ניהול השלב השני של הלידה - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול השלב השני של הלידה
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרפואת האם והעובר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	יוני 2023
יוצר הערך	פרופ' טל בירון-שנטל, ד"ר חן סלע, פרופ' רינת גבאי בן זיו, פרופ' לירן הירש, ד"ר דנה ויטנר, פרופ׳ גלי פריאנטה, ד"ר הדר רוזן, פרופ' אריה הרמן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היריון

רקע

במהלך השלב השני, העובר עובר בתעלת הלידה. קצב המעבר תלוי במבנה אגן היולדת, מימדי ראש העובר, האופן בו הוא נכנס לאגן, ועוצמת הצירים. כמו כן, יש השפעה לכוח המופעל ע”י לחיצות היולדת.

עצירה או התארכות של השלב השני, מעלים את הסיכון לסיבוכים אימהיים ועובריים. חשוב למצוא את האיזון הנכון בין המתנה לירידת הראש במטרה להפחית לידות מכשירניות וניתוחים קיסריים מיותרים על סיבוכיהם הנלווים, לבין המתנה ממושכת מידי העלולה להעלות את שיעור הסיבוכים לאם ולילוד. נקודת ההחלטה על סיום הלידה, בין אם ביילוד מכשירני ובין אם בניתוח קיסרי, נתונה לשיקול דעת הצוות המיילד בהתאם לנסיבות.

נייר עמדה זה, מרכז את ההמלצות הרלוונטיות והמוסכמות על האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה על פי הספרות העדכנית וההנחיות הקליניות הרלבנטיות לנושא בעולם.

הגדרת השלב השני של הלידה

מהיות היולדת עם פתיחה מלאה של צוואר הרחם )10 ס”מ, שולי הצוואר אינם נמושים( ועד ליציאת הראש כולו.

מחצית מהנשים יולדות בתוך 60-90 דקות מהגעתן לפתיחה מלאה.

עצירה והתארכות של השלב השני

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה והחברה לרפואת האם והעובר מאמצים את ההגדרה העדכנית של הקולג’ האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה )ACOG( והחברה האמריקאית לרפואת האם והעובר )SMFM( משנת 2014 ]1[ לפיהן עצירה של השלב השני נקבעת כאשר אין שינוי בגובה הראש לאחר:

• לפחות 3 שעות של לחיצות במבכירות
• לפחות שעתיים של לחיצות בוולדניות

מומלץ להתייחס לשלב שני כמוארך בפרקי הזמן הבאים [2,3[:

• במבכירות ללא הרדמה אפידורלית 3 שעות
• במבכירות עם הרדמה אפידורלית 4 שעות
• בוולדניות ללא הרדמה אפידורלית שעתיים
• בוולדניות עם הרדמה אפידורלית 3 שעות

כאשר נקבעת עצירה או התארכות של השלב השני יש צורך בהערכת רופא/ה הבכיר/ה בחדר הלידה לצורך בחינה של מצב היולדת והעובר ושל התנאים המיילדותיים, כדי לקבל החלטה לגבי המשך ניסיון לידה, יילוד מכשירני או ניתוח קיסרי.

לא כל עצירה או התארכות של השלב השני מחייבים יילוד מיידי. ההחלטה נתונה לשיקול דעת קליני של הרופא/ה בהתאם לנסיבות המקרה.

להלן עמדת האיגוד באשר לאופן הניהול הקליני של השלב השני של הלידה

• בעת האבחנה של פתיחה מלאה יש להעריך את גובה הראש
• גובה הראש נקבע על פי ירידת הראש המקסימאלית בזמן צירים ולחיצות
• במצבים של עצירה בירידת הראש בשל צירים לא מספקים, מומלץ להזליף פיטוצין
• במצבים של עצירה בירידת הראש בשל מנח ראש שאינו - AO - Occipito-anterior או כאשר התפר הסגיטלי נוטה )Asynclitism(, ניתן לנסות לבצע סיבוב ידני של מנח הראש
• בדיקה נרתיקית מומלצת פעם בשעה או שעתיים תוך תיאור המוניטור העוברי, גובה הראש ומנח הראש.
• ניתן להיעזר באולטרה סאונד לקביעה של גובה ומנח הראש וכן לחישוב זוויות ההתקדמות. מודגש שלא הוכח יתרון לשימוש בסונאר במהלך לידה מבחינת תוצאות ההיריון לאם וליילוד ואין המלצה גורפת או מחייבת לשימוש באמצעי זה בניהול השלב השני של הלידה. ]4[
• בלידות טבעיות שאינן בסיכון וללא ניטור רציף, האזנה לדופק העוברי מומלצת כל 5-15 דקות ]5[ מתחילת הציר ועד דקה לאחר סיומו. בלידות בנות סיכון מומלץ ניטור רציף.
• עם ההגעה לפתיחה מלאה ניתן להתחיל בלחיצות או להמתין לירידה נוספת של הראש. יש לתעד את מועד תחילת הלחיצות. על פי מרבית העבודות, תוצאות ההיריון והלידה, הן מבחינת האם והן מבחינת היולדת, אינן שונות בין שתי הגישות ועל כן לא ניתן לקבוע המלצה באשר לתזמון התחלת הלחיצות האימהיות לאחר האבחנה של היות היולדת בפתיחה מלאה. ]6[
• קומפרסים חמים - לפי חלק מהעבודות, קומפרסים חמים במהלך השלב השני של הלידה, מפחיתים שיעור של קרעים בפרינאום בלידה. ההמלצה אינה חד -משמעית. ]7,8[
• לחץ פונדלי - לנוכח הספרות שנוייה במחלוקת. בנושא זה ]9,10[, התקיים דיון באיגוד למיילדות וגינקולוגיה ולהלן התייחסות ועד החברה לרפואת האם והעובר בנוגע לביצוע לחץ פונדלי מתון בלידה: o מסקר ספרות עדכני עולה כי אין מספיק מידע מבוסס מחקר בכדי להסיק מסקנות לגבי ההשפעות המועילות או המזיקות של לחץ פונדלי בשלב השני של הלידה. מעבר לכך, סקר נהלים פנימיים בחדרי הלידה בישראל מצביע על מדיניות בלתי אחידה בין חדרי הלידה בארצנו. יש המאפשרים ביצוע הנקיטה תוך תיעוד ביצועה בגיליון ויש שאינם מאפשרים ביצועה כלל. לפיכך, החברה לרפואת האם והעובר אינה ממליצה בשלב זה לשנות את הקיים, ומאפשרת לכל מחלקה לקבוע מדיניות באשר לביצוע לחץ פונדלי מתון בלידה.
• הספרות העדכנית תומכת בביצוע סלקטיבי מושכל של חיתוך החיץ על פי החלטת המיילד/ת. אין אף התווייה חד - משמעית לביצוע חיתוך החיץ.
• אין בספרות מספיק עדויות ליתרונות של תנוחות אימהיות מסוימות לניהול השלב השני של הלידה.

References 1. ACOG AMFM OBSTERIC CARE CONSENSUS. Safe prevention of the Primary Cesarean section. No. 1. March 2014. 2. Spong. Preventing the First Cesarean Delivery. Summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetrics and Gynecologists workshop. Obstet Gynecol. 2012. 120:1181-93. 3. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116:1281. 4. Nassr AA, Berghella V, Hessami K, et al. Intrapartum ultrasound measurement of angle of progression at the onset of the second stage of labor for prediction of spontaneous vaginal delivery in term singleton pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:205. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009; 114:192. Reaffirmed 2021. 6. Di Mascio D, Saccone G, Bellussi F, et al. Delayed versus immediate pushing in the second stage of labor in women with neuraxial analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:189. 7. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CD009124. 8. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6:CD006672. 9. Kanninen T, Bellussi F, Berghella V. Fundal pressure to shorten the second stage of labor: Systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2022; 275:70. 10. Hofmeyr GJ, Vogel JP, Cuthbert A, Singata M. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CD006067.