טיפולי פוריות - Assisted reproductive technology

הדפס

טיפולי פוריות
Assisted reproductive technology
Illustration depicting intracytoplasmic sperm injection (ICSI), an example of assisted reproductive technology
יוצר הערך	פרופסור מרתה דירנפלד

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תת-פוריות

מבוא

בעשורים של סוף המאה ה-20 ותחילת המאה ה-21 חלה התקדמות משמעותית בהבנת פריון האישה והגבר.

טיפולים חדשניים ומכלול הטכנולוגיות המסייעות בטיפולי פריון מכונים גם: Assisted Reproductive Technologies ‏(ART) ומאפשרים לזוגות רבים שבעבר סיכוייהם להרות היו קלושים להביא ילד לעולם.

במקביל, אוכלוסיית המטופלים שנזקקת להתערבות טיפולית עלתה באופן דרמטי מהסיבות הבאות:

• הגיל בו נשים מביאות ילד לעולם עלה, ומסיבות שונות נשים נוטות ללדת בגיל מאוחר יותר. גיל האישה הוא גורם מרכזי בהצלחה להרות באופן טבעי וגם להצלחה בטיפולי ART
• טכנולוגיות חדשניות מאפשרות טיפול והצלחה להרות לאוכלוסיית גברים משמעותית עם ספירת זרע חלשה ביותר, שבעבר היו מוגדרים עקרים
• ART איפשר הנגשת טיפולים שלא היו קיימים בעבר הלא רחוק כגון: באמצעות תרומת זרע, תרומת ביציות, פונדקאות. ניתן להביא להיריון ולידה בנשים ללא בני-זוג, וגם לאלה שאין להן ביציות או שאין להן רחם, לזוגות להט"בים (לסביות, הומואים, טרנסג'נדרים וביסקסואלים) ועוד. והקפאת ביציות ועוברים מאפשרים שימור פריון לטווח של שנים
• ככל שהטכנולוגיות התפתחו התווספה גם אוכלוסיית מטופלים הנשאים למחלות גנטיות קשות ואשר בטרם יהרו ניתן להעביר להם עוברים בריאים לרחם
• טכנולוגיות ART שהתחילו באירופה ואוסטרליה ובהמשך לארצות הברית התפשטו לכל העולם כולל סין, הודו ועוד וגרמו לעליה דרמטית בטיפולים אלה

ישראל ייחודית בעולם ה-ART – וכמות הטיפולים לראש היא מהגבוהות בעולם

למעשה, כמות טיפולי פריון המתבצעים בישראל היא בהתאמה לאוכלוסייה של כ-100 מיליון תושבים.

כ-5 אחוזים מכלל הילדים בישראל הם ילדי הפריה במבחנה וכ-10 אחוזים מ-ART

ישראל הייתה חלוצה ומובילה ב-ART בכל סוגי הטיפולים. והיא המדינה היחידה בעולם בה הטיפולים מכוסים על ידי המדינה עד 2 ילדים לזוג. עד גיל 45 ובתרומת ביציות עד גיל 54.

התהליך הטבעי של התפתחות היריון

כדי להבין את טיפולי הפוריות והבדיקות הנדרשות, רצוי להכיר את התהליך הטבעי של התפתחות היריון.

ככלל, על מנת שאשה תהרה באופן טבעי, יש תנאים הכרחיים:

ביוץ: כל חודש מתרחש תהליך ביוץ במשך יום אחד בו ביצית בשלה מתפתחת ומשתחררת מאחת משתי השחלות. ומתגלגלת לחצוצרה. הביצית תפגוש את הזרע ותופרה בתוך אחת משתי החצוצרות, מבנים צינוריים עדינים וניידים שמחוברים לרחם, ומצד שני פתוחים לקלוט את הביצית. שם הביצית נקלטת ושם מתבצעת ההפריה. לאחר שהביצית מופרית, מתחילה חלוקת התאים מהם יתפתח עובר. האחרון יתגלגל ויגיע מהחצוצרה אל הרחם כעבור כשישה ימים, שם הוא משתרש בחלל הרחם וממשיך להתפתח עד הלידה.

זרע: זרע צריך להגיע לביצית באותו יום של הביוץ. מיליוני זירעונים יגיעו וינועו קדימה דרך הנרתיק, יעברו את צוואר הרחם ודרך הרחם לשתי החצוצרות שצמודות לרחם. רק זרעון אחד ייבחר להפרות את הביצית באחת משתי החצוצרות.

חצוצרות: כדי שיתאפשר מפגש ביצית – זרע והפריה החצוצרות צריכות להיות בריאות ופתוחות לכל אורכן. במצבים בהם החצוצרה חולה או נכרתה לא מתאפשר מפגש כזה.

רחם: נדרש רחם במבנה בריא ורירית תקינה שם ייקלט העובר ישתרש יגדל ויתפתח להיריון עד הלידה.

אי פוריות הוא מצב בו יש תקלה באחד מהשלבים הנזכרים מעלה ובירור אי פוריות צריך לכלול את בדיקתם.

תהליך ההפריה

הזרע מיוצר בגבר באשכים בתהליך מחזורי האורך כ-76 ימים. מן האשך הוא מובל בתוך צינור הזרע אל השופכה ומשם משתחרר בעת השפיכה. תהליך יצירת הזרע הוא לאורך כל חייו של הגבר.

לעומת זאת, אצל האישה, מאגר הביציות נקבע עוד בהיותה עובר, ואין יצירה מחדש של ביציות לאורך חיי האישה. חלק גדול מהביציות מתכלה ממש בלידה ובהמשך לאורך שנות הפריון של האישה. עוד בטרם מגיעה האישה לגיל הפריון. עם זאת מספר הביציות גדול דיו על מנת לספק את האישה למשך כל תקופת הפריון. אך משנות ה-30 חלה התדרדרות חדה במספר ואיכות הביציות, ומאגר הביציות הטובות נשאר דל מגיל 40 ונגמר בגיל 50 (גיל הבלות).

