מניעה דחופה של היריון - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מניעה דחופה של היריון
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	13/9/2017
יוצר הערך	דניאל זיידמן, ראול אורבייטו, אידה אמודאי, עמוס בר, מוטי גולדנברג, מוטי חלק, אריה ישעיה, דגנית סמואל-אביטל, נגה פורת, יצחק פיינשטיין, אשר שושן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפסקת היריון

במקום שהוא קיים ניתן דירוג ה- EBM בצבע ירוק

מניעת היריון דחופה (Emergency contraception), שקרויה גם "גלולת הבוקר שאחרי" או מניעת היריון לאחר מגע מיני (Postcoital contraception), היא טיפול שנועד למנוע היריון לאחר קיום יחסי מין ללא הגנה או עם הגנה לא מספקת 1. שימוש באמצעי מניעה לטווח ארוך הוא הדרך הטובה ביותר להפחתת שיעור ההיריונות הלא רצויים, אך מניעת היריון דחופה הינה אפשרות טובה מאוד כאשר שיטות אחרות נכשלו 1‏. EBM: III

נתונים מארה"ב מורים כי כמחצית מההיריונות הם בלתי מתוכננים, ומתוכם כמעט מחצית יסתיימו בהפסקת היריון. יתרה מזאת, כמחצית מההיריונות הלא מתוכננים אירעו בקרב נשים שהשתמשו באמצעי מניעה בחודש בו הרו 2. בישראל מידי שנה בעשור האחרון מבוצעות כעשרים אלף הפסקות היריון באישור הוועדה, מרביתם היריונות לא מתוכננים. אחת הדרכים שהוצעו להפחתת שיעור ההיריונות הלא מתוכננים הינה שימוש נרחב יותר באמצעים למניעת היריון בחירום 1. העלאת הזמינות של גלולות המשמשות למניעת היריון דחופה מעלה את שיעור השימוש, אך לא הוכח כי היא מפחיתה את ההיארעות של היריונות לא מתוכננים 3,4.‏ EBM: II-1

הוריות

הוריות שכיחות כוללות כישלון של שימוש באמצעי מניעה (למשל קונדום שנקרע או שכחה של יותר מגלולה אחת למניעת היריון) או אי שימוש באמצעי מניעה.

יש להציע מניעת היריון דחופה לאחר תקיפה מינית של אישה.

הוריות נגד

אין הוכחות שקיימים מצבים רפואיים שמהווים איסור למתן אמצעים למניעת היריון בחירום‏ 1‏. EBM: III

בשל משך הנטילה הקצר, הוריות נגד למתן גלולות משולבות למניעת היריון אינן נוגעות למתן אמצעים למניעת היריון דחופה. לפי ארגון הבריאות העולמי אין מצב בו הסיכון שבנטילת אמצעים למניעת היריון דחופה עולה על היתרונות. בין היתר מצוינים באופן ספציפי מצבים כמו היסטוריה של היריון חוץ רחמי, מחלת לב, מיגרנות או מחלת כבד, ונשים מניקות. גם דמם לדני בלתי מאובחן או חשד להיריון אינם מהווים סיבה לא לתת אמצעים למניעת היריון דחופה, למרות שאין הוריה למתן בנשים עם היריון מוכח, מאחר ולא תהיה במקרה זה כל השפעה‏ 1‏. EBM: III

אמצעים

• תכשיר המכיל פרוג'סטין בלבד. גלולה אחת של 1.5 מ"ג (מיליגרם) של Levonorgestrel שניטלת מיד לאחר היחסים הלא מוגנים ועד 72 שעות אחריהם (משווק בישראל תחת השמות המסחריים "נורלבו" או "פוסטינור") [5],[7] EBM: I
• תכשיר המכיל מודולטור סלקטיבי של הקולטן לפרוגסטרון (SPRM - Selective Progesterone Receptor Modulators). גלולה אחת מכילה 30 מ"ג (מיליגרם) של Acetate Ulipristal, שניטלת מיד לאחר היחסים הלא מוגנים ועד 120 שעות אחריהם (משווק בישראל תחת השם ella)‏ ]6[ EBM: I
• התקן תוך-רחמי. ניתן להכניס התקן תוך חמישה ימים מהמגע המיני הבלתי מוגן ]8[,]9[. אין מחקרים השוואתיים של התקן מול גלולות כאמצעי מניעה בחירום. אמצעי זה מומלץ במיוחד לוולדניות שממילא מעוניינות באמצעי מניעה לטווח ארוך. EBM: I

אופן הפעולה

נראה שאין מנגנון פעולה אחד עבור האמצעים למניעת היריון דחופה, אלא שההשפעה הינה בהתאם ליום במחזור בו קוימו יחסי המין, הזמן במחזור בו ניתן אמצעי המניעה ואמצעי המניעה שניתנו. הודגם כי מתן של Acetate Ulipristal או Levonorgestrel גורמים לדיכוי או דחייה של הביוץ. Levonorgestrel ידחה את התפתחות הזקיק כשהוא ניתן לפני העלייה ברמת ה-LH (Luteinizing Hormone)‏. Acetate Ulipristal יעכב את חריגת הביצית מהזקיק גם לאחר שרמת LH החלה לעלות ]6[. על פי הידוע כיום, לא סביר כי אמצעים אלה מונעים את השרשת הביצית המופרית. התקן תוך רחמי מונע הפרייה תוך השפעה על חיוניות ותפקוד הזרע והוא עשוי להשפיע על הביצית המופרית ורירית הרחם 1.

