כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סעיפי הוושט - Esophageal diverticula
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הוושט | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות של הוושט
סעיפי הוושט הם התבלטויות של דופן הוושט אל תוך הרקמות הסב-וושטיות (בצוואר או במיצר (מדיאסטינום)). סעיפי הוושט נחלקים ל:
- סעיפים אמיתיים, הכוללים את כל שכבות הדופן ומצויים בעיקר בוושט האמצעי, בגובה הקארינה (Carina). סעיפים אלה נקראים גם Traction diverticula.
- סעיפים מדומים - False diverticula או Pullsion diverticula מכילים רק רירית ותת-רירית בלא שריר, ומצויים בעיקר בחלק הצווארי ובחלק התחתון של הוושט.
הסעיפים נחלקים גם לפי מיקומם בוושט:
- סעיפים בוושט הצווארית (פרינגואזופאגיאליים - Pharyngoesophageal), המצויים בעיקר בין שריר הטבעונת והלוע (קריקופרינגאוס) לבין הסיבים האלכסוניים של המצר התחתון (Inferior constrictor).
- סעיפים אמצע-ושטיים (Midesophageal).
- סעיפים על-סרעפתיים (Epiphrenic), המצויים מעל הסרעפת.
סעיף הוושט הצווארי - Pharyngoesophageal diverticulum
סעיף זה הוא השכיח בסעיפי הוושט. הוא מדווח ב- 0.1% מכלל הנבדקים באמצעות צילומי וושט. מיקומו, כשמו, בוושט הצווארי. סעיפים אלה, הידועים גם בשם Zenker's diverticulum, הם נרכשים ומופיעים בעיקר באוכלוסיה מבוגרת . הם ממוקמים לרוב בין שריר הטבעונת והלוע לבין הסיבים האלכסוניים של המצר התחתון (איור 12.1 ). מנגנון היווצרות הסעיף קשור בחוסר התאמה במנגנון הבליעה המתבטאת בהתכווצות שרירי הלוע.
תסמינים קליניים:
התסמינים הקליניים האופיינים הם:
- הפרעות בבליעה (דיספגיה) - כאשר הסעיף גדול ומלא תוכן, הוא לוחץ על הוושט וגורם להפרעה במעבר המזון, עד לחסימה מוחלטת של הוושט
- רגורגיטציות (פליטות) – נובעות מפליטת המזון מהסעיף לוושט
- רעשים בצוואר- נובעים מערבול מזון ואוויר בתוך הסעיף
- שיאוף – (Aspiration) – גורם לדלקות ריאה חוזרות
אבחנה
מתבצעת בעזרת:
- צילום הוושט לאחר בליעת בריום והדגמת הסעיף בצוואר. התמונה האופיינית היא לאחר התרוקנות הבריום מהוושט נראה כיס עם בריום שנותר במקום הסעיף עקב הפרעות בהתרוקנות הסעיף (תצלום 4.1 ).
- אזופגוסקופיה (תצפית וושט) – בנוכחות סעיפים קטנים ניתן לראות חורים בדופן, המתאימים לפתחי הכניסה לסעיף. בנוכחות סעיף גדול האזופאגוסקופיה עלולה להיות מסוכנת, עקב האפשרות שהמכשיר יחדור לסעיף וינקב אותו.
- טומוגרפיה ממוחשבת מראה אותם ממצאים כמו בבליעת בריום.
טיפול
הטיפול הוא כירורגי ומתבצע בשלב אחד. הניתוח כולל פתיחת עור הצוואר לרוחב, או לאורך בגבול שריר סובב הראש (Sternocleidomastoid muscle) משמאל. דחיקת בלוטת התריס תיכונית ורטרקציה של מעטפת הקרוטיד (Carotid sheath) צדית. חשיפת הסעיף כריתתו וסגירת הרירית והשריר על ידי תפירה ידנית או בעזרת מכליב (Stapler) (איור 13.1) אם הסעיף קטן אפשר להסתפק בכריתת שריר (מיוטומיה) אורכית של הקריקופרינגאוס עד הוושט (השיטה לפי Cross). בניתוח זה אין צורך לכרות את הסעיף.
הסיבוכים שלאחר ניתוחים אלה הם מועטים, ושיעור החזרות נמוך. סיבוך רציני הוא דלף מאיזור הסירה (2.5% ), הדורש ניקוז האזור והזנה דרך זונדה (מחדר אף קיבה) עד לסגירת מקום הדלף. איחור באבחנת של דלף מסווג זה עלול לגרום לדלקת חריפה במיצר ואף למוות של החולה. ב- 2% -7% מהמנותחים יתפתח סעיף מחדש. שיתוק חד צדדי של מיתר קול מדווח ב-3%. תמותה מדווחת ב-1%.
