יילוד עובר החשוד כמקרוזומי - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
יילוד עובר החשוד כמקרוזומי
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	23 בפברואר 2011, עדכון 2 באוקטובר 2013, עידכון יוני 2023
יוצר הערך	פרופ' קובי בר ושאר חברי הועד

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לידה

במקום שהוא קיים, דירוג ה־EBM יופיע בצבע ירוק

הגדרה

מקרוזומיה מוגדרת כמשקל לידה של 4,000 גרם ומעלה ללא קשר לגיל ההיריון.

עובר גדול לשבוע ההיריון (Large for gestational age - LGA) מוגדר כהערכת משקל מעל לאחוזון 90 (על פי עקומת הגדילה שנקבעה על ידי האיגוד באותה עת).

מבוא

שכיחות מקרוזומיה בישראל, לפי מחקר שהתבצע בישראל על ידי חוקרים מאוניברסיטת בר-אילן, חיפה, באר שבע ובשיתוף משרד הבריאות, נמצא בירידה קלה והוא סביב 5 אחוזים.

מקרוזומיה מעלה את הסיכון האימהי לניתוח קיסרי, דימום מוגבר בלידה וקרעים בתעלת הלידה. כמו כן, קיימת עלייה בסיכון לילוד לנזק כתוצאה מפרע כתפיים.

אשר על כן עמדת האיגוד היא:

אבחון

הערכת משקל קלינית וסונוגרפית מוגבלת ביכולת החיזוי של משקל העובר, בפרט במשקלי הקצה, עם טווח טעות של כ-10–20 אחוזים לכל כיוון ואף יותר. הערכה זו מוגבלת יותר בנוכחות השמנת יתר, היריון מרובה עוברים או בתהליך לידה. אין יתרון מוכח בהערכת משקל סונוגרפית על פני הערכה קלינית. ההתנהלות הקלינית היא בהתאם להערכת המשקל בפועל ולא על פי טווח השגיאה של ההערכה.

המעבר לעקומות שפיגל-יגל (יולי 2023) מוביל לעלייה בשכיחות העוברים שהערכת המשקל שלהם בשבועות 30–40 נמצאת מעל אחוזון 95 אחוז.

אין הנחיות חד-משמעיות בספרות באשר להתוויה לבירור גדילת יתר (Overgrowth syndrome).

חלק גדול מהמקרים מאותרים בטרימסטר השלישי ובסמיכות ללידה ולכן חלקם לא יאובחנו לאור שבוע ההיריון המתקדם.

כיוון שברוב המכריע של העוברים עם הערכת משקל גדולה מדובר על עוברים תקינים, להלן עמדת האיגוד באשר לבירור הנדרש:

• עומק הבירור בהתאם לדחיפות היילוד
• מומלץ לוודא תיארוך היריון
• אבחון סוכרת - בהתאם לגורמי סיכון ובהתאם לשיקול דעת קליני
• במקרים של הערכות משקל מעל אחוזון 99 - ניתן להפנות לסקירה מכוונת לסמני תסמונות גדילת יתר
• במקרים של הערכות משקל מעל אחוזון 99 - ניתן לשקול הפנייה לייעוץ גנטי במגבלות שבוע ההיריון
• יש לדון עם המטופלת באשר למשמעויות של בירור בשלב מתקדם של ההיריון ולקבל החלטה משותפת
• יש לתכנן את הלידה בהתאם להערכת המשקל הרלוונטית לשבוע הלידה

ניהול הלידה של עובר החשוד כמקרוזומי

1. כאשר המשקל המוערך של העובר עולה על 4500 גרם או 4250 גרם ביולדת סוכרתית, יש להמליץ על ניתוח קיסרי בשל סיכונים מוגברים לאם ולילוד
2. הספרות הרפואית אינה חד משמעית בנוגע ליתרון בהשראת לידה במקרה של חשד למקרוזומיה לצורך הפחתת שעור הניתוחים הקיסריים או פרע הכתפיים. ניתן לשקול השראת לידה לאחר שבוע 39 להיריון
3. אין מניעה מוחלטת מלידה נרתיקית של עובר החשוד כמקרוזומי בנשים לאחר ניתוח קיסרי יחיד

פרע כתפיים - SHOULDER DYSTOCIA

פרע כתפיים מוגדר כלידה אשר בה יש צורך לבצע נקיטות מיוחדות לחילוץ הכתפיים, בנוסף למשיכה מבוקרת כלפי מטה או שחלפו 60 שניות או יותר מעת לידת הראש ללידה של שאר גוף הילוד.

