כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוגדנים אנטי מיטוכונדריאלים - Anti mitochondrial antibodies
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| נוגדנים אנטי מיטוכונדריאלים | |
|---|---|
| Anti-mitochondrial antibodies | |
| שמות אחרים | AMA, Antibodies to Microtubule Associated Protein 2, M2 |
| מעבדה | מעבדה אימונולוגית |
| תחום | הערכת תחלואת כבד, כגון צמקת מרתית ראשונית. |
 | |
| טווח ערכים תקין | תוצאה שלילית הנחשבת לכייל נמוך מ-0.1 יחידות; תוצאה גבולית - 0.1-0.3 יחידות; תוצאה חיובית חלשה - 0.4-0.9 יחידות; תוצאה חיובית - מעל 1.0 יחידות. ערכי הייחוס זהים לכל קבוצות הגיל והמגדר. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
מדידת רמת נוגדני AMA מתבצעת בנבדקים עם עדות לנזק כבדי, ובעיקר כאשר קיים חשד ל-primary biliary cirrhosis. הבדיקה מתבצעת גם בניסיון לאבחנה מבדלת בין צמקת במערכת המרה לבין מחלת כבד הנובעת מחסימת דרכי מרה, הפאטיטיס נגיפית, או צמקת אלכוהולית. תוצאה לא תקינה של מבדק AMA אינה מספקת לאבחון חד-משמעי של PBC. לצורך זה נעזרים במבדקים הבאים: ANA או antinuclear antibody, אלבומין, C-reactive protein, בילירובין, IgM ו-SMA או smooth muscle antibodies.
בסיס פיזיולוגי
PBC היא מחלה דלקתית מתקדמת של הכבד המאופיינת על ידי הרס אוטו-אימוני של צינוריות המרה הקטנות התוך-כבדיות. צינוריות מרה פגועות הן בעלות יכולת מופחתת לנקז ולהרחיק חומרים רעלניים, מה שמוליך לתהליכי הצטלקות וצמקת בכבד. מחלה זו בעיקר מתרחשת בקרב נשים בקבוצת הגיל של 40-60 שנה. אבחון של PBC מבוסס על התרחשות של 2 מתוך שלושת הקריטריונים הבאים:
- תוצאת AMA חיובית (טיטר מעל 1:40);
- רמות מוגברת של אנזימי כבד (במתווה כולסטאטי) במשך תקופה של 6 חודשים;
- ראיות היסטופתולוגיות להרס אסימטרי של צינורות מרה תוך-כבדיים.
שלושת הקריטריונים הללו הם על פי Rich וחב' ב-Clinical Immunology Principles and Practice. 3rd edition משנת 2008, וכן על פי Nakamura ב-Semin Liver Dis משנת 2014, על פי Yamagiwa וחב' ב-World J Gastroenterol משנת 2014 ו-Smyk וחב' ב-Clin Dev Immunol משנת 2013.
נוגדני AMA הם נוגדנים עצמיים המגיבים עם החלק הפנימי של ממברנת המיטוכונדריה, בעיקר בתאי כבד. על פי Oertelt וחב' ב-Hepatology משנת 2007, ניתן למצוא AMA ב-95-97% מהמקרים של צמקת מרתית ראשונית (PBC), אם כי ניתן למצאם באחוז קטן יותר של מקרים עם מפגעים אוטו-אימוניים נוספים. הופעת נוגדנים אלה בנסיוב, מיוחסת לשינויים באנטיגנים מיטוכונדריאליים המיוחסים לחומרים קסנוביוטיים ו/או לחמצון של אנטיגנים אלה. טיטר של AMA של לפחות 1:40 במבוגר עם רמה מוגברת של פוספטאזה בסיסית בנסיוב, נחשב ספציפי בדרגת אמינות גבוהה לתרחיש של PBC.
