האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

תוספי תזונה והרגלים בהיריון - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 29 - תוספי תזונה והרגלים בהיריון

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם החברה לרפואת האם והעובר
החברה לרפואת נשים בקהילה

מיילדות.png
האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום פברואר 2020
יוצר הערך כותבי הערך
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, חיסונים


מבוא

לתזונה האימהית במהלך ההיריון יש השפעה קצרת טווח וארוכת טווח על מצבי בריאות וחולי בהרה עצמה וגם אצל העובר היילוד והבוגר. למרות מחקרים רבים בתחום זה, עדיין קיימות שאלות שאינן פתורות. מרבית המחקרים בתחום, הם מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים (retrospective Cohort studies) עם ערפילנים (confounders) רבים המשפיעים על איכות המידע ועל טיב ההמלצות הנגזרות ממנו.

המטרה של נייר העמדה, להבהיר את עמדת האיגוד באשר לחלק מהמרכיבים בנושא התזונה וההרגלים בהיריון.

במקום שהוא קיים, דירוג EBM יופיע בצבע ירוק

תקציר

לתזונה האימהית במהלך ההיריון יש השפעה קצרת טווח וארוכת טווח על מצבי בריאות וחולי בהרה עצמה ובעובר, היילוד והבוגר. למרות מחקרים רבים בתחום זה, עדיין קיימות שאלות שאינן פתורות. מרבית המחקרים בתחום, הם מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים עם ערפילנים רבים המשפיעים על איכות המידע ועל טיב ההמלצות הנגזרות ממנו.

עלייה במשקל בהיריון - משקל תקין לפני הכניסה להיריון ועלייה מותאמת במשקל במהלך ההיריון, מפחיתים את הסיכון לסיבוכי היריון וללידה בניתוח קיסרי. תוספת המשקל המומלצת בהיריון היא בהתאם ל-BMI בתחילת ההיריון ונעה בין 12 ק"ג לנשים עם BMI קטן מ-18 ועד 5 ק"ג לנשים עם BMI מעל 30.

טבלה המסכמת את המלצות האיגוד:

תוסף מינון יומי חשיבות
ויטמינים לנשים בהיריון
Multivitamin		 כדור אחד מפחיתים סיבוכי היריון.
ברזל
  • 30 mg of elemental Iron
  • 150 mg of ferrous sulfate
  • 90 mg of ferrous fumarate
  • 250 mg of ferrous gluconate
 אנמיה עלולה לגרום ללידות מוקדמות ולהאטה בצמיחה התוך-רחמית.
ניטור מינוני הברזל על פי רמות פריטין בדם.
אלכוהול הימנעות מוחלטת מעלה סיכון לפגיעה מוחית, להפרעות גדילה, לדיסמורפיזם של הפנים, להפרעות קוגניטיביות ולעליה בתמותה של עוברים ושל תינוקות.
חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום.
4-5 מ"ג ליום לנשים עם סיכון מוגבר (סיפור משפחתי קודם, לנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות, 30<BMI, מחלות מעי, מוטציות ב- MTHFR)		 מקטינה את הסיכון למומים מולדים ובפרט מום מולד בתעלה העצבית (Neural tube defect).
סידן 1,000 מ"ג ליום התפתחות שלד.
ויטמין D צריכה יומית של 600 IU/d.
אם מאובחן חסר בוויטמין D יש לתת תוספת במינון של: 1,000 - 2,000 IU/d
במרבית הוויטמינים להרות יש 400 IU בכל טבליה.		 ספיגת סידן, בניית שלד ושיניים של העובר.
בדיקת רמות לנשים בסיכון: צמחוניות, חשיפה מועטה לשמש, כהות עור, מהפרעות ספיגה, סינדרום נפרוטי, א"ס כליות, לנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות, היפופרתירואידיזם.
אומגה 3 200-300 מ"ג DHA+EPA ליום. שתי מנות דג ים לשבוע, או תוסף הכולל אומגה 3. כנראה משפר התפתחות קוגניטיבית.
יוד 250 מיקרוגרם ליממה. רוב תכשירי הוויטמינים להרות כוללים יוד. חיוני לייצור הורמוני התריס ולתפקוד בלוטת התריס של האם והעובר.