בכל חודש משתחררת אצל האישה ביצית אחת בלבד מאחת השחלות, בתהליך המכונה 'ביוץ'.

הפריה היא חדירה של תא הזרע המיוצר באשכי הגבר, לתוך תא הביצית שנוצרה בשחלה.

חיבור הזרע והביצית מכונה "הפריה" שבעקבותיה ייווצר התא הראשון של העובר. תא זה יוסיף להתחלק ולהתמיין לתאים נוספים המרכיבים את גופו המתפתח של העובר.

בכל תא רגיל בגוף קיימים 23 זוגות תואמים של כרומוזומים - שבנויים משרשראות דחוסות של DNA וחלבונים ומהווים את החומר הגנטי והתורשה.

הזרע והביצית הם תאים מיוחדים המכונים תאי רבייה – 'גמטות' (Gametes), והם מאופיינים בכך שכל אחד מהם מכיל רק מחצית ממספר הכרומוזומים (chromosomes) לעומת תא רגיל. כלומר, תאי רבייה מכילים רק אחד מכל זוג כרומוזומים. כששתי תאי רבייה יתחברו בתהליך ההפריה הם יהפכו לתא רגיל עם נציגות של סט כרומוזומים 23 מהנקבה ו-23 מהזכר. כל זוגות הכרומוזומים דומים מלבד זוג כרומוזומי המין. אצל הגבר כרומוזום המין הוא XY ואצל האישה הוא XX. בתהליך ההפריה הזכר והנקבה תורמים רק כרומוזום מין אחד לעובר. וכך נקבע גם מינו של העובר.

בעיות פוריות

אי השגת היריון במשך שנה מוגדר כאי-פריון. הסיכוי להיריון ספונטאני בזוגות ללא כל בעיית פוריות הוא כ-25 אחוזים הצלחה בחודש אחד בזוג ללא בעיות פריון. כ-80 אחוזים מהזוגות ייהרו תוך שנה וכ-90 אחוזים יהרו באופן טבעי תוך שנתיים.

פריון הוא סף פוריות מסוים המשקלל את הסכום של שני בני הזוג; אם נחצה הסף לא תהיה הפרעה בפריון. כאשר זוג ללא בעיה ידועה אינו מצליח להיכנס להיריון במשך שנה יש להתחיל בירור.

עם זאת, אם לאשה אין מחזורים סדירים ו/או גיל האישה הוא מעל 35 ניתן להתחיל ברור קודם.

שכיחות אי הפיריון היא בין 10 ל-15 אחוזים מהזוגות.

הסיבות לאי פריון יכולות לנבוע מכל אחת מהסיבות האלה או צירוף של יותר מסיבה אחת ועיקרן:

• בעיות ביוץ
• הגורם הזכרי, כלומר אי-פוריות הקשורה בזרע
• בעיות מכניות
• אי פוריות מסיבה לא מוסברת (Unexplained infertility)

הערכת מצב פריון וטיפולי פריון

גם בזוגות שאינם מעוניינים בטיפולי פריון חשוב מעל גיל 30 לעשות הערכת מצב הפריון.

הגורם המשפיע ביותר על הצלחת טיפולי פריון הוא גיל האישה.

אחת הבדיקות החשובות בתהליך הברור היא הערכת הרזרבה השחלתית (ovarian reserve) באמצעות בדיקת FSH‏ (Follicle-Stimulating Hormone) ובדיקת Ultrasound לספירת זקיקים קטנים בימי המחזור הראשונים ובדיקת דם ל-AMH ‏(Anti Mullerian Hormone) שמאתרת בצורה מדויקת רזרבה שחלתית (בדיקת AMH אפשר לעשות בכל יום של המחזור).

אישה שעדיין לא מעוניינת להרות, יכולה להקפיא ביציות ולשמר פריון.

מטרת טיפולי הפריון לטפל בבעיה בהתאם לגורם והאבחנה ולהביא להיריון.

לכן, יש להתחיל טיפולי פריון לאחר ברור קפדני של מצב הפוריות של הזוג על ידי מומחה פוריות.

טיפול נכון ייקצר את הזמן עד ההצלחה להרות TTP ‏(Time To Pregnancy).

לדוגמה, חבל לתת תרופות לביוץ לנשים עם וסת סדיר וביוץ תקין כאשר ספירת הזרע גרועה. או לעשות הזרעות כאשר הזרע לא מתאים ו/או החצוצרות סתומות או לא מתפקדות. בדיקת זרע היא הבדיקה הראשונה שיש לבצע להערכת פריון.

בעיות ביוץ

לכ-15-10 אחוזים מהנשים המנסות להרות יש בעיה בביוץ. בנשים שאינן מבייצות, הביטוי הקליני הוא העדר ווסת סדיר או דימומים לא סדירים. בנשים אלה, בעיה יכולה להיות במנגנוני הבקרה של תהליך הביוץ או בשחלות עצמן. על מנת לאבחן את מקור הבעיה, מבצעים בדיקה של רמות הורמון המכונה הורמון מגרה הזקיק FSH. ‏הורמון זה, שמכונה גם Gonadotropin, מופרש על ידי בלוטת המוח הקדמית ובשילוב עם הורמונים אחרים משפיע על ייצור הורמוני המין ותהליך הביוץ בשחלה.

הפרשת FSH מגורה על ידי הורמון שמופרש מאזור במוח המכונה ה-Hypothalamus ושמו הורמון משחרר Gonadotropin ‏- Gonadotrophin Releasing Hormone) GnRH). ציר זה של Hypothalamus – ‏Hypophysis – שחלה הוא אשר אחראי לבקרת הפרשת הורמוני המין.

מדידת FSH מתבצעת ביום 3–5 למחזור:

• FSH גבוה מעיד על בעיה שחלתית – האישה סובלת ממאגר ביציות נמוך או חסר בביציות. הטיפול במקרים אלה הוא ניסיון להוציא ביציות להפרותן ולשמר פריון ובמקרים שאין ביציות בשחלה – טיפול באמצעות תרומת ביציות
• FSH נמוך מעיד על בעיה בציר ההורמונאלי, של חסר הורמונלי – הטיפול במקרה זה יהיה מתן ההורמונים המתאימים
• FSH בטווח תקין ללא מחזור סדיר, מעיד על בעיה במנגנוני הבקרה של הציר ההורמונאלי, לדוגמה, נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות - PCOS‏ (PolyCystic Ovary Syndrome) –הטיפול במקרה זה הוא על ידי תרופות שגורמות לביוץ סדיר.

טיפול בבעיות ביוץ

הטיפול בבעיות ביוץ מתבצע באמצעות מתן כדורים ו\או זריקות של גונדוטרופינים (Gonadotropins) ומעקב מדוקדק של בדיקות דם ו-ultrasound לניטור וקביעת יום הביוץ.

Letrozole או Ikaclomin (האחרון נקרא גם Clomid או Clomifene Citrate), הם בדרך-כלל השלב הראשון לטיפול במצבים שיש הפרעה בביוץ. התרופה ניתנת בטבליות לבליעה.

בעבר, התרופה הנבחרת הייתה Ikaclomin – למשך 3–6 חודשים (70 אחוזים מבייצות עם התרופה וכ-15-12 אחוזים הריונות למחזור טיפול) בכ-50 אחוזים מהמטופלות Ikaclomin גורם לריר צוארי עוין ופוגע ברירית הרחם. מחקרים הראו ש-Letrozole לא משפיע לרעה על רירית הצוואר והרחם ומביא ל אחוז גבוה יותר של הריונות ולידות חי.

אם הושג ביוץ, שיעור ההריונות בטיפולים אלו הוא כ-25-15 אחוזים למחזור טיפול ורוב הנשים שמבייצות (כ-70 אחוזים תהרינה בשלושת המחזורים הראשונים. בכחמישה אחוזים מהנשים שאינן מבייצות ספונטאנית תתפתח יותר מביצית אחת תחת טיפול ב-Letrozole‏/Ikaclomin, כאשר יותר מביצית אחת משתחררת ישנו סיכוי כי יותר מביצית אחת תופרה וייווצר היריון מרובה עוברים.

טיפולים הניתנים כתוספת ותמיכה כוללים:

• Estrogen - תוספת אסטרוגנים בטיפול עם Ikaclomin. במקרים בהם רירית הרחם דקה מאוד ב-ultrasound מוסיפים Estrogen דרך הפה או בנרתיק. החל מהיום האחרון של מתן ה-Clomifene‏ (Ikaclomin) ועד שבועיים לאחר ההזרעה על מנת לשפר את התגובה האנטי אסתרוגנית של ה-Ikaclomin
• r-HCG‏ (Recombinant Human Chorionic Gonadotropin)‏ נמכר בשם המסחרי Ovitrelle (או תרופות אחרות המכילות חומר פעיל זהה) - הורמון דמוי LH‏ (Luteinizing Hormone) הניתן כאשר יש זקיק בשל וזאת, על מנת לתזמן את הביוץ
• Prednisone - תרופה סטרואידלית שניתנת בשילוב עם Ikaclomin או Letrozole במקרים בהם אין תגובה של ביוץ
• Metformin היא תרופה לטיפול בסוכרת אשר ניתנת כתוספת בנשים מסוימות עם שחלה פוליציסטית שלא מגיבות לטיפול ב-Letrozole‏/Ikaclomin

כאשר לא מצליחים לגרום לביוץ עם התרופות הנזכרות למעלה או כאשר לא מתקבל היריון לאחר 3–6 טיפולים, עוברים לטיפול בזריקות גונדוטרופינים (FSH או FSH יחד עם LH) Gonal F או Pergoveris או Menopur בהזרקה עצמית ותוך כדי ניטור קפדני על ידי בדיקות דם ו-ultrasound לקביעת יום הביוץ וכן למנוע היריון מרובה עוברים. נייר עמדה של האיגוד הישראלי חקר הפריון (אי"לה) קובע שאם מתפתחים מעל 4 זקיקים בטיפולי פריון - יש לבטל את הטיפול ולהתחיל מחדש עם מינון נמוך יותר או במקרים מסוימים לעבור ל-IVF‏ (In Vitro Fertilisation) ולשאוב את הזקיקים ולהקפיא עוברים עודפים.

הטיפול המבוקר בגונדוטרופינים נקרא גם: COH‏ (Controlled Ovarian Hyperstimulation). גם טיפול זה ניתן בכ-3–6 מחזורים מספר הטיפולים תלוי בגיל האישה, בבדיקת הזרע ובעבירות החצוצרות. ניתן לטפל עם שילוב של הזרעה תוך רחמית. הסיכוי להרות בטיפולים אלה הוא 25-18 אחוזים למחזור טיפול. אצל רוב הנשים שמצליחות להרות זה קורה בשלושת הטיפולים הראשונים.

הגורם הזכרי - אי-פוריות הקשורה בזרע

ב-45-40 אחוזים מהזוגות הסובלים מבעיה בפוריות, קיים גורם הזכרי, אם כגורם בלעדי לאי-פוריות או אם כגורם נוסף, על-כן יש חשיבות בבדיקת הזרע. אכן, בדיקה זו היא בין הבדיקות הראשוניות שנעשות לפני תחילת הטיפול.

