כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק היריון בחשד להידבקות בציטומגלו - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| זיהום מולד בנגיף הציטומגלו (CMV): מניעה, בירור וטיפול מהיריון ועד לידה | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | אפריל 2025 |
| יוצר הערך | דר' יואב אלקן פרופ' אפי בילבסקי דר' יעל יגל פרופ' יואב ינון |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – נגיף הציטומגלו, היריון
צוות הכנת נייר העמדה
- האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות
- החוג למחלות זיהומיות בילדים
- האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות
- החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
- עדכון 2025
- דר' יואב אלקן - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- פרופסור אפי בילבסקי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- דר' יעל יגל - מומחית ברפואה פנימית ובמחלות זיהומיות
- פרופסור יואב ינון - מומחה בגניקולוגיה, מיילדות, ורפואת האם והעובר
- צוות הכנת הנייר המקורי
- פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
- ד"ר יורי פרליץ - אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
- פרופ' יריב יוגב - רופא בכיר, היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
- ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
- ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
- פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
- ד"ר מוטי ברדיצ'ב, מרכז רפואי כרמל, חיפה
מעקב וטיפול בנשים הרות - החלק המיילדותי
כ- 0.5-1% מהילודים נולדים עם Cytomegalovirus |(CMV) מולד, תוצאה של הדבקה עוברית במהלך ההיריון, המהווה את הסיבה הלא-גנטית השכיחה ביותר לחרשות מולדת. כ-20% מהנשים בגיל הפריון בישראל הן סרונגטיביות ל-CMV וכ-1-4% מהן יעברו הדבקה והיפוך סרולוגי במהלך ההיריון[1][2][3][4].
לפיכך, אבחון טרום לידתי של הדבקה אימהית ועוברית ב-CMV הוא בעל חשיבות רבה.
מטרת החלק הטרום לידתי של מסמך זה היא לסכם קווים מנחים בנושאים הבאים:
- בדיקות סקר ל- CMV במהלך ההיריון
- הדבקה אימהית ב- CMV אבחון וטיפול
- אבחון הדבקה עוברית בנגיף
- ניהול היריון לאחר שאובחנה הדבקה עוברית בנגיף
סיקור אימהי לזיהום ב-CMV
נשים שהן חיוביות בסרולוגיה ל-CMV IgG) CMV חיובי, CMV IgM שלילי בהיריון נוכחי, או שידוע על CMV IgG חיובי מהעבר) אינן צריכות מעקב אחר CMV בהיריון, היות שנדבקו ב-CMV בעבר.
כל הנכתב בהמשך פרק זה מתייחס לנשים ללא עדות להדבקה ב- CMV בעבר.
בנשים הפונות לייעוץ טרום היריון או לפני טיפולי פוריות מומלץ לבצע בדיקה סרולוגית ל-CMV טרם כניסתן להיריון/ תחילת טיפול.
אם לא בוצע טרם ההיריון, יש לבצע סקר זה בתחילת ההיריון; ואם לא בוצעה בתחילת ההיריון, יש לבצע מוקדם ככל האפשר במהלך ההיריון, בעדיפות בשליש הראשון.
הגישה לקיומו של זיהום חריף ב-CMV תפורט בהמשך בסעיף "טיפול ובירור בעקבות הדבקה אימהית ב-CMV" ובסעיף "המלצות לנשים אחרי הדבקה ב-CMV טרם היריון".
אם קיימת עדות להדבקה בעבר, לא מומלץ לסקור נשים בתחילת היריון או את המתכננות היריון, מאחר וקיים קושי לאבחן זיהום חוזר או רה-אקטיבציה באופן סרולוגי[5].
נשים עם סרולוגיה שלילית - יש להדריך כיצד ניתן להקטין סיכון להדבקה, (ראו נספח 1 - דף הסבר למטופלת)[6], לרבות :
- הסבר על דרכי העברת נגיף
- שטיפת ידיים לאחר מגע עם הפרשות של ילדים, טיטולים או רוק
- הימנעות מלנשק ילדים מתחת לגיל 6 שנים באזור הפה/לחיים/מצח
- הימנעות מהכנסת מוצצים של ילדים לפה של ההורים
- הימנעות מאכילת מזון ושתייה בכלים משותפים עם הילדים
בנשים עם סרולוגיה שלילית בתחילת ההיריון יש לחזור על סרולוגיה בשבוע 11-14 (יחד עם הסקר הביוכימי הראשון) ובשבוע 16-19 (יחד עם הסקר הביוכימי השני) ומומלץ שלא לבדוק הדבקה לאחר שבוע 20 לאור העובדה כי הסיכון לתחלואה עוברית לאחר הדבקה אימהית במחצית השנייה של ההיריון הוא זניח.
באישה שבתחילת ההיריון בדיקת הסרולוגיה מצביעה על IgG חיובי ו IgM שלילי, אין לחזור על הסרולוגיה.
