טיפולי פוריות - Assisted reproductive technology

הדפס

טיפולי פוריות
Assisted reproductive technology
Illustration depicting intracytoplasmic sperm injection (ICSI), an example of assisted reproductive technology
יוצר הערך	הורחב, עודכן ונערך ב-2023 על ידי ד"ר מרתה דירנפלד על בסיס ערך שנכתב ב-2019 על ידי ד"ר ליאור גל.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תת-פוריות

מבוא

חלה התקדמות משמעותית בהבנת פריון האישה והגבר.

טיפולים חדשניים ומכלול הטכנולוגיות המסייעות בטיפולי פריון מכונים גם : Assisted Reproductive Technologies (ART) ומאפשרים לזוגות רבים שבעבר סיכוייהם להרות היו קלושים להביא ילד לעולם.

במקביל, אוכלוסיית המטופלים שנזקקת להתערבות טיפולית עלתה באופן דרמטי מהסיבות הבאות:

• הגיל בו נשים מביאות ילד לעולם עלה, ומסיבות שונות נשים נוטות ללדת בגיל מאוחר יותר. גיל האישה הוא גורם מרכזי בהצלחה להרות באופן טבעי וגם להצלחה בטיפולי ART
• טכנולוגיות חדשניות מאפשרות טיפול והצלחה להרות לאוכלוסיית גברים משמעותית עם ספירת זרע חלשה ביותר , שבעבר היו מוגדרים עקרים
• ART איפשר הנגשת טיפולים שלא היו קיימים בעבר הלא רחוק כגון: באמצעות תרומת זרע , תרומת ביציות, פונדקאות. ניתן להביא להיריון ולידה בנשים ללא בנן-זוג , וגם לאלה שאין להן ביציות או שאין להן רחם , לזוגות להטב"ים ועוד. והקפאת ביציות ועוברים מאפשרים שימור פריון לטווח של שנים..
• ככל שהטכנולוגיות התפתחו התווספה גם אוכלוסיית מטופלים הנשאים למחלות גנטיות קשות ואשר בטרם יהרו ניתן להעביר להם עוברים בריאים לרחם
• טכנולוגיות ART שהתחילו באירופה ואוסטרליה ובהמשך לארה"ב התפשטו לכל העולם כולל סין , הודו ועוד וגרמו לעליה דרמטית בטיפולים אלה

ישראל ייחודית בעולם ה ART – וכמות הטיפולים לראש היא מהגבוהות בעולם.

למעשה, כמות טיפולי פריון המתבצעים בישראל היא בהתאמה לאוכלוסייה של כ 100 מיליון תושבים.

כ-5% מכלל הילדים בישראל הם ילדי הפריה במבחנה וכ-10% מ ART

ישראל הייתה חלוצה ומובילה ב-ART בכל סוגי הטיפולים . והיא המדינה היחידה בעולם בה הטיפולים מכוסים ע"י המדינה עד 2 ילדים לזוג. עד גיל 45 ובתרומת ביציות עד גיל 54.

התהליך הטבעי של התפתחות היריון

כדי להבין את טיפולי הפוריות והבדיקות הנדרשות, רצוי להכיר את התהליך הטבעי של התפתחות היריון.

ככלל, ע"מ שאשה תהרה באופן טבעי , יש תנאים הכרחיים:

ביוץ: כל חודש מתרחש תהליך ביוץ במשך יום אחד בו ביצית בשלה מתפתחת ומשתחררת מאחת מ-2 השחלות. ומתגלגלת לחצוצרה. הביצית תפגוש את הזרע ותופרה בתוך אחת מ-2 החצוצרות, מבנים צינוריים עדינים וניידים שמחוברים לרחם, ומצד שני פתוחים לקלוט את הביצית. שם הביצית נקלטת ושם מתבצעת ההפריה. לאחר שהביצית מופרית, מתחילה חלוקת התאים מהם יתפתח עובר. האחרון יתגלגל ויגיע מהחצוצרה אל הרחם כעבור כ-6 ימים, שם הוא משתרש בחלל הרחם וממשיך להתפתח עד הלידה.

זרע: זרע צריך להגיע לביצית באותו יום של הביוץ . מיליוני זירעונים יגיעו וינועו קדימה דרך הנרתיק, יעברו את צוואר הרחם ודרך הרחם ל 2 החצוצרות שצמודות לרחם . רק זרעון אחד ייבחר להפרות את הביצית באחת מ 2 החצוצרות.

חצוצרות: כדי שיתאפשר מפגש ביצית – זרע והפריה החצוצרות צריכות להיות בריאות ופתוחות לכל אורכן. במצבים בהם החצוצרה חולה או נכרתה לא מתאפשר מפגש כזה.

רחם: נדרש רחם במבנה בריא ורירית תקינה שם ייקלט העובר ישתרש יגדל ויתפתח להיריון עד הלידה.

אי-פוריות הוא מצב בו יש תקלה באחד מהשלבים הנ"ל ובירור אי פוריות צריך לכלול את בדיקתם.

תהליך ההפריה

הזרע מיוצר בגבר באשכים בתהליך מחזורי האורך כ-76 ימים. מן האשך הוא מובל בתוך צינור הזרע אל השופכה ומשם משתחרר בעת השפיכה. תהליך יצירת הזרע הוא לאורך כל חייו של הגבר.

לעומת זאת , אצל האישה, מאגר הביציות נקבע עוד בהיותה עובר, ואין יצירה מחדש של ביציות לאורך חיי האישה. חלק גדול מהביציות מתכלה ממש בלידה ובהמשך לאורך שנות הפריון של האישה. עוד בטרם מגיעה האישה לגיל הפריון. עם זאת מספר הביציות גדול דיו על מנת לספק את האישה למשך כל תקופת הפריון. אך משנות ה 30 חלה התדרדרות חדה במספר ואיכות הביציות, ומאגר הביציות הטובות נשאר דל מגיל 40 ונגמר בגיל 50 (גיל הבלות).

בכל חודש משתחררת אצל האישה ביצית אחת בלבד מאחת השחלות, בתהליך המכונה 'ביוץ'.

הפריה היא חדירה של תא הזרע המיוצר באשכי הגבר, לתוך תא הביצית שנוצרה בשחלה.

חיבור הזרע והביצית מכונה "הפריה" שבעקבותיה ייווצר התא הראשון של העובר. תא זה יוסיף להתחלק ולהתמיין לתאים נוספים המרכיבים את גופו המתפתח של העובר.

בכל תא רגיל בגוף קיימים 23 זוגות תואמים של כרומוזומים - שבנויים משרשראות דחוסות של DNA וחלבונים ומהווים את החומר הגנטי והתורשה.

הזרע והביצית הם תאים מיוחדים המכונים תאי רבייה – 'גמטות' (Gametes), והם מאופיינים בכך שכל אחד מהם מכיל רק מחצית ממספר הכרומוזומים לעומת תא רגיל. כלומר, תאי רבייה מכילים רק אחד מכל זוג כרומוזומים. כששתי תאי רביה יתחברו בתהליך ההפריה הם יהפכו לתא רגיל עם נציגות של סט כרומוזומים 23 מהנקבה ו-23 מהזכר. כל זוגות הכרומוזומים דומים מלבד זוג כרומוזומי המין. אצל הגבר כרומוזום המין הוא XY ואצל האישה הוא XX. בתהליך ההפריה הזכר והנקבה תורמים רק כרומוזום מין אחד לעובר. וכך נקבע גם מינו של העובר.

בעיות פוריות

אי השגת היריון במשך שנה מוגדר כאי-פריון. הסיכוי להיריון ספונטאני בזוגות ללא כל בעיית פוריות הוא כ 25% הצלחה בחודש אחד בזוג ללא בעיות פריון. כ-80% מהזוגות ייהרו תוך שנה וכ-90% יהרו באופן טבעי תוך שנתיים.