הראשון שהעלה אפשרות של נוגדנים כנגד מיטוכונדריה כמדד ל-PBC היה Walker שחקר נושא זה בשנות ה-60, אך פרסם את מסקנותיו לראשונה רק בשנת 1970 ב-Q J Med. בשנת 1967 הודגם לראשונה על ידי Berg וחב' ב-J Exp Med, שדגימות נסיוב מחולים מאובחנים עם PBC הגיבו in vitro עם אנטיגן מיטוכונדריאלי רגיש לטריפסין שכונה M2 antigen, בניגוד ל-M1 antigen שהיה היעד של הנוגדן הפועל כנגד cardiolipin. נמצא שאנטיגן M2 ממוקם בחלק הפנימי של ממברנת המיטוכונדריה, בכל דגימות המיטוכונדריה בתאים ממקורות שונים. בשנת 1988 זיהו Berg וחב' ב-Hepatology שהאנטיגנים של M2 ששמשו יעד ל-AMA היו מרכיבי הקומפלקס של האנזים 2-oxo-acid dehydrogenase או 2-OADC, כאשר היעד העיקרי לפעולת AMA הוא מרכיב E2 של קומפלקס האנזים pyruvate dehydrogenase, כפי שנקבע בשיטות שיבוט מולקולארי. מאוחר יותר נמצא שנוגדני AMA האופייניים לחולי PBC, מזהים גם אנזימים אחרים של 2-OADC, כולל יחידות E2 של branched chain oxoacid dehydrogenase complex או BCOADC, או של הקומפלקס oxoglutarate dehydrogenase וכן של PDC-E3 binding protein. נוגדנים עצמיים ספציפיים ל-M2 יכולים להימצא גם במיעוט של מטופלים עם AIH או autoimmune hepatititis.
משמעות נוכחות נוגדנים ל-AMA
מדידת טיטר נוגדני AMA מתבצעת בדרך כלל כחלק מסדרת מבדקי מעבדה המתבצעת במטופלים עם מחלה כבדית-מרתית ידועה או נחשדת. התסמינים הקליניים שעלולים להחשיד אפשרות של PBC מגוונים, וכוללים עייפות, כאבים ברום הבטן הימנית, בצקת גפיים, הצטברות נוזלים בחלל הבטן, יובש בפה ובעיניים, גרד, רמות מוגברות של הטרנסאמינזות sGPT ו-sGOT, רמות מוגברות של פוספטאזה בסיסית ורמת בילירובין גבוהה וצהבת.
במצבי כשל חד של הכבד מגיבים נוגדני AMA כנגד כל האנטיגנים מרכזיים הבאים לביטוי בכבד, כגון תת-יחידות E2 של האנזים pyruvate dehydrogenase, כמו גם כנגד האנזימים 2-oxo-glutarate dehydrogenase, ו-branched-chain 2-oxo-acid dehydrogenase (על פי Leung וחב' ב-Hepatology משנת 2007). כ-1% אחד מבין האנשים המוגדרים בריאים מכילים נוגדני AMA בנסיוב.
טיטר נוגדני AMA הגבוה מ-50 IU/ml, מרמז למצב של PBC גם בהיעדר תסמינים קליניים, ואף בנוכחות רמה תקינה של פוספטאזה בסיסית. נוגדני AMA המגיבים עם מרכיב E2 של pyruvate dehydrogenase, נחשבים אבחנתיים ל-PBC (על פיBogdanos וחב' ב-Adv Clin Chem משנת 2005). גם בנבדקים אסימפטומטיים, קבלת תוצאה חיובית של הימצאות AMA בנסיוב נותנת אינדיקציה חזקה לתרחיש של PBC, או מרמזת לדרגת סיכון גבוהה של הופעת PBC בעתיד הקרוב (Kaplan ו-Gershwin ב-N Eng J Med משנת 2005). בנוסף, ב-3-7% מבין הנבדקים המאובחנים עם PBC, אין מוצאים נוגדני AMA, אם כי נבדקים אלה זהים מבחינת התסמינים הקליניים והממצאים ההיסטולוגיים למטופלים עם PBC החיוביים לנוגדנים אלה (על פי Invernizzi וחב' ב-Hepatology משנת 1997).
בין אלה מושתלי הכבד בהגיעם לשלב סופני של PBC, טיטר נוגדני AMA בנסיוב עשוי לרדת מעט אך לעלות שוב לרמתן בשלב שלפני השתלת הכבד בשנה הראשונה לאחר ניתוח ההשתלה (Marquez-Azalgara וחב' ב-Ann Hepatol משנת (2014). יחד עם זאת, עלייה זו ברמת AMA אינה משקפת בהכרח חזרת המחלה, ואין לה כל משמעות קלינית (Mattalia וחב' ב-J Autoimmune משנת 1997). בנוסף, באחוז קטן של מטופלים עם כשל דוהר של הכבד מסיבות שונות, כגון נזק תרופתי או הפטיטיס מסוגי A ו-B, ניתן לגלות באופן זמני רמות של נוגדני AMA, שנוטים להעלם תוך כשנה (Leung וחב' ב- Hepatology משנת 2007). בפחות מ-1% מהנבדקים ללא PBC מוצאים נוגדני AMA.
נוגדני AMA נקשרים למעשה לאנטיגנים חלבוניים המהווים חלק מקומפלקסים אנזימטיים הממוקמים בחלק הפנימי של ממברנת המיטוכונדריה. נוגדני AMAמגיבים ב-PBC ספציפית עם מרכיב E2 בקומפלקסים האמורים, אך יש העדפה לקישור זה למרכיב E2 של קומפלקס PDC או פירובאט דהידרוגנאז המכונה בהתאם PDC-E2. החשיבות המעשית של ממצא זה, היא שהאנטיגן PDC-E2 משמש כעת כמבדק האבחוני של PBC. כאמור PDC-E2 מכונה לעתים M2 להדגשת העובדה שהוא היה האנטיגן המיטוכונדריאלי השני שהתגלה כרונולוגית, בהקשר לאבחון PBC. הופעת נוגדנים אלה בנסיוב מקדימה לעתים בשנים אחדות את ממצאי המעבדה החריגים עם סמנים אחרים של תפקודי כבד.
נוגדני AMA הם מסוג IgG (לרוב IgG3) אך גם מסוג IgM. רוב הנוגדנים (80 עד 95% מתוכם) מזהים את מרכיב ה-acyltransferase E2 של האנזימים האמורים, שמשקלו המולקולארי 74,000 דלטון (ומורכב מ-613 חומצות אמינו), לעתים (30 עד 50% מהמקרים) יחד עם חלבון נוסף שמשקלו המולקולארי 52,000 דלטון. מרכיב אחרון זה הוא למעשה האנזים dihydrolipoamide acetyl transferase. פחות מ-10% מדגימות הנסיוב מגיבות עם מרכיב חלבוני נוסף שמשקלו המולקולרי 39,000 דלטון שפעילותו אינה ברורה.
אין כל ראיות לכך שנוגדני AMA עצמם גורמים לנזק ולפגיעה בשכבת תאי האפיתל המרתיים, המרפדת את צינורות המרה הקטנים. כמו כן, לא הנוכחות או הטיטר של AMA בדם, כרוכים בפגיעה הדלקתית הנגרמת לצינורות המרה. ואמנם, חיסון של חיות מעבדה עם אנטיגן PDC-E2 מביאה להופעת נוגדני AMA ללא כל תוצאה פתולוגית בכבד או בצינוריות המרה. בחלק מהנבדקים עם מחלה כרונית של שתל נגד המאחסן (GVHD), ניתן למצוא נוגדני AMA כתוצאה מרקע פתולוגי דומה (Siegert וחב' ב-Bone marrow Transplant משנת 1992).
אזהרה: טיטר הנוגדנים AMA אינו שימושי לקביעת דרגת המחלה, את מהלכה או את הפרוגנוזה שלה (Van Norstrand וחב' ב-Hepatology משנת 1997). תוצאה חיובית מתקבלת בשכיחות לא גבוהה במטופלים מאובחנים עם תסמונת CREST או calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal hypomotility ,sclerodactyly, and telangiectasia, וכן נמצא נוגדנים אלה לעתים בבני משפחה של חולים עם PBC, ובאלה עם מחלות כבד או מחלות אוטו-אימוניות אחרות.
ההצטברות של PDC-E2 בתוך תאי אפיתל מרתיים, נצפית באופן בלעדי בכבד של אלה עם PBC, ולא בכבד נורמאלי או בזה של חולים עם מחלות כבד אחרות. יתרה מכך, קישור נמרץ של של נוגדנים אלה לתאי אפיתל הביליאריים נמצא כממצא המוקדם ביותר של הופעה חוזרת של PBC במקרים של כבד מושתל.
נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים מכוונים כנגד אנטיגנים מיטוכונדריאליים המסווגים כ-M1 עד M9. במאמרם ב-Dig Dis משנת 1992 זיהו Berg ו-Klein את תשעה האנטיגנים הללו, כדלקמן:
- M1- cardiolipin;
- M2-branched-chain alfa-keto acid dehydrogenase complex;
- M3-outer mitochondrial membrane;
- M4-sulfite oxidase;
- M5-outer mitochondrial membrane;
- M6-outer mitochondrial membrane;
- M7-sarcosine dehydrogenase;
- M8-outer mitochondrial membrane;
- M9-glycogen phosphorylase.
על פי Labro וחב' ב-Clin Exp Immunol משנת 1976, ו-Berg ו-Klein ב-Klin Wochenschr משנת 1986, נוגדנים ל-M1 מוצאים בחולי עגבת, נוגדנים ל-M8, M4, M2 ו-M9 כרוכים עם PBC, נוגדנים ל-M2 ניתן למצוא גם ב-autoimmune hepatitis, נוגדנים ל-M3 ניתן למצוא ב-drug-induced lupus erythematosus, נוגדנים ל-M6 כרוכים ב-isoniazid-induced hepatitis, נוגדנים ל-M7 כרוכים במיוקרדיטיס וקרדיומיופתיה, ונוגדנים ל-M5 ניתן למצוא בלופוס סיסטמי וב-undifferentiated collagenosis, autoimmune hemolytic anemia. משמעות נוגדנים ל-M9 אינה ברורה עדיין.
נוגדנים כנגד M4, קשורים גם לתסמונת "החופפת" של PBC ו-chronic active hepatitis. ראוי לציין שבמטופלים עם autoimmune hepatitis, שנמצאו חיוביים ל-AMA בתחילת מהלך מחלתם, וטופלו עם קורטיקו-סטרואידים, לא נמצאה כל ראייה היסטולוגית ל-PBC, זאת למרות שלאורך 27 שנות מעקב נמצאה בהם רמה משמעותית של נוגדני AMA, זאת על פי O’Brian וחב' במאמרם ב-Hepatology משנת 2008.
כיצד מתבצעת מדידת רמת נוגדני AMA?
מדגירים סדרה של דגימות נסיוב של הנבדק במהולים שונים עם חתכי רקמות שמקורם קיבה או כליות של חולדות או עכברים. הנוגדנים הנקשרים לממברנות המיטוכונדריאליות נסרקים על ידי מיקרוסקופיה, לאחר סימונם או צביעתם. המיהול הגבוה ביותר שעדיין נותן צביעה שניתנת לגילוי, מבטא את טיטר הנוגדנים הרלוונטיים. למרות שגם מבדק המבוסס על immunofluorescence יכול לשמש, שיטת EIA עדיין נותרת מועדפת כיוון שהיא פחות בעייתית לביצוע מבחינה טכנית, ויש לה רמת הדירות גבוהה יותר (Muratori וחב' ב-Clin Liver Dis ב-2008), וכן Miyakawa וחב' ב-Hepatology משנת 2001). על פי נתוני מעבדות Mayo Clinic, מבדק נוגדני AMA-M2 בשיטת EIA, הביאה לתוצאות חיוביות כוזבות בפחות מ-2% באנשים בריאים. מעבדות אלה מצאו 10 מקרים של תוצאות שליליות בשיטת EIA, לעומת תוצאות חיוביות בשיטת immunofluorescence, אם כי ב-7 מתוך 10 מקרים אלה לא נמצאה כל ראייה היסטולוגית ל-PBC בביופסיה של הכבד.
הוראות לביצוע הבדיקה
אין צורך בהכנות מיוחדות לבדיקה, אם כי יש הממליצים על צום והימנעות משתייה בפרק הזמן של 6 שעות לפני נטילת הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), וקבלת הנסיוב לאחר הסרכוז. יציבות הבדיקה היא של 8 שעות כאשר הנסיוב נשמר בטמפרטורת החדר, שבועיים כאשר הדגימה נשמרת בקירור, או 6 חודשים בהקפאה. אין לקבל דגימות המוליטות, ליפמיות או איקטריות במידה בולטת. בפירוש אין לקבל דגימות פלזמה.
ראו גם