לסיכום:
- בנשים המתכננות היריון מומלץ לבצע בדיקה סרולוגית ל-CMV טרם כניסתן להיריון
- בנשים הרות עם סרולוגיה שלילית או ללא בדיקה בעבר, מומלץ לבצע סקר סרולוגי ל-CMV בתחילת ההיריון
- אין לסקור נשים עם IGG חיובי טרם הכניסה להיריון
- נשים עם סרולוגיה שלילית תתודרכנה כיצד להקטין סיכון להדבקה
- בנשים עם סרולוגיה שלילית בתחילת ההיריון יש לחזור על סרולוגיה בשבוע 11-14 ובשבוע 16-19
אבחון הדבקה אימהית ב-CMV
אבחון הדבקה אימהית ראשונית ב-CMV מתבסס על אחד או יותר מהבאים (נספח מספר 2 - פענוח סרולוגיה ל-CMV)[7]:
- עדות להיפוך סרולוגי, כלומר IgG הופך משלילי לחיובי
- הופעת IgM עם נוכחות נוגדני IgG עם כושר קישור (Avidity) נמוך
בדיקת סקר ל-IgM היא רגישה אך אינה ספציפית. לפיכך, אימות בדיקת IgM נעשה באחת משתי דרכים:
- המצאות IgM בבדיקה ספציפית יותר כגון VIDAS או
- כאשר כושר קישור של נוגדני Avidity) IgG) נמוך
ניתן לשלול זיהום ראשוני אם בבדיקות אימות IGM ספציפי שלילי וגם Avidity אינו נמוך.
בשלבים מוקדמים מאד של הדבקה ניתן למצוא נוגדני IgM בלבד (מכל סוג) ללא נוגדני IgG. ממצא זה עלול לייצג בדיקה חיובית כוזבת או הדבקה בשלבים ראשונים, ועל כן מומלץ לחזור על הבדיקה כעבור שבועיים על מנת להבדיל בין שני המצבים. אם אחרי שבועיים התוצאות חוזרות על עצמן, יש להתייחס לנבדקת כאל שלילית ולהמשיך מעקב כמפורט לעיל.
במקרים לא שכיחים, תוצאה "חיובי חלש" בבדיקת CMV IgG ושלילי ב-CMV IgM יכול להעיד או על שלב מוקדם בהדבקה, או על הדבקה ישנה עם כייל נמוך או חיובי חלש כוזב ב-CMV IgG. לכן גם במקרה זה מומלץ לחזור על הבדיקות כעבור שבועיים, על מנת לזהות עלייה בכייל הנוגדנים במקרה של הדבקה בשלבים הראשונים.
הדבקה אימהית שניונית ב-CMV: מדובר ברה-אקטיבציה של נגיף ישן או בהדבקה בזן אחר של הנגיף. על אף שהדבקה זו מייצגת את מרבית ההדבקות העובריות באוכלוסייה שמרביתה סרופוזיטיבית לפני ההיריון, קיים קושי באבחנה סרולוגית של רה-אקטיבציה או זיהום חוזר, ולפיכך לא מומלץ לבצע בדיקות סרולוגיות לנשים עם IgG חיובי לפני ההיריון. כמו כן, מאחר וקיים קושי באבחנה של הדבקה שניונית, ומאחר ובמרבית המקרים לנוכחות של IgM חיובי בנשים שהיו סרופוזיטיביות לפני ההיריון אין משמעות קלינית, לקיחה של בדיקות חוזרות בנשים הללו עלולה להביא לבירורים מיותרים ולמתח בקרב הנבדקות, ולפיכך איננה מומלצת. יתרה מזאת, הוועדה ממליצה למוסדות רפואיים/ קופות חולים לשקול אישור ביצוע בדיקה סרולוגית לנשים הרות עם IgG חיובי לפני ההיריון, רק בהינתן נימוק ברור ומוצדק של הרופא המטפל השולח את הבדיקה.
במקרים של בדיקה סרולוגית בשבוע 5-8 שמצביעה על IgG חיובי ו-IgM חיובי ב-VIDAS עם כושר קישור (אבידיטי) גבוה - ברוב המקרים מדובר בהדבקה ישנה טרום ההיריון עם סיכון נמוך מאד להדבקה עוברית ועל כן לרוב אין צורך בהמשך בירור. במקרים שבהם יש חשד להדבקה בסמוך לכניסה להיריון ניתן להפנות לייעוץ.
לסיכום:
- אבחון הדבקה אימהית ראשונית ב-CMV מתבסס על עדות להיפוך סרולוגי או לחלופין הימצאות IgM במקביל ל-IgG עם אבידיטי נמוך
- יש קושי לבצע אבחנה סרולוגית של הדבקה שניונית ולכן אין זו מטרת הסקר של נשים בהיריון ואין לקחת בדיקת CMV לאישה עם סרולוגיה חיובית מלפני ההיריון
טיפול ובירור בעקבות הדבקה אימהית ב-CMV
הסיכון להדבקה עוברית בעקבות הדבקה אימהית ראשונית תלוי בגיל ההיריון בו אירעה ההדבקה ועומד על 5-20% כאשר ההדבקה אירעה סביב הכניסה להיריון (4 שבועות לפני וסת אחרונה עד 3 שבועות אחרי), ועולה ל-30% , 40% ו-60% כאשר ההדבקה אירעה בשליש הראשון, השני והשלישי בהתאמה[8].
הוצעה האפשרות למתן טיפול אנטי וירלי בעקבות אבחון של הדבקה אימהית ראשונית:
מחקר מבוקר אקראי כפול סמיות שכלל 45 נשים בכל זרוע מצא כי טיפול ב-Valacyclovir במינון 8 גרם ליום לאחר הדבקה אימהית ראשונית ב- CMV עד שבוע 16 להיריון, הקטין באופן משמעותי את שיעור ההדבקה העוברית (11% בקבוצת הטיפול לעומת 30% בקבוצת הפלצבו)[9]. מחקר המשך של אותה קבוצה מצא ממצאים דומים גם בטיפול שהותחל אחרי הדבקה סביב הכניסה להיריון[10]. תופעות לוואי של הטיפול כוללות בחילות, כאבי ראש ואי-ספיקת כליות שחולפת לאחר הפסקת הטיפול.
לכן, כאשר יש עדות להדבקה אימהית ראשונית ב- CMV סביב הכניסה להיריון או בשליש הראשון להיריון ניתן לשקול טיפול ב-Valacyclovir במינון 8 גרם ליום מחולק ל-2 עד 4 מנות עד ביצוע דיקור מי שפיר או עד המועד בו אמור להתבצע הדיקור (סביב שבוע 21), אם לא מבוצע דיקור.
במקרה והותחל טיפול ב-Valacyclovir, יש להנחות את האישה לשתייה מרובה (2.5-3 ליטר ביום) ולבצע מעקב בדיקות דם לתפקודי כליות אחת לשבועיים. עלייה בקריאטינין מחייבת הפסקה של הטיפול. מומלץ כי המעקב אחר נשים שמטופלות ב-Valacyclovir ייעשה במסגרת מרפאות להיריון בסיכון גבוה/מחלות זיהומיות. אין מעקב ארוך טווח אחרי הילדים שנחשפו לטיפול תרופתי ב-Valacyclovir בהיריון במינון שצוין.
בירור בעקבות אבחון של הדבקה אימהית ראשונית:
על מנת לדעת אם אירעה הדבקה עוברית ניתן לבצע דיקור מי שפיר ובדיקת PCR לנגיף במי השפיר. את הבדיקה רצוי לבצע לאחר שבוע 21 להיריון וגם לאחר שעברו לפחות 7 שבועות ממועד ההידבקות המשוער אם הוא ידוע, כדי שרגישות הבדיקה תהיה טובה [11][12].
בנוסף, קיימות עדויות מחקריות ראשוניות כי במקרה וההדבקה האימהית התרחשה סביב ההתעברות או בתחילת הטרימסטר הראשון, רגישות בדיקת דיקור מי השפיר במועד הרגיל (שבועות 17-20) היא גבוהה ועל כן ניתן להקדים את מועד הדיקור במקרה של הדבקה אימהית מוקדמת[13].
במקרה שבני הזוג אינם מעוניינים בדיקור מי שפיר מומלץ מעקב בדימות (אולטרסאונד ו-MRI) כפי שיפורט בהמשך.
במקרה שההדבקה האימהית אירעה לאחר שבוע 16, על אף שהסיכוי להדבקה עוברית הינו גבוה מהסיכון בעקבות הדבקה אימהית בטרימסטר ראשון, הסיכון לתחלואה עוברית משמעותית הינו נמוך, ולכן ניתן לשקול מעקב דימות בלבד כפי שיפורט בהמשך. אם בני הזוג מעוניינים בדיקור מי שפיר על מנת לקבוע אם העובר נדבק, מועד הדיקור ייקבע על פי שיקולו הקליני של הרופא המטפל ובדיון עם בני הזוג.
בכל מקרה של הדבקה אימהית ראשונית במהלך ההיריון מומלץ לבצע בדיקת PCR ל-CMV ליילוד לאחר הלידה כמפורט בסעיף אבחנה וטיפול לאחר הלידה.
לסיכום:
- לאחר אבחון הדבקה אימהית ראשונית ב-CMV סביב הכניסה להיריון או בשליש ראשון של ההיריון ניתן לשקול טיפול ב-Valacyclovir במינון של 8 גרם ליום עד מועד דיקור מי השפיר
- אבחון הדבקה עוברית מתבסס על דיקור מי שפיר שצריך להיעשות לאחר שבוע 21 להיריון ולפחות 7 שבועות ממועד ההדבקה המשוער
- בכל מקרה של הדבקה אימהית ראשונית במהלך ההיריון מומלץ לבצע בדיקת PCR ל-CMV ליילוד לאחר הלידה
ניהול היריון בעקבות אבחון של הדבקה עוברית ב-CMV
הסיכון לתחלואה נוירולוגית עתידית בעקבות הדבקה עוברית בנגיף תלוי בגיל ההיריון בו אירעה ההדבקה. הדבקה בתחילת ההיריון או בשליש הראשון כרוכה בסיכון של 15-20% לתחלואה עתידית כאשר הפגיעה השכיחה ביותר הינה פגיעה תחושתית עצבית בשמיעה עד כדי חרשות מוחלטת ולעיתים רחוקות יותר יתכן איחור התפתחותי, לקות קוגניטיבית ואפילפסיה. בשליש השני של ההיריון הסיכון לתחלואה נוירולוגית עתידית יורד משמעותית ובשליש השלישי הסיכון לתחלואה הינו אפסי. אם לאורך ההיריון בדיקות ההדמיה של העובר תקינות, הסיכון לתחלואה עתידית קטן משמעותית. עם זאת, לא ניתן לנבא פגיעת שמיעה עתידית ביילוד באמצעות בדיקות דימות במהלך ההיריון[13].
במקרים שבהם נמצאה במי השפיר עדות להדבקה עוברית ב- CMV יש לדון עם האישה בדבר הסיכון לבריאות העובר ובנוגע להמשך ההיריון. במקרה שהוחלט על המשך ההיריון או במקרים שהאישה בחרה שלא לבצע דיקור מי שפיר מומלץ מעקב באמצעות דימות הכולל אולטרסאונד לצורך סקירה מכוונת כל 4 שבועות עד השלבים המאוחרים של ההיריון (שבוע 34-36) לאיתור סימנים המצביעים על מחלת CMV בעובר והדמיית מוח העובר בתהודה מגנטית (MRI) בשבוע 32-34 להיריון[14][15].
המשך ההיריון והייעוץ לגבי הפרוגנוזה העתידית יינתן בהתאם לממצאים בסקירות וב-MRI. כאמור, בהעדר ממצאים בדימות, הסיכון לפגיעה עוברית ארוכת טווח הוא נמוך, למעט פגיעה אפשרית בשמיעה שאינה ניתנת לחיזוי על פי תוצאות ההדמייה.
במקרים של הדבקה עוברית בשליש השני של ההיריון, הסיכון לתחלואה עתידית נמוך, לפיכך ניתן להציע לאישה מעקב באמצעות דימות בלבד ללא דיקור מי שפיר, במיוחד אם ההדבקה אירעה אחרי שבוע 16, כאשר הדיקור מי שפיר אמור להתבצע סמוך לגיל החיות או אחריו (שבוע 24). אם האישה בוחרת באפשרות זו, יש לשקול דיקור מי שפיר רק אם מתגלים באולטרסאונד/MRI סימנים המעידים על מחלה משמעותית של CMV בעובר.
במקרי הדבקה אימהית ראשונית בנגיף ודיקור מי שפיר שלילי, עדיין קיים סיכוי של כ- 8% להדבקת הילוד. במקרים אלה ההנחה היא שמדובר בהדבקה שאירעה לאחר דיקור מי השפיר והפרוגנוזה ארוכת טווח במקרים אילו מצוינת[16][17]. לכן, במקרים של הדבקה אימהית ראשונית ב- CMV בשליש הראשון ודיקור מי שפיר שלילי מומלץ לבצע סקירה מכוונת אחת בשבוע 30-32 להיריון.
לאחר הלידה מומלץ ליידע את רופאי הילודים על ילוד החשוד בהדבקה ב-CMV לצורך ביצוע בירור בילוד ובמקרה הצורך שקילת מתן טיפול אנטי וירלי.
לסיכום:
- לאחר אבחון הדבקה עוברית ב-CMV, אם בני הזוג מעוניינים בהמשך ההיריון יש לבצע מעקב אולטרסאונד של סקירות מכוונות אחת ל-4 שבועות ו-MRI מח עוברי בשבוע 32-34, על מנת להעריך סיכון לתחלואה עתידית
- במקרים של הדבקה אימהית ראשונית בנגיף ודיקור מי שפיר שלילי מומלץ לבצע סקירה מכוונת אחת בשבוע 30-32 להיריון
המלצות לנשים אחרי הדבקה ב-CMV טרם היריון
הדבקה חריפה ב-CMV עשויה להיות כרוכה בוירמיה אימהית ממושכת שעלולה לחשוף את העובר להדבקה גם במקרה והאם נדבקה טרם ההתעברות[18].