סעיף אמצע וושטי - Midthoracic diverticulum
סעיף זה הוא נדיר. לרוב הוא אמיתי, ורק לעתים נדירות הוא גורם לסימנים קליניים. ברוב החולים הוא נובע מהידבקויות של בלוטות הלימפה לוושט וממשיכת דופן הוושט. הרקע להגדלת הבלוטות הוא מחלות גרנולומטוטיות של הבלוטות (תצלומים 5.1 ו-6.1).
סעיף על-סרעפתי - Epiphrenic diverticulum
הפתופיזיולוגיה של סעיף נדיר זה דומה למנגנון ההיווצרות של הסעיף הצווארי (פרינגו-אזופאגיאלי), כלומר חוסר התאמה בין הרפיית הסוגר התחתון לגל הפריסטלטיקה בוושט. סעיפים אלה נמצאו ב-0.02% מכלל החולים שנבדקו בצילומי ושט. גילם הממוצע של החולים הוא 59. סעיפים אלה שכיחים יותר בגברים מבנשים. התפתחות ממאירות בסעיף תוארה ב-10%-1% מסעיפי הוושט החזי.
תסמינים קליניים
התסמינים הבולטים הם:
- דיספגיה
- רגורגיטציות
- כאבים בחזה, הדומים לכאבים של תעוקת הלב
אבחנה
האבחנה מתבצעת על-ידי:
- צילום הוושט לאחר בליעת בריום והדגמת הסעיף מעל לסרעפת ובסמוך לה (תצלום 7.1).
- ב-CT חזה נראה סעיף מעל הסרעפת, את גודלו ויחסו לאיברים אחרים. בנוסף נוכל לקבל מידע על ממצאים פתולוגים נוספים בחזה ובבטן.
- מנומטריה חשובה עקב האסוציאציה הקיימת בין הופעת הסעיף העל-סרעפתי לבין אכלזיה.
- אזופאגוסקופיה מראה את פתח הסעיף ואת הלחץ מבחוץ על הוושט. האזופאגוסקופיה חשובה לשלילת פתולוגיות אחרות בוושט.
טיפול
הטיפול הוא כירורגי. הניתוח מתבצע דרך תורקוטומיה שמאלית. דוחקים את הריאה וחושפים את הוושט בחלקו הרחיקני. מזהים את הסעיף, כורתים אותו ואת הדופן, תופרים ידנית או על-ידי מכלב (Stapler), בשכבה אחת או בשתי שכבות. מסיימים את הניתוח בהשארת נקז בבית החזה.
השיטה הניתוחית המקובלת כיום משלבת את כריתת הסעיף עם כריתת שריר ארוכה, מחלקו התחתון של הוושט ועד לקשת הוותין. אם לחולה גם בקע סרעפתי, יש להוסיף טכניקה למניעת רפלוקס. באחרונה נטען, כי בחולים בעלי מנומטריה תקינה של הוושט, יושגו תוצאות ניתוחיות טובות גם בלא כריתת שריר. יש הטוענים שכריתת שריר אף כרוכה בסיכון יתר לפריצה בדופן הוושט וכי תועלתה אינה מוכחת. תחלואה סב-ניתוחית (35%) כוללת סיבוכים ריאתיים, תפליט פלאורלי, תמט ריאתי, דלקת ריאות ודלף מקו התפרים המלווה באמפימה. סיבוכים מאוחרים כוללים הישנות הסעיף (8%), היצרויות ודלקת הוושט.
פרוגנוזה
תוצאות הניתוחים הללו הן טובות, ושיעור החזרות נמוך. גם כאן הסיבוך הקשה ביותר הוא דלף מאזור תפירת הוושט, הגורם למדיאסטיניטיס חדה הדורשת ניקוז, גסטרוסוטמיה, צינור הזנה למעי הדק (Feeding jejunostomy) וטיפול אנטיביוטי מסיבי (ר' פרק על התנקבויות הוושט). סיבוכים מאוחרים יותר הם היצרויות צלקתיות הדורשות הרחבה. במקצת החולים נפגע מנגנון הסוגר התחתון, ותופיע בהם דלקת בוושט הדורשת טיפול תרופתי או כירורגי.
המחלה הסעיפית של הוושט – דיברטיקולוזיס
מחלה זו היא נדירה מאוד. לרוב, הסעיפים אינם אמיתיים אלא משניים למחלות אחרות, כגון מחיצה וושטית (Esophagial web), דלקת הוושט מרפלוקס (Reflux esophagitis) והפרעות בתנועתיות הוושט. האבחנה נעזרת בצילומי הוושט לאחר בליעת בריום. צילומים אלה מדגימים את הסעיפים בוושט והפרעות בתנועתיות הוושט. הטיפול חייב להיות מכוון למחלה הבסיסית.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא