כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ניהול הלידה בהיריון רב עוברים - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| ניהול הלידה בהיריון רב עוברים | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| סימוכין | נייר עמדה מספר 9 |
| קישור | באתר הר"י |
| תאריך פרסום | ספטמבר 2023 |
| יוצר הערך | חברי הצוות |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון מרובה עוברים, לידה
חברי הצוות
צוות הכנת נייר העמדה - 2011
- פרופ' אייל ענתבי
- דר' מוטי ברדיצ'ב
- פרופ' איל סיון
- פרופ' יוסי עזרא
- ד"ר אריאל מני
- ד"ר יורי פרליץ
צוות עדכון נייר העמדה - 2017
- פרופ' אריאל מני
- פרופ' יואב ינון
- ד"ר חן סלע
- פרופ' אייל שיינר
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' משנה קליני זהר נחום
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
צוות עדכון נייר העמדה - 2022
- פרופ' טל בירון - שנטל
- פרופ' לירן הירש
- ד"ר חן סלע
- ד"ר הדר רוזן
- פרופ' רינת גבאי בן זיו
- ד"ר דנה ויטנר
- פרופ' גלי פריאנטה
רקע
שכיחות לידות תאומים היא כ-2–3 אחוזים מלידות החי בארץ. למרות זאת, תרומת לידות תאומים לתחלואה ולתמותה של הילוד היא גבוהה. שיעור לידות תאומים מקרב הלידות המוקדמות לפני שבוע 37 הוא כ-17 אחוזים ושיעורם מתוך הלידות המוקדמות לפני שבוע 32 הוא 24 אחוזים. תאומים מהווים אחוז ניכר מהילודים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ומהילודים הסובלים משיתוק מוחין. התמותה המתוארת בלידות תאומים היא כפולה מהתמותה בלידות יחיד. זיהוי והערכה טרם הלידה של היריונות תאומים חיוניים לקביעת מועד הלידה ולניהול התקין של הלידה.
יש להקפיד על קבלת המידע לגבי הכוריוניות (Chorionicity) של התאומים, המצגים, מדדי הגדילה ומיקום השליה.
סביב הלידה, מצגי העוברים בהיריונות תאומים הם: ראש/ראש בכ-42 אחוזים מהלידות, ראש/לא ראש בכ-38 אחוזים מהלידות, לא ראש/כל מצג בכ-20 אחוזים מהלידות.
מועד הלידה של התאומים
היריונות תאומים נמצאים בסיכון יתר לתמותה פרינטלית.
- מומלץ ליילד תאומים מונוכוריונים דיאמניוטים סביב שבוע 36–37 להיריון
- בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים מועד הלידה המקובל הוא בשבועות 32–34 להיריון
- בתאומים דיכוריונים מומלץ ליילד סביב שבוע 37–39 להיריון
אופן הלידה של התאומים
לידת תאומים מתייחדת בשינויים החלים בסביבה התוך-רחמית לאחר שנולד התאום הראשון. שינויים אלו המסכנים את התאום השני כוללים: היפרדות שליה, צניחת חבל הטבור, ומצג פתולוגי של התאום השני. מצבים אלו עלולים להוביל לצורך ביילוד העובר השני בניתוח קיסרי. שיעור הניתוחים הקיסריים של התאום השני לאחר לידה נרתיקית של התאום הראשון מגיע ל-4–15 אחוזים.
הגורמים העיקריים בהחלטה על דרך הלידה בהיריון תאומים הם: שבוע ההיריון בלידה, הערכת המשקל והמצגים של העוברים. גורמים נוספים כוללים זמינות חדר ניתוח, וניסיון הצוות הרפואי בביצוע יילוד התאום השני.
מצב לאחר ניתוח קיסרי אחד קודם המתועד כחתך רוחבי בסגמנט התחתון איננו מהווה התווית נגד ליילוד לדני.
הוריות לניתוח קיסרי בלידה מרובת עוברים מלבד ההתייחסות למצגי התאומים הינן:
הוריות מוחלטות לניתוח קיסרי
- כל הוריה לניתוח קיסרי במצג יחיד היא גם הוריה לניתוח בלידת תאומים
- תאום ראשון במצג שאינו ראש במועד הלידה
- תאומים מונוכוריונים מונואמניוטים
הוריות יחסיות לניתוח קיסרי
- דיסקורדנטיות בין התאומים כשהתאום השני אינו במצג ראש והערכת המשקל שלו גדולה ביותר מ-20 אחוזים ממשקל התאום הראשון
- היריון שלישייה
אישה המבקשת ניתוח קיסרי בלידת תאומים, גם אם הוחלט שהיא מתאימה ללידה לדנית, תקבל הסבר על הסיכון בניתוח קיסרי בנסיבות הקיימות. אם האישה תבחר בכך, יבוצע ניתוח קיסרי, אלא אם התנאים, או מצבה הרפואי יגבירו משמעותית את הסיכון בביצוע הניתוח לפי החלטת הצוות המטפל.
- תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג ראש: דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית. במצב זה ניתוח קיסרי יתבצע על פי ההוריות המיילדותיות המקובלות כמו בעובר יחיד. המלצה זו מקובלת לכל גיל היריון באם ניתן לנטר היטב את העוברים. יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך
- תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג שאינו ראש: דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית אם הצוות בחדר לידה בעל ניסיון ביילוד תאום שני שאינו במצג ראש ואם הערכת המשקל של התאום השני אינה גדולה ביותר מ-20 אחוזים מהתאום הראשון. החל מ-32 שבועות היריון, שיעור הסיבוכים הניאונטליים בלידה נרתיקית בהשוואה ללידה בניתוח קיסרי שווה כאשר התאום הראשון במצג ראש ללא תלות במצג של התאום השני
הכנה ללידת תאומים
- דם זמין בבנק הדם
- עירוי נוזלים
- ניטור שני העוברים
- יכולת הרדמה זמינה, יש יתרון במתן הרדמה אזורית
- רופא ילדים זמין
- מומלץ לשקול מכשיר אולטרסאונד זמין
- חדר ניתוח וצוות חדר ניתוח זמינים
- נוכחים בלידה: שתי/שני מיילדות/ים אשר אחד מהם הוא רופא מומחה במיילדות וגינקולוגיה או התורן הבכיר בחדרי הלידה
מהלך הלידה לאחר לידת התאום הראשון
- יש לבדוק מיידית את המצג והמנח של התאום השני, ולנטר את הדופק שלו
- כאשר התאום השני הוא במנח שאינו ראש, מומלץ לבצע חילוץ ידני של התאום השני - total breech extraction. ניתן לשקול היפוך ויילוד
- כאשר התאום השני במצג ראש וניטור הדופק שלו תקין, ניתן להמתין ללידה עצמונית. ניתן להשתמש באוקסיטוצין להחשת לידת התאום השני על מנת לקצר את המרווח בין לידת שני העוברים
- ניתן לשקול להשהות את הסגירה של חבל הטבור למשך 30–60 שניות בלידה של עוברים דיכוריוניים חיוניים
- קיים מיעוט מידע בספרות לגבי צורת הלידה העדיפה כאשר העובר הראשון במצג ראש והשני במצג שאינו ראש והערכת המשקל שלו נמוכה מ-1500 גרם. הדיווחים הם רטרוספקטיביים ורובם אינם מראים יתרון כלשהו בניתוח קיסרי. קיים ספק על בסיס דיווחים בודדים לגבי עלייה בשיעור דימום בדרגה קלה לחדרי המח - IVH (Intraventricular Hemorrhage) בלידה נרתיקית אל מול ניתוח קיסרי אלקטיבי. לכן, ניתן לאפשר לידה נרתיקית במקרים של תאום שני במצג עכוז עם משקל מוערך הקטן מ-1500 גרם לאחר בדיקת היולדת ומתן הסבר מפורט על הסיכונים והסיבוכים האפשריים ועל אפשרויות הניהול השונות ולאחר תיעוד בגיליון היולדת.
השראת לידה בהיריון תאומים
ניתן לבצע השראת לידה בלידת תאומים לאחר שיקול דעת של רופא מומחה או התורן הבכיר בחדר הלידה ובאמצעים המקובלים.
לידת תאומים לאחר ניתוח קיסרי
ניתן לאפשר לידת תאומים לאחר ניתוח קיסרי. שיעורי ההצלחה של לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי דומים בין לידת עובר יחיד ללידת תאומים.
ניהול לידת תאומים בשבוע הקטן מ-32+0 ו/או הערכת משקל נמוכה מ-1500 גרם.
- בכל גיל היריון ובכל הערכת משקל, כאשר המצגים הם ראש/ראש, ניתן ליילד בלידה נרתיקית
- כאשר העובר המקדים במצג שאינו ראש מומלץ לבצע ניתוח קיסרי
ביבליוגרפיה
- Hack KE et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twins. BJOG 2008; 115:58-67.
- PeacemanA et al. Infant morbidity and mortality associated with vaginal delivery in twin gestations. AJOG 2009; 200:462
- Barrett JF et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. NEJM 2013; 369:1295-305.
- Barzilay E et al. Mode of delivery of twin gestation with very low birth weight: is vaginal delivery safe? AJOG 2015; 213:219e1-8. 4.5. Cheong-See F et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and metaanalysis. BMJ 2016;354:i4353