פרק הזמן המדויק שבו קיים סיכון מוגבר להדבקה עוברית אינו לגמרי ברור. ישנן עבודות שמראות כי ב-22% מהנשים עדיין קיימת וירמיה אימהית 6 חודשים לאחר ההדבקה האימהית [18]. מנגד, ידוע כי הסיכון להדבקה עוברית הולך ופוחת עם חלוף הזמן מהמחלה החריפה. בעבודה שבחנה את הסיכון להדבקה עוברית בהתייחס לתזמון ההדבקה האימהית, לא נצפו הדבקות עובריות בקרב 97 נשים עם הדבקה שהתרחשה מעל 8 שבועות טרם הוסת האחרונה[9].
לאור הנ"ל, לאחר הדבקה אימהית חריפה ב-CMV, מומלץ להימנע מכניסה להיריון לפחות למשך 3 חודשים.
בירור, מעקב וטיפול בתינוקות וילדים - החלק הפדיאטרי
זיהום מולד ב-CMV מהווה נטל תחלואה משמעותי ביותר בקרב אוכלוסיית הילדים. מטרת החלק הפדיאטרי של הקווים המנחים הינה לסכם את הידע שנצבר עד כה בהקשר לזיהום בתינוקות ובילדים ולתת ארגז כלים מתאים לרופאי הילדים לאבחון, בירור, טיפול ומעקב ראויים אחרי אוכלוסיית ילדים זו. אבחון זיהום מולד בילוד אבחנה של זיהום מולד ב- CMV יכולה להתבצע במקרה של בידוד הנגיף בדגימת שתן ב- 3 שבועות הראשונים לחיים, כאשר הבדיקה המקובלת במרבית המרכזים הרפואיים הינה דגימת שתן ל- PCR. הנחיה זו לבדיקת שתן מעוגנת בחוזר המנהל הכללי שפרסם משרד הבריאות באוקטובר 2011[19].
עם זאת, מוסדות רבים, בארץ ובעולם, מבצעים בדיקת PCR CMV ברוק כבדיקה ראשונית, כאשר לבדיקה זו יתרונות רבים לרבות קלות נטילת הדגימה לצד רגישות גבוהה לשלילת זיהום מולד ]21[. Pinninti S, Boppana S. Congenital cytomegalovirus infection diagnostics and management. Curr Opin Infect Dis. 2022 Oct 1;35(5):436-441. בשל אפשרות לבידוד הנגיף מהרוק גם ביילודים שלא נדבקו בזיהום מולד נדרשים הצעדים הבאים: • יש ליטול את דגימת הרוק לפחות חצי שעה לאחר הנקה, זאת מחשש להימצאות הנגיף בחלב האם. • בכל מקרה של בדיקת רוק חיובית לנגיף, יש לאשש את האבחנה על ידי בדיקת PCR לנגיף בשתן. נזכיר כי בידוד הנגיף ברוק/שתן אחרי גיל 3 שבועות מהווה אתגר אבחנתי מאחר ולא ניתן להבדיל בין הדבקה פרינטלית להדבקה תוך רחמית. לפיכך, יש לחדד את ההנחיה לשליחת דגימת שתן מוקדמת בחלון הזמנים שהוזכר. קיימת אפשרות נוספת לאבחון ודאי של זיהום מולד בנגיף, לאחר חלון זמנים זה, על ידי בדיקת PCR בנייר הגטרי של היילוד, בצורה רטרוספקטיבית. רגישות שיטה זו לאבחנה רטרוספקטיבית של זיהום מולד ב- CMV הינה מוגבלת, כך שתשובה שלילית בשיטה זו, אינה שוללת זיהום מולד. לסיכום: • אבחנה ודאית של זיהום מולד ב- CMV יכולה להיעשות על ידי בדיקת PCR לנגיף בדגימת שתן ב- 3 שבועות ראשונים לחיים. • ניתן להיעזר בדגימת PCR מרוק התינוק על מנת לשלול זיהום מולד ב- CMV. במקרה של דגימה חיובית יש לאשר בבדיקת שתן ל- CMV בחלון זמנים זה. • ניתן לאשר )אך לא לשלול( זיהום מולד ב- CMV בצורה רטרוספקטיבית באמצעות שימוש בבדיקת PCR לנגיף מנייר הגטרי. סקר תינוקות לזיהום מולד ב- CMV בספרות מבדילים בין שתי שיטות לסקירת ילודים לנגיף: • סקר מכוון הבודק את כלל התינוקות החשודים לזיהום בנגיף. • סקר אוניברסלי הבודק את כלל התינוקות הנולדים בבית חולים / אזור מסוים. יתרונות הסקר האוניברסלי כוללים: 1. איתור כלל התינוקות עם זיהום מולד לרבות זיהום אסימפטומטי שבו נדרש מעקב לאור אפשרות של ירידה מאוחרת בשמיעה. 