פריון הוא סף פוריות מסוים המשקלל את הסכום של 2 בני הזוג; אם נחצה הסף לא תהיה הפרעה בפריון. כאשר זוג ללא בעיה ידועה אינו מצליח להיכנס להיריון במשך שנה יש להתחיל בירור.

עם זאת , אם לאשה אין מחזורים סדירים ו\או גיל האישה הוא מעל 35 ניתן להתחיל ברור קודם.

שכיחות אי הפיריון היא 10–15 אחוזים מהזוגות.

הסיבות לאי פריון יכולות לנבוע מכל אחת מהסיבות האלה או צירוף של יותר מסיבה אחת ועיקרן:

• בעיות ביוץ
• הגורם הזכרי, כלומר אי-פוריות הקשורה בזרע
• בעיות מכניות
• אי פוריות מסיבה לא מוסברת (Unexplained infertility)

הערכת מצב פריון וטיפולי פריון

גם בזוגות שאינם מעוניינים בטיפולי פריון חשוב מעל גיל 30 לעשות הערכת מצב הפריון.

הגורם המשפיע ביותר על הצלחת טיפולי פריון הוא גיל האישה.

אחת הבדיקות החשובות בתהליך הברור היא הערכת הרזרבה השחלתית באמצעות בדיקת FSH ובדיקת אולטרה-סאונד לספירת זקיקים קטנים בימי המחזור הראשונים ובדיקת דם ל-AMH ‏(Anti Mullerian Hormone) שמאתרת בצורה מדויקת רזרבה שחלתית (בדיקת AMH אפשר לעשות בכל יום של המחזור).

אישה שעדיין לא מעוניינת להרות, יכולה להקפיא ביציות ולשמר פריון.

מטרת טיפולי הפריון לטפל בבעיה בהתאם לגורם והאבחנה ולהביא להיריון.

לכן, יש להתחיל טיפולי פריון לאחר ברור קפדני של מצב הפוריות של הזוג ע"י מומחה פוריות.

טיפול נכון ייקצר את הזמן עד ההצלחה להרות TTP (Time To Pregnancy).

לדוגמא, חבל לתת תרופות לביוץ לנשים עם וסת סדיר וביוץ תקין כאשר ספירת הזרע גרועה. או לעשות הזרעות כאשר הזרע לא מתאים ו\או החצוצרות סתומות או לא מתפקדות. בדיקת זרע היא הבדיקה הראשונה שיש לבצע להערכת פריון.

בעיות ביוץ

לכ 10-15% מהנשים המנסות להרות יש בעיה בביוץ. בנשים שאינן מבייצות, הביטוי הקליני הוא העדר ווסת סדיר או דימומים לא סדירים. בנשים אלה, בעיה יכולה להיות במנגנוני הבקרה של תהליך הביוץ או בשחלות עצמן. על מנת לאבחן את מקור הבעיה, מבצעים בדיקה של רמות הורמון המכונה ‏הורמון מגרה הזקיק - FSH ‏(Follicle-Stimulating Hormone) הורמון זה, שמכונה גם גונדוטרופין, מופרש ע"י בלוטת המוח הקדמית ובשילוב עם הורמונים אחרים משפיע על ייצור הורמוני המין ותהליך הביוץ בשחלה.

הפרשת FSH מגורה ע"י הורמון שמופרש מאיזור במוח המכונה ההיפותלמוס ושמו הורמון משחרר גונדוטרופין - Gonadotrophin Releasing Hormone) GnRH). ציר זה של היפותלמוס – היפופיזה – שחלה הוא אשר אחראי לבקרת הפרשת הורמוני המין.

מדידת FSH מתבצעת ביום 3-5 למחזור :

• FSH גבוה מעיד על בעיה שחלתית – האישה סובלת ממאגר ביציות נמוך או חסר בביציות. הטיפול במקרים אלה הוא ניסיון להוציא ביציות להפרותן ולשמר פריון ובמקרים שאין ביציות בשחלה – טיפול באמצעות תרומת ביציות.
• FSH נמוך מעיד על בעיה בציר ההורמונאלי, של חסר הורמונלי – הטיפול במקרה זה יהיה מתן ההורמונים המתאימים.
• FSH בטווח תקין ללא מחזור סדיר, מעיד על בעיה במנגנוני הבקרה של הציר ההורמונאלי, לדוגמה , נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטית - PCOS‏ (PolyCystic Ovary Syndrome) –הטיפול במקרה זה הוא ע"י תרופות שגורמות לביוץ סדיר.

טיפול בבעיות ביוץ

הטיפול בבעיות ביוץ מתבצע באמצעות מתן כדורים ו\או זריקות של גונדוטרופינים (Gonadotropin) ומעקב מדוקדק של בדיקות דם ואולטרה-סאונד לניטור וקביעת יום הביוץ.

Letrozole או Ikaclomin (האחרון נקרא גם קלומיד או קלומיפן ציטרט), הם בדרך־כלל השלב הראשון לטיפול במצבים שיש הפרעה בביוץ. התרופה ניתנת בטבליות לבליעה.

בעבר, התרופה הנבחרת הייתה איקקלומין – למשך 3-6 חודשים (70% מבייצות עם התרופה וכ-12-15% הריונות למחזור טיפול) בכ-50% מהמטופלות איקקלומין גורם לריר צוארי עוין ופוגע ברירית הרחם. מחקרים הראו שלטרוזול לא משפיע לרעה על רירית הצוואר והרחם ומביא ל אחוז גבוה יותר של הריונות ולידות חי.

אם הושג ביוץ, שיעור ההריונות בטיפולים אלו הוא כ-15-25% למחזור טיפול ורוב הנשים שמבייצות (כ-70% תהרינה בשלושת המחזורים הראשונים. בכ-5 אחוזים מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית תתפתח יותר מביצית אחת תחת טיפול בלטרוזול\איקקלומין , כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה וייווצר היריון מרובה עוברים.

טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה כוללים:

• Estrogen‏ תוספת אסתרוגנים בטיפול עם איקקלומין. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד באולטרה-סאונד מוסיפים אסטרוגן דרך הפה או בנרתיק. החל מהיום האחרון של מתן ה-קלומיפן (איקקלומין) ועד שבועיים לאחר ההזרעה ע"מ לשפר את התגובה האנטי אסתרוגנית של האיקקלומין
• HCG‏ (Chorionic Gonadotropin recombinant)‏ נמכר בשם המסחרי Ovitrelle (או תרופות אחרות המכילות חומר פעיל זהה) - הורמון דמוי LH הניתן כאשר יש זקיק בשל וזאת, על מנת לתזמן את הביוץ
• Prednisone - תרופה סטרואידלית שניתנת בשילוב עם איקקלומין או לטרוזול במקרים בהם אין תגובה של ביוץ
• Metformin‏ היא תרופה לטיפול בסוכרת אשר ניתנת כתוספת בנשים מסוימות עם שחלה פוליציסטית שלא מגיבות לטיפול בלטרוזול\איקקלומין

כאשר לא מצליחים לגרום לביוץ עם התרופות הנ"ל או כאשר לא מתקבל היריון לאחר 3-6 טיפולים, עוברים לטיפול בזריקות גונדוטרופינים (FSH או FSH+LH) Gonal F או Pergoveris או Menopur בהזרקה עצמית ותוך כדי ניטור קפדני ע"י בדיקות דם ואולטרה-סאונד לקביעת יום הביוץ וכן למנוע היריון מרובה עוברים. נייר עמדה של האיגוד הישראלי חקר הפריון (אי"לה) קובע שאם מתפתחים מעל 4 זקיקים בטיפולי פריון - יש לבטל את הטיפול ולהתחיל מחדש עם מינון נמוך יותר או במקרים מסוימים לעבור ל IVF ולשאוב את הזקיקים ולהקפיא עוברים עודפים.

הטיפול המבוקר בגונדוטרופינים נקרא גם: (COH‏, Controlled Ovarian Hyperstimulation). גם טיפול זה ניתן בכ-3-6 מחזורים מספר הטיפולים תלוי בגיל האישה , בבדיקת הזרע ובעבירות החצוצרות. ניתן לטפל עם שילוב של הזרעה תוך רחמית. הסיכוי להרות בטיפולים אלה הוא 18-25% למחזור טיפול. אצל רוב הנשים שמצליחות להרות זה קורה ב-3 הטיפולים הראשונים.

הגורם הזכרי - אי-פוריות הקשורה בזרע

ב 40%-45% מהזוגות הסובלים מבעיה בפוריות, קיים גורם הזכרי, אם כגורם בלעדי לאי-פוריות או אם כגורם נוסף, על-כן יש חשיבות בבדיקת הזרע. אכן, בדיקה זו היא בין הבדיקות הראשוניות שנעשות לפני תחילת הטיפול.

הגבר יישאל באשר לרקע הרפואי שלו, ובנוסף במקרים מסוימים, תבוצע בדיקת דם ובדיקת אולטרה-סאונד אשכים. הטיפול יתבצע לפי האבחנה. הטיפול בגבר יכלול לעיתים שימוש באנטיביוטיקה, כאשר יש זיהום בנוזל הזרע. טיפול כירורגי כאשר יש Varicocelle, והדגמה בבדיקת הרופא של כלי דם מורחבים באשך, או חסימה בצינורות האשך. טיפול הורמונלי יינתן במקרים מסוימים, כדי לשפר את היצור של הזרעים באשך.

בדיקת זרע

כהכנה לבדיקת זרע, יש להימנע מקיום יחסים 3 ימים לפני הבדיקה. ביום הבדיקה, ייתן הגבר זרע בכוסית, ע”י אוננות. אפשר לתת זרע ע"י קיום יחסים, כאשר משתמשים בקונדום מיוחד למטרה זו, שאין בו קוטל זרע. ויש גם "קונדום הילכתי". בבדיקה במעבדה ותחת מיקרוסקופ, בדיקת הזרע כוללת: נפח , חומציות, צמיגות ונוכחות תאי דלקת ובעיקר: ריכוז , התנועתיות ותקינות הצורה של הזרע. כאשר התשובה לא תקינה, רצוי לבצע 2 בדיקות זרע, משום שיש שינויים במצב הזרע אצל גברים באופן טבעי.

נפח תקין: 5-1.5 מיליליטר.

סיבות לנפח ירוד: הסיבה השכיחה לנפח ירוד היא שלא כל הפליטה הגיעה לתוך הכוסית. סיבות נוספות: חסימות או חוסרים לאורך הצינוריות המובילות את הזרע או בבלוטות המפרישות נוזל. תיתכן גם שפיכה לאחור לתוך שלפוחית השתן או חוסרים הורמונליים.

חומציות: חומציות (PH) תקינה גדולה מ־7.2. דרגת חומציות מוגברת (PH נמוך) תיתכן בחלק מהמצבים של חסימה בצינוריות.

צמיגות: מדרגים את צמיגות הזרע בין 0 ל-4, כאשר 4 הוא הכי צמיגי.

גורמים לצמיגות הזרע: בעבר חשבו שהדבר קשור לזיהום או לנוגדנים בזרע אולם אין לכך הוכחות. באופן מעשי לפרמטר זה מעט חשיבות.

תאי דם לבנים (לויקוציטים): אם נמצאים יותר ממיליון לויקוציטים למיליליטר בדגימה, יש לשלול תהליך דלקתי או זיהומי.

ריכוז: ערכים תקינים הם מעל 15 מיליון זרעונים במיליליטר.

סיבות לירידה בריכוז הזרעונים: זמן הימנעות קצר לפני הבדיקה, ורידים ודליות באשכים, הפרעות הורמונליות או שינויים גנטיים.

תנועה:: השיעור התקין של זרעונים בעלי תנועה הוא גדול מ־50%-40%. כמו כן, מדורגת איכות התנועה המתקדמת של הזרעונים: כאשר שיעור הזרעונים בעלי תנועה מתקדמת צריך להיות מעל 32%.

סיבות לירידה בתנועתיות הזרע: תקופת הימנעות ממושכת, זיהומים, חסימות חלקיות, ורידים ודליות וגורמים נדירים אחרים.

מורפולוגיה: שיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה מעל 4% נחשב תקין.

הסיבה לירידה בשיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה: אשכים שנמצאים בסביבה חמה (טבחים, נהגים, ישיבה ממושכת) ורידים באשכים או כל כישלון בייצור הזרעונים מסיבה אחרת.

ברוב המקרים הזרע נפגע גם בריכוז גם בתנועתיות וגם במורפולוגיה. מצב זה נקרא OTA.

טיפולים אפשריים בהתאם לבדיקות הזרע

"השבחת" הזרע והזרקתו לתוך הרחם יכולה לתרום במקרים מסוימים להצלחת הפריה ולהיריון. לא ניתן "להשביח" זרע – מדובר בתהליך במעבדה בו ניתן להפריד זרעונים בתנועה ולרכזם בתוך מבחנה לצורך הזרקתם ישירות לרחם בתהליך שנקרא IUI‏ (Intra Uterine Insemination).

כאשר נתוני הזרע לא מתאימים לטיפולי פוריות, יומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ-גופית או מיקרומניפולציה. (הזרקה של הזרע לתוך הביצית).

כאשר לא ניתן למצוא זרעונים בנוזל הזרע, יומלץ לבצע ניתוח TESE, לקיחת ביופסיה מהאשך על-מנת לברר אם יש יצור של זרע באשך. ב 50% מהמקרים ניתן לאתר תאי זרע באשך ולהקפיאם. אם אין יצור של זרע באשך, תומלץ האפשרות של שימוש בזרע תורם.

טיפול תרופתי:כאשר המקור לבעיה הוא חסר הורמונלי, ניתן לטפל באמצעות תחליפים הורמונליים.

טיפול ניתוחי:

• וריקוצלה (Varicocele) – הפרעה בניקוז הורידי המפריעה לקירור האשך ולסילוק חומרים רעילים מהדם. שכיחות התופעה באוכלוסייה היא 12 אחוזים. עם טיפול יש הטבה של סממנים בספירת הזרע ב-60 אחוזים מהמקרים
• מיקרוכירורגיה (Microsurgery) – תתבצע במצבים חסימתיים כמו חסר מולד של צינור הזרע (CAVD‏, Congenital Absence of the Vas Deferens)

ריכוז זרע: הבאת כמה שיותר תאי זרע, במינימום נוזל, לקרבת צוואר הרחם. ניתן לעשות ריכוז במעבדה, או להדריך את הגבר להביא את צרור השפיכה הראשון.

בעיות מכניות

קבוצה זו מתייחסת לבעיות מבניות במערכת הרבייה הנשית, ומהווה כ-35-40% מבעיות הפריון.

חסימת חצוצרות: חסימת חצוצרות עלולה לגרום לכך שהביצית לא תגיע אל פתח החצוצרה לא יתרחש המפגש בין זרע וביצית ולא יתרחש תהליך ההפריה .

הגורם העיקרי לחסימת חצוצרות הוא פגיעה בדפנות החצוצרות כתוצאה מדלקת באגן (אם בשל גורמים זיהומיים ואם בשל גורמים אחרים אפשרות נוספת היא היווצרות התדבקויות סביב החצוצרות לאחר תהליכי ריפוי מניתוחים אחרים כגון ניתוחים בבטן, דלקת תוספתן באגן. ההתדבקויות מקבעות את החצוצרות ולא מאפשרות תנועה טובה וקליטת הביצית.