עליה במשקל בהיריון

[Level II]

משקל תקין לפני הכניסה להיריון ועליה מותאמת במשקל במהלך ההיריון, מפחיתים את הסיכון לסיבוכי היריון כמו יתר לחץ-דם, סוכרת ולידה מוקדמת וכן, מפחיתים את הסיכון ללידה בניתוח קיסרי.

תוספת המשקל המומלצת במהלך השליש הראשון להיריון: 0.5 עד 2 ק"ג.

תוספת המשקל המומלצת בהיריון עם עובר יחיד בהתאם ל-BMI בתחילת ההיריון:[1][2]:

BMI בתחילת ההיריון תוספת משקל בכל ההיריון בק"ג תוספת המשקל לשבוע בשליש שני ושלישי להיריון
תת-משקל 18.5 > BMI 12.5–18 0.51
משקל תקין 24.9 > 18.5 < BMI 11.5–16 0.42
משקל עודף 29.9 > 25 < BMI 7–11.5 0.3
השמנה 30 < BMI 5–9 0.22

תוספת המשקל המומלצת בהיריון עם תאומים בהתאם ל-BMI בתחילת ההיריון[1][2]:

BMI בתחילת ההיריון תוספת משקל בכל ההיריון בק"ג
תת-משקל 18.5 > BMI אין מספיק מידע
משקל תקין 24.9 > 18.5 < BMI 17–25
משקל עודף 29.9 > 25 < BMI 14–23
השמנה 30 < BMI 11–19

ויטמינים לנשים בהיריון

[Level III]

תוספת ויטמינים לנשים בהיריון (Multivitamin) מומלצת על ידי מרבית ארגוני הבריאות, בעיקר לנשים בסיכון מוגבר: הריונות מרובי עוברים, צמחוניות, מעשנות כבדות, הרות בגיל ההתבגרות, הרות עם אי-סבילות ללקטוז.

ברזל בהיריון

[Level II]

במהלך ההיריון וההנקה נדרשת צריכת ברזל מוגברת. מרבית הנשים, אינן יכולות למלא צורך זה על ידי תזונה בלבד. חסר בברזל עלול להוביל לאנמיה אימהית העלולה לגרום לסיבוכי היריון כמו לידות מוקדמות והאטה בצמיחה התוך-רחמית.

מומלץ על מתן יומי של Elemential Iron במינון יומי של 30 מ"ג לכל הרה החל מהשליש הראשון להיריון כדי למנוע אנמיה[3].

30 mg of elemental iron שווה ערך ל[3]:

  • 150 mg ferrous sulfate heptahydrate
  • 90 mg ferrous fumarate,
  • 250 mg ferrous gluconate

ניתן להמליץ על תוספת ברזל על פי רמת הפריטין. כאשר רמות הפריטין מעל 70 מיקרוגרם לליטר, אין צורך בתוספת ברזל. כאשר הרמות בין 30 ל-70 מיקרוגרם לליטר מומלץ ליטול 30–40 מ"ג ברזל ליום וכשהפריטין נמוך מ-30 מיקרוגרם לליטר, מומלץ ליטול מינון יומי של 80–100 מ"ג ברזל ליום[4].

מומלץ ליטול את תכשירי הברזל עם כוס מים מלאה, שעה לפני או אחרי מוצרי חלב, קפאין או ביצים. מומלץ ליטול עם מיץ הדרים או עם ויטמין C כדי להגביר את הספיגה.

כאשר יש בעיית ספיגה, או במקרים בהם רמות הפריטין אינן עולות למרות טיפול פומי וההמוגלובין נמוך מ-9 גרם %, יש לשקול טיפול בברזל תוך- ורידי, המועדף מבחינת פרופיל תופעות הלוואי הוא Ferric Gluconate.

במקרים של אנמיה סימפטומטית יש צורך במתן דם.

חומצה פולית

חומצה פולית[5][6][7][8] היא ויטמין מקבוצה B. היא חיונית לבנייה תקינה של DNA. מזונות עשירים בחומצה פולית כוללים: ירקות עם עלים ירוקים, קטניות ופירות הדר.

נטילה של חומצה פולית טרם ההתעברות ובמשך שלושת החודשים הראשונים של ההיריון, מקטינה את הסיכון למום מולד בתעלה העצבית - Neural Tube Defect‏ [Level I]

יש להמליץ לכל הנשים המתכננות היריון ליטול חומצה פולית במינון של 0.4 מ"ג ליום.

יש להמליץ על נטילה של חומצה פולית במינון של 4–5 מ"ג ליום לנשים מקבוצות הסיכון הבאות:[Level II]

  • נשים שהיה להן בעבר עובר או יילוד עם מום פתוח בתעלה העצבית (Neural tube defect)
  • זוגות אשר להם קרוב משפחה אח, אחות, אחיין או אחיינית עם מום מולד בתעלה העצבית
  • נשים המטופלות בתרופות אנטי-אפילפטיות
  • נשים המטופלות ב-methotrexate או בליתיום
  • נשים עם סוכרת טרום-הריונית
  • נשים עם BMI מעל 30
  • נשים הצורכות אלכוהול
  • נשים עם מחלה הפוגעת בספיגה במעי לדוגמה: crohn's disease, celiac
  • נשים עם מוטציות של MTHFR או עם רמות הומוציסטאין גבוהות

קיים מידע המראה, כי טיפול בחומצה פולית במינון של 4–5 מ"ג לכל הנשים יעיל יותר בהפחתה של סיכון למומים עובריים בהשוואה למינון של 0.4 מ"ג ליום. מינון זה עלול למסך אנמיה מחסר ויטמין B12 ולכן, לנשים המטופלות במינון של 4–5 מ"ג ליום יש לשקול מעקב אחר רמות B12 בדם. [Level II]

צריכת סידן בהיריון

להתפתחות תקינה של שלד העובר נדרשים 30 גרם סידן במהלך ההיריון. ספיגת הסידן עולה במהלך ההיריון כדי לספק את צורכי העובר המתפתח.

צריכת הסידן המומלצת לנשים במהלך ההיריון וההנקה היא 1000 מ"ג ליום[9]. [Level II]

ייתכן, יתרון במתן תוספת סידן למניעה של רעלת היריון לנשים בקבוצת סיכון. נדרשים מחקרים נוספים על מנת לקבוע זאת בוודאות.

ויטמין D

לוויטמין D[10][11] יש תפקיד חשוב בספיגה של סידן ובבניית השלד והשיניים של העובר. כמו כן, הוא משפר את הפעילות של המערכת החיסונית ולכן, חיוני להתפתחות תקינה של העובר ונראה שגם למניעה של זיהומים. בחלק מהעבודות התצפיתיות נמצא קשר בין חסר של ויטמין D לבין התפתחות של סוכרת בהיריון, הפרעה בגדילת העובר ברחם וסיכון מוגבר ללידה מוקדמת וללידה בניתוח קיסרי.

המקור העיקרי לוויטמין D הוא בספיגה דרך העור מקרני השמש ובמינונים נמוכים יותר, מתזונה. רמות החציון של ויטמין D באוכלוסייה, מושפעות מאזורים גאוגרפיים שונים, מעונות השנה ומצבע העור.

אין הגדרות ברורות מה הן הרמות התקינות של ויטמין D בדם האם בהיריון ומה הערך התחתון אשר רמות הנמוכות ממנו, כרוכות בעלייה בסיכון לסיבוכי היריון. מקובל להגדיר חסר בוויטמין D כאשר הרמות של 25-hydroxy-vitamin D בסרום נמוכות מ-20 ננוגרם למיליליטר (שווה ערך ל-50 ננומול לליטר).

אין מספיק מידע כדי לתמוך בביצוע סקר לרמות ויטמין D בכל ההרות אלא, רק לאוכלוסיית הנשים שבסיכון לחסר ויטמין D: צמחוניות, חשיפה מועטה לשמש, כהות עור, סובלות מהפרעות ספיגה, נשים עם סינדרום נפרוטי, אי-ספיקת כליות, נשים הנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות או נשים הסובלות מהיפופרתירואידיזם. אם מאובחן חסר בוויטמין D יש לתת תוספת במינון של: 1000–2000 IU/d.

אמנם ידוע, כי נטילה של ויטמין D מעלה את רמתו בדם, אבל המינון הנדרש אינו ברור, הרמה המיטבית בדם לא ודאית וכמו כן, לא הוכח שיפור בתוצאות ההיריון עם העלייה ברמות ויטמין D בדם. ה-FDA ממליץ על צריכה יומית של 600 IU/d. במרבית הוויטמינים להרות יש 400 IU/tablet.

[Level II]

אומגה 3

חומצת שומן אלפא לינולאית (ALA - alfa linoleic acid)[12][13][14] היא חומצת שומן חיונית שאינה יכולה להיווצר בגוף ומקורה חייב להיות מתזונה (שמן קנולה, שמן וזרעי פשתן, אגוזי מלך, קטניות וירקות עליים ירוקים). החומצה האלפא לינולאית מהווה את המקור ליצירה של שתי החומצות הארוכות בקבוצת האומגה 3 - איקוזפנטנואית (EPA - eicosapentanoic acid) ודוקוזהקסנואית (DHA - docosahexanoic acid). המקורות התזונתיים ל-2 חומצות השומן - EPA -DHA, הם דגי מים עמוקים (בעיקר דגים שמנים) וכן אצות ימיות.

לחומצות השומן הארוכות מסדרת אומגה 3 תפקיד חיוני בפעילות דלקתית וחיסונית בגוף והן בעלות השפעה על פעילות מערכת הקרישה. חומצת השומן הארוכה DHA נפוצה במוח ומשפיעה על תהליכי הזיכרון וקוגניציה, על למידה ועל התפתחות הראיה.

מחקרים תצפיתיים קושרים בין חסר באומגה 3 לפגיעה בהתפתחות נוירולוגית וקוגניטיבית של היילוד והתינוק ולעלייה בסיכון לתחלואה אימהית ועוברית. כמו כן, מחקרים תצפיתיים מצאו כי תזונה עשירה בדגי-ים במהלך ההיריון, הפחיתה לידות מוקדמות ולידות של תינוקות בעלי משקל נמוך. [Level II-III]

שני מחקרים אקראיים מצאו שצריכה מוגברת של שמן דגים הפחיתה לידה מוקדמת ושיעורי לידות של תינוקות במשקלים נמוכים בנשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת. לא נמצאה ירידה בשכיחות דיכאון שלאחר לידה לאימהות שצרכו כמות מספקת של אומגה 3 [Level II].

לילדים של אימהות אשר נטלו שמן דגים במהלך ההיריון וההנקה נמצאו מדדי אינטליגנציה ועיבוד מנטלי גבוהים יותר בגיל 4 שנים [Level III].

על סמך המידע הקיים, מסתמן כי צריכת אומגה 3 במהלך ההיריון וההנקה עשויה להוות יתרון בהתפתחות המנטלית של הילדים ובהארכה מסוימת של משך ההיריון [Level II-III].

בהיריון ובהנקה מומלץ לצרוך 200–300 מ"ג DHA+EPA ליום. במדינות רבות בעולם ובכללן ישראל, מרבית הנשים, אינן מגיעות לרמות המומלצות על ידי תזונה בלבד. ההמלצה המקובלת היא לצרוך שתי מנות דג לשבוע או תוסף הכולל אומגה 3.

יוד

צריכה מספקת של יוד בהיריון[15] חיונית לייצור הורמוני התריס ולתפקוד בלוטת התריס של האם והעובר. חסר ביוד עלול לגרום לתת-פעילות של בלוטת התריס ועקב כך, לפגוע בהתפתחות הקוגניטיבית של העובר. צריכת היוד בהיריון עולה בשל עלייה בייצור הורמוני התריס ובשל פינוי מוגבר של יוד על ידי הכליות. העשרה של מזונות ומלח בתרכובות של יוד מקובלת בעולם ובישראל למניעת הפרעות ממחסור ביוד. הצריכה המומלצת של יוד בהיריון ובהנקה בדיאטה ובתוספי מזון היא 250 מיקרוגרם ליממה. מרבית התכשירים של מולטיויטמינים להרות כוללים יוד. מומלץ לוודא צריכה מספקת של יוד בהיריון.

[Level II]

הרגלים

צריכת אלכוהול בהיריון

צריכת אלכוהול על ידי האם במהלך ההיריון[16][17], מעלה סיכון לפגיעה בהתפתחות המוח של העובר, להפרעות גדילה, לדיסמורפיזם של הפנים, להפרעות קוגניטיביות ולעלייה בתמותה של עוברים ושל תינוקות. ככל שצריכת האלכוהול גבוהה יותר, כך עולה הסיכון. אלכוהול חוצה שליה ורמתו בדם העובר משתווה לרמתו בדם האם כשעתיים לאחר שתיית אלכוהול. חומרת הנזק הנגרם לעובר, משתנה בהתאם לפינוי אלכוהול על ידי האם[5][6]. אין די מידע המאפשר לקבוע מה כמות האלכוהול הבטוחה לשתייה בהיריון (סוג המשקה, מינון, תזמון ותדירות השתייה) ולכן, מומלץ להימנע מצריכת אלכוהול לאורך כל ההיריון.

[Level I]

במסגרת מעקב היריון רצוי לתחקר כל אישה אודות צריכת אלכוהול וליידע אותה לגבי הסיכון לעובר.

עישון בהיריון

שיעור העישון באוכלוסיית הנשים היהודיות והערביות בישראל בשנת 2016 עמד על 18.1% ו-9.6% בהתאמה[18].

לעישון ולצריכת טבק בהיריון, השפעה שלילית על סיבוכים מיילדותיים ובנוסף, השלכות על התינוק הנולד. מכאן, החשיבות לאתר את הנשים ההרות המעשנות. עישון קשור לאי-פריון, ליתר לחץ-דם, לאסתמה, ולסרטן ריאות. עישון בהיריון גורם לעלייה בסיבוכי היריון: הפלות ספונטניות, היריון חוץ-רחמי וכן, הפרדות שליה, שלית פתח, פקיעת מי שפיר מוקדמת, לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. בנוסף, עישון נמצא קשור למומים ספציפיים ביילוד כגון מומי-לב, חיך שסוע והיפופלזיה כלייתית. מאידך, נמצאה הפחתה בשיעורי רעלת היריון בנשים מעשנות.

נמצאה עלייה בשיעור המקרים של תסמונת מוות בעריסה (sudden infant death syndrome) ביילודים לאימהות מעשנות וכן עלייה בשיעור זיהומים בדרכי הנשימה, אסתמה, דלקת אוזן תיכונה, קומה נמוכה, השמנת -יתר בילדות, פגיעה במיומנויות למידה והפחתה באינטליגנציה. עישון בהיריון נמצא קשור בהפחתת נפח החלב, שיעור שומן נמוך בחלב אם וקיצור משך ההנקה. מומלץ להעריך את מידת החשיפה לעישון בפגישה לפני או בעת ההיריון, כולל חשיפה לעישון פסיבי ולהדריך להשלכות של עישון בהיריון על סיבוכי היריון ומצב העובר והיילוד[19]. התערבות פסיכולוגית לתמיכה בהפסקת עישון בהיריון, מעלה שיעור הנשים המפסיקות לעשן. קיימות תוכניות פרטניות לגמילה מעישון בקופות החולים.

טיפול בתחליפי ניקוטין הוכח כיעיל להפסקת העישון בהיריון. יש להתחיל טיפול בתחליפי ניקוטין לאחר שיקול קליני מקדים ודיון עם המטופלת תוך כדי הסבר על סיכוני עישון מחד וסיכונים אפשריים של הטיפול בתחליף הניקוטין מאידך[19].

כותבי הערך

צוות עדכון נייר העמדה (2018)

ד"ר מאיה פרנק וולף, פרופ׳ אריאל מני, פרופ׳ טל בירון-שנטל, פרופ׳ יואב יינון, פרופ׳ משנה קליני זהר נחום, ד"ר חן סלע, פרופ׳ משנה קליני עדו שולט, פרופ׳ אייל שיינר. החברה לרפואת האם והעובר.

מהדורה ראשונה מ-2012

בשיתוף החברה לרפואת האם והעובר והחברה לרפואת נשים בקהילה. חברי הוועד לרפואת האם והעובר: פרופ׳ יריב יוגב - יו"ר, ד"ר מיכל קובו, ד"ר סורינה גריסרו, ד"ר יואב יינון, פרופ׳ אייל שיינר, פרופ׳ משנה עדו שולט, ד"ר זהר נחום.

חברי ועד החברה לרפואת נשים בקהילה: ד"ר נגה פורת - יו"ר ד"ר רובי אמסטר, ד"ר אידה אמודאי, פרופ׳ שמואל לוריא, ד"ר משה רויבורט, ד"ר אדוארדו שכטר, ד"ר יוחנן שמעוני.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Weight gain during pregnancy. Committee 12. Opinion No. 584. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:210-2.
  2. ↑ 2.0 2.1 www . iom . edu / CMS/3788/48191/680 04/6823 0. aspx. (Accessed May 29, 2009).
  3. ↑ 3.0 3.1 WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2012.
  4. ↑ Milman N. Iron prophylaxis in pregnancy- general or individual and in which dose? Ann Hematol 2006; 85:821-828.
  5. ↑ 5.0 5.1 MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: result of the Medical Research Council Vitamon Study. Lancet, 1991;338:131-7.
  6. ↑ 6.0 6.1 Czeizel AE, Duas I. Prevention of the first occurance of neutal tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med, 1992;327:1832-5.
  7. ↑ Czeizel AE, Duas I. Prevention of the first occurance of neutal tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med, 1992;327:1832-5.
  8. ↑ טיפול בחומצה פולית למניעת מומים מולדים בתעלה העצבית - NTDs - neural tube defects - חוזר משרד הבריאות
  9. ↑ http://ods. od. nih/gov/factssheets/ Calcium_pf.asp.
  10. ↑ Vitamin D supplementation for women during pregnancy (Review) 2012 The cochrane collaboration.
  11. ↑ Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2013;346:1169.
  12. ↑ Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Yelland L, Quinlivan J,Ryan P. DOMInO Investigative Team Effect of DHA Supplementation During Pregnancy on Maternal Depression and Neurodevelopment of Young Children: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010; 304(15):1675-1683.
  13. ↑ Makrides M, Duley L, Olsen SF.Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19;3:CD003402.
  14. ↑ Imhoff-Kunsch B, Briggs V, Goldenberg T, Ramakrishnan U. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid intake during pregnancy on maternal, infant and child health outcomes: a systematic review. Pediatric & Perinatal Epidemiology. 2012;26(1):91-107.
  15. ↑ Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmet P, Rayman MP. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet, 2013;27:382(9889):331-7.
  16. ↑ Sanctis L, Memo L, Pichini S, Tarani L, Vagnarelli F. Fetal alcohol syndrome: new perspectives for an ancient and underestimated problem. MFNM, 2011;24(S(1)):34-37.
  17. ↑ Oleary CM, Bower C. Guidelines for pregnancy: What's an acceptable risk, and how is the evidence (finaly) shaping up? Drug & Alcohol Review, 2012;31:170-183.
  18. ↑ דו"ח שר הבריאות על העישון בישראל 2016.
    הוכן ע"י המחלקה לחינוך וקידום בריאות .במשרד הבריאות 5/2017
  19. ↑ 19.0 19.1 Smoking: stopping in pregnancy and after childbirth. NICE guidelines, June 2010.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיה פרנק וולף, פרופסור אריאל מני, פרופסור טל בירון-שנטל, פרופסור יואב יינון, פרופסור משנה קליני זהר נחום, ד"ר חן סלע, פרופסור משנה קליני עדו שולט, פרופסור אייל שיינר