הגבר יישאל באשר לרקע הרפואי שלו, ובנוסף במקרים מסוימים, תבוצע בדיקת דם ובדיקת ultrasound אשכים. הטיפול יתבצע לפי האבחנה. הטיפול בגבר יכלול לעיתים שימוש באנטיביוטיקה, כאשר יש זיהום בנוזל הזרע. טיפול כירורגי כאשר יש Varicocele, והדגמה בבדיקת הרופא של כלי דם מורחבים באשך, או חסימה בצינורות האשך. טיפול הורמונלי יינתן במקרים מסוימים, כדי לשפר את היצור של הזרעים באשך.

בדיקת זרע

כהכנה לבדיקת זרע, יש להימנע מקיום יחסים שלושה ימים לפני הבדיקה. ביום הבדיקה, ייתן הגבר זרע בכוסית, על ידי אוננות. אפשר לתת זרע על ידי קיום יחסים, כאשר משתמשים בקונדום מיוחד למטרה זו, שאין בו קוטל זרע. ויש גם "קונדום הילכתי". בבדיקה במעבדה ותחת מיקרוסקופ, בדיקת הזרע כוללת: נפח, חומציות, צמיגות ונוכחות תאי דלקת ובעיקר: ריכוז, התנועתיות ותקינות הצורה של הזרע. כאשר התשובה לא תקינה, רצוי לבצע שתי בדיקות זרע, משום שיש שינויים במצב הזרע אצל גברים באופן טבעי.

נפח תקין: 5-1.5 מיליליטרים.

סיבות לנפח ירוד: הסיבה השכיחה לנפח ירוד היא שלא כל הפליטה הגיעה לתוך הכוסית. סיבות נוספות: חסימות או חוסרים לאורך הצינוריות המובילות את הזרע או בבלוטות המפרישות נוזל. תיתכן גם שפיכה לאחור לתוך שלפוחית השתן או חוסרים הורמונליים.

חומציות: חומציות (PH) תקינה גדולה מ-7.2. דרגת חומציות מוגברת (PH נמוך) תיתכן בחלק מהמצבים של חסימה בצינוריות.

צמיגות: מדרגים את צמיגות הזרע בין 0 ל-4, כאשר 4 הוא הצמיג ביותר.

גורמים לצמיגות הזרע: בעבר חשבו שהדבר קשור לזיהום או לנוגדנים בזרע אולם אין לכך הוכחות. באופן מעשי לפרמטר זה מעט חשיבות.

תאי דם לבנים (לויקוציטים): אם נמצאים יותר ממיליון לויקוציטים למיליליטר בדגימה, יש לשלול תהליך דלקתי או זיהומי.

ריכוז: ערכים תקינים הם מעל 15 מיליון זרעונים במיליליטר.

סיבות לירידה בריכוז הזרעונים: זמן הימנעות קצר לפני הבדיקה, ורידים ודליות באשכים, הפרעות הורמונליות או שינויים גנטיים.

תנועה: השיעור התקין של זרעונים בעלי תנועה הוא גדול מ-50-40 אחוזים. כמו כן, מדורגת איכות התנועה המתקדמת של הזרעונים: כאשר שיעור הזרעונים בעלי תנועה מתקדמת צריך להיות מעל 32 אחוזים.

סיבות לירידה בתנועתיות הזרע: תקופת הימנעות ממושכת, זיהומים, חסימות חלקיות, ורידים ודליות וגורמים נדירים אחרים.

מורפולוגיה: שיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה מעל 4 אחוזים נחשב תקין.

הסיבה לירידה בשיעור הזרעונים בעלי צורה תקינה: אשכים שנמצאים בסביבה חמה (טבחים, נהגים, ישיבה ממושכת) ורידים באשכים או כל כישלון בייצור הזרעונים מסיבה אחרת.

ברוב המקרים הזרע נפגע גם בריכוז גם בתנועתיות וגם במורפולוגיה. מצב זה נקרא OTA.

טיפולים אפשריים בהתאם לבדיקות הזרע

"השבחת" הזרע והזרקתו לתוך הרחם יכולה לתרום במקרים מסוימים להצלחת הפריה ולהיריון. לא ניתן "להשביח" זרע – מדובר בתהליך במעבדה בו ניתן להפריד זרעונים בתנועה ולרכזם בתוך מבחנה לצורך הזרקתם ישירות לרחם בתהליך שנקרא IUI‏ (Intra Uterine Insemination).

כאשר נתוני הזרע לא מתאימים לטיפולי פוריות, יומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ-גופית או מיקרומניפולציה (micromanipulation). (הזרקה של הזרע לתוך הביצית).

כאשר לא ניתן למצוא זרעונים בנוזל הזרע, יומלץ לבצע ניתוח TESE‏ (Testicular Sperm Extraction), לקיחת ביופסיה (Biopsy) מהאשך על-מנת לברר אם יש יצור של זרע באשך. ב-50 אחוזים מהמקרים ניתן לאתר תאי זרע באשך ולהקפיאם. אם אין יצור של זרע באשך, תומלץ האפשרות של שימוש בזרע תורם.

טיפול תרופתי:כאשר המקור לבעיה הוא חסר הורמונלי, ניתן לטפל באמצעות תחליפים הורמונליים.

טיפול ניתוחי:

• וריקוצלה (Varicocele) – הפרעה בניקוז הורידי המפריעה לקירור האשך ולסילוק חומרים רעילים מהדם. שכיחות התופעה באוכלוסייה היא 12 אחוזים. עם טיפול יש הטבה של סממנים בספירת הזרע ב-60 אחוזים מהמקרים
• מיקרוכירורגיה (Microsurgery) – תתבצע במצבים חסימתיים כמו חסר מולד של צינור הזרע (CAVD‏, Congenital Absence of the Vas Deferens)

ריכוז זרע: הבאת כמה שיותר תאי זרע, במינימום נוזל, לקרבת צוואר הרחם. ניתן לעשות ריכוז במעבדה, או להדריך את הגבר להביא את צרור השפיכה הראשון.