בעבר הרחוק, ללא זמינות של טיפולי ART, בוצעו ניתוחים לצורך תיקון חצוצרות פגועות. אולם כבר לא מקובל לנתח את החצוצרות ולנסות לתקן את הנזק, כי כל ניתוח יכול בעצמו לגרום לעוד הצטלקויות. ולכן, הגישה המקובלת היא שאם רק חצוצרה אחת פגועה, נתן לטפל בהשראת ביוץ והזרעה. אם שתי החצוצרות פגועות הטיפול המומלץ הוא לעקוף אותן ולהפגיש זרע וביצית במבחנה (הפריה חוץ גופית - IVF) כאשר החצוצרה דלקתית, נפוחה ומלאה בנוזלים היא עלולה להפריע בהשרשה ולעיתים קרובות, כריתה של החצוצרה יכול לסייע בהעלאת הסיכוי להצלחת הטיפולים.

אנדומטריוזיס - Endometriosis: תסמונת המתבטאת בהימצאות רקמות דמויות רקמת רירית הרחם על איברים המצויים מחוץ לרחם, דוגמת: שחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן, ריאות ועוד. רקמות אלה מתפקדות ומגיבות להורמוני האישה באופן דומה לרקמת רירית הרחם בהתאם לשינויים ההורמונליים הנובעים מהמחזור החודשי, ולכן מדממות בעת המחזור החודשי.

דימום פנימי ממוקדי אנדומטריוזיס יכול לגרום לכאבים עזים בזמן המחזור, לכאבים ביחסי מין וגם, כמו כל דימום בבטן, להידבקויות והיווצרות של ציסטות בשחלה מבנים עם נוזל עכור בתוכם .

הטיפול מבוסס על דיכוי ההורמונים המחזוריים אשר מגרים את מוקדי האנדומטריוזיס באגן כגון גלולות למניעת היריון או תרופות אחרות אשר מדכאות את הציר ההורמונאלי. במקרים קשים יותר, בהם נוצרות ציסטות גדולות בשחלות או כאבים בלתי נסבלים הטיפול הוא ניתוח לפרוסקופי לצריבת המוקדים ולהסרת הציסטות וההידבקויות. לעיתים גם לאחר הטיפול קיים קושי בכניסה להיריון והפתרון היחיד הוא הפריה חוץ גופית IVF‏ (In Vitro Fertilisation)

רופאי פריון רבים ממליצים להקפיא ביציות ועוברים לפני ביצוע ניתוחים כאלה בשחלות אשר עלולים לפגוע במאגר הביציות של האישה.

בעיות רחמיות

• מומים ברחם: כגון רחם דו קרני, רחם עם מחיצה גדולה, רחם עם חלל קטן או בצורת T
• תסמונת Asherman - תופעה נדירה יחסית, המתאפיינת בהידבקויות חמורות של רירית הרחם. התסמונת נגרמת עקב דלקת של רירית הרחם, בעקבות ניתוח, גרידה או חדירה לרחם לצורך פעולות אבחנתיות. תסמינים אופייניים כוללים הפסקת וסת כליל, דימום מופחת או חוסר סדירות בווסתות, והפלות חוזרות. הטיפול כולל הפרדת הידבקויות בהיסטרוסקופיה (Hysteroscopy) (פעולה בה מוכנס לרחם צינור דק דרך צוואר הרחם, ודרכו מועבר סיב אופטי המאפשר צילום של חלל הרחם וכן מכשירים לצורך ביצוע הפעולה), מתן טיפול ב-Estrogen לצורך עיבוי הרירית במהלך תהליך החלמת הרחם ולעיתים הכנסת בלון על מנת למנוע הישנות של ההדבקויות.
• מיומות ופוליפים: גידולים שפירים של שריר הרחם. מיומות החודרות לחלל הרחם ומעוותות אותו, עלולות להפריע להקלטות העובר ברחם, להגביל את גדילתו ולהוביל להפלות. כאשר אין מדובר במיומות גדולות ומרובות, לרוב לא תהיה בעיה בפריון והטיפול יהיה מעקב בלבד. במקרים בהם ישנו חשד כי גידולים אלו מפריעים להריונות תקינים, ניתן להסירם בלפרוסקופיה או בהיסטרוסקופיה

לצורך אבחנת בעיות מכניות הפוגעות בפוריות, קיימות בדיקות שונות המאפשרות את בחינת המבנה האנטומי של מערכת הרבייה הנשית:

• הבדיקה הבסיסית: אולטרה-סאונד נרתיקי (TransVaginal UltraSound), ניתן להדגים את הרחם, רירית הרחם, המצאות גידולים ו\או פוליפים בחלל ב, מחיצה וכו' בנוסף ניתן להדגים את השחלות, גודלן, ולשלול הימצאות ציסטות אנדומטריומות
• צילום רחם (Hystero-SalpingoGraphy ,HSG): צילום רחם מדגים את המעבר בחצוצרות ע"י הזרקת יוד רדיואקטיבי לחלל ושיקוף (Hystero-SalpingoGraphy ,HSG) – הנותן להדגים את מבנה וחלל הרחם, ואת עבירות החצוצרות והפיזור לאגן. יש חשיבות גדולה למיומנות המפענח. חסימות באזור הסמוך לחיבור החצוצרה לרחם הן פעמים רבות לא אמיתיות ונגרמות מריר או עווית של רקמת השריר באזור. לעיתים ניתן לעשות ניסיון לפתוח את החצוצרה בעת הבדיקה
• הידרוסונוגרפיה (Hydrosonography): בדומה לצילום רחם, מתבצעת הזרקת נוזל דרך צוואר הרחם תוך בחינת החלל והחצוצרות באולטרה-סאונד
• היסטרוסקופיה: החדרת מצלמה זעירה לרחם דרך צוואר הרחם, אשר מאפשרת לבודק להעריך את מבנה פנים הרחם
• לפרוסקופיה (Laparoscopy): בדיקה המאפשרת בחינה של מבנה האגן והחצוצרות. הבדיקה כוללת ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן האישה והכנסת מצלמה ומכשירים כירורגיים מיוחדים דרכם לתוך חלל הבטן. פעולה זו מאפשרת בחינה של המבנים האנטומיים וזיהוי בעיות דוגמת הידבקויות , מיומות , ציסטות והסרתם ללא ביצוע פתיחה מלאה של הבטן

טיפולים בבעיות מכניות

הטיפול מתבצע לפי הגורם.

אם יש חצוצרה אחת לפחות שמודגמת פתוחה, וספירת הזרע סבירה, ניתן לטפל באמצעות תרופות להשראת ביוץ – בעיקר מדובר ב-3 מחזורים של גונדוטרופינים + IUI ואם אין היריון להציע IVF.

אי-פוריות מסיבה לא ידועה

ב-5-10% מהמטופלים הסובלים מאי-פוריות, כל הבדיקות שבוצעו לא העלו תשובות מספקות, לכן אי-הפוריות אצלם מוגדרת כלא ידועה. מניחים שהבעיה אצל זוגות עם אי-פוריות מסיבה לא ידועה, נעוצה באיכות הביציות או בתפקוד החצוצרות, או בעיה בזרע אשר קשה לאבחון או לטיפול. במקרים כאלה יש להציע תוכנית טיפול אמפירית לפי תרשים זרימה המומלץ ע"י מומחי פריון. מקובל לבצע טיפולי פוריות עם הורמונים והזרעה. אם לאחר כשלושה טיפולים כאלה אין היריון, מומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ- גופית. כאשר אי פוריות היא מסיבה לא ידועה – הטיפולים אמפיריים לפי תרשים זרימה.

מדובר ב 3 מחזורי טיפול בגונדוטרופינים ו-IUI ואם אין היריון מעבר לטיפול IVF.

COH והזרעה תוך רחמית (IntraUterine Insemination ,IUI)

הזרעה תוך רחמית היא תהליך שנועד להגדיל את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית. לצורך כך, מפרידים זרעונים טובים בעלי פוטנציאל הפריה ומעבירים אותם אל תוך הרחם – וכך מדלגים למעשה על מחסום צוואר הרחם.

את ההזרעה עושים בשלב בו מתוכנן הביוץ.

אוכלוסיית יעד:

• נשים שלא מבייצות באופן סדיר (כגון עם שחלות פוליציסטיות) שלא הגיבו לטיפול בכדורים או שבייצו אבל לא הרו לאחר טיפול בכדורים
• זוגות בעלי בעיית פוריות מסיבה לא ידועה
• בעיית פוריות על רקע גורם גברי – פגיעה קלה עד בינונית באיכות הזרע
• בעיה מכנית חד צדדית (למשל – כריתת חצוצרה או חצוצרה אחת לא תקינה בצילום רחם)
• הזרעה מתרומת זרע

נהוג לבצע לפחות 3 ניסיונות של טיפול בגונדוטרופינים IUI לפני מעבר לטיפולי IVF.

הפריה חוץ גופית (IVF)

תמצית טיפולי IVF כוללת – טיפול בגונדוטרופינים לצורך התפתחות של מספר רב של זקיקים המכילים ביציות, ( במחזור הטבעי מתפתח רק זקיק אחד וכל יתר הזקיקים של אותו מחזור לא מתפתחים ומתנוונים) ניטור מדוקדק של התפתחות הזקיקים באמצעות בדיקת דם ואולטראסאונד, שאיבת הזקיקים בהרדמה באמצעות מחט שמחוברת למתמר שמוכנס לנרתיק, איתור הביציות במבחנה, את הביציות הבשלות המאותרות מפרים באמצעות זרע בתנאי מעבדה ולאחר התפתחות עוברים, מכניסים עובר אחד לרחם דרך הצוואר ומקפיאים עוברים עודפים.

IVF מהווה אפשרות טיפולית בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:

• חסימת חצוצרות
• אי פריון מסיבה בלתי מוסברת
• בעיות פוריות על רקע גורם גברי
• Endometriosis
• כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת)

אופן הטיפול ב-IVF:

בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדויק של הביוץ, מאחר שאנו מעוניינים בשאיבת הביציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המונעות שחרור ביציות מוקדם לפני שאיבת הביציות.

התרופות הנמצאות בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים (Agonists) של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים (Antagonists) של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו).

בישראל משווקים 2 סוגי אגוניסטים: Decapeptyl (בזריקות) ו-Synarel (ספריי בהסנפה דרך הנחיריים), ו-2 אנטגוניסטים Orgalutran ו-Cetrotide – בזריקות.

פרוטוקול ארוך:

מתבצע דיכוי זמני של הציר ההורמונאלי ע"י תרופה מסוג אגוניסטים, ומתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בערך 10-14 ימים לאחר מכן כאשר הציר ההורמונאלי מדוכא זמנית. ממשיכים עם הטגומניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.

פרוטוקול קצר:

מתחילים טיפול בגונדוטרופינים (גונאל F, פרגובריס, מנופור) בימי המחזור הראשונים ובהמשך מוסיפים כל יום אנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.

מינוני התרופות מותאמים לכל אישה באופן פרטני לפי תגובה קודמת, בדיקות דם והערכה קלינית של הרופא. המטרה לקבל מירב הביציות ןללא גירוי יתר שחלתי.

המדד הוא מספר זקיקים מעל 14–18 מ"מ. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן GT לצורך השראת הביוץ נותנים hCG (Ovitrelle) ו\או Decapeptyl ושאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.

אחרי השאיבה, מתחילים מתן Progesterone בכדורים (דופסטון) או בנירות לנרתיק (אנדומטרין, אוטרוגסטן, קרינון) או בזריקות (פרונטוגסט) ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).

לכל פרוטוקול יתרונות וחסרונות והוא מותאם ע"י הרופא למטופלת.

להדגמת שאיבת ביציות ניתן להכנס לאתר הבא

תהליכים במעבדה

במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים בתנועה לכל ביצית. כאשר מדובר בבעיה בזרע משתמשים בטכניקה בה בוחרים זרעון ומזריקים אותו ישירות לביצית ICSI‏ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).

ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה ובתנאי שיש זרעונים.

שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60–70 אחוזים (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות.

יום שאיבת הביצית נקרא יום 0 ובאותו יום מתבצע תהליך ההפריה במבחנה. יום אחרי השאיבה ניתן לדעת כמה ביציות הופרו. אם יש הפריה, ביום 2 יש חלוקה ל-2–4 תאים, וביום 3 יש כבר 4–8 תאים. בימים 3-6 מתבצעת החזרת עובר לרחם.

החזרת עוברים

בעבר, היה מקובל להחזיר 1-3 עוברים בהתאם לגיל ומספר טיפולי ה IVF הקודמים. לאור התפתחות טכנולוגית הזיגוג שמאפשרת הקפאה בטוחה של העוברים עם אחוז הריונות לא פחות טובים ביחס להחזרת עוברים טריים רוב הרופאים מעדיפים להחזיר עובר אחד – זאת ע"מ למנוע הריונות מרובי עוברים הכרוכים בסיכון לאם וליילוד שעלול להיוולד פג. החזרת העובר מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צינורית והזרקתו בעדינות לתוך הרחם.

יום לאחר שאיבת הביציות יש להתחיל בטיפול בפרוגסטרון לקראת העברת העוברים. סוג הפרוגסטרון והמינון יקבע ע"י הרופאה. יש לקחת את הטיפול למשך שבועיים לפחות עד לבדיקת היריון.

החזרת העוברים מתבצעת תחת הנחיית אולטרה סאונד. לפני העברת העוברים יהיה דיווח מעודכן על מצב ההפריות ועל מספר העוברים שהתפתחו. העברת העוברים אינה כרוכה בכאבים, נעשית ללא הרדמה ע"י קטטר רך ודק שבתוכו מטעינים את העוברים. לאחר הוצאת הקטטר מהרחם הוא יישלח לבדיקה במעבדה, שם הביולוגית תבדוק, תחת מיקרוסקופ, שהקטטר ריק. בד"כ פעולת החזרת העובר לוקחת מספר דקות. לאחר העברת העובר ניתן להשתחרר הביתה.

לאחר העברת העובר לרחם

לאחר החזרת העובר ועד בדיקת הדם להיריון: אין צורך לשכב ואפשר לחזור לפעילות רגילה! עם זאת, רצוי להימנע מפעילות יוצאת דופן או מאומצת. מומלץ לשמור על אוירה נינוחה. יש רופאים הממליצים להימנע מיחסי-מין עד בדיקת ההיריון. אין מניעה לפעילות שגרתית לאחר החזרת העוברים.

מומלץ להימנע מאמבטיות חמות מדי או ג’קוזי. תחושה של נפיחות בבטן וחולשה שכיחים, ולפעמים מופיעים מספר ימים אחרי החזרת העוברים, יש להקפיד על שתייה ואפשר לקחת כדור אקמול להרגעת הכאב. אם מופיעים כאב, חום ודימום יש ליצור קשר עם הרופא המטפל. שבועיים אחרי ההחזרה יש לבצע בדיקת דם להיריון.

הקפאת עוברים

עוברים אשר נשארים לאחר שבוצעה העברה של עוברים לרחם יוקפאו, אם הם מתאימים לכך, ביום 3 עד 6. רוב העוברים הנראים חיוניים, ישרדו את תהליך ההקפאה וההפשרה. והעובדה - אחוז הריונות גבוהים מהקפאה והפשרת עוברים.

תוצאות

מבין הנשים שמסיימות טיפול עם בטא (Beta HCG) חיובי (בדיקת היריון מוקדם – 'היריון כימי'), שליש לא תגענה ללידה (עקב בעיות השרשה, הפלות וכדומה). המדד המקובל להצלחת הטיפולים הוא מספר התינוקות הנולדים לכל סבב טיפולים. בביציות טריות אחוזי ההצלחה הם תלויי גיל.

• מתחת לגיל 35 כ-40%-35
• בגיל 35-40 30%-25%
• גיל 40-42 כ-10-15%
• בגיל 42-43 פחות מ 10%
• בגיל 44 פחות מ 3%
• בגיל 45 פחות מ 1%

בגיל מבוגר יש גם עלייה דרמטית בשיעורי ההפלות – בגיל 43 יש 50% אחוזי הפלות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ירידה באיכות הביציות עם הגיל.

טקסט מגרסה קודמת שלא שובץ בגרסה זו - לטיפול עורך רפואי

השראת ביוץ

יש להבדיל בין שני מונחים:

1. השראת ביוץ – מטרתה גרימת ביוץ בזקיק בודד (של ביצית בודדת), באישה שלא מבייצת
2. סופר אובולציה (Superovulation, השראת ביוץ יתר) – מטרת טיפול זה היא לגרום להתפתחות מקבילה של מספר זקיקים (באופן קלאסי – לצורך טיפולי IVF); במקרה זה לא משנה כלל האם האישה מבייצת באופן ספונטאני או לא

אותן תרופות משמשות לצורך שתי ההתוויות, אך באסטרטגיות שונות.

• Clomiphene citrate‏ (Clomid או Ikaclomin):

התרופה שמשמשת להשראת ביוץ ב-PCOS. היא תרופה סינתטית ששייכת למשפחת ה-SERM‏ (Selective Estrogen Receptor Modulators). משפחה זו נקשרת לקולטנים של Estrogen - בחלק מהרקמות יש חיקוי של פעולת ה-Estrogen, וברקמות אחרות יש השפעה נוגדת Estrogen; הבדל זה נובע בין השאר בשל פיזור שונה של קולטנים מסוגים שונים ל-Estrogen ברקמות שונות.

Clomiphene פועל על אזור במוח המכונה 'היפותלמוס' וגורם להשפעה אנטי אסטרוגנית, כך שההיפותלמוס חש כי רמות ה-Estrogen נמוכות וגורם להפרשת FSH. פעולה זו מאתחלת את תהליך המחזור וההמשך יהיה אוטומטי. הביוץ יופיע כ-7 ימים מתום מתן ה-Clomiphene, ביום ה-17 למחזור. ממליצים לזוג לקיים יחסים 5 ימים אחרי נטילת הכדור האחרון, יום כן ויום לא. ניתן לעקוב באמצעות סונר אחר הזקיקים, על ידי ביצוע סונר כל 2–3 ימים; קצב הגדילה הוא 2 מ"מ (מילימטרים) ליום.

Clomiphene ניתן בטבליות של 50 מיליגרמים למשך 5 ימים. בנשים עם ווסת נהוג לתת טיפול החל מיום 5 למחזור ועד יום 9. בנשים ללא ווסת, ניתן לתת Progesterone למשך 5 ימים, כ-4 ימים לאחר הפסקת הטיפול, יופיע דימום ווסתי וממנו תהיה ספירת הימים ומתן הטיפול כמו בנשים עם ווסת.

Clomiphene עושה מעין אתחול של תהליך המחזור, וההמשך יהיה אוטומטי.

באופן טבעי, Estrogen פועל על צוואר הרחם והרחם ומכין אותם לקליטת הזרע. מסיבות אלה – כשאישה מסיימת את נטילת ה-Clomiphene, ניתן לתת Estrogen חיצוני, על מנת לתקן נזקים אלו.

בדרך כלל מבצעים מספר מחזורי טיפול; אין טעם לטפל ב-Clomiphene יותר מ-6 מחזורי טיפול.

75 אחוזים מההריונות שיושגו יהיו ב-3 מחזורי הטיפול הראשונים.

לכן הפרוטוקול המקובל הוא לתת 3 מחזורי Clomiphene ולאחר מכן לבצע הערכת מצב.

• עמידות ל-Clomiphene - העדר תגובה (ביוץ) – במקרה זה ניתן לנסות להעלות את המינון או לתת את הטיפול משך זמן ארוך יותר (7 ימים במקום 5 ימים). כשליש מהנשים עם PCOS עמידות ל-Clomiphene
• כשל Clomiphene – נשים שמקבלות Clomiphene, מבייצות ולא נכנסות להיריון. קבוצה זו מהווה כ-50 אחוזים מהנשים שמבייצות תחת Clomiphene

שיעור ההריונות יחד עם טיפול ב-Estrogen הוא 35 אחוזים (70 אחוזים מבייצות).

אם אישה שמבייצת ספונטאנית תיטול Clomiphene – היא תבייץ מספר ביציות (ביוץ יתר). אפשרות זאת קיימת גם בכ-5 אחוזים מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית.

כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה וייווצר היריון מרובה עוברים.

טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה ל-Clomiphene כוללים:

• Estrogen‏ – Clomiphene פועל כאנטי אסטרוגני בצוואר הרחם, וברחם וכך מונע את הכנתם לקליטת היריון. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד בסונר, מוסיפים Estrogen דרך הפה או בנרתיק. החל מהיום האחרון של מתן ה-Clomiphene ועד שבועיים לאחר ההזרעה
• HCG – הורמון הניתן על מנת לתזמן את הביוץ
• Dexamethasone‏ – Dexamethasone היא תרופה סטרואידלית
• Metformin‏ – Metformin היא תרופה לטיפול בסכרת

• מעכבי Aromatase:

תרופות המפריעות לייצור ה-Estrogen וכך מובילים לרמות נמוכות שלו בדם ובעקבות זאת עליה ברמות ה-FSH. תרופות אלו אינן חוסמות קולטנים במוח ועל כן עם הפסקתן יתחיל ה-Estrogen לעלות מעצמו.

כתוצאה, ההשפעות נוגדות ה-Estrogen ברחם ובצוואר הרחם חולפות מעצמן עם הפסקת הטיפול. בנוסף ה-Estrogen מדכא את ייצור ה-FSH וכך הסיכון לביוץ יתר והיריון מרובה עוברים קטן.

טיפול זה נחשב גם הוא ליעיל חולת הסובלות מ-PCOS. החיסרון של טיפול זה הוא מחירו היקר ולכן זהו אינו טיפול מקובל

• טיפול בגונדוטרופינים (Gonadotropins):

גונדוטרופינים הם הורמונים המיוצרים באיברי הרבייה (שחלות/אשכים) והם כוללים את ה-FSH, LH ו-HCG. טיפול תחליפי בהורמונים אלו ניתן כטיפול ב-3 קבוצות נשים:

1. נשים עם חסר הורמונלי, לנשים אלו מעולם לא היה ווסת
2. נשים עם עמידות ל-Clomiphene
3. נשים אשר חוו כישלון טיפולי עם Clomiphene

גונדוטרופינים ניתן להפיק משתן של נשים בגיל המעבר או בשיטות רקומביננטיות (Recombinant) (תכשירים המורכבים במעבדה). התכשירים הרקומביננטים הם 'נקיים' לחלוטין – FSH בלבד (לעומת שתן – שם יש גם LH).

בשוק יש תכשירים רקומביננטיים של FSH, LH ו-HCG:

• Gonal-f‏, Puregon – מכילות FSH בלבד
• Luveris‏, Lutropin alfa – מכילות LH (ניתן בשילוב עם תרופות המכילות FSH)

כמו כן יש תכשירים שמקורם בשתן:

• Metrodin – מכיל FSH
• Pregnyl‏, Menogon‏, Menopur - מכילות FSH ו-LH בכמות שווה

אסטרטגיית הטיפול היא חיקוי של הטבע – כלומר מתחילים במינון נמוך של FSH ומעלים לאט לאט עד שרואים תגובה שחלתית. בנשים עם חסר הורמונלי יש לתת הן FSH והן LH.

במהלך מתן ההורמונים מתבצע מעקב הכולל:

• בדיקות סונר חוזרות המאפשרות לראות את מספר הזקיקים וגודלם
• רמות Estrogen בדם – ה-Estrogen מיוצר על ידי הזקיקים ומהווה מדד לדרגת הבשלות ומספר הזקיקים

כאשר הזקיק הוא בגודל מתאים (מעל 18–20 מ"מ) – נותנים HCG לצורך תזמון ביוץ. ההזרעה מתבצעת 36 שעות לאחר מכן - הזוג מקבל הוראה לקיום יחסים יום למחרת או לחלופין מתבצעת הזרעה מלאכותית.

ניתן לחזור על טיפול זה 2 או 3 מחזורים. לאחר שנתגלה סף ה-FSH לתגובה שחלתית במחזור הראשון, בחודש הבא ניתן יהיה להתחיל במינון מעט נמוך מהסף ולהמשיך משם.

השראת ביוץ יתר (COH‏, Controlled Ovarian Hyperstimulation)

טיפול זה הוא גירוי יתר שחלתי מבוקר – במקום זקיק אחד, אנו גורמים להבשלה בו זמנית של מספר זקיקים, אך בצורה מבוקרת.

טיפול זה נועד לצורך ביצוע טיפולי IVF או ביוץ יתר לצורך הזרעה תוך רחמית.

אסטרטגיית הטיפול:

1. מעלים מינון של FSH בכדי לתפוס הרבה זקיקים
2. מרחיבים את חלון הגיוס – נותנים את ה-FSH לפרק זמן ארוך יותר (2–3 ימים יותר)

אופן הטיפול

הטיפול כולל מתן גונדוטרופינים במינונים גבוהים מאלו הניתנים לצורך השראת ביוץ, אך נמוכים מאלו הניתנים לצורך טיפול IVF. המטרה היא להגיע ל-3–5 זקיקים ברמת Estrogen סבירה (רמה גבוהה מדי מעלה את הסיכון לסיבוכים).

הטיפול נעשה בשילוב עם בדיקות סונר תכופות ומעקב רמות Estrogen. נרצה לראות כ-3–5 זקיקים שגדלים יפה. כאשר הזקיק המוביל מגיע לגודל 18 מ"מ, ניתן הורמון המכונה 'HCG' ותפקידו לגרום לביוץ.

ההזרעה מתבצעת 36 שעות לאחר מתן ה-HCG. הסיכוי להיריון הוא 17 אחוזים.

סיבוכים

• הריונות מרובי עוברים (20-15 אחוזים)
• גירוי יתר שחלתי (Ovarian HyperStimulation Syndrome ,OHSS) – סיבוך הגורם לעליית חדירות כלי דם וכך מאפשר ליציאת נוזלים לחלל הבטן ומעלה את קרשיתיות הדם. התוצאה היא אובדן משמעותי של נוזלים וסיבוכים דוגמת תסחיף ריאות. מרבית המקרים הם קלים ומצריכים מעקב צמוד והחזרת נוזלים בלבד. הקבוצה הנמצאת בסיכון הגבוה ביותר הן נשים צעירות, רזות עם PCOS

COH והפריה חוץ גופית (IVF)

ב-IVF מוציאים ביציות, מפרים אותן בתנאי מעבדה ולאחר מכן מחזירים עוברים לרחם דרך הצוואר.

אוכלוסיית היעד

IVF מהווה אפשרות טיפולית אחרונה בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:

• חסימת חצוצרות
• אי פריון אידיופטי
• בעיות פוריות על רקע גורם גברי
• Endometriosis
• כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת)

בירור לפני תחילת טיפול

• ווידוא תקינות הרחם - מספר בדיקות זמינות למטרה זו:

• HSG‏ (Hysterosalpingography) (צילום רחם)
• היסטרוסקופיה
• הידרוסונוגרפיה

• בירור איכות הזרע. מבין כל הפרמטרים של איכות הזרע, הפרמטר הנמצא במתאם הגבוה ביותר לסיכויי הצלחת הטיפול הוא תצורת הזרע
• רזרבה שחלתית - בירור הסיכוי שהאישה תגיב לטיפול. לצורך כך קיימים מספר פרמטרים:

• סמנים ביוכימיים - משתמשים ברמות בסיסיות של FSH ביום השלישי למחזור. ישנם סמנים נוספים שמעידים על הרזרבה השחלתית Inhibin B‏, Anti Mullerian Hormone‏ (AMH)]
• סמנים סונוגרפיים – מביטים על שחלה בתחילת המחזור ומחפשים ספירת זקיקים (AFC‏, Antral Follicle Count) – כש-AFC גבוה, הרזרבה טובה. בנוסף מתרשמים מנפח השחלה ובדיקות של זרימת דם בשחלה
• הבירור המקדים כולל בדיקות נוספות, דוגמת שלילת זיהומים [[[AIDS]]‏ (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome)‏, Hepatitis‏]

אופן הטיפול

בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדויק של הביוץ, מאחר שאנו מעוניינים בשאיבת הביציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המחקות פעילות של הורמון המכונה GNRH‏ (Gonadotropin-Releasing Hormone) ואחראי לשחרור יתר ההורמונים המשתתפים בתהליך. תרופות אלה מנתקות את מערכת הבקרה המוחית על השחלות ומותירות אותן בשליטתנו הבלעדית.

התרופות הנמצאות היום בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים (Agonists) של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים (Antagonists) של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו).

בישראל יש, נכון ל-2010, 3 סוגי אגוניסטים – Decapeptyl‏, Synarel‏, Buserelin.

בשוק הישראלי קיימים, נכון ל-2010, שני אנטגוניסטים – Cetrotide‏, Orgalutran. תופעות הלוואי יהיו תופעות של גיל המעבר (גלי חום, יובש בנרתיק ועוד).

פרוטוקולים של אגוניסטים

הפרוטוקולים של אגוניסטים מתחלקים לארוכים וקצרים – בהתאם למשך הזמן בו ניתן אגוניסט לפני הוספת גונדוטרופינים (GT):

1. פרוטוקול קצר – נותנים אגוניסט מיום 2 של המחזור, וביום 3 מוסיפים GT. הטיפול נמשך עד למתן HCG
2. פרוטוקול ארוך – נותנים אגוניסט כשבועיים לפני הוספת GT. שבועיים אלה יכולים להתחיל בווסת (פרוטוקול פוליקולרי, Follicular protocol) או שבוע לפני הווסת הצפוי [זהו פרוטוקול קלאסי – פרוטוקול אמצע לוטאלי (Mid-Luteal protocol)]. בשניהם מוודאים דיכוי של השחלה לפני התחלת הטיפול

• בפרוטוקול ארוך מיד לוטאלי – בדרך כלל מתחילים לתת GT מספר ימים אחרי הווסת
• בפרוטוקול ארוך פוליקולרי – כעבור 10–14 ימים של מתן אגוניסט (כאשר מוודאים דיכוי שחלתי) מוסיפים GT עד השאיבה

רק אחוז קטן מהביציות והעוברים הם ברי החזרה לרחם – לכן לא שואבים רק ביצית אחת, ומנסים להתחיל עם מספר ביציות גבוה; המטרה היא להגיע לסדר גודל של 10–15 ביציות.

המדד הוא מספר זקיקים מעל 14–18 מ"מ. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן GT ויום לאחר מכן נותנים HCG. שאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.

אם רמות ה-Estrogen גבוהות מאוד לא ניתן HCG והטיפול יבוטל. זאת מאחר שהמשך הטיפול עלול להוביל ל-OHSS.

התוצאות הטובות ביותר הן בפרוטוקול הארוך – מספר הזקיקים המושג הוא גבוה והסיכוי לביטול הטיפול נמוך יותר. זהו הפרוטוקול המועדף ברוב המקומות בעולם. עם זאת, בפרוטוקול זה ישנם יותר מקרים של OHSS. בנוסף, בנשים הקרובות לגיל הבלות, הדיכוי השחלתי הארוך עלול להכניסן לגיל הבלות.

פרוטוקול של אנטגוניסטים

נותנים GT מיום 2–3 של המחזור ומוסיפים אנטגוניסט מיום 6–7 של הטיפול ב-GT או מרגע שהזקיק מגיע לגודל 14 מ"מ ורמת ה-Estrogen מגיע ל-1000. האנטגוניסט ניתן בזריקות יומיות, ואחריו נותנים HCG. במחזור של אנטגוניסט, במקום HCG ניתן לתת אגוניסט – כך יש פחות OHSS. הטיפול באנטגוניסט טוב לנשים שלא מגיבות או שמגיבות ביתר (מגיעות ל-OHSS).

מקובל לשלב גלולות ולתת GT חמישה ימים אחרי הגלולה האחרונה; שימוש בגלולות מאפשר תזמון של התחלת הטיפול.

שאיבת הביציות

השאיבה מתבצעת באמצעות סונר טרנס וגינאלי. למתמר הסונר מחוברת מחט, המחוברת לצינורית. הצינורית מחוברת למבחנה המחוברת לואקום (שמופעל על ידי דוושה). הנוזל מועבר למעבדה.

אחרי השאיבה, מתחילים מתן Progesterone ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).

תהליכים מעבדתיים

במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים חיוניים לביצית. יום שאיבת הביצית נקרא יום 0. אם יש הפריה, ביום 2 יש חלוקה ל-2–4 תאים, וביום 3 יש כבר 4–8 תאים. ביום 2 או 3 מתבצעת ההחזרה לרחם.

יש אפשרות לגדל במעבדה ולהחזיר עוברים גם בשלבים מעט מאוחרים יותר (יום 5, בדומה למתרחש בתהליך ההפריה הטבעי).

שיעור ההפריות במעבדה הוא 60–70 אחוזים.

החזרת עוברים

החזרת העוברים מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צנתר והזרקתם לתוך הרחם. שלב ההשרשה הוא צוואר הבקבוק של טיפולי ה-IVF, מפני ששיעור ההשרשה הוא 10–20 אחוזים (לעומת שיעור הפריה של 60–70 אחוזים).

בישראל נוטים להחזיר 2 עוברים, ב-3 ניסיונות הטיפול הראשונים באישה עד גיל 35. מעל גיל 35 – בניסיון השלישי ניתן להחזיר 3 עוברים. מעל גיל 41 – ניתן להתחיל עם החזרה של 3 עוברים. 4 עוברים זה המספר המקסימלי אותו מחזירים. אם העוברים הם מוקפאים, מוסיפים עוד 1 (פוטנציאל ההשרשה של מוקפאים הוא קטן יותר).

הקפאת עוברים

משתמשים בהקפאה לצורך ההתוויות הבאות:

• עודף עוברים
• חשד להתפתחות OHSS
• בתרומת ביציות
• לצורך שימור פוריות (לדוגמה בחולות סרטן לפני טיפולים כימותרפיים העלולים לפגוע בפוריות)
  התוצאות בהקפאת ביציות אינן טובות בהשוואה לטיפולים אחרים.

סיבוכים

• הריונות אקטופיים (Ectopic) – שיעור גבוה יותר של הריונות מחוץ לרחם
• הפלות – שיעור ההפלות עומד על 20–30 אחוזים
• מומים מולדים - בשנת 2002 התפרסם מחקר שהראה כי שיעור המומים המולדים ב-IVF הוא כפול מהאוכלוסייה הכללית

תרומת ביצית

תרומת ביצית היא היריון בו הביצית מגיעה מאישה אחרת, כלומר התינוק לא ישא את המטען הגנטי של האם. טיפול זה נועד ל-2 קבוצות נשים:

• נשים עם כשל שחלתי ראשוני (שחלות שלא מתפקדות לגמרי)
• נשים עם שחלות מתפקדות, אך עם בעיות גנטיות שהזוג אינו רוצה להעביר לתינוק או כישלונות חוזרים של השרשה

בהחזרת ביציות של תורמת – שיעורי ההיריון קבועים, ללא תלות בגיל הנשים הנתרמות.

PGD/PGS‏ (Pre-implantation Genetic Diagnosis/Pre-implantation Genetic Screening)

הליך הנעשה בזוגות עם בעיה גנטית ידועה (25 אחוזים סיכון לתינוק חולה) או לזוגות עם שיעור עוברים פגומים גבוה.

כאשר ישנו פגם מסוים ידוע ב-DNA‏ (DeoxyriboNucleic Acid), ניתן לחפש אותו בעוברים ולבחור את העוברים ללא הפגם לצורך החזרה.

הזרעות (IUI)

ניתן לבצע הזרעה בנרתיק, צוואר, רחם וחצוצרה. הזרעה יכולה להיות הומולוגית (Homologues) (מבני זוג) או הטרולוגית (Heterologous) (מזרע תורם).

התוויות להזרעה הומולוגית (Homologous Artificial Insemination ,AIH):

• Hypospermia (מעט נוזל זרע)
• OTA‏ (OligoTeratosthenospermia) – הפרעה משולבת בריכוז, תנועתיות ותצורת הזרע
• צמיגות מוגברת או התנזלות מושהית של נוזל הזרע
• בעיות אנטומיות שמונעות יחסי מין נרתיקיים
• חוסר תפקוד מיני
• פליטה רטרוגרדית (Retrograde) – נוזל הזרע מגיע לשלפוחית השתן במקום לצאת החוצה
• בעיה בצוואר הרחם של האישה – תנאי צוואר המונעים את כניסת הזרע לרחם

טיפולים בסיוע טכנולוגיות רבייה (ART‏, Assisted Reproductive Treatment )‏ – ICSI‏ (IntraCytoplasmic Sperm Injection)

ICSI היא טכניקה של הזרקת תא זרע בודד לביצית. הפעולה מבוצעת באמצעות החזקת הביצית בואקום, חדירה לביצית עם פיפטה והזרקת הזרע.

שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60–70 אחוזים (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות ולא 100 אחוזים. זאת מאחר שלא תמיד הביצית מגיבה ומתחילה חלוקה.

ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה – ניתן לשאוב זרעים מיתרת האשך (האפידידימיס) או ישירות מהאשך. גם ב-50 אחוזים ממקרי כשל אשך ראשוני, ניתן למצוא זרע ולהפרות.

מקרים בהם ישנה התוויה לביצוע ICSI

• הפרעה בייצור הזרע המצריכה שאיבה של זרע שאינו בשל ישירות מהאשך
• TMC‏ (Total Motile Count) – מכפלת נפח נוזל הזרע בריכוז ובתנועתיות תאי הזרע. בערך של 1–10 מיליון (לפי גישות שונות) יבוצע ICSI
• תצורה – מתחת ל-4 אחוזים תאי זרע תקינים יבוצע ICSI

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאור גל ב-2019, הורחב, עודכן ונערך ב-2023 על ידי ד"ר מרתה דירנפלד