2. איתור כלל התינוקות עם זיהום מולד סימפטומטי )לא כל הילדים מאובחנים בלידה( שבו נדרש טיפול אנטי וירלי אחרי הלידה. בעולם, מצטברות עדויות לגבי יעילות, ובכלל זה חסכון כלכלי, של הגישה האוניברסלית, כאשר מספר מדינות או בתי חולים עצמאיים החלו לאמץ שיטה זו ]21-24[. בארץ ניתן לציין את עבודתה של ברקאי ועמיתיה אשר סקרו בצורה אוניברסלית, באמצעות בדיקת PCR ברוק, את כל הילודים בבית החולים במשך שנה ]25[. המחקר הוכיח את היכולת והיעילות של שיטת סקר זו לאיתור זיהום מולד בכמעט חצי אחוז מהתינוקות. עם זאת מחברי המחקר מציינים כי המשמעויות ארוכות הטווח לרבות היתרון הכלכלי של גישה זו טרם נקבעו סופית. ועדה זו מוצאת יתרונות רבים בשיטת הסקר האוניברסלי ל- CMV מולד בתינוקות. עם זאת, עד ששיטה זו תונהג בעולם ובארץ בצורה רחבה ועד שיתפרסמו נתונים נוספים לגבי הוכחות קליניות חד- משמעיות, קצרות וארוכות טווח, ליתרונות של סקר אוניברסלי, לא ניתן להמליץ על שיטה אחת כעדיפה מהאחרת ושתיהן מקובלות. במידה ומבוצע סקר מכוון בלבד, יש ליטול בדיקה לזיהום CMV מולד במקרים הבאים ]26[: 1. חשד או הוכחה לזיהום אימהי בהיריון. 2. סיקור שמיעה שאינו תקין. 3. ילוד בעל משקל קטן לגיל היריון )SGA(. 4. ממצאים חיוביים מכוונים בבדיקה גופנית לרבות מיקרוצפליה / פטכיות/ פורפורות / הגדלת כבד או טחול / צהבת לא מוסברת. 5. ממצאים מעבדתיים מכוונים לרבות אנמיה / טרומבוציטופניה / לויקופניה )נויטרופניה( / עלייה בתפקודי כבד או צהבת ישירה. 6. הדמיית מוח שאינה תקינה לרבות הסתיידויות / ציסטות / הגדלת חדרים / ממצאים בחומר הלבן / אטרופיה קורטיקלית / בעיות מיגרציה / היפופלסיה צרברלית. 7. ממצאים מחשידים בבדיקת עיניים. 8. פגים - בדיקת "סקר" לפגים, בעיקר שנולדו בשבועות היריון מוקדמים יכולה לסייע באבחון זיהום מולד לעומת נרכש בהמשך. כאמור, אבחון רטרוספקטיבי של זיהום מולד אחרי חלון הזמנים שהוזכר יכול להיעשות רק באמצעות בדיקת נייר הגטרי לנוכחות הנגיף. עם זאת, שיטה זו מפספסת חלק ניכר מהילדים עם זיהום מולד ומומלצת רק במקרה של חשד מאוחר ]27[. האחריות על שליחת בדיקת סקר ל- CMV הינה על מחלקת התינוקות של המוסד הרפואי בו התינוק נולד. במקרה שהבדיקה לא מבוצעת עד לשחרורו, יש להמליץ ולוודא אפשרות ביצוע הבדיקה במסגרת קופ"ח בטווח של שבוע ממועד הלידה. היה ומסיבה כלשהי אין אפשרות לקחת את הבדיקה בטווח זמן זה במסגרת קופ"ח, תועלה בפני ההורים האפשרות לחזור לבית החולים בו נולד התינוק למטרת לקיחת הבדיקה, וזאת על חשבון בית החולים המשחרר. לסיכום: 9. הוועדה מעודדת מרכזים רפואיים שנוקטים או ינקטו בשיטת סקר אוניברסלי. עם זאת, עד קבלת החלטה מערכתית על ידי משרד הבריאות על החלת שיטה זו, יש לקחת בדיקת סקר ל- CMV מולד לתינוקות חשודים העונים לאחד הקריטריונים שהוזכרו. הבירור הנדרש במקרה של אבחון זיהום מולד ב-CMV בתינוק הבירור הנדרש בתינוק עד גיל חודש הינו: 1. בדיקה גופנית - בדגש על היקף ראש, ממצאים עוריים וגודל כבד/טחול. 2. בירור מעבדתי הכולל ספירת דם וכימיה מלאה לרבות תפקודי כלייה וכבד. 3. בדיקת רופא עיניים. 