נוטים לעתים להתבלבל בין אמצעים למניעת היריון דחופה והפסקת היריון תרופתית. אבל, בעוד שתרופות להפסקת היריון משמשות להפסקת היריון קיים, אמצעים למניעת היריון דחופה יעילים רק לפני שההיריון נקלט. אמצעים למניעת היריון דחופה יכולים למנוע היריון במשך חמישה ימים ויותר שחולפים בין המגע המיני וההשרשה של הביצית המופרית, אך הם אינם יעילים לאחר ההשרשה. מחקרים באמצעי מניעה הורמונליים במינון גבוה מצביעים כי שימוש באמצעי מניעת הריון דחופה אינם מהווים סיכון להריון קיים ואינם מסכנים את העובר ]1[.

אופן המתן

יש לתת את האמצעים למניעת היריון דחופה מוקדם ככל האפשר לאחר יחסי המין הבלתי מוגנים. מחקרים מורים שמתן של גלולות Levonorgestrel או גלולות משולבות יעיל יותר ככל שהוא ניתן מוקדם יותר‏ 6,10,11‏ EBM:I

• אין צורך בבדיקה גופנית או בבדיקות מעבדה לפני מתן אמצעים למניעת היריון דחופה
• אין לעכב את מתן אמצעים למניעת היריון דחופה עד לקבלת בדיקת היריון או כאשר יחסי המין הלא מוגנים התרחשו בימים לא פוריים
• מתן של Levonorgestrel יעיל עד 72 שעות לאחר המגע המיני ואילו Acetate Ulipristal שומר על יעילותו עד 120 שעות לאחר המגע הלא מוגן. לכן קיימת האפשרות לתת לנשים המעוניינות בכך אמצעי מניעת הריון דחופה עד 120 שעות לאחר קיום היחסים
• מתן מראש של אמצעים למניעת היריון דחופה עשוי להוביל לשימוש מוקדם יותר ]12[, ]15[. EBM:I
• מתן גלולות מסוג Levonorgestrel או Acetate Ulipristal יעיל פחות במידה והם ניטלים ממש לפני הביוץ או כאשר האישה קיימה יחסי מין לא מוגנים פעמים נוספות במהלך אותו מחזור ]11[. EBM:I
• במידה והאישה הקיאה פחות משלוש שעות לאחר נטילת גלולות מסוג Levonorgestrelאו Acetate Ulipristal מומלץ לתת לה מיד מנה נוספת. EBM:III
• אם האישה סובלת מהקאות חמורות ניתן לתת גלולות מסוג Levonorgestrel גם בהשמה בנרתיק ]16[,]17[ EBM:II-3
• אפשר לתת גלולות למניעת היריון בחירום מסוג Levonorgestrel או Ulipristal Acetate פעמים חוזרות אפילו באותו מחזור EBM:III
• גלולות Levonorgestrel או Acetate Ulipristal המשמשות בחירום יעילות פחות למניעת היריון קבועה בהשוואה לאמצעי מניעה ארוכי טווח קיימים. שימוש ממושך בגלולות אלהיחשוף את האישה לרמות הורמונים גבוהות יחסית ויהיה מלווה ביותר תופעות לוואי, כולל הפרעות בסדירות המחזור. על כן, אין להשתמש בגלולות Levonorgestrel או Acetate Ulipristal למניעת היריון בחירום כאמצעי מניעה ארוך-טווח [1]. EBM:III

יעילות

• בשמונה מחקרים שכללו יותר מ-9,500 נשים שהשתמשו בגלולות ה-Levonorgestrel בלבד נמצא שאחוז ההריונות שנמנע היה בטווח של 59 אחוזים עד 94 אחוזים, כלומר זהו השיעור בו פחתו סיכויי האישה להרות ]5[ , ]6[ , ]18[ ,, ]19[ , ]20[. EBM:I
• מחקרים מצאו כי Acetate Ulipristal יעיל יותר מגלולת Levonorgestrel והוא שומר על יעילותו עד 5 ימים (120 שעות) לאחר מגע מיני לא מוגן. מחקרים השוואתיים מצאו כי בטווח הזמן של עד 24 שעות, לאחר מגע מיני לא מוגן, שיעור ההריונות עם Acetate Ulipristal הוא 0.9 אחוזים בהשוואה לשיעור של 2.3 אחוזים עם Levonorgestrel ובפרק הזמן של 0–72 שעות, לאחר מגע מיני לא מוגן, שיעור ההריונות בקרב נשים שנטלו Acetate Ulipristal היה 1.4 אחוזים בהשוואה לשיעור של 2.2 אחוזים בקרב נשים שהשתמשו ב-Levonorgestrel ]6[ , ]10[ , ]11
• הוכח שנטילת גלולות עם Levonorgestrel בלבד יעילה פי שניים מנטילת גלולות משולבות במצבי חירום וקשורה בפחות תופעות לוואי (בחילות והקאות), אולם Acetate Ulipristal יעיל מנטילת גלולות עם Levonorgestrel בלבד ללא הבדל בפרופיל תופעות הלוואי
• התקן שמוכנס לרחם תוך חמישה ימים מהמגע המיני הבלתי מוגן קשור בשיעור היריון של 0.2 אחוזים בלבד, והוא למעשה אמצעי היעיל ביותר במצבי חרום ]8[, ]9[