התופעה מתרחשת כאשר הכתף הקדמית או לעיתים האחורית נלכדות מתחת ל־symphysis או sacral promontory בהתאמה.

ברוב המקרים פרע כתפיים הוא אירוע לא צפוי. שכיחותו כ-3-0.2 אחוזים מכלל הלידות הנרתיקיות (פרע כתפיים ייתכן גם בניתוח קיסרי), מרבית המקרים במשקל קטן מ-4,000 גרם. במשקל ילוד מעל 4,500 גרם, השכיחות מגיעה עד ל-20 אחוזים בנשים ללא סוכרת ועד 50 אחוזים בנשים עם סוכרת.

פרע כתפיים בעבר מעלה את הסיכון לפרע כתפיים חוזר. עם זאת, פרע כתפיים בעבר אינו מהווה התווית נגד ללידה נרתיקית. ההחלטה על אופן הלידה תתקבל לאחר דיון עם המטופלת על היתרונות והחסרונות.

בהיריון חוזר לאחר לידת ילוד במשקל מעל 4,000 גרם מומלץ לבצע העמסת סוכר 100 גרם במועד המקובל.

ביבליוגרפיה

1. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020;135)1):e18.
2. Trends in Fetal Growth Between 2000 and 2014 in Singleton Live Births from Israel. Keren Agay- Shay, Mary Rudolf, Lisa Rubin, Ziona Haklai, Itamar Grotto. Sci Rep. 2018 Jan 18;8)1):1089. doi: 10.1038/s41598-018-19396-w.
3. Manor J and Lalani SR (2020) Overgrowth Syndromes—Evaluation, Diagnosis, and Management. Front. Pediatr. 8:574857
4. Jacques S Abramowicz, Jennifer T Ahn. Fetal macrosomia. UpToDate. Available online at:
   https://www.uptodate.com/contents/fetal-macrosomia?search=MACROSOMIA&source=search_result&selectedTitle=1~138&usage_type=default&display_rank=1
   Was last accessed on December 5th, 2021.
5. FETAL WEIGHT CHARTS IN THE ISRAELI POPULATION. Daniel-Spiegel E, Mandel M, Yagel S.Harefuah. 2018 Feb;157)2):77-80.Salihu HM, Dongarwar D, King LM, Yusuf KK, Ibrahimi S, Salinas-Miranda AA. Phenotypes of fetal macrosomia and risk of stillbirth among term deliveries over the previous four decades. Birth. 2020;47)2):202. Epub 2020 Jan 10.
6. Beta J, Khan N, Khalil A, Fiolna M, Ramadan G, Akolekar R. Maternal and neonatal complications of fetal macrosomia: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54)3):308. Epub 2019 Aug 2.
7. Shoulder dystocia. Green-Top Guideline 42. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. February 2017.
8. Boulvain M, Irion O, Dowswell T, Thornton JG. Induction of labor at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev. 2016
9. Centre for Reviews and Dissemination, NHS National Institute for Health Research. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 2004;2:2.
10. John F Rodis. Shoulder dystocia. UpToDate. Available online at: https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-intrapartum-diagnosis-management-and-outcome?search=SHOULDER%20 DYSTOCIA&source=search_result&selectedTitle=1~43&usage_type=default&display_ rank=1#H2159030231. Was last accessed on December 5th, 2021.Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Obstet Gynecol. 2017;129)5):e123.
11. Soulder Dystocia: ACOG Practice Bulletin, Number 178. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הועד