בעיות מכניות

קבוצה זו מתייחסת לבעיות מבניות במערכת הרבייה הנשית, ומהווה כ-40-35 אחוזים מבעיות הפריון.

חסימת חצוצרות: חסימת חצוצרות עלולה לגרום לכך שהביצית לא תגיע אל פתח החצוצרה לא יתרחש המפגש בין זרע וביצית ולא יתרחש תהליך ההפריה.

הגורם העיקרי לחסימת חצוצרות הוא פגיעה בדפנות החצוצרות כתוצאה מדלקת באגן (אם בשל גורמים זיהומיים ואם בשל גורמים אחרים אפשרות נוספת היא היווצרות הדבקויות סביב החצוצרות לאחר תהליכי ריפוי מניתוחים אחרים כגון ניתוחים בבטן, דלקת תוספתן באגן. ההתדבקויות מקבעות את החצוצרות ולא מאפשרות תנועה טובה וקליטת הביצית.

בעבר הרחוק, ללא זמינות של טיפולי ART‏ (Antiretroviral Therapy), בוצעו ניתוחים לצורך תיקון חצוצרות פגועות. אולם כבר לא מקובל לנתח את החצוצרות ולנסות לתקן את הנזק, כי כל ניתוח יכול בעצמו לגרום לעוד הצטלקויות. ולכן, הגישה המקובלת היא שאם רק חצוצרה אחת פגועה, נתן לטפל בהשראת ביוץ והזרעה. אם שתי החצוצרות פגועות הטיפול המומלץ הוא לעקוף אותן ולהפגיש זרע וביצית במבחנה (הפריה חוץ גופית - IVF) כאשר החצוצרה דלקתית, נפוחה ומלאה בנוזלים היא עלולה להפריע בהשרשה ולעיתים קרובות, כריתה של החצוצרה יכול לסייע בהעלאת הסיכוי להצלחת הטיפולים.

Endometriosis: תסמונת המתבטאת בהימצאות רקמות דמויות רקמת רירית הרחם על איברים המצויים מחוץ לרחם, דוגמת: שחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן, ריאות ועוד. רקמות אלה מתפקדות ומגיבות להורמוני האישה באופן דומה לרקמת רירית הרחם בהתאם לשינויים ההורמונליים הנובעים מהמחזור החודשי, ולכן מדממות בעת המחזור החודשי.

דימום פנימי ממוקדי Endometriosis יכול לגרום לכאבים עזים בזמן המחזור (Dysmenorrhea), לכאבים ביחסי מין (Dyspareunia) וגם, כמו כל דימום בבטן, להידבקויות והיווצרות של ציסטות בשחלה (ovarian cysts) מבנים עם נוזל עכור בתוכם .

הטיפול מבוסס על דיכוי ההורמונים המחזוריים אשר מגרים את מוקדי ה-Endometriosis באגן כגון גלולות למניעת היריון או תרופות אחרות אשר מדכאות את הציר ההורמונאלי. במקרים קשים יותר, בהם נוצרות ציסטות גדולות בשחלות או כאבים בלתי נסבלים הטיפול הוא ניתוח לפרוסקופי לצריבת המוקדים ולהסרת הציסטות וההידבקויות. לעיתים גם לאחר הטיפול קיים קושי בכניסה להיריון והפתרון היחיד הוא הפריה חוץ גופית.

רופאי פריון רבים ממליצים להקפיא ביציות ועוברים לפני ביצוע ניתוחים כאלה בשחלות אשר עלולים לפגוע במאגר הביציות של האישה.

בעיות רחמיות

• מומים ברחם: כגון רחם דו קרני, רחם עם מחיצה גדולה, רחם עם חלל קטן או בצורת T
• תסמונת Asherman - תופעה נדירה יחסית, המתאפיינת בהידבקויות חמורות של רירית הרחם. התסמונת נגרמת עקב דלקת של רירית הרחם, בעקבות ניתוח, גרידה או חדירה לרחם לצורך פעולות אבחנתיות. תסמינים אופייניים כוללים הפסקת וסת כליל, דימום מופחת או חוסר סדירות בווסתות, והפלות חוזרות. הטיפול כולל הפרדת הידבקויות בהיסטרוסקופיה (Hysteroscopy) (פעולה בה מוכנס לרחם צינור דק דרך צוואר הרחם, ודרכו מועבר סיב אופטי המאפשר צילום של חלל הרחם וכן מכשירים לצורך ביצוע הפעולה), מתן טיפול ב-Estrogen לצורך עיבוי הרירית במהלך תהליך החלמת הרחם ולעיתים הכנסת בלון על מנת למנוע הישנות של ההדבקויות
• מיומות ופוליפים: גידולים שפירים של שריר הרחם. מיומות החודרות לחלל הרחם ומעוותות אותו, עלולות להפריע להקלטות העובר ברחם, להגביל את גדילתו ולהוביל להפלות. כאשר אין מדובר במיומות גדולות ומרובות, לרוב לא תהיה בעיה בפריון והטיפול יהיה מעקב בלבד. במקרים בהם ישנו חשד כי גידולים אלו מפריעים להריונות תקינים, ניתן להסירם בלפרוסקופיה (Laparoscopy) או בהיסטרוסקופיה

לצורך אבחנת בעיות מכניות הפוגעות בפוריות, קיימות בדיקות שונות המאפשרות את בחינת המבנה האנטומי של מערכת הרבייה הנשית:

• הבדיקה הבסיסית: ultrasound נרתיקי (TransVaginal UltraSound ,TVUS), ניתן להדגים את הרחם, רירית הרחם, המצאות גידולים ו/או פוליפים בחלל במחיצה וכדומה בנוסף ניתן להדגים את השחלות, גודלן, ולשלול הימצאות ציסטות אנדומטריומות (endometriomas)
• צילום רחם (Hystero-SalpingoGraphy ,HSG): צילום רחם מדגים את המעבר בחצוצרות על ידי הזרקת יוד רדיואקטיבי לחלל ושיקוף – הנותן להדגים את מבנה וחלל הרחם, ואת עבירות החצוצרות והפיזור לאגן. יש חשיבות גדולה למיומנות המפענח. חסימות באזור הסמוך לחיבור החצוצרה לרחם הן פעמים רבות לא אמיתיות ונגרמות מריר או עווית של רקמת השריר באזור. לעיתים ניתן לעשות ניסיון לפתוח את החצוצרה בעת הבדיקה
• הידרוסונוגרפיה (Hydrosonography): בדומה לצילום רחם, מתבצעת הזרקת נוזל דרך צוואר הרחם תוך בחינת החלל והחצוצרות ב-ultrasound
• היסטרוסקופיה: החדרת מצלמה זעירה לרחם דרך צוואר הרחם, אשר מאפשרת לבודק להעריך את מבנה פנים הרחם
• לפרוסקופיה: בדיקה המאפשרת בחינה של מבנה האגן והחצוצרות. הבדיקה כוללת ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן האישה והכנסת מצלמה ומכשירים כירורגיים מיוחדים דרכם לתוך חלל הבטן. פעולה זו מאפשרת בחינה של המבנים האנטומיים וזיהוי בעיות דוגמת הידבקויות, מיומות, ציסטות והסרתם ללא ביצוע פתיחה מלאה של הבטן

טיפולים בבעיות מכניות

הטיפול מתבצע לפי הגורם.

אם יש חצוצרה אחת לפחות שמודגמת פתוחה, וספירת הזרע סבירה, ניתן לטפל באמצעות תרופות להשראת ביוץ – בעיקר מדובר בשלוה מחזורים של גונדוטרופינים יחד עם IUI. במידה ואין היריון, מוצע IVF.

אי-פוריות מסיבה לא ידועה

ב-10-5 אחוזים מהמטופלים הסובלים מאי-פוריות, כל הבדיקות שבוצעו לא העלו תשובות מספקות, לכן אי-הפוריות אצלם מוגדרת כלא ידועה. מניחים שהבעיה אצל זוגות עם אי-פוריות מסיבה לא ידועה, נעוצה באיכות הביציות או בתפקוד החצוצרות, או בעיה בזרע אשר קשה לאבחון או לטיפול. במקרים כאלה יש להציע תוכנית טיפול אמפירית לפי תרשים זרימה המומלץ על ידי מומחי פריון. מקובל לבצע טיפולי פוריות עם הורמונים והזרעה. אם לאחר כשלושה טיפולים כאלה אין היריון, מומלץ לעבור לטיפולי הפריה חוץ- גופית. כאשר אי פוריות היא מסיבה לא ידועה – הטיפולים אמפיריים (empirical) לפי תרשים זרימה.

מדובר בשלושה מחזורי טיפול בגונדוטרופינים יחד עם IUI. במידה ואין היריון, מעבר לטיפול IVF.

COH והזרעה תוך רחמית (IUI)

הזרעה תוך רחמית היא תהליך שנועד להגדיל את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית. לצורך כך, מפרידים זרעונים טובים בעלי פוטנציאל הפריה ומעבירים אותם אל תוך הרחם – וכך מדלגים למעשה על מחסום צוואר הרחם.

את ההזרעה עושים בשלב בו מתוכנן הביוץ.

אוכלוסיית יעד:

• נשים שלא מבייצות באופן סדיר (כגון עם שחלות פוליציסטיות) שלא הגיבו לטיפול בכדורים או שבייצו אבל לא הרו לאחר טיפול בכדורים
• זוגות בעלי בעיית פוריות מסיבה לא ידועה
• בעיית פוריות על רקע גורם גברי – פגיעה קלה עד בינונית באיכות הזרע
• בעיה מכנית חד צדדית (למשל – כריתת חצוצרה או חצוצרה אחת לא תקינה בצילום רחם)
• הזרעה מתרומת זרע

נהוג לבצע לפחות שלושה ניסיונות של טיפול בגונדוטרופינים יחד עם IUI לפני מעבר לטיפולי IVF.

הפריה חוץ גופית (IVF)

תמצית טיפולי IVF כוללת – טיפול בגונדוטרופינים לצורך התפתחות של מספר רב של זקיקים המכילים ביציות, (במחזור הטבעי מתפתח רק זקיק אחד וכל יתר הזקיקים של אותו מחזור לא מתפתחים ומתנוונים) ניטור מדוקדק של התפתחות הזקיקים באמצעות בדיקת דם ו-ultrasound, שאיבת הזקיקים בהרדמה באמצעות מחט שמחוברת למתמר שמוכנס לנרתיק, איתור הביציות במבחנה, את הביציות הבשלות המאותרות מפרים באמצעות זרע בתנאי מעבדה ולאחר התפתחות עוברים, מכניסים עובר אחד לרחם דרך הצוואר ומקפיאים עוברים עודפים.

IVF מהווה אפשרות טיפולית בזוגות אשר לא הצליחו להרות באמצעות טיפולים אחרים, הללו כוללים:

• חסימת חצוצרות
• אי פריון מסיבה בלתי מוסברת
• בעיות פוריות על רקע גורם גברי
• Endometriosis
• כשל שחלתי – ניתן להשתמש ב-IVF במקרים של תרומת ביצית או בפנודקאות (השתלת ביצית מופרית ברחם של אישה אחרת)
  

אופן הטיפול ב-IVF:

בניגוד לטיפולים לצורך IUI, בטיפולי IVF ישנה חשיבות למועד המדויק של הביוץ, מאחר שאנו מעוניינים בשאיבת הביציות מן השחלה טרם הביוץ. על מנת למנוע ביוץ טבעי אשר יתרחש טרם השאיבה ויבטל למעשה את הטיפול, נעשה שימוש בתרופות המונעות שחרור ביציות מוקדם לפני שאיבת הביציות.

התרופות הנמצאות בשימוש למטרה זו מתחלקות לאגוניסטים (Agonists) של GNRH (מגבירים את פעילותו, ומובילים לדיכוי הקולטנים ל-GNRH ובכך מפסיקים את פעילותו) או אנטגוניסטים (Antagonists) של GNRH (מעכבים ישירות את פעילותו).

בישראל משווקים שני סוגי אגוניסטים: Decapeptyl (בזריקות) ו-Synarel (ספריי בהסנפה דרך הנחיריים), ושני סוגי אנטגוניסטים Orgalutran ו-Cetrotide – בזריקות.

פרוטוקול ארוך:

מתבצע דיכוי זמני של הציר ההורמונאלי על ידי תרופה מסוג אגוניסטים, ומתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בערך 10–14 ימים לאחר מכן כאשר הציר ההורמונאלי מדוכא זמנית. ממשיכים עם האנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.

פרוטוקול קצר:

מתחילים טיפול בגונדוטרופינים (Gonal-F, Pergoveris, Menopur) בימי המחזור הראשונים ובהמשך מוסיפים כל יום אנטגוניסט עד כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות.

מינוני התרופות מותאמים לכל אישה באופן פרטני לפי תגובה קודמת, בדיקות דם והערכה קלינית של הרופא. המטרה לקבל מירב הביציות וללא גירוי יתר שחלתי.

המדד הוא מספר זקיקים מעל 14–18 מילימטרים. כאשר מחליטים כי הגענו למספר הזקיקים הרצוי מפסיקים מתן גונדוטרופינים לצורך השראת הביוץ נותנים hCG‏ (Ovitrelle) ו/או Decapeptyl ושאיבת הביציות מתבצעת כ-36 שעות לאחר מכן.

אחרי השאיבה, מתחילים מתן Progesterone בכדורים (Duphaston) או בנרות לנרתיק (Endometrin‏, Utrogestan,‏ Crinone) או בזריקות (Prontogest) ביום השאיבה או אחריו (ממשיכים עד שבוע 10 להיריון).

לכל פרוטוקול יתרונות וחסרונות והוא מותאם על ידי הרופא למטופלת.

להדגמת שאיבת ביציות ניתן להכנס לאתר בקישור.

תהליכים במעבדה

במעבדה מבודדים את הביציות והזרעים ומבצעים הזרעה על ידי הוספת 100,000 זרעונים בתנועה לכל ביצית. כאשר מדובר בבעיה בזרע משתמשים בטכניקה בה בוחרים זרעון ומזריקים אותו ישירות לביצית ICSI‏ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).

ICSI מאפשרת טיפול כמעט בכל גבר לא פורה ובתנאי שיש זרעונים.

שיעור ההפריה הרגיל ב-IVF הוא 60–70 אחוזים (כשלוקחים 10 ביציות ומוסיפים זרע תקין). ב-ICSI מתקבל אחוז דומה של הפריות.

יום שאיבת הביצית נקרא יום 0 ובאותו יום מתבצע תהליך ההפריה במבחנה. יום אחרי השאיבה ניתן לדעת כמה ביציות הופרו. אם יש הפריה, ביום 2 יש חלוקה ל-2–4 תאים, וביום 3 יש כבר 4–8 תאים. בימים 3–6 מתבצעת החזרת עובר לרחם.

החזרת עוברים

בעבר, היה מקובל להחזיר בין עובר אחד לשלושה בהתאם לגיל ומספר טיפולי ה-IVF הקודמים. לאור התפתחות טכנולוגית הזיגוג שמאפשרת הקפאה בטוחה של העוברים עם אחוז הריונות לא פחות טובים ביחס להחזרת עוברים טריים רוב הרופאים מעדיפים להחזיר עובר אחד – זאת על מנת למנוע הריונות מרובי עוברים הכרוכים בסיכון לאם וליילוד שעלול להיוולד פג. החזרת העובר מתבצעת באמצעות הטענת העוברים לתוך צינורית והזרקתו בעדינות לתוך הרחם.

יום לאחר שאיבת הביציות יש להתחיל בטיפול ב-Progesterone לקראת העברת העוברים. סוג הפרוגסטרון והמינון יקבע על ידי הרופאה. יש לקחת את הטיפול למשך שבועיים לפחות עד לבדיקת היריון.

החזרת העוברים מתבצעת תחת הנחיית ultrasound. לפני העברת העוברים יהיה דיווח מעודכן על מצב ההפריות ועל מספר העוברים שהתפתחו. העברת העוברים אינה כרוכה בכאבים, נעשית ללא הרדמה על ידי קטטר רך ודק שבתוכו מטעינים את העוברים. לאחר הוצאת הקטטר מהרחם הוא יישלח לבדיקה במעבדה, שם הביולוגית תבדוק, תחת מיקרוסקופ, שהקטטר ריק. בדרך כלל פעולת החזרת העובר לוקחת מספר דקות. לאחר העברת העובר ניתן להשתחרר הביתה.

לאחר העברת העובר לרחם

לאחר החזרת העובר ועד בדיקת הדם להיריון: אין צורך לשכב ואפשר לחזור לפעילות רגילה. עם זאת, רצוי להימנע מפעילות יוצאת דופן או מאומצת. מומלץ לשמור על אוירה נינוחה. יש רופאים הממליצים להימנע מיחסי-מין עד בדיקת ההיריון. אין מניעה לפעילות שגרתית לאחר החזרת העוברים.

מומלץ להימנע מאמבטיות חמות מדי או ג’קוזי. תחושה של נפיחות בבטן וחולשה שכיחים, ולפעמים מופיעים מספר ימים אחרי החזרת העוברים, יש להקפיד על שתייה ואפשר לקחת כדור אקמול להרגעת הכאב. אם מופיעים כאב, חום ודימום יש ליצור קשר עם הרופא המטפל. שבועיים אחרי ההחזרה יש לבצע בדיקת דם להיריון.

הקפאת עוברים

עוברים אשר נשארים לאחר שבוצעה העברה של עוברים לרחם יוקפאו, אם הם מתאימים לכך, ביום השלישי עד השישי. רוב העוברים הנראים חיוניים, ישרדו את תהליך ההקפאה וההפשרה. והעובדה - אחוז הריונות גבוהים מהקפאה והפשרת עוברים.

תוצאות

מבין הנשים שמסיימות טיפול עם בטא (Beta HCG) חיובי (בדיקת היריון מוקדם – 'היריון כימי'), שליש לא תגענה ללידה (עקב בעיות השרשה, הפלות וכדומה). המדד המקובל להצלחת הטיפולים הוא מספר התינוקות הנולדים לכל סבב טיפולים. בביציות טריות אחוזי ההצלחה הם תלויי גיל.

• מתחת לגיל 35 כ-40-35 אחוזים
• בגיל 35–40 כ-30-25 אחוזים
• גיל 40–42 כ-15-10 אחוזים
• בגיל 42–43 פחות מעשרה אחוזים
• בגיל 44 פחות משלושה אחוזים
• בגיל 45 פחות מאחוז אחד

בגיל מבוגר יש גם עלייה דרמטית בשיעורי ההפלות – בגיל 43 יש 50 אחוזי הפלות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ירידה באיכות הביציות עם הגיל.

תרומת ביצית

תרומת ביצית היא היריון בו הביצית מגיעה מאישה שתורמת ביצית, ומופרית על ידי זרע בן-הזוג של המטופלת או על ידי זרע תורם.

טיפול זה נועד לשתי קבוצות נשים:

1. נשים עם כשל שחלתי ראשוני (שחלות שלא מתפקדות לגמרי)
2. נשים עם שחלות מתפקדות, אך עם בעיות גנטיות שהזוג אינו רוצה להעביר לתינוק או כישלונות חוזרים של השרשה

בהחזרת ביציות של תורמת – שיעורי ההיריון קבועים, ללא תלות בגיל הנשים הנתרמות

בדיקות גנטיות טרום השרשה

ניתן לקחת ביופסיה של מספר תאים מהעובר ולבדוק אותו לפני החזרתו לרחם.

בעבר, הטכנולוגיה נקראה PGD‏ (Preimplantation Genetic Diagnosis), המינוח השתנה ומתייחס למספר סוגי בדיקות:

PGT-M‏ (monogenic disease/single gene disorders)

כאשר ישנה נשאות לבני הזוג של פגם גנטי מסוים, ניתן לאתרו אותו בעוברים ולבחור את העוברים ללא המחלה לצורך החזרה.

ההליך הנעשה בזוגות עם בעיה גנטית ידועה (25 אחוזים סיכון לתינוק חולה אם העובר יירש מכל הורה את הגן למחלה).

זוגות שנמצאו נשאים למחלה ייעברו ייעוץ גנטי ובהמשך בנית מערכת הכוללת פרופיל גנטי שמותאם לבני הזוג לפי המחלה ובהתאם למבנה הגנטי שלו. לשם כך נלקחת דגימת דם לבני הזוג ונעשה ברור לאילו דגימות דם ו-DNA‏ (Deoxyribonucleic Acid) נזקקים כדי להקים את המערכת.

כשהמערכת מוכנה – עושים טיפול IVF ודוגמים מספר תאים מכל עובר ובוחרים עובר בריא להחזרה לרחם.

PGT-A‏ (aneuploidy)

בהליך זה מתבצעת ביופסיה של מספר תאים בעובר ובודקים את מספר תקינות הכרומוזומים.

הבדיקה (לא בסל השירותים) מוצעת בעיקר בנשים מבוגרות ובמקרים של כשל חוזר בהשרשה או הפלות חוזרות. אך יש שמציעים אותה לכלל הנשים העוברות IVF. לא הוכח על ידי מחקרים מבוקרים שהשימוש בטכניקה זו מעלה את שיעורי לידות החי לפיכך האיגוד הישראלי לחקר הפריון (אי"לה) קבע שאין להמליץ על שיטה זו לכלל הנשים.

בעד 20 אחוזים מהמקרים התא שנבדק לא מייצג את יתר תאי העובר עקב תופעה שנקראת מוזאיקה (Mosaic) בה חלק מהתאים תקינים וחלק לא. ובנוסף, עצם הביופסיה מורידה את הסיכוי להרות.

PGT-SR‏ (chromosome structural rearrangements)

כאשר לאחד מבני הזוג ישנה בעיה כרומוזומלית, שקיים סיכון שתגרום להפלות לעוברים עם מבנה כרומוזומלי לא תקין. במקרים אלה הסיכון לבעיה או מחלה כרומוזומלית בעובר יכול להגיע ל-50 אחוזים. לכן, איבחון זה מעלה את הסיכון לבעיה או מחלה יכול להגיע ל-50 אחוזים. איבחון זה מעלה את הסיכון להפלה.

הביופסיה מקטינה את שיעורי ההשרשה של העובר.

מניסיון של 20 שנה ויותר עולה כי הילדים שנולדו מהתהליך הזה הם ללא בעיות חריגות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

מילון מונחים ניתן לראות כאן

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור מרתה דירנפלד - מומחית לרפואת נשים, פריון והפריה חוץ גופית (IVF)