4. אולטרסאונד מוח. 5. בדיקת שמיעה. כאמור, חלון ההזדמנויות לסיום בירור זה, ולהחלטה על טיפול, הינו עד גיל 4 שבועות, זאת על מנת לאפשר במידת הצורך קבלת החלטה על התחלת טיפול אנטי וירלי במקרים מסוימים. בדיקות נוספות, לרבות טומוגרפיה ממוחשבת / MRI מוח, יכולות להיות מוזמנות על בסיס פרטני, לשיקול דעת הרופא המטפל. לסיכום: • הוועדה מסכמת את הבדיקות אשר נדרשות כבירור ראשוני עד גיל חודש לתינוק עם זיהום מולד. מהי בדיקת השמיעה הנדרשת במקרה של אבחון זיהום מולד ב-CMV בתינוק? על פי חוזרי משרד הבריאות, בנושא סיקור שמיעה בילדים ממאי 2018 ]28[, ובהמשך בנושא אבחון תפקוד השמיעה בתינוקות ובילדים משנת 2021 ]29[, במקרי חשד לזיהום מולד יש לבצע סיקור שמיעה, טרם השחרור מבית החולים, באמצעות בדיקת הפלט האקוסטי )OAE( ובדיקת A-ABR )רישום אוטומטי של פוטנציאלים מעוררים מעצב השמע וגזע המוח(. במקרה של אבחון זיהום מולד ב- CMV, יש לבצע בנוסף גם בדיקת ABR דיאגנוסטי )BERA( תוך שבועיים מקבלת התשובה החיובית ל- 29] CMV[. במקרה של אבחנה של זיהום מולד ב- CMV יש להפנות הילד להמשך מעקב שמיעה כפי שיפורט. לסיכום: • אנו ממליצים על השלמת שתי בדיקות סיקור שמיעה, בדיקת OAE ובדיקת A-ABR, לכל תינוק עם חשד או הוכחה לזיהום מולד ב- CMV. • אנו ממליצים על בדיקת ABR דיאגנוסטי )BERA( לכל תינוק עם הוכחה של זיהום מולד ב-CMV תוך שבועיים מהאבחון ובכל מקרה במהלך החודש הראשון לחיים. אבחון תינוקות עם זיהום מולד ב- CMV כסימפטומטיים או אסימפטומטיים למרות גישות שונות וחדשות בספרות, עדיין מקובל לסווג תינוקות עם זיהום מולד ל- CMV לאחת משתי הקבוצות: זיהום מולד אסימפטומטי - בבירור שעבר התינוק לזיהום מולד אין ממצאים גופניים / מעבדתיים / הדמייתיים, או שישנם ממצאים קלים בלבד. זיהום מולד סימפטומטי - בבירור שעבר התינוק לזיהום מולד יש ממצא משמעותי אחד לפחות. 10 אלו הממצאים בבירור שעבר התינוק שמסווגים לקבוצה הסימפטומטית: ממצאים בבדיקה גופנית - היקף ראש נמוך )מיקרוצפליה(, משקל נמוך לגיל היריון, פריחה אופיינית או הגדלת כבד או טחול - יודגש כי יש לקחת בחשבון סיבות נוספות לממצאים האמורים )כדוגמת היקף ראש נמוך משפחתי, אי-ספיקת שלייה מסיבות אחרות ועוד( ולהתייחס בחומרה לממצאים פרסיסטנטיים הנמשכים מעל שבועיים. ממצאים מעבדתיים - ממצאים משמעותיים הנמשכים מעל כשבועיים ואין להם סיבה רפואית אחרת לרבות לויקופניה / אנמיה / טרומבוציטופניה, עליה בתפקודי כבד או צהבת ישירה. ממצא בבדיקת רופא עיניים - כוריורטיניטיס. ממצא בהדמיית המוח - לרבות הסתיידויות / ציסטות / הגדלת חדרים / ממצאים בחומר הלבן / אטרופיה קורטיקלית ובעיות מיגרציה / היפופלסיה צרברלית. יודגש שבשלב זה, עד שתתקבלנה עדויות מחקריות חדשות, LSV) Lenticulostriate vasculopathy( מבודד אינו נחשב כממצא בעל משמעות אבחנתית או פרוגנוסטית בילודים עם זיהום מולד. ממצא בבדיקת שמיעה - פגיעה מולדת בשמיעה מסוג תחושתית עצבית. )ראה התייחסות לגבי טיפול בירידה מבודדת בשמיעה בהמשך(. לסיכום: • אנו ממליצים על השימוש בקריטריונים שלעייל להגדרת תינוקות עם זיהום מולד ב- CMV כסימפטומטיים או אסימפטומטיים.
הערה
שפעול (ריאקטיבציה) וזיהום חוזר של CMV בהיריון:
אין די נתונים על המשמעות הקלינית של התלקחות חוזרת של CMV בהיריון והשפעותיה על העובר. לפי רוב הדעות, הסכנה לזיהום סימפטומטי בעובר הנה נמוכה ביותר, ולכן ניתן להמשיך במעקב היריון רגיל ללא צורך בהמשך בירור מיוחד. אם במעקב העל-קולי מתגלים סימנים שהעובר נדבק בנגיף יש לנקוט בצעדים שתוארו לעיל.
ביבליוגרפיה
- ↑ Leruez-Ville M, Chatzakis C, Lilleri D, Blazquez-Gamero D, Alarcon A, Bourgon N, Foulon I, Fourgeaud J, Gonce A, Jones CE, Klapper P, Krom A, Lazzarotto T, Lyall H, Paixao P, Papaevangelou V, Puchhammer E, Sourvinos G, Vallely P, Ville Y, Vossen A. Consensus recommendation for prenatal, neonatal and postnatal management of congenital cytomegalovirus infection from the European congenital infection initiative (ECCI). Lancet Re Health Eur. 2024 Apr 1;40:100892.
- ↑ Ben Shoham A, Schlesinger Y, Miskin I, Kalderon Z, Michaelson-Cohen R, Wiener-Well Y. Cytomegalovirus (CMV) seroprevalence among women at childbearing age, maternal and congenital CMV infection: policy implications of a descriptive, retrospective, community-based study. Isr J Health Policy Res. 2023 Apr 25;12(1):16.
- ↑ Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, Veren DA, Page F, Alford CA. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA. 1986 Oct 10;256(14):1904-8.
- ↑ Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol. 2007 Jul-Aug;17(4):253-76.
- ↑ Cahill AG, Odibo AO, Stamilio DM, Macones GA. Screening and treating for primary cytomegalovirus infection in pregnancy: where do we stand? A decision-analytic and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov;201(5):466.e1-7.
- ↑ Revello MG, Tibaldi C, Masuelli G, Frisina V, Sacchi A, Furione M, Arossa A, Spinillo A, Klersy C, Ceccarelli M, Gerna G, Todros T; CCPE Study Group. Prevention of Primary Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. EBioMedicine. 2015 Aug 6;2(9):1205-10.
- ↑ Saldan A, Forner G, Mengoli C, Gussetti N, Palù G, Abate D. Testing for Cytomegalovirus in Pregnancy. J Clin Microbiol. 2017 Mar;55(3):693-702.
- ↑ Feldman B, Yinon Y, Tepperberg Oikawa M, Yoeli R, Schiff E, Lipitz S. Pregestational, periconceptional, and gestational primary maternal cytomegalovirus infection: prenatal diagnosis in 508 pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2011 Oct;205(4):342.e1-6. 9. Shahar-Nissan K, Pardo J, Peled O, Krause I,
- ↑ 9.0 9.1 Shahar-Nissan K, Pardo J, Peled O, Krause I, Bilavsky E, Wiznitzer A, Hadar E, Amir J. Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):779-785.
- ↑ Amir J, Chodick G, Pardo J. Revised Protocol for Secondary Prevention of Congenital Cytomegalovirus Infection With Valaciclovir Following Infection in Early Pregnancy. Clin Infect Dis. 2023 Aug 14;77(3):467- 471.
- ↑ Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F, Delforge ML, Rodesch F. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: prospective study of 237 pregnancies at risk. Obstet Gynecol. 2000 Jun;95(6 Pt 1):881-8.
- ↑ Lipitz S, Yagel S, Shalev E, Achiron R, Mashiach S, Schiff E. Prenatal diagnosis of fetal primary cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol. 1997 May;89(5 Pt 1):763-7.
- ↑ 13.0 13.1 Enders M, Daiminger A, Exler S, Enders G. Amniocentesis for prenatal diagno sis of cytomegalovirus infection: challenging the 21 weeks' threshold. Prenat Diagn. 2017 Sep;37(9):940-942.
- ↑ Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz B. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):709-17.
- ↑ Lipitz S, Elkan Miller T, Yinon Y, Weissbach T, De-Castro H, Hoffman C, Katorza E, Weisz B. Revisiting short- and long-term outcome after fetal first-trimester primary cytomegalovirus infection in relation to prenatal imaging findings. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Oct;56(4):572-578.
- ↑ Chatzakis C, Sotiriadis A, Dinas K, Ville Y. Neonatal and long-term outcomes of infants with congenital cytomegalovirus infection and negative amniocentesis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Feb;61(2):158-167.
- ↑ Bilavsky E, Pardo J, Attias J, Levy I, Magny JF, Ville Y, Leruez-Ville M, Amir J. Clinical Implications for Children Born With Congenital Cytomegalovirus Infection Following a Negative Amniocentesis. Clin Infect Dis. 2016 Jul 1;63(1):33-8.
- ↑ 18.0 18.1 Fornara C, Zavaglio F, Furione M, Sarasini A, d'Angelo P, Arossa A, Spinillo A, Lilleri D, Baldanti F. Human cytomegalovirus (HCMV) long-term shedding and HCMV-specific immune response in pregnant women with primary HCMV infection. Med Microbiol Immunol. 2022 Dec;211(5-6):249-260.
- ↑ בדיקות לאיתור זיהום בנגיף ציטומגלו בנשים הרות - חוזר משרד הבריאות