משקל גוף עשוי להשפיע על יעילותן של גלולות למניעת הריון דחופה. Levonorgestrel עשוי להיות פחות יעיל בנשים עם עודף משקל (BMI, Body Mass Index, בין 25- 29.9) או עם השמנת יתר (BMI גבוה מ-30). עדויות מוגבלות מצביעות על כך שיעילות Acetate Ulipristal מופחתת בקרב נשים עם השמנת יתר. למרות זאת, אין למנוע מנשים הסובלות מעודף משקל או השמנת יתר שימוש בגלולות למניעת הריון דחופה משום שהעדויות לירידה ביעילותן מוגבלות. יעילותו של התקן תוך רחמי אינה מושפעת ממשקל ולכן הוא עשוי להוות אלטרנטיבה לגלולות בקרב נשים עם השמנת יתר.

תופעות לוואי

נטילת Levonorgestrel במינון של 1.5 מיליגרם לא נמצאה עד כה בקשר עם סיבוכים חמורים או מקרי מוות 21. על כן בישראל אין צורך במרשם רופא על מנת לקנות את "Postinor new".‏ EBM: III

מחקרים על מתן מינונים גבוהים של גלולות למניעת היריון מורים כי נטילת גלולות למניעת היריון דחופה לא מעלה את הסיכון להיריון צעיר או להתפתחות העובר 22 ‏. EBM: III

אמצעים למניעת היריון דחופה אינם מעלים את הסיכון להיריון חוץ רחמי, וכמו כל אמצעי המניעה, למעשה מפחיתים את הסיכון המוחלט להיריון מחוץ לרחם על ידי הפחתה של הסיכוי הכולל להיריון. EBM: III

תופעות לוואי קצרות טווח

• בחילות והקאות: נטילת Levonorgestrel קשורה בשיעור נמוך באופן מובהק של בחילות והקאות בהשוואה לגלולה המשולבת 5,6,10,11,18. EBM: I.פרופיל תופעות הלוואי של Ulipristal Acetate דומה לזה של Levonorgestrel

• דמם לדני לא סדיר: לאחר שימוש באמצעים למניעת היריון דחופה הדמם הווסתי בדרך כלל מתרחש בתוך שבוע לפני או אחרי המועד הצפוי 10. יש נשים שסובלות מהכתמות או דימום לא סדיר בשבוע או בחודש שלאחר הטיפול. דמם בלתי סדיר, הנובע משימוש באמצעים למניעת היריון דחופה, חולף ללא טיפול 6‏. EBM: I

• תופעות לוואי נוספות: רגישות בשדיים, כאבי בטן, סחרחורת, כאבי ראש ועייפות

מעקב

אין צורך במעקב מיוחד לאחר שימוש בגלולות למניעת היריון בחירום. עם זאת, יש להנחות את האישה לבצע בדיקת היריון במידה ויהיה לה איחור של יותר משבוע 1‏. EBM: III

יש להנחות את האישה לפנות לרופא במידה והיא תסבול מדימום בלתי סדיר ממושך או מכאבי בטן. זאת בשל החשש מפני הפלה עצמונית או היריון חוץ רחמי 1‏. EBM: III

העלאת המודעות

• נשים רבות אינן מודעות לאפשרות של מניעת היריון דחופה, לא מבינות כיצד ומתי להשתמש באמצעים הזמינים או שאינן משתמשות בהם בעת הצורך

• על מנת שמתן ללא מרשם רופא של גלולות למניעת היריון דחופה יצליח, על האישה ובן זוגה להיות מודעים לכך שהאמצעי זמין, ועליהם לדעת מתי להשתמש בו על מנת להשיג יעילות מרבית

• הגברת המודעות, הידע והזמינות לאמצעים למניעת היריון דחופה הינם בעלי חשיבות במאמץ להפחית את שיעור ההיריונות הבלתי מתוכננים

• רופאים צריכים לפעול להגברת המודעות בקרב המטופלות שלהן ביחס לאפשרות של שימוש באמצעים למניעת היריון דחופה

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי דניאל זיידמן (יו"ר), ראול אורבייטו, אידה אמודאי, עמוס בר, מוטי גולדנברג, מוטי חלק, אריה ישעיה, דגנית סמואל-אביטל, נגה פורת, יצחק פיינשטיין, אשר שושן