטיפול בכאב לאחר הניתוח.

הצוות יבחן איזה הרדמה מתאימה למטופל: כללית/אזורית/מקומית. במהלך הייעוץ יינתנו הוראות בנושא נטילת תרופות או הפסקת נטילתן לפני הניתוח.

מטרות המפגש להערכה טרום ניתוחית בין המטופל למרדים בטרם ביצוע הניתוח:

• הכרת תולדות המחלה ובדיקה גופנית של המטופל
• עיון בבדיקות מיוחדות של המנותחים (בדיקות מעבדה, א.ק.ג. (Electrocardiogram), צילומי רנטגן וכדומה)
• תיאור והסבר שיטות ההרדמה
• מתן מענה לשאלותיו של המטופל בנושא הרדמה

בדיקות לפני הניתוח

לפני ניתוח נהוג לבצע בדיקות שונות על מנת לאמוד את מצבו הכללי של המטופל. המטופל האלקטיבי (מטופל המגיע לניתוח שנקבע מראש, לעומת ניתוח דחוף) מגיע עם תוצאות בדיקות מהבית.

• תמונת דם שלמה – בדיקת דם הנותנת מידע כללי בסיסי על החולה ומאפשרת זיהוי של מצבים דוגמת זיהום, אנמיה (ירידה בכמות הכדוריות האדומות בדם) או הפרעות קרישה, העלולים לסכן את החולה בעת הניתוח
• כימיה – לרוב יכללו הבדיקות רמות אלקטרוליטים (מלחים המצויים בדם) ותפקודי כליה. בדיקות אלו נלקחות למרבית החולים כהערכה כללית לפני ניתוח, אך הן חשובות במיוחד בחולים מעל גיל 60, חולים עם מחלה כרונית, מחלת כבד, כליות וחולים המקבלים טיפול במשתנים
• תפקודי קרישה - מאפשרים הערכה של סיבוכי דמם בניתוח. בדיקות אלו חשובות במיוחד בחולים עם היסטוריה של דימומים או מחלת כבד, ובחולים העושים שימוש בנוגדי קרישה, או כאשר צפוי אובדן דם רב
• אנזימי כבד - בדיקות להערכת קיום פגיעה כבדית הנלקחות בחולים עם מחלת כבד, או שתיית יתר של אלכוהול
• Beta-HCG‏ (Human chorionic gonadotropin) - בדיקת היריון לאישה בגיל הפוריות
• א.ק.ג - בדיקה המתעדת את הפעילות החשמלית של הלב ומאפשרת הערכה של פגיעה בשריר הלב ובקצב הלב. הבדיקה נדרשת בכל גבר בגיל 40 ומעלה, ובכל אישה מעל גיל 50, או בחולים צעירים יותר עם מחלת לב ידועה
• צילום חזה - צילום רנטגן של אזור החזה המאפשר לזהות הפרעות שונות באיברי בית החזה. צילום חזה נערך בכל חולה מעל גיל 65 לפני ניתוח, או בחולים צעירים יותר עם מחלת ריאות ידועה, עישון כבד או לפני פעולה ניתוחית בחזה
• תפקודי נשימה - בדיקה המאפשרת קביעת תפקוד ריאתי בסיסי והערכת סיכון לפני ניתוח. בדיקה זו נערכת בחולים עם מחלת ריאות ידועה או עישון כבד
• בדיקת שתן – בדיקה הנערכת על דגימת שתן ונעשית לפני פעולה במערכת השתן
• בדיקות נוספות מתבצעות על פי הנחיה מיוחדת והן כוללות: סוג דם והצלבה, תפקודי קרישה, גזים בדם

הערכת גורמי סיכון לפני ניתוח

גיל

גיל לא מהווה התווית נגד לניתוח, מעל גיל 80 ידוע על 5 אחוזים סיכון למוות מניתוח לעומת 2 אחוזים אצל צעירים יותר. קשישים סובלים בנוסף להתערבות הכירורגית מבעיות בריאות כרוניות נוספות. פעמים רבות קשיש אינו מדווח על תסמינים. אחת הסיבות לחוסר הדיווח מצד הקשיש היא חשש שמשהו בעל משמעות רפואית יאובחן. סיבה נוספת היא אמונה מוטעית שתסמינים שונים הם חלק מתהליך ההזדקנות ולא סימנים של מחלה. בנוסף, תהליך ההתאוששות בהם איטי יותר.

בעיות שכיחות אצל קשישים כוללות: דה-הידרציה, עצירות, תת-תזונה.

קשישים הם בעלי סיכון גבוה יותר בהרדמה לעומת מבוגרים צעירים יותר, כאשר הסיכון מתגבר מעל גיל 60.

• אחוז השומן עולה במשך השנים ולחומרי הרדמה יש נטייה להתרכז ברקמות שומניות
• רמות נמוכות של חלבונים בדם וחומרי הרדמה שאמורים להיות קשורים לחלבונים חופשיים וגורמים כך להשפעה רבה יותר
• אצל קשישים קיימת ירידה בכמות הרקמות שיש להם אספקת דם עשירה כמו שרירים, כבד וכליות. ההקטנה בנפח הכבד מורידה את הקצב שבו הכבד מפרק את חומרי ההרדמה
• ירידה בפעילות הכליה גורמת להפחתה ביכולת הסילוק של חומרי פסולת והרדמה

יש סיכוי גבוה יותר לפצעי לחץ לאחר הניתוח בקשישים.

תפקוד מערכות פיזיולוגיות שונות

תפקוד לבבי

ערך מורחב – מחלות לבביות

סיבוכים במערכת הלבבית מהווים חלק נכבד מהסיבוכים שלאחר ניתוח.

המנבא הטוב ביותר לסיבוך במערכת הקרדיווסקולרית (מערכת הלב וכלי הדם) הוא נוכחות של מחלת לב איסכמית (חסימות של כלי דם המספקים את הלב: היסטוריה של התקפי לב, תעוקת חזה, צינתורים התערבותיים).

אם החולה עבר אירוע לבבי בתקופה שקדמה לניתוח המיועד, ייתכן ויהיה צורך לדחות את הפעולה הניתוחית. מועד ביצוע הפעולה יקבע בהתאם לדחיפות הפעולה, חומרת האירוע הלבבי והתפקוד הלבבי הנוכחי של החולה.

לעיתים יש צורך בביצוע פעולות שונות לפני ניתוח על מנת להעלות את התפקוד הלבבי של החולה וכך להפחית את הסיכון הניתוחי. פעולות אלו לרוב יכללו טיפול תרופתי מיטבי ולעיתים גם צינתור טיפולי או ניתוח מעקפים (פעולות שמטרתן לשפר את זרימת הדם ללב וכך לשפר את תפקודו).

תפקוד נשימתי

סיבוכים בדרכי הנשימה הם מהנפוצים ביותר לאחר ניתוח.

תפקוד מיטבי של מערכת הנשימה קודם לניתוח חשוב בהפחתת הסיכון הניתוחי. חולים עם מחלת ריאות ידועה נדרשים לעבור הערכה של תפקודי ריאות קודם לניתוח ולעיתים יקבע המרדים כי הסיכון הניתוחי גבוה מכדי לבצע את הניתוח.

חולים מעשנים מקבלים המלצה להפסיק לעשן כ-4–8 שבועות לפני הניתוח, או לפחות 24 שעות לפני הפעולה.

תפקודי כבד ותפקודי כליות

תרופות שונות הניתנות במהלך הניתוח כחלק מההרדמה עוברות פירוק על ידי הכבד או הכליות. אם קיים חשש לתפקודי הכבד או הכליות יש לעבור הערכה קדם ניתוחית הכוללת בדיקות דם שונות. הפרעה בתפקודים יכולה להשפיע על בחירת התרופות של המרדים ועל הטיפול לאחר הניתוח.

מערכת החיסון ואלרגיות

יש לברר רגישות לחומרים שונים לפני הניתוח ובכללם: תרופות, יוד, תגובות למתן דם ואלרגיה ל-Latex (חלבון הגומי).

חולים עם ירידה בתפקוד מערכת החיסון (חולים עם הפרעה מולדת במערכת החיסונית, מחלות ממאירות, חולי איידס (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS), חולים לאחר השתלת איברים, חולים המקבלים טיפול בסטרואידים), נמצאים בסיכון מוגבר לפתח זיהומים. פעמים רבות חולים אלו יכולים לפתח זיהום חמור ללא תסמינים משמעותיים ועל כן המעקב אחר חולים אלו צריך להיות קפדני ביותר.

הערכה נפשית

כל התערבות ניתוחית מלווה בתגובה רגשית של החולה, התגובה השכיחה ביותר של מטופל היא חרדה, החששות של המטופל הן מהלא ידוע, ממוות, מסרטן.

ניתוח הוא פעולה חודרנית בעלת משמעויות רבות למטופל, גם כאשר מדובר בפעולות הנחשבות קטנות או יומיומיות. דאגות רבות יכולות להטריד את החולה ובכללן פחד ממוות, פחד מההרדמה, חשש מכאב, מתהליך ההתאוששות, מסיבוכים, אובדן ימי עבודה, אפשרות לאיבוד מקום עבודה, אחריות כלפי המשפחה, איום של המגבלה לאחר הניתוח.

שאלות שמטרידות את המטופל הן: האם הניתוח יגרום לשיפור, האם זה מצב זמני או כרוני. החשש הגדול הוא איבוד שליטה.

פחדים מבוטאים בדרכים שונות אצל אנשים שונים. לדוגמה: מטופל יכול לשאול שאלות רבות וחוזרות או להיות מכונס בעצמו. אין לענות למטופל כשהוא מביע חשש מסוים במשפט כמו: " אין מה לפחד מזה" מאחר שמשפט כזה סוגר את התקשורת שפתח המטופל ואינה עוזרת לו לפתח דרכים יעילות להתמודדות.

הערכה לפני ניתוח צריכה לכלול גם הערכה קוגניטיבית (Cognitive) (תפקודים שכליים של המטופל – האם המטופל כשר להעריך את מצבו ולתת את הסכמתו לפעולה), מקורות תמיכה, חרדות ודרכי התמודדות.

חלק מבעיות אלו יכולות לקבל מענה באמצעות הצוות הרפואי המטפל – הרופא המנתח, המרדים המבצע את ההערכה הטרום ניתוחית והצוות הסיעודי. אנשי הצוות יכולים לעזור במתן תמונה ריאלית וכן להפנות את המטופל לגורמים מתאימים בעת הצורך. תפקיד חשוב של האחיות הוא ההקשבה לחולה. אחות נינוחה, מבינה ודואגת תורמת לפיתוח של יחסי אמון בינה ובין המטופל. האחות צריכה לעודד את המטופל להביע במילים את חששותיו, להיות אוזן קשבת ולספק מידע שעשוי לעזור למטופל להתמודד. תפקיד נוסף של האחות הוא אומדן מקומה של משפחה וחברים לגבי המטופל ומקורות התמיכה שלו.

מומלץ להעלות שאלות לגבי הפעולה הניתוחית, הסיבוכים האפשריים וחששות נוספים המטרידים אותך בביקורים לפני הניתוח, על מנת להעלות את המוכנות הנפשית ויכולת ההתמודדות עם הפעולה.

כאשר מתפתחות בעיות סוציאליות דוגמת פגיעה ביכולת התעסוקתית עקב הניתוח או מחלת הבסיס ניתן לבקש סיוע של עובדת סוציאלית.

לאמונה יש תפקיד חשוב בהתמודדות עם פחדים וחרדות אף ללא קשר להשתייכות דתית של המטופל. יש לסייע למטופל להשיג תמיכה נפשית מהגורמים בהם הוא מאמין.

הערכה תזונתית

הצרכים התזונתיים של המטופל מוערכים על ידי מדידת גובה ומשקל ורמת אלבומין בדם.

• BMI – משקל מוערך באמצעות מדד ה-BMI (אינדקס מסת גוף, Body Mass Index), המחושב באמצעות חלוקת המשקל (בקילוגרמים) בריבוע הגובה (במטרים). לדוגמה אדם השוקל 70 קילוגרמים וגובהו 1.80 מטר אינדקס מסת הגוף שלו תהיה 21.6. רזון נחשב מתחת ל-19 ואילו השמנה מסוכנת מעל 25
• חסר תזונתי - יש לתקן חסר תזונתי לפני הניתוח ככל האפשר, על מנת לאפשר אספקה מספקת של חלבון לתיקון של רקמות. בתת-תזונה לוקים בעיקר קשישים וחולים כרוניים/אצל מנותים אלו ניתן למצוא רזרבות מצומצמות של פחמימות, חלבונים וויטמינים אשר משפיעים על יכולת ההבראה וההחלמה מניתוח
• השמנת יתר - מעלה את הסיכון וחומרת הסיבוכים בזמן ולאחר הניתוח. בזמן הניתוח הרקמות השומניות רגישות יותר לזיהום; בנוסף לכך השמנה גורמת לבעיות טכניות ומכניות. בחולים שמנים קיימת שכיחות גבוהה של פתיחת פצעים ונשימתם פחות יעילה. בנוסף לכך קיימת שכיחות גבוהה יותר של מחלות רקע בחולים שמנים ובכללן: מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, מחלות אנדוקריניות, כבדיות, ובעיות בדרכי המרה

הכנות לקראת הניתוח

תרופות

ערך מורחב – תרופות - היבטים כירורגיים

תרופות שונות צריכות להיות מופסקות לפני הניתוח. ההנחיות הספציפיות צריכות להינתן עוד בפגישה עם הרופא המרדים. יש תרופות שאין להפסיק נטילתן עד יום הניתוח, למשל אינסולין, בסוכרת בלתי מאוזנת, היפוגליקמיה בזמן הרדמה עלול לסכן את חיי המטופל. יש לשקול האם להפסיק מתן חוסמי תעלות סידן/ניטרטים/ חוסמי בטא/ תרופות להפרעות קצב - יש להן יתרון במהלך הניתוח, מורידות תחלואה ותמותה אחרי הניתוח. תרופות נגד פרכוסים- יש לשקול מתן דרך הווריד לפני ואחרי הניתוח על מנת למנוע התכווצויות.

דוגמאות לתרופות קבועות שיש להפסיק לפני ניתוח

• משתנים (Furosemide, ‏Disothiazide) - בזמן הרדמה עלולים לגרום לדיכוי נשימתי עקב חוסר איזון אלקטרוליטי
• נוגדי קרישה - עלול להגביר סיכון לדימום במהלך הניתוח
• אספירין - יש להפסיק 7 ימים לפני הניתוח
• Coumadin - יש להפסיק 2–4 ימים לפני הניתוח
• מעכבי ACE‏ (Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitors) (תרופות הניתנות ליתר לחץ דם)
• תרופה לטיפול בסוכרת דוגמת Metformin – עלולה לגרום להפרעות במאזן החומצה בסיס בדם (גורמת לחמצת לקטית)

תרופות טבעיות – תרופות טבעיות עלולות לגרום לתופעות רבות

השפעות בין תרופתיות, תגובות אלרגיות, רעילות לכבד, הקטנת השפעת סטרואידים, עלייה בדופק ולחץ דם, הפרעות קצב, פרכוסים, הפסקת נשימה, הארכת זמן דימום, ירידה ברמות סוכר, ניטרול אנטיביוטיקה.

מסיבה זו יש להפסיק תרופות טבעיות 2–3 שבועות לפני הניתוח.

הכנות יום לפני הניתוח

מזון ונוזלים

מחקר משנת 1946 המליץ על צום להפחתת אספירציות במהלך הרדמה. בעבר היה מקובל צום להפחתת שאיפת תוכן קיבה במהלך הרדמה. במחקרים חדשים נמצא שניתן לשתות נוזלים צלולים 2–3 שעות לפני ניתוח אלקטיבי. כשהניתוח בבוקר מותר לאכול ארוחה קלה בערב. בדרך כלל יש צורך בצום של 4 עד 6 שעות לפני הניתוח. המטרה של הצום היא למנוע שאיפה של מזון ונוזלים מן הקיבה. חומרים אלה מתנהגים כגוף זר וגורמים לגירוי ודלקת ריאות. למטופל קשיש סיכון גבוה יותר לשאיפת תוכן קיבה.

ילדים: ילוד - צום 4 שעות, נוזלים צלולים עד שעתיים. ילד - 6 שעות צום נוזלים עד 3 שעות.

הכנת מעיים

חוקן או משלשל ניתן בערב הניתוח, אך לא בכל המקרים. המטרה למנוע בריחת צואה בזמן ההרדמה וכן למנוע חבלה למעיים בזמן הניתוח. לפני ניתוח מעיים נהוג לבצע הכנה מיוחדת שמטרתה לנקות את המעי מצואה ולהקטין עד כמה שאפשר את כמות החיידקים. ההכנה מתחילה יום לפני הניתוח, ביום זה מותרת למטופל שתייה בלבד. מורכב עירוי והמטופל מקבל חומר משלשל. בנוסף לכך בערב ובבוקר הניתוח עושים חוקן גדול. בבוקר הניתוח המטופל מקבל אנטיביוטיקה סמוך לביצוע הניתוח.

מחקרים חדשים מצביעים על כך שהכנה זו מגרה את רקמת המעי והופכת אותו פגיע יותר ועל כן קיימים מוסדות בהם הכנת מעיים לפני ניתוח מעי אינה מקובלת עוד וייתכן ובעתיד יהפוך נוהג זה מקובל במרבית בתי החולים.

סימון מקום הניתוח

על פי וידוא מוכנות המטופל וחדר ניתוח לניתוח / פעולה פולשנית - חוזר משרד הבריאות חובה לסמן בדיו שלא נמחק את האיבר המיועד לניתוח באיברים זוגיים ובראש.

בחולה קטין או מחוסר הכרה יעשה הסימון בנוכחות בן משפחה.

הכנת העור

המטרה בהכנת העור היא להקטין את הסיכוי לזיהום. בניתוח אלקטיבי מדריכים את המטופל לנקות את העור בעזרת חומר חיטוי לפני הניתוח. המטופל צריך להתרחץ כולל חפיפת ראש ערב ובוקר הניתוח. יש להדריך את המטופל להסיר לק מהציפורניים.

הסרת שיער

נהוג להסיר שיער במקום שצפוי להיות חתך הניתוח. שטח הסרת השיער גדול לעומת חתך הניתוח הצפוי למקרה שיהיה סיבוך ויהיה צורך להרחיב את חתך הניתוח מעבר למתוכנן.

רצוי לא לגלח עם סכין גילוח עקב הסכנה של נזק לעור, הסרת שיער בעזרת משחה מחייבת ביצוע מבחן רגישות.

לבוש

המטופל מקבל לפני הניתוח כותונת פתוחה בחלקה האחורי, המטופל חייב להסיר כל בגד אחר לפני הניתוח. שיער ארוך יש לקלוע. יש להוריד סיכות מהראש. בחדר ניתוח מכסים את הראש בכובע.

יש להסתכל בפה, להוריד תותבות, לזרוק מסטיקים. אין להכניס תכשיטים לחדר ניתוח.

מתן שתן

כל המטופלים צריכים לתת שתן לפני קבלת תרופות קדם ניתוחיות. מטרת פעולה זו היא שליטה במתן שתן עד הגעה לחדר ניתוח וגישה טובה לאיברים בבטן בזמן הניתוח.

טיפול תרופתי קדם ניתוח

תרופות להפחתת חרדה

מטרת תרופות אלו היא הרפייה והפחתה ברמת החרדה של החולה.

התרופות ניתנות 45–75 דקות לפני הניתוח.

דוגמאות לתרופות הניתנות במסגרת זו כוללות Diazepam‏, Midazolam‏, Lorazepam.

תרופות נגד בחילות

מטרת התרופות היא מניעת שאיפת תוכן קיבה והקלה על המטופל.

דוגמה נפוצה לתרופות אלו היא ה-Metoclopramide‏ (Pramin).

תופעות לוואי כוללות אי שקט, עייפות ישנוניות סחרחורת